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Mujer joven con afectación pulmonar bilateral y alteración de la conciencia

Churin Lisandro, Ibarrola Manuel
Servicio de Neumonología- Sanatorio Güemes

Caso clínico: Paciente femenina de 38 años de edad, sin antecedentes personales de relevancia. Trabaja como cuidadora de pacientes en geriátrico.
Comenzó su enfermedad actual con la presencia de un forúnculo supraciliar izquierdo por lo que recibe amoxicilina/ac. clavulánico, pero luego de 3 días agrega somnolencia y confusión. Le realizan tomografía computada (TC) cerebral que evidencia lesiones nodulares focales bilateral y edema difuso. En punción lumbar (PL) líquido turbio y 180 leucocitos/mm3. Se rota el antibiótico a ceftriaxona/vancomicina/trimetropima-sulfametoxazol.
Por depresión del sensorio requiere intubación orotraqueal.
Al examen físico sin evidencia de lesiones embólicas, sin soplo cardíaco.
Laboratorio con leucocitosis y neutrofilia. HIV negativo.
En TC de tórax se evidencia lesiones nodulares bilaterales periféricas, algunas cavitadas y opacidades en vidrio esmerilado. Derrame pleural leve izquierdo.
Ecocardiograma transtorácico sin evidencia de vegetaciones.
En hemocultivo se aisla Stafiloccoco Aureus meticilio resistente. Cultivo de PL negativo.
Presenta buena evolución y respuesta al tratamiento instaurado, es extubada a las 48 horas.

Discusión: El Stafilococco Aureus es una causa importante de infecciones pulmonares graves. Representa del 1 al 10% de las neumonías bacterianas de la comunidad, al menos el 10% de las neumonías nosocomiales y es el organismo Gram-positivo que con mayor frecuencia causa neumonía nosocomial. Del 25 al 30% de los adultos presenta colonización permanente vestíbulo nasal y orofaringe y otro 50% de forma transitoria1.
 El Stafilococco Aureus Meticilino resistente (MRSA) fue identificado por primera vez en la década de 1960 y continúa siendo un patógeno importante a nivel mundial causante de un amplio espectro de infecciones, desde infecciones menores en piel y tejidos blandos hasta osteomielitis severa, bacteriemia y sepsis2.
La prevalencia de neumonía por MRSA de la comunidad que históricamente afecta  personas jóvenes y  generalmente es precedido por una enfermedad tipo influenza, está aumentando. Un alto índice de sospecha y un inicio temprano de antibióticos apropiados son la clave para un tratamiento satisfactorio3.
El Staphyloccocus aureus meticilino resistente adquirido en la comunidad adquirió gran relevancia a nivel mundial a partir de la década del 90 como causante de infecciones cutáneas y posteriormente, también de neumonía necrotizante. En nuestro país los casos descriptos de NAC producidos por este patógeno son aislados, incluso durante la pandemia de influenza H1N1. Datos de WHONET (Red de Vigilancia de la Resistencia a los Antimicrobianos) muestran que S. aureus es el tercer patógeno productor de NAC asociado a bacteriemia en Argentina; sin embargo, los aislamientos resistentes a meticilina representan un bajo porcentaje de las causas de NAC4.
 El MRSA asociado a cuidados de salud (HC-MRSA) se propaga por contacto directo o indirecto y generalmente tiene resistencia a múltiples drogas. La distribución del HC-MRSA varia geográficamente siendo la tasa en América Latina del 34,9%2.
En una actualización del presente año, las guías para el manejo de las neumonías adquiridas en la comunidad delineadas por la asociación IDSA-ATS, se propone eliminar la categoría de neumonías asociadas al cuidado de la salud, debido al análisis de múltiples estudios que demuestran una incidencia similar de gérmenes resistentes tanto en la población general como en aquella expuesta a los factores que definen la asocación al cuidado de la salud según las guías del 2005. Actualmente se considera que si bien el contacto con el sistema de salud es un riesgo potencial para infección por patógenos multirresistentes, también lo son las características de base de los pacientes. De esta manera, la evaluación de dicho riesgo se encuentra incluído en la valoración de las características de cada paciente contempladas en las guías para tratamiento de NAC5.
No hay características radiológicas específicas de la neumonía estafiloccocica. Puede haber infiltrados mínimos pero que progresan rápidamente incluso en horas. Pueden ser infiltrados uni o bilaterales y tienden a cavitarse. El derrame pleural y neumotórax también son hallazgos comunes.
Una nueva forma de MRSA, más virulenta, está emergiendo en la comunidad. Afectando principalmente a personas jóvenes sanas y con una alta tasa de mortalidad. En base a esto, un alto índice de sospecha es necesario para realizar un tratamiento adecuado6.
Si bien nuestra paciente no corresponde estrictamente a las categoría de ``infección asociada a cuidados de la salud´´ ya que para ello debería vivir en un centro de ancianos, por la agresividad de la infección y por estar en contacto directo pacientes de alto riesgo es considerada dentro de esa categoría.

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TC tórax en la que se evidencian lesiones nodulares sólidas y otras lesiones nodulares cavitadas de probable origen embólico. Leve derrame pleural izquierdo.
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TC cerebro con edema difuso y lesiones focales de tipo embólicas

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Autores:

Churin Lisandro
Ibarrola Manuel

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