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Paciente de 72 años tabaquista con nódulo pulmonar, y PET hipercaptante

Hugo Karlen, Manuel Ibarrola
Servicio de Neumonología-Fundación Sanatorio Güemes

Caso clínico: Paciente masculino de 72 años, tabaquista de 50 paq/año, consulta por tos seca de 10 días de evolución. No refiere síntomas concomitantes. En la Rx de tórax se observa imagen nodular en lóbulo medio (LM). Cumple tratamiento con amoxicilina-ác. clavulánico durante una semana. Los cultivos de esputo para gérmenes comunes y micobacterias fueron negativos. En la tomografía computada de tórax (TCTx) (Figura 1 a, b) presenta nódulo heterogéneo (33 x 35 mm) con áreas de partes blandas de contornos netos irregulares, con calcificaciones periféricas y áreas hipodensas en su interior, con área de vidrio esmerilado alrededor. Se realizó fibrobroncoscopía con toma de lavado bronquial (LB), LBA y biopsia transbronquial (BTB), sin hallazgos patológicos. No presenta mejoría del cuadro inicial. Se realiza PET-TC que muestra opacidad en LM hipermetabólica (Índice SUV 7.1), heterogénea con áreas de densidad grasa (-146 UH), sin cambios respecto a la TCTx previa. Al interrogatorio dirigido el paciente refiere consumo diario de más de 10 años de vaselina líquida todas las noches, debido a constipación crónica.

Debido a las características de las imágenes y los antecedentes (exposición al agente oleoso) se arriba al diagnóstico de Neumonía Lipoidea.

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Discusión: La neumonía lipoidea (NL) es una entidad poco común y subdiagnosticada, consecuencia de la acumulación de sustancias con contenido graso en el parénquima pulmonar, puede ser endógena o exógena.1 La forma primera, también llamada neumonía “dorada” o por colesterol, deriva de la acumulación de lípidos (colesterol o sus ésteres) liberados producto de la destrucción de la pared alveolar, distal a un proceso obstructivo o inflamatorio.1 La forma de presentación más común, es la exógena. Puede ser aguda o crónica dependiendo de la cantidad y tiempo de inhalación de sustancias oleosas presentes en alimentos, medios de contraste radiográfico o medicamentos.1-3 En los adultos las causas más frecuente derivan del uso crónico de laxantes (vaselina) para tratamiento de la constipación, y la instilación nasal de productos oleosos para la rinosinusitis crónica.3 La aspiración ocurre generalmente desapercibida, no induce ninguna respuesta reactiva en la vía respiratoria, como el cierre glótico y la tos, y enlentece el trasporte mucociliar, disminuyendo su aclaramiento.1-6 

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Los factores que aumentan el riesgo de NL son la edad (niños y ancianos), anormalidades anatómicas del esófago y la faringe, fístula o reflujo gastro-esofágico, trastornos psiquiátricos y enfermedades neuromusculares.4 El 25% de los casos reportados en adultos, ocurren en individuos sin condiciones predisponentes.1
Las manifestaciones clínicas son inespecíficas, las más comunes son tos crónica y disnea, aunque puede ser asintomática. Dolor torácico, hemoptisis, pérdida de peso y fiebre intermitente, son menos frecuentes. La forma de presentación varía de acuerdo a la edad, tiempo de exposición y material inhalado.2-3 Los hallazgos más frecuentes en la TCTx son áreas de consolidación del espacio aéreo alveolar (nódulos o masas), opacidades en vidrio esmerilado, patrón en “crazy paving” y engrosamiento septal interlobular,1-2 de predominio basal.3 Marchiori y col. demostraron que las imágenes de consolidación son más frecuentes en niños, mientras que el patrón en “crazy paving” se presentó principalmente en adultos.1 La presencia de valores de atenuación en el rango del tejido graso, entre -150 y -30 Unidades de Hounsfield (UH), es característica.1-4 Debe medirse en el área más hipodensa de la consolidación, libre de parénquima aireado en la periferia o zonas de broncograma aéreo, debido a las interferencias causadas por el volumen parcial (cuando se promedian las UH entre el aire y tejidos blandos pueden presentar valores de atenuación negativos).3 La especificidad de la TCTx es menor en nódulos o masas pulmonares, y obliga al diagnóstico diferencial con lesiones neoplásicas (hamartomas, lipomas, teratomas, timomas y liposarcomas).5-6
En el PET/TC puede existir un aumento de la captación de 18-FDG secundario a cambios inflamatorios asociados, por lo que debe interpretarse integrando los hallazgos morfológicos de la TC, para evitar falsos positivos.3-7
Si bien la resonancia magnética no es el método de elección para evaluar el parénquima pulmonar, en las secuencias T1 y de supresión grasa (STIR), se puede diferenciar el tejido graso, siendo útil en el diagnóstico diferencial.3
El diagnóstico presuntivo se basa en la historia de exposición, asociados a hallazgos radiológicos característicos. La presencia de macrófagos cargados con lípidos en esputo, punción con aguja fina o lavado bronquioalveolar (LBA) lo certifican.1-3

Bibliografía:
1-Marchiori E, Zanetti G, Mano C et al. Exogenous lipoid pneumonia. Clinical and radiological manifestations. Respiratory Medicine.2011;105:659-66
2-Betancourt S, Martínes-Jimenez S, Rossi S et al. Lipoid Pneumonia: Spectrum of Clinical and Radiologic Manifestations. AJR. 2010;194:103-09
3-García Latorrea R, Rodríguez Díaza R, Barrios Barreto D et al. Exogenous Lipoid Pneumonia in Laryngectomy Patients: Radiological Findings. Arch Bronconeumol.2015;51(7):36-9
4-Nguyen C. A Case of Exogenous Lipoid Pneumonia. Respiratory Care. 2013; 58(3):23-27
5-Lin J, Huang L, Zhang J et al. Endogenous lipoid pneumonia presenting as solitary pulmonary nodule: a case report. Int J Clin Exp Pathol. 2015; 8(8): 9727–9730
6- Harris K, Chalhoub M, Maroun R et al. Lipoid pneumonia: a challenging diagnosis. Heart Lung. 2011;40(6):580-584
7- Mokhlesi B, Angulo-Zereceda D, Yaghmai V et al. False-positive FDG-PET scan secondary to lipoid pneumonia mimicking a solid pulmonary nodule. Ann Nucl Med. 2007;21(7):411-414

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Mujer joven con afectación pulmonar bilateral y alteración de la conciencia

Autores:

Churin Lisandro
Ibarrola Manuel

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Open Access