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Calcificación pleural bilateral.

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Existen cinco tipos principales de calcificaciones intratorácicas identificadas: focales, difusas, ganglionar, pleural y en la pared torácica.2 Las calcificaciones pleurales (CP) ocurren a menudo como resultado de enfermedades inflamatorias de la pleura como hemotórax, empiema, exposición ocupacional (polvos inorgánicos como asbesto o talco) o desórdenes metabólicos2,3,4 Ocasionalmente pueden ocurrir posteriores al tratamiento de neumotórax por tuberculosis. El oleotórax (infusión intrapleural de aceite) también fue usado antiguamente para el tratamiento de la tuberculosis y puede resultar en calcificaciones pleurales que puede ser extensas.1,2,6 Las calcificaciones proveen importante información para establecer el diagnóstico o para la evaluación de progresión de enfermedades conocidas.2  

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Los pacientes pueden mostrar signos de patrón periférico, multifocal o difuso. Menos de 40% de los pacientes sobreviven después de la exacerbación inicial. La peor supervivenciar se asocia a los pacientes con el tipo difuso de infiltrado comparado con los pacientes con el tipo multifocal y periférico. Los patrones de CT y el grado total de compromiso de la CT se asocian a mayor riesgo de muerte. Este paciente impresiona tener patrón multifocal.

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Las CP son también una manifestación común  de la exposición al asbesto. Hasta 40 años luego de la exposición, 50% de los pacientes tienen PP con calcificaciones.2,7 Las mismas son vistas como líneas densas, discontinuas paralela a la pared torácica, el diafragma o el pericardio, involucrando la pleura parietal.7 Las calcificaciones ocurren en el interior de dichas placas, son extensas y laminares.3,7 Son usualmente unilaterales, y se asocian a engrosamientos de la hoja visceral de la pleura, con disminución del volumen en el hemotórax afectado.2,3 . En contraste con las calcificaciones post-inflamatorias, las relacionas con asbesto, involucran la pleura parietal y son bilaterales. Son más prominentes a lo largo de la superficie diafragmática y por debajo de la sexta a novena costilla. Menos comúnmente, las placas se encuentran en los lóbulos superiores y a lo largo del borde pericárdico.2,4 Representan engrosamientos de tejido colágeno hialino en la capa sub-mesotelial de la pleura parietal del mediastino, pared torácica o diafragma. Las anormalidades radiológicas pueden ser fácilmente distinguibles entre las dos.2,4 Éstas pueden aparecer puntiformes, lineales u ocasionalmente formando una imagen similar a una “casquete pleural”, principalmente cuando se observan sobre la superficie diafragmática. Menos comúnmente puede ser pedunculadas, en cuyo caso hay que hacer el diagnóstico diferencial con nódulos pulmonares. . El grosor de las placas puede variar desde 1 a más de 10 mm .4  Algunos autores han demostrado que la combinación de imágenes bilaterales y posterolaterales con lesiones de al menos 5 mm de espesor o diafragmáticas tienen un alto valor predictivo positivo para el diagnóstico de PP relacionadas al asbesto.4,5
La TC de tórax es tiene alta sensibilidad para demostrar el depósito de calcio en los engrosamientos pleurales.3 Este método que favorece su detección y localización, permiten a partir de cortes transversales permiten no tener sobreposición de imágenes. Puede también diferenciar los depósitos de grasa que pueden imitar los engrosamientos.4 Adicionalmente la TC puede ser de valor en el diagnóstico de complicaciones que puede originarse en un empiema tuberculoso crónico, como una fístula broncopleural y un empiema necessitans.4
Las PP casi siempre involucran sólo la pleura parietal, pero en ocasiones pueden ser vistas en la hoja visceral en las cisuras interlobulares. La extensión vertical abarca no más de 4 espacios intercostales y tienen tendencia a la calcificación.3,4
Aunque las PP son asintomáticas per se y no premalignas la detección es importante por tres razones: 1) en pacientes con enfermedad intersticial asociada, con un marco clínico adecuado, son fuertemente sugestivas del diagnóstico de asbestosis; 2) son prácticamente patognomónico de la exposición a asbesto y se debe realizar una historia ocupacional minuciosa; 3) en los pacientes tabaquistas debe enfatizarse en la discontinuar el hábito, debido al sinergismo entre la exposición a amianto y el tabaquismo en el desarrollo de cáncer de pulmón.4,7Es controversial si los pacientes tabaquistas con exposición al asbesto, tienen mayor riesgo de cáncer de pulmón. Un estudio de Hillerdal remarcó el aumento del riesgo de carcinoma bronquial y mesotelioma. Una revisión de Weiss establece que en ausencia de asbestosis parenquimatosa, no hay aumento del riesgo de cáncer de pulmón en personas con PP por asbesto.7
Desde el punto de vista funcional, la presencia de PP solas genera pequeños descensos en los valores de los test de función pulmonar, con disminución de la FVC y TLC, cuando se compararon pacientes con y sin PP.7

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Las imágenes corresponden a un paciente de 74 años que trabajó durante más de 40 años en una fábrica de recolección y tratamiento de conchillas y arena. Sin antecedentes personales relevantes. Consultó por disnea mMRC 3 progresiva y tos seca. La TC de tórax revela placas pleurales calcificadas bilaterales, de predominio basal, sin afectación en parénquima pulmonar.
El principal componente de las conchillas (restos fósiles de crustáceos y moluscos) es el carbonato de calcio y se utilizan para el mejoramiento de los suelos, en la elaboración de alimento balanceado y en la construcción (fundamentalmente la producción de cal y cemento) entre otros.  Aunque el carbonato de Ca está catalogado como de baja toxicidad, las etapas de molienda y preparación industrial pueden involucrar otros elementos (arenado, hornos, etc) que generen la inhlacón de sílice o asbestos. Las imágenes unidas a su exposición laboral, permite establecer asociación causal a la afectación pleural.

Bibliografía:
1-Deboisblanc B. et al. Computed tomographic appearance of an oleothorax. Thorax 1988;43:572-73
2-Brown K. et al. Intrathoracic Calcifications: Radiographic Features and Differential Diagnosis. RadioGraphics 1994;14:1247-61
3-Bendayan D. et al. Pulmonary calcifications: a review. Respiratory Medicine 2000; 94:190-93
4-Gallardo X. et al. Benign pleural diseases. European Journal of Radiology 2000; 34:87–97
5-Manda-Stachouli C. el at. Decreasing Prevalence of Pleural Calcifications Among Metsovites With Nonoccupational Asbestos Exposure. CHEST 2004; 126:617–21
6-Quintana J. et al. Solución del caso 4. Reactivación de tuberculosis sobre oleotórax. Caso para el diagnóstico. Radiología. 2009;51(2):226–28
7-Light R. En: Light R. Pleural Diseases. Capítulos 6 y 27. 6th Edition. Philadelphia. 2013
8-Jiang K et al. Multiple Calcifying Fibrous Pseudotumor of the Bilateral Pleura Jpn J Clin Oncol 2011;41(1)130 – 33

Hugo R. A. Karlen.
Fundación Sanatorio Güemes.

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Mujer joven con afectación pulmonar bilateral y alteración de la conciencia

Autores:

Churin Lisandro
Ibarrola Manuel

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