Revista Americana de Medicina Respiratoria - Volumen 23, Número 2 - Junio 2023

Artículos Especiales

Series en disnea. Parte 1. Definiciones, mecanismos y perspectiva histórica

Series on Dyspnea. Part 1. Definitions, Mechanisms and Historical Perspective

RESUMEN

Este artículo es el primero de una serie dedicada a ese extraño fenómeno de la vida atrapado a medio camino entre lo consciente y lo inconsciente: la disnea. El artículo proporciona información sobre las definiciones a lo largo del tiempo y presenta la evo­lución de las ideas que hicieron a la comprensión de sus mecanismos. La relevancia de cada uno de ellos debe evaluarse en el contexto de cada situación clínica y fisiopato­lógica específica. La experiencia de la disnea comienza a ser vista como un fenómeno multidimensional que debe estar centrado en lo que percibe el paciente. Considerando la complejidad de la experiencia y su multidimensión, es posible que se desarrollen nuevas opciones terapéuticas en tiempos venideros.

Palabras clave: Síndrome de Dificultad Respiratoria; Disnea; Definición; Fisiología; Fisiopatología

ABSTRACT

This article is the first in a series dedicated to that strange phenomenon of life caught halfway between the conscious and the unconscious: dyspnea. The article provides information on the definitions over time and presents the evolution of the ideas that led to understanding its mechanisms. The relevance of each of these mechanisms must be evaluated in the context of each specific clinical and pathophysiological situation. The experience of dyspnea begins to be seen as a multidimensional phenomenon that must be centred on what the patient perceives. Considering the complexity of the experience and its multidimensionality, it is possible that new therapeutic options will be developed in the future times.

Key words: Dyspnea; Respiratory Distress Syndrome; Definitions; Physiology; Physiopathology

Recibido: 25/11/2022

Aceptado: 09/03/2023

INTRODUCCIÓN

La supervivencia de nuestros ancestros requirió una actividad física extenuante. Las molestias respiratorias experimentadas durante esa activi­dad con seguridad generaron preocupación; pero si ocurrían en reposo, la angustia, el temor y la incertidumbre pudieron haber sido inaguantables. Al carecer de comprensión, el hombre primitivo buscó alivio con lo mejor que pudo y atribuyó sus síntomas a las fuerzas sobrenaturales. Hoy enten­demos que, tanto ayer como hoy, la disnea es una experiencia primaria asociada con comportamien­tos destinados a contrarrestar una amenaza a la supervivencia.

Sin lugar a dudas, las molestias experimentadas en relación con el acto de la respiración es uno de los síntomas más angustiantes y atemorizantes percibidos por el ser humano,¹ no solo para quienes la padecen, sino también para sus cuidadores. La disnea es un síntoma que puede presentarse en muy diferentes condiciones respiratorias, cardio­vasculares, así como en cáncer, anemia, trastornos de ansiedad y psicosomáticos, en el ejercicio o durante cargas respiratorias en sujetos normales.² Debe ser considerada una entidad diferente de otras variables respiratorias y sensaciones físicas, tales como taquipnea, utilización de músculos acce­sorios, hiperventilación o hiperpnea, y es diferente de la sensación de esfuerzo corporal y cansancio general o astenia.

La actividad física, los niveles de ansiedad, la velocidad de inicio y la experiencia pueden influir en la percepción de disnea y en su intensidad.³ Su prevalencia varía de acuerdo al tipo de trastorno y al momento evolutivo. En los inicios de ciertas enfermedades, puede ser circunstancial, reversible y autolimitada, pero puede ser muy difícil de ali­viar según la enfermedad progresa y, no obstante los mejores cuidados médicos, cuando su control es difícil, puede deteriorar la calidad de vida del paciente y de su entorno cercano. La disnea es un predictor independiente de mortalidad y está más relacionada con la calidad de vida que con las pruebas de función pulmonar.^{3, 4}

La posibilidad de mejorar el cuidado a los pacien­tes con disnea depende de nuestra capacidad para definir los mecanismos involucrados, de romper todas las barreras de comunicación entre nosotros y el paciente y de comprender que la disnea (de manera similar al dolor) tiene componentes físicos, psicológicos, sociales, culturales y espirituales.³

Con la palabra clave dyspnea, la base de datos PubMed^®, a marzo de 2022, entrega algo más de 65 000 citas.5 Se advierte un aumento del número de publicaciones desde 1963, tiempos en los que el grupo de Campbell postuló la falta de adecuación entre tensión y longitud como causa central en su generación.^{6, 7} Sus trabajos, altamente influyentes, serán analizados en la segunda parte de esta serie.

Este artículo proporciona información sobre las definiciones de disnea y sus mecanismos desde una perspectiva histórica y puntualiza las áreas de interés para investigaciones futuras. Si bien las primeras referencias sobre la disnea se remontan a Hipócrates (406-360 a. C.), la historia de la evo­lución de las ideas sobre sus mecanismos data de apenas unos 120 años.

Evolución de la definición de disnea

La mayoría de las personas han experimentado dificultad respiratoria e intuitivamente conocen lo que el término significa, sin embargo, desde los tiempos de Cockroft y Guz, resultó evidente la necesidad de una definición operativa que permitiera su cuantificación y la realización de estudios experimentales. La semántica de la falta de aire produjo confusión. Los términos dyspnea (dyspnoea en el Reino Unido), breathlessness y shortness of breath suelen ser intercambiables. La expresión falta de aire (breathlessness), fácilmente comprensible para los pacientes, es utilizada con frecuencia por ellos y su entorno.⁸

Historia de las definiciones de disnea y sus componentes

En 1923, Jonathan Meakins la definía como con­ciencia de la necesidad de aumentar el esfuerzo res­piratorio.⁹ Hacia la década de 1960, Julius Comroe, en su mítico libro, utilizaba la palabra «disnea» para connotar un síntoma, una experiencia sen­sorial que, como el dolor, puede ser percibido y juzgado solo por el paciente.¹⁰ En 1971, en el clásico libro de Bates, Macklem y Christie, los autores la definían como la conciencia de esfuerzo respirato­rio.^{8, 11} En los años ochenta, Burky la definía como dificultad respiratoria patológica, a diferencia de la dificultad respiratoria que aparece en situaciones donde se podría esperar esa dificultad, como en el ejercicio.¹² Campbell y Guz¹³ la definieron como una sensación común de respiración incómoda, mientras que Killian y Jones¹⁴ la caracterizaron como conciencia del comando efector motor a los músculos inspiratorios y, posteriormente, como sensación cuantitativa sin umbral del esfuerzo motor requerido de los músculos respiratorios.¹⁵ Ya en los años noventa, Malher la definía como un término médico utilizado para caracterizar una sensación no específica de dificultad respiratoria.¹⁶ Más recientemente, Killian la especificaba como un término que se utiliza habitualmente para repre­sentar las molestias experimentadas en asociación con el acto de la respiración.¹⁷

En general, hay acuerdo en que la incomodi­dad de la disnea comprende de dos componentes principales:

– una necesidad de respirar (urge to breathe) comúnmente referida como sed de aire (air hunger) y

– una sensación de esfuerzo excesivo (inspiratory effort sensation) asociada con la respiración.¹⁸

Aunque las sensaciones de sed de aire y de es­fuerzo normalmente aumentan juntas, es posible separarlas experimentalmente. La disnea en un paciente individual puede representar una combi­nación de estas sensaciones y pueden explicar las diferentes cualidades (descriptores) de la disnea.

A diferencia de las sensaciones localizadas, como el tacto y la temperatura, que surgen predominan­temente de la estimulación de un receptor perifé­rico definido, la disnea es una sensación visceral vaga análoga a la sed o al hambre. Además, las distintas sensaciones no suelen ocurrir en forma aislada, la sensación de disnea puede variar tanto en el grado de disconfort como en la significancia emocional y conductual.^{19, 20}

¿Disnea patológica o disnea fisiológica?

Se ha sugerido que no existe un límite preciso entre la dificultad respiratoria “patológica” de la enfermedad y la disnea “fisiológica” de sujetos normales durante el ejercicio intenso. Muchos pacientes refieren que la disnea que tienen ahora es cualitativamente similar a la que tenían cuando hacían un ejercicio intenso, con la diferencia que ahora aparece con actividad física menor o en reposo.²¹

Si definimos disnea como la conciencia de res­piración laboriosa o como sed de aire, esto implica un proceso patológico subyacente. Es decir, la sensación debe ser experimentada en asociación con una actividad física que, basada en la expe­riencia del individuo, no debería producir molestias respiratorias. Sin embargo, está demostrado que sujetos normales tienen sensaciones respiratorias displacenteras con el ejercicio que pueden limitar su rendimiento y que caracterizan como disnea.

El componente afectivo de la experiencia senso­rial puede variar si la disnea tiene lugar en forma no esperada, pero no es tan obvio que la calidad de la sensación sea diferente. Un sonido de 200 decibeles será molesto tanto si el sujeto espera o no espera el sonido y la mayoría de nosotros re­fiere disnea al subir 10 pisos por una escalera aun cuando esperamos tener dificultad respiratoria.

¿Debería ignorarse esta sensación y llamarla de otra manera simplemente porque ese sujeto tiene pulmones y un sistema cardiovascular normales y, en especial, porque la dificultad es la esperada para la actividad física?²² No vemos razonable el concepto de sensación no esperada o inapropiada a la actividad física: La disnea es una experiencia pri­maria asociada con comportamientos destinados a contrarrestar una amenaza a la supervivencia.

Definición de disnea, consenso general

Los ensayos de distintas definiciones de disnea son el resultado de los avances en el conocimiento de los mecanismos y de la naturaleza multifactorial y condujo, hace unos años, a la definición de con­senso propuesta por la American Thoracic Society (ATS).²³

“Término usado para caracterizar una experien­cia subjetiva de dificultad respiratoria que consiste en sensaciones cualitativamente diferentes que varían en intensidad. La experiencia se deriva de las interacciones entre múltiples factores fisioló­gicos, psicológicos, sociales y ambientales, y puede inducir respuestas fisiológicas y de comportamien­to secundarias”.

Cabe remarcar en esta definición diversos as­pectos:

– La experiencia es subjetiva (solo el paciente puede decir que tiene disnea).

– Es posible identificar diferente calidad de sensaciones (expresada en una variedad de descriptores).

– La intensidad puede ser diferente (y es posible evaluarla con diversas escalas).

– El estado emocional, la personalidad, la expe­riencia y la función cognitiva de un individuo, así como factores sociales, influyen en la expe­riencia y el relato de la disnea.

La última parte de la definición no suele ser muy considerada, no obstante, la sensación de disnea, como el dolor, tiene una dimensión psicológica. Es reconocido en la práctica clínica habitual que la ansiedad y la depresión pueden aumentar la intensidad de la disnea más allá de la alteración de la función cardiorrespiratoria y pueden contribuir al grado de discapacidad asociada con la disnea.

La declaración de Consenso de la ATS del año 2012 ha propuesto que «los instrumentos o grupos de instrumentos relacionados con la disnea deben clasificarse como abordando los dominios de ex­periencia sensorial-perceptual, angustia (distrés) afectivo o impacto de los síntomas/enfermedad y sobrecarga».¹⁹

Las medidas sensoriales-perceptivas incluyen calificaciones de intensidad (medidas de disnea en tiempo real) y calidad sensorial. La angustia afectiva puede referirse tanto a una percepción de desagrado inmediato como a una respuesta evaluativa cognitiva o juicio sobre las posibles consecuencias de lo percibido (por ejemplo, «si esto continúa puedo morir asfixiado»). Las medidas que evalúan el impacto que tiene la disnea no evalúan directamente what breathing feels like.¹⁹

El Consenso de ATS fue categórico: cualquier evaluación de la disnea debe tratar de medir la intensidad y la calidad de la sensación de inco­modidad respiratoria y la respuesta emocional y conductual a la incomodidad respiratoria.^{19, 24} De manera que la disnea representa la suma de factores fisiopatológicos y psicológicos que en conjunto dan como resultado uno de los síntomas más frecuentes por el cual los pacientes buscan asistencia médica.

La proyección terapéutica de esta definición de la ATS reconoce y proporciona evidencia que las estrategias para modular el síntoma disnea pueden involucrar otras dimensiones del síntoma como experiencia más allá del dominio fisiológico. Estas son las dimensiones cognitivas, sensoriales, emocionales y conductuales.

Mecanismos de disnea. Una perspectiva histórica

Debido a que la disnea es una percepción, los estu­dios sobre sus mecanismos deben circunscribirse a los humanos y están limitados por la dificultad de medir una experiencia subjetiva a la actividad neuronal subyacente. No obstante, desde hace unas dos décadas, tenemos una mejor valoración de las diferencias entre la sensación respiratoria (la activación neural resultado de la estimulación de un receptor periférico) y la percepción (la reacción sensible individual ante esa sensación).

Las vías involucradas en la generación de sen­saciones conscientes se muestran en la Figura 1. La secuencia superior esquematiza la vía neurofi­siológica desde el estímulo hasta la impresión sen­sorial, mientras que la secuencia inferior permite modular la intensidad y la calidad de la percepción del síntoma y es propio de cada persona.

La mejor comprensión de los mecanismos de la disnea está íntimamente relacionada con los cono­cimientos en el control de la respiración. En el año 1905, el trabajo pionero de Haldane concluyó que el CO₂, cuando actúa exclusivamente en el cerebro, era el estímulo quimiorreflejo dominante y que la hipoxia estimula la respiración al acidificar el ce­rebro. Esta fue la visión durante el primer cuarto del siglo XX, pero en 1920, dos observaciones clave indicaron que este escenario era incorrecto. En primer lugar, se encontró que el pH arterial no dis­minuía, sino que aumentaba durante la hipoxia, lo que indicaba que algo distinto al ion de hidrógeno estaba impulsando la respuesta ventilatoria a la hipoxia. También se pudo demostrar que, durante una suspensión voluntaria de los movimientos res­piratorios, el oscilador respiratorio del tronco del encéfalo se detiene, lo que refutaba los conceptos originales de que las proyecciones corticoespina­les eran la vía dominante por la cual la corteza influía en la respiración. Fue estableciéndose así la importancia de las influencias supratentoriales en los seres humanos en el control de la respira­ción.^{25, 26} La interacción de los estímulos químicos y las sensaciones respiratorias fue confirmada posteriormente por Fowler y por Remmers.^{27, 28} No obstante estos avances, recién durante la segunda mitad del siglo XX, se comprendió la relación entre el control de la ventilación y la disnea.^{19, 26, 29-31}

La evolución de las ideas que hicieron a la com­prensión de los mecanismos de generación de la disnea se muestra en la Tabla 1. Los más recientes no necesariamente descartan los previos. Debido a su complejidad, la relevancia de cada mecanismo debe evaluarse en el contexto de cada situación clínica y fisiopatológica específica. Los períodos para cada uno de los aspectos estudiados deben ser usados a efectos de orientación.

Luego de casi 120 años, a las hipótesis fisiopa­tológicas tradicionales, se sumaron las medidas psicométricas y los descriptores de disnea. En los últimos 30 años, se han refinado ciertos aspectos neurofisiológicos (copia eferente - descarga coro­laria). Recién a finales del siglo XX, comenzó el interés en la calidad de vida y el sufrimiento en la experiencia de la disnea.32, 33 En lo que va del siglo XXI, se han comenzado a identificar áreas cerebra­les que censan la disnea, un análogo moderno del homúnculo de Wilder Penfield. La experiencia de la disnea comienza a ser vista como un fenómeno multidimensional que debe estar centrado en lo que siente el paciente.

Análisis integrado de los mecanismos de disnea

Aunque los mecanismos precisos de la disnea no son completamente entendidos, es posible cons­truir un modelo neurobiológico para describir nuestra comprensión actual de la percepción de la disnea en paralelo con el control de la respiración (Figura 2). El modelo neurofisiológico simplificado describe en paralelo el control de la respiración que regula la ventilación y la percepción de la disnea. Con la activación de uno o más receptores senso­riales (quimiorreceptores, mecanorreceptores y los ubicados en los músculos respiratorios / pared torácica), los impulsos aferentes se transmiten al sistema nervioso central (SNC; tronco encefá­lico, sistema límbico y corteza cerebral) para la integración y procesamiento de la información. Se han propuesto caminos tanto discriminativos como afectivos. El SNC dirige un comando motor saliente a través de los nervios frénicos hacia los músculos de la respiración.

Los diversos receptores informan al SNC para integrar la información. La disnea tiene como resultado diversos componentes (sensoriales, afec­tivos, impacto en las actividades diarias).

CONCLUSIONES

En esta primera parte, se han analizado la evolu­ción de las definiciones de disnea y sus mecanis­mos. Es indudable que los avances tecnológicos han permitido explorar mecanismos que otrora eran inaccesibles y, como en tantos otros ámbitos el siglo XX, permitió, como en ninguna otra época, hacernos preguntas y, en general, contestarlas. No deja de llamar la atención que luego de casi 90 años en el estudio de la disnea, recién a finales del siglo XX se pensó que podía deteriorar la calidad de vida y que podía ser mensurable. En los albores del siglo XXI, la disnea comenzó a ser vista como un fenómeno multidimensional que debe estar centrado en lo que percibe el paciente. La expe­riencia de la disnea involucra componentes tanto sensoriales (intensidad y calidad) como afectivos (malestar, angustia) que generalmente impactan o imponen una carga sobre la capacidad de un in­dividuo para realizar actividades de la vida diaria y calidad de vida.

Considerando la complejidad de la experiencia de la disnea y su multidimensión, es posible que se desarrollen nuevas opciones terapéuticas en tiempos venideros. Teniendo como referencia la Tabla 1, en la segunda parte de esta serie, se desa­rrollarán en detalle los mecanismos de producción de disnea.

Puntos clave

– Sin lugar a dudas, las molestias experimentadas en relación con el acto de la respiración –dis­nea– es uno de los síntomas más angustiantes y atemorizantes percibidos por el ser humano y que solo el paciente puede referir.

– No debería ignorarse la disnea en sujetos con pulmones y un sistema cardiovascular normales, porque la dificultad es la esperada para la acti­vidad física. No vemos razonables los conceptos de sensación no esperada o inapropiada ni el de disnea fisiológica.

– Entendemos que la disnea es una experiencia primaria asociada con comportamientos desti­nados a contrarrestar una amenaza a la super­vivencia.

– Es posible identificar diferente calidad de sen­saciones, la intensidad puede ser diferente y el estado emocional, la personalidad, la experiencia y la función cognitiva de un individuo, así como factores sociales influyen en la experiencia y el relato de la disnea.

– Por ello, cualquier evaluación de la disnea debe tratar de medir la intensidad y la calidad de la sensación de incomodidad respiratoria y la respuesta emocional y conductual a esa inco­modidad respiratoria.

– La posibilidad de mejorar el cuidado de los pacientes con disnea depende de nuestra capa­cidad para definir los mecanismos involucrados, de romper todas las barreras de comunicación entre nosotros y el paciente y de comprender que la disnea (de manera similar al dolor) tiene componentes físicos, psicológicos, sociales, cul­turales y espirituales.

– La experiencia de la disnea comienza a ser vista como un fenómeno multidimensional que debe estar centrado en lo que percibe el paciente.

Conflicto de intereses

El autor declara no tener ningún conflicto de intereses.

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