Autor : Rodríguez-Martín Isabel1 *, Galán-Paéz Juan2, Sánchez Margalet Víctor3
1 Laboratorio de Bioquímica Clínica. Hospital Universitario Virgen Macarena. Sevilla. España 2Universidad de Sevilla Escuela Técnica Superior de Ingeniería Informática. Universidad de Sevilla. Sevilla 3Laboratorio de Bioquímica Clínica. Hospital Universitario Virgen Macarena. Sevilla. España.
Correspondencia :Isabel Rodríguez Martín - c/ Jauregui, Nª4, 3.3 Sevilla. España - Teléfono: +34 646639397 - E-mail: isarodm@gmail.com
Resumen
Introducción: Las enfermedades pulmonares
intersticiales difusas son un grupo heterogéneo de enfermedades respiratorias
con difícil diagnóstico. El estudio del lavado broncoalvolar mediante
citometría de flujo puede definir patrones celulares típicos en diferentes enfermedades,
proporcionando algo de ayuda en el diagnóstico diferencial. El objetivo de este
estudio ha sido analizar retrospectivamente la utilidad clínica de las
subpoblaciones celulares y linfocitarias detectadas en el lavado broncoalveolar
por citometría de flujo, con la finalidad de definir patrones celulares típicos
que permitan el diagnóstico diferencial de enfermedades granulomatosas
pulmonares.
Materiales y métodos: En el estudio se han
incluido 44 pacientes retrospectivamente. Los sujetos fueron diagnosticados de
sarcoidosis o neumonitis por hipersensibilidad durante un periodo de 3 años.
Se realizó el análisis celular de lavado broncoalveolar por citometría de
flujo, pruebas histológicas y de imagen (TACAR), como parte del diagnóstico.
Los porcentajes de células T, células B, células NK, CD4, CD8 y CD4 / CD8 se
analizaron por citometría de flujo, a través de los marcadores CD3 +, CD19 +
CD4 +, CD8 +, CD3 + CD4-CD8- y CD3 + CD16-CD56-.
Resultados: Concluimos que los parámetros de mayor
utilidad fueron la linfocitosis y sobre todo, el cociente CD4/CD8. Este
cociente se presentó alto en patologías como la sarcoidosis y se invirtió en la
neumonitis por hipersensibilidad, con respecto a los valores hallados en sangre
periférica.
Conclusiones: El estudio de BAL es útil para
discriminar entre enfermedades pulmonares intersticiales granulomatosas y otras
EPID.
Palabras clave: Enfermedades
pulmonares intersticiales; Citometría de
flujo; Lavado broncoalveolar
Recibido: 06/08/2020
Aceptado: 01/03/2021
Introducción
Las
enfermedades pulmonares intersticiales difusas (EPID) constituyen un grupo muy
heterogéneo de entidades que afectan predominantemente al intersticio pulmonar.
El
diagnóstico de este grupo tan heterogéneo de patologías es, en muchas
ocasiones, todo un reto para el personal clínico, por múltiples causas.
En
primer lugar, existen más de 150 causas de EPID (aunque sólo es posible
establecer el diagnóstico etiológico en el 40-50% de los casos). En la
patogénesis de la enfermedad están involucrados factores tanto exógenos
(metales, sustancias orgánicas, maderas, fármacos, virus…), como endógenos
(enfermedades autoinmunes, reflujo gastroesofágico…). En segundo lugar, durante
años existió una falta de uniformidad en la clasificación de estas patologías.
Por último, el contexto clínico en el cual se desarrollan es a menudo común e
inespecífico, incluso en muchas ocasiones pueden presentar una sintomatología
indistinguible de otras patologías tumorales o autoinmunes1,
2.
Entre
las manifestaciones clínicas que presentan estos pacientes la disnea es la
manifestación más frecuente, así como la presencia de tos que se acentúa con el
ejercicio.
Los
síntomas extrapulmonares también son habituales y permiten, en ocasiones,
dirigir el diagnóstico. Pueden presentarse manifestaciones clínicas a nivel
neurológico, ocular, dérmico, digestivo o cardíaco.
Entre
estas patologías distinguimos la sarcoidosis y la neumonitis por
hipersensibilidad (NH). Ambas patologías presentan en común el carácter
granulomatoso (el 60% de las NH se manifiestan con granulomas), así como la
existencia de manifestaciones pulmonares y extrapulmonares comunes, lo cual,
dificulta enormemente el diagnóstico etiológico entre ambas.
El
proceso diagnóstico se inicia con una evaluación clínica (que engloba el
conocimiento exhaustivo de la historia clínica, exploración física, análisis
bioquímico e inmunológico del paciente, etc), radiografía de tórax, pruebas
funcionales respiratorias y pruebas de imagen como TACAR (tomografía axial
computarizada de alta resolución), SI esto no fuera suficiente, además el
estudio se completa con la realización de otras pruebas más invasivas, como la
biopsia pulmonar quirúrgica o el estudio del lavado broncoalveolar (BAL).
El
lavado broncoalveolar es un método que permite el estudio de las vías
respiratorias inferiores a través del análisis de las formas celulares y
bioquímicas.
Esta
técnica consiste en la instilación de suero salino en bolos de unos 20-50 ml,
(hasta conseguir entre 120-200 ml) a nivel del segmento pulmonar. Después de
cada instilación, se aspira el contenido, obteniendo una primera alícuota
(muestra bronquial) representativa de la celularidad de la vía aérea.
Es
una técnica sencilla, segura (tasa de complicaciones menor del 3%) y bien
tolerada y que aporta mucha información clínica en el estudio de las
enfermedades pulmonares.
A
pesar de ello, la utilidad de esta técnica sigue siendo controvertida, pues
parece presentar un alto valor diagnóstico para ciertas patologías pulmonares
(proteinosis alveolar, neumonías eosinófilas, histiocitosis X, infecciones o
hemorragia alveolar) pero sólo es orientativa de otras (fibrosis pulmonar,
sarcoidosis, neumonitis por hipersensibilidad, neumoconiosis o toxicidad
farmacológica)3, 4.
Así,
nos planteamos la utilidad y valor diagnóstico del estudio citológico del
lavado broncoalveolar, el cual parece definir determinados patrones celulares
típicos de enfermedad, que podrían ser útiles al diagnóstico etiológico de
enfermedades pulmonares intersticiales difusas.
El
objetivo del estudio ha sido realizar un análisis descriptivo retrospectivo del
estudio citológico y de las subpoblaciones linfocitarias en el BAL efectuado a
pacientes con sarcoidosis y neumonitis por hipersensibilidad en nuestra área
hospitalaria.
Se
persigue demostrar que el lavado broncoalveolar puede presentar patrones
celulares típicos de enfermedad, permitiendo discriminar entre diferentes EPID
y siendo un apoyo de alto valor al diagnóstico clínico.
Materiales y métodos
Se
trata de un estudio observacional retrospectivo, en el que se incluyen todos
los pacientes diagnosticados con sarcoidosis y neumonitis por
hipersensibilidad, a los que se les realizó un lavado broncoalveolar como parte
del diagnóstico, entre enero de 2015 y junio de 2018 en H.U.V. Macarena de
Sevilla.
En
todos los casos, siempre que no existiera contraindicación, se efectuó un
lavado broncoalveolar para identificar y determinar los porcentajes y recuentos
absolutos de linfocitos, así como las subpoblaciones linfocitarias.
Conjuntamente se midieron los mismos parámetros en sangre periférica de los
pacientes, con el fin de poder realizar un estudio comparativo como parte del
diagnóstico. Ambas muestras, sangre periférica y BAL, fueron obtenidas y
procesadas en el mismo momento.
Los pacientes: Se incluyen en el estudio todos los
pacientes diagnosticados con sarocidosis y neumonitis por hipersensibilidad (N
= 44), desde enero de 2015 a junio de 2018. En todos ellos el lavado
broncoalveolar formó parte del diagnóstico.
El
diagnóstico final se estableció de 2 formas: a) con confirmación
histológica, y b) diagnóstico clínico sin confirmación histológica,
basado en los datos clínicos y analíticos, estudio funcional, TACAR, parámetros
celulares e inmunitarios en el BAL y el propio seguimiento de los pacientes a
lo largo del tiempo.
El
diagnóstico final fue establecido por el servicio de Neumología de nuestro
centro hospitalario, el cual quedó reflejado en el historial clínico de cada
paciente (en el programa informático Diraya del Sistema Andaluz de Salud). Los
datos clínicos para la realización de este estudio (diagnóstico clínico de cada
paciente) fueron tomados del sistema electrónico de historias clínicas Diraya y
relacionados directamente con los datos por el personal de laboratorio de
Bioquímica Clínica.
El
estudio fue aprobado por Comité de Ética de la Investigación de nuestro centro.
Lavado broncoalveolar: El lavado broncoalveolar
fue realizado a través de un fibrobroncoscopio (Olympus). El volumen de
instilación fue de 180 ml. Se recuperaron al menos 3 alícuotas que fueron
enviadas a los diferentes laboratorios (Bioquímica general, Microbiología y
Anatomía Patológica) para su estudio completo.
Conjuntamente
a la obtención del BAL, se tomó una muestra de sangre periférica de cada
paciente por venopunción.
A
pesar de la variabilidad (tabaquismo o edad, sobre todo) está aceptado que la
celularidad presente en el fluido BAL, en sujetos normales, es:
mayoritariamente macrófagos (80-95%), linfocitos (< 15%), y neutrofilos
(2-5%). Los eosinófilos, basófilos y células plasmáticas forman el grupo
minoritario (1-3%).
Procesamiento del lavado broncoalveolar: El
antisuero empleado para la identificación y determinación de los porcentajes y
recuentos absolutos de linfocitos fue el reactivo TBNK de 6 colores BD
Multitest de Becton Dickinson.
El
estudio inmunológico, realizado por citometría de flujo (citómetro BD FACSCanto
II), incluyó en ambas muestras la identificación y recuento de linfocitos T, B
y NK, monocitos y polimorfonucleares, así como las subpoblaciones CD4+ y CD8+
de linfocitos T y la relación existente entre ambas (cociente CD4+/CD8+).
Resultados
En
el estudio se incluyen 44 pacientes: 32 pacientes con sarcoidosis y 12
pacientes que presentaron neumonitis por hipersensibilidad.
La
edad media (± desviación estándar) de la muestra fue 60.80 ± 15.46 años.
En
cuanto al sexo, el 62% eran hombres (N = 27) y 38% eran mujeres (N = 17).
En
relación a la sarcoidosis, los pacientes fueron: 22 de ellos eran mujeres (70%)
y 10 hombres (30%); y la edad media de esta población fue 56.1 ± 11.07 años. Se
evidenciaron diferencias para la edad y el sexo con respecto al resto de
patologías respiratorias difusas; así en la sarcoidosis predominó el sexo
femenino sobre el masculino y la edad media de presentación fue más temprana (56.1
± 11.07).
Para
valorar la utilidad diagnostica del lavado broncoalveolar pasaremos a describir
los resultados obtenidos para cada una de las patologías respiratorias:
En
primer lugar, en el estudio de los pacientes con sarcoidosis, nuestros
resultados concluyeron que la sarcoidosis se presenta como una alveolitis
linfocitaria, con predominio de linfocitos CD4+: 60.94% (± 20.20) linfocitos,
8.94% (±19.00) monocitos y 30.12% (± 16.19) polimorfonucleares. Se observa un
claro aumento de la población linfocitaria con respecto al resto de poblaciones
celulares en BAL.
Por
otro lado, en relación al cociente de subpoblaciones linfocitarias CD4+/CD8+,
podemos afirmar que existe un claro aumento de dicho cociente en el lavado broncoalveolar
con respecto a los valores de dicho cociente en sangre. La media del cociente
CD4+/CD8+ en sangre fue 1.09 (± 0.59), mientras que en lavado broncoalveolar
fue de 5.35 (± 3.75). De esta forma, puede verse que la mayoría de los
pacientes (68.8% de los pacientes) muestran un cociente CD4+/CD8+ superior a
3.5.
En
segundo lugar, en relación a los pacientes con neumonitis por
hipersensibilidad, al igual que en el caso anterior, el estudio de BAL presentó
un aumento de linfocitos: 63.33% (± 10.40) linfocitos, 5.00 (± 0.00) monocitos,
31.67 (± 10.40) polimorfonucleares.
Sin
embargo, el cociente en estos pacientes estaba notablemente disminuido en BAL
con respecto a los valores encontrados en sangre periférica: la media del
cociente CD4+/CD8+ en sangre fue de 2.07 (± 1.47), mientras que dicho cociente
toma valores de 0.2 (± 0.119) en BAL.
Discusión
La
utilidad diagnóstica de BAL ha sido ha sido objeto de numerosos estudios. La
mayor parte de ellos coinciden en el valor diagnóstico del BAL ante
determinadas patologías, como la proteinosis alveolar, histiocitosis X o la
hemorragia alveolar. Pero a esto debemos sumarle que no son pocos los trabajos
que aún discuten su utilidad en muchas otras EPID (sarcoidosis, neumonías
asociadas a fármacos o conectivopatías), donde parece tener un valor
mayormente orientativo, no diagnóstico. Por este motivo, en la mayoría de los
trastornos respiratorios, el estudio del BAL no parece suficiente para el
diagnóstico final.
En
relación a nuestro trabajo, coincidimos con la bibliografía consultada, en el
valor diagnóstico de BAL en determinadas EPID, entre las que incluimos la
sarcoidosis y la neumonitis por hipersensibilidad, en las que BAL presenta un
alto valor como5-7.
La
sarcoidosis es una enfermedad multisistémica de origen desconocido, que se
caracteriza por la presencia de granulomas no caseificantes. Debido a esta
característica multisistémica el enfoque diagnóstico puede ser complejo (no
existe una prueba de diagnóstico individual para la sarcoidosis).
A
pesar de que la sarcoidosis puede afectar a múltiples órganos, el pulmón está
implicado en la mayoría de los casos (80-95% de los casos). Los síntomas
pulmonares incluyen disnea, tos, malestar, y sibilancias. Otros órganos
frecuentemente afectados son: ojos, piel y ganglios linfáticos8.
La
sarcoidosis afecta predominantemente a adultos jóvenes. La mayor parte son
personas de 20-40 años, y es claramente más frecuente en mujeres que en hombres
(relación 3:1). Este hecho fue confirmado en nuestros pacientes, en los que se
concluyó una mayor incidencia en mujeres jóvenes.
Aunque
su etiología es desconocida se apunta a una causa de origen genético ligado a
determinados factores ambientales. En cuanto a los factores genéticos, parecen
tener mayor susceptibilidad de padecer la enfermedad aquellas personas con HLA
DR11, 12, 14, 15 y 17; por otra parte, los estudios parecen concluir que poseer
HLA DR1 y DR2 confiere un carácter protector. En cuanto a los factores exógenos
cabe citar: microbianos (micobacterias), agentes orgánicos (polen de pino),
inorgánicos (berilio, aluminio) o fármacos (metotrexato).
Así,
los granulomas característicos que se forman son debidos a una respuesta inmune
persistente frente a antígenos que actúan de forma continuada, capaces de
inducir una respuesta exagerada en individuos genéticamente predispuestos.
Como
consecuencia de esta reacción inmunitaria, los pacientes diagnosticados de
sarcoidosis, presentaron una alveolitis linfocitaria con notable aumento del
cociente CD4+/CD8+ en BAL. De esta forma, un 68.8% de los pacientes presentaron
un cociente CD4+/CD8+ superior a 3.5. Un aumento del citado cociente es muy
específico de la enfermedad sarcoidea (mientras que el aumento de linfocitos es
más sensible). Así, la bibliografía consultada apunta a que aquellos pacientes
que muestran un cociente CD4+/CD8+ > 4 presentan una alta probabilidad de
desarrollar sarcoidosis (valor predictivo del 94%), mientras que cocientes
CD4+/CD8+ < 1 permiten excluir la enfermedad9-11.
Este
hecho parece relacionado con la propia naturaleza de la enfermedad, la cual se
caracteriza por la presencia de granulomas no caseificantes constituidos
fundamentalmente por macrófagos y linfocitos CD4+, que aparecen como
consecuencia de una respuesta inmunológica exagerada.
En
segundo lugar, la neumonitis por hipersensiblidad es una enfermedad
intersticial difusa, que habitualmente se caracteriza por la presencia de
granulomas (en el 60% de los casos), ocasionados por la inhalación crónica de
una amplia variedad de productos orgánicos. En este grupo incluimos multitud de
sustancias: soja, paja, madera, grano de café, caña de azúcar, embutidos…Casi
siempre su origen es ocupacional. Las más frecuentes son:” el pulmón del
granjero “(heno enmohecido, Ag T.vulgaris) y “la enfermedad del pulmón del
cuidador de aves”(suero, proteínas y excrementos de ave, Ag T. vulgaris).
La
patogenia se basa en una reacción inmunológica frente a estas partículas
inhaladas, dando lugar a reacciones de hipersensibilidad tipo III (mediada por
inmunocomplejos y linfocitos CD8+) y reacción de hipersensibilidad tipo IV
(mediada fundamentalmente por linfocitos CD8+ y responsable de la formación de
granulomas)12.
En
pacientes con neumonitis por hipersensibilidad el estudio inmunológico por
citometría de BAL presentó un alto valor. La NH por su carácter granulomatoso y
su clínica de manifestación extrapulmonar (tos, disnea o pérdida de peso),
presenta un diagnóstico complejo, ya que puede ser clínicamente similar a otras
patologías, como la sarcoidosis.
Todos
los pacientes con NH muestran alteraciones en el BAL, de tal manera que un BAL
sin alteraciones excluye el diagnóstico de NH. Es el método más sensible.
Predomina la linfocitosis, con linfocitos CD8+, que aparecen como consecuencia
de la reacción de hipersensibilidad tipo III y IV que se produce frente a las
partículas inhaladas, por tanto, los cocientes en estos pacientes se observan
menores a uno. Un aumento de linfocitos CD4+ lleva a pensar en un mal
pronóstico, pues un aumento de CD4+ (así como de neutrófilos) se ha relacionado
con una mayor posibilidad de fibrosis13.
Como
puede observarse, estas patologías pueden presentar una clínica común que
dificulta en gran medida su diagnóstico, sin embargo, existen claras
diferencias en relación a las poblaciones celulares presentes en el lavado
boncoalveolar. Así, en aquellas circunstancias en las que es difícil
diferenciar entre NH y sarcoidosis, el estudio citológico de BAL nos ha
permitido orientar el diagnóstico, ya que en la primera se observan cocientes
CD4/CD8 disminuidos en BAL y en la segunda patología estos cocientes aumentan
considerablemente su valor.
Conclusiones
Las
enfermedades pulmonares intersticiales (EPID) suponen, en la mayoría de los
casos, todo un reto diagnóstico para el clínico.
Sin
embargo, en el contexto clínico y diagnóstico adecuado, el análisis del lavado
broncoalveolar por citometría de flujo resulta útil en el estudio de la
enfermedad pulmonar, presentando un alto valor diagnóstico en ciertas
patologías como la sarcoidosis y la neumonitis por hipersensibilidad.
Del
mismo modo, tras la revisión realizada, consideramos que son necesarios más
estudios acerca del lavado broncoalveolar, con el fin de descubrir nuevos
marcadores en BAL, de cualquier naturaleza (inmunológicos, bioquímicos,
celulares), más específicos, que contribuyan a un mejor conocimiento de la
enfermedad pulmonar intersticial difusa.
Conflicto de intereses: Los autores declaran
que no tienen conflictos de intereses
Fuente de financiación: Ninguna.
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