Autor : Baldini MatÃas1 * MarÃa N. Chiapella1 Alejandra Fernández1 Sergio Guardia1
1 Laboratorio de Función Pulmonar y Sueño, Hospital Nacional Profesor Dr. Alejandro Posadas, El Palomar, Buenos Aires, Argentina
Correspondencia :Dr. MatÃas Baldini, Maison 769, 1712 Castelar, Buenos Aires, Argentina - E-mail: mbaldini@intramed.net
Resumen
Introducción:
El
tratamiento de elección para el sÃndrome de apneas hipopneas
del sueño (SAHOS) es la presión positiva continua de aire en la vÃa aérea
(CPAP) titulando la presión efectiva que elimine los eventos obstructivos a
través de métodos validados. Desde el inicio de la pandemia de COVID 19, se ha
recomendado posponer las titulaciones convencionales, indicando en su lugar
equipos autoajustables. En nuestra población es dificultoso el acceso a estos
dispositivos.
Objetivo:
Demostrar
si existe diferencia entre el nivel de presión de CPAP calculado a partir de
una fórmula de predicción y la presión determinada mediante titulación bajo polisomnografÃa.
Materiales
y Métodos: Se
incluyeron pacientes con SAHOS en los que se realizó una titulación de CPAP
efectiva y se comparó con la CPAP calculada por la fórmula de Miljeteig y Hoffstein.
Resultados:
Se
incluyeron registros de historias clÃnicas de 583 pacientes, (56%) hombres, 51
años (41-61), Ãndice de apneas e hipopneas (IAH) 51.3
(29.2 -84.4), CPAP calculada 9.3 cm H2O vs CPAP efectiva 8 cm H2O (p <
0.0001). Comparando según grado de severidad del SAHOS, la diferencia promedio
entre CPAP calculada y CPAP efectiva fue 0.24, 0.21 y 0.41 (diferencias no
significativas) para leve, moderado y grave hasta un IAH < 40, en pacientes
con un IAH ≥ 40 esta diferencia fue de 1.10 (p < 0.01). Hallamos una
aceptable correlación entre la CPAP calculada y CPAP efectiva, coeficiente de
correlación intraclase = 0.621 (p < 0.01).
Conclusión:
PodrÃan
utilizarse cálculos de predicción de presión de CPAP para iniciar tratamiento
en pacientes con SAHOS sin acceso a terapias autoajustables en el contexto de
la pandemia hasta tanto puedan realizarse las medidas de calibración estándar.
Palabras
clave: Presión
positiva continua en la vÃa aérea, Predicción,
Titulación, Apneas del sueño
Recibido: 08/06/2020
Aceptado: 02/10/2020
Introducción
El
SÃndrome de Apneas Hipopneas del Sueño (SAHOS) es una
entidad clÃnica que se caracteriza por la presencia de episodios recurrentes de
apneas e hipopneas secundarios al colapso de la
faringe durante el sueño y se asocia a hipertensión arterial, accidentes
cerebrovasculares, deterioro de la calidad de vida, accidentes de tránsito y
mayor riesgo de muerte por eventos cardiovasculares1.
En una revisión de estudios epidemiológicos del año 2015, la prevalencia
promedio fue de 22% en hombres y 17% en mujeres2.
La aplicación de presión positiva continua de aire en la vÃa aérea (CPAP)
durante el sueño es el tratamiento de elección para el SAHOS3-6.
Con el fin de iniciar el tratamiento con CPAP en un paciente con SAHOS, debe
titularse previamente la presión efectiva que elimine los eventos obstructivos.
Si bien la titulación manual bajo polisomnografÃa
(PSG) es el método considerado gold standard en la medición del nivel de presión efectiva de
CPAP, se pueden obtener resultados comparables utilizando diferentes métodos
validados como el uso de dispositivos autoajustables y mediante PSG de noche
partida7-11.
Existen en la literatura diferentes ecuaciones de predicción que intentan calcular a través de la utilización de diferentes variables las presiones efectivas de la CPAP12. Las ecuaciones se han utilizado posteriormente para estimar las presiones iniciales o para su uso durante los estudios de valoración de presión positiva en la vÃa aérea (PAP) en el laboratorio como presión de referencia sin reemplazar a los métodos validados. Por lo tanto, este valor obtenido puede ser aplicado provisoriamente aunque no debe ser considerado el valor definitivo. Miljeteig, H. y Hoffstein, V. propusieron la predicción de la presión de CPAP utilizando una fórmula que incluye el Ãndice de apnea e hipopnea (IAH) y dos paráÂmetros antropométricos como son el Ãndice de masa corporal (IMC) y la circunferencia del cuello (CC), validando su utilidad en estudios posteriores13-15.
A
finales de 2019, se identificó un nuevo coronavirus como la causa de un grupo
de casos de neuÂmonÃa en Wuhan, una ciudad en la provincia China de Hubei. Este
se extendió rápidamente, dando como resultado una epidemia en toda China,
seguida de un número creciente de casos en otros paÃses del mundo y
declarándose como pandemia en marzo de 2020 por la Organización Mundial de la
Salud (OMS). La entidad fue denominada COVID-19, que significa enfermedad por
coronavirus 2019 y el virus que la produce, coronavirus 2 del sÃndrome
respiratorio agudo severo (SARS-CoV-2)16.
Las terapias de PAP son consideradas procedimientos de generación de aerosoles,
una de las principales vÃa de contagio del SARS-CoV-2, lo que motivó, en
contexto de esta pandemia y debido al alto grado de contagiosidad y virulencia
del virus, a que el Centro de Control de Enfermedades (CDC) de los Estados
Unidos y las principales asociaciones mundiales de medicina del sueño
recomendasen posponer y reprogramar la administración en el laboratorio de
sueño la terapia de PAP, es decir estudios de titulación de PAP, debido al
riesgo de aerosolización17-19.
El
objetivo de nuestro trabajo fue demostrar si existe concordancia entre el nivel
de presión de CPAP calculado a partir de la fórmula de Miljeteig
y Hoffstein y la presión determinada mediante
titulación manual bajo polisomnografÃa. De no haber
diferencias significativas, permitirÃa iniciar el tratamiento con CPAP, a la
espera de poder realizar titulación de una presión definitiva, mediante los
métodos actualmente validados.
Materiales y métodos
Estudio
de concordancia de métodos. Se analizaron los datos obtenidos de la base de datos
de pacientes utilizada en el laboratorio de función pulmonar y sueño del
Hospital Posadas con fines estadÃsticos entre enero de 2016 y diciembre de
2019. Se incluyeron todos los pacientes que contaban con historia clÃnica
completa, presentaban diagnóstico de SAHOS y se les habÃa realizado una
titulación de CPAP efectiva.
Se
evaluaron el IAH registrado en la PSG basal, y los parámetros antropométricos
como IMC y CC obtenidos de la historia clÃnica. Se realizó en todos los casos
una titulación con CPAP en una segunda noche de PSG o bien durante la misma
noche en que se estableció el diagnóstico (estudio de noche parÂtida). En todos
los casos la titulación fue realizada en forma manual bajo supervisión mediante
PSG. Se realizo control de fugas cumpliendo los
criterios que establecen las guÃas clÃnicas de la Academia Americana de
Medicina del Sueño para la realización de titulación de noche completa y de
noche parÂtida. Se consideró como titulación de presión eficaz a aquella que
cumplió con los criterios establecidos como óptima, buena y aceptable donde se
eliminan o se corrigen parcialmente los eventos respiratorios (IAH menor a
10/hora)1, 19.
Se
utilizó la fórmula de Miljeteig y Hoffstein,
(presión efectiva = 0.16 × IMC + 0.13 × CC en centÃÂmetros + 0.04 × IAH basal –
5.12) en el cálculo del valor de predicción de la presión de CPAP.
Se
compararon los datos de la presión efectiva (CPAP efec)
en el grupo global y según los grados de severidad por IAH con la presión
predicha por la fórmula de Miljeteig y Hoffstein (CPAP cal).
Análisis estadÃstico
Los
resultados se expresan como porcentajes en las variables categóricas o mediana
y rango intercuartil en las continuas según la
distribución de la población. En la comparación de diferencias en los datos continuos
se utilizó Wilcoxon. Se comparó ambos métodos
mediante el coeficiente de correlación intraÂclase.
Además se utilizó representación en plot con Bland Altman para el análisis
gráfico de la relación entre los tipos de medición. Se consideró significativo
un valor de p < 0.05 a dos colas.
Resultados
Se
incluyeron registros de historias clÃnicas de 583 pacientes, mediana de edad 51
años (41 – 61), 329 (56%) hombres. Las variables antropométricas, polisomnográficas y las presiones de CPAP obtenidas por
ambos métodos, se resumen en la Tabla 1. La distribución de los
pacientes según el grado de seÂveridad del SAHOS definido por el IAH fue: SAHOS
leve 32 (5.5%), SAHOS moderado 121 (20.7%), SAHOS grave 430 (73.8%). La mediana
de CPAP cal para todos los pacientes fue 9.3 cm H2O
vs CPAP efec 8 cm H2O
p < 0.01. Si bien la diferencia es estadÃsticamente significativa, la
diferencia en valores absolutos fue 1.3 cm H2O.
Nosotros
hallamos que usando la fórmula de Miljeteig
y Hoffstein, nos aproximábamos a una presión exitosa
(presión de CPAP calc dentro de ± 3 cm H2O en comparación con la
presión de CPAP efectiva obtenida durante la titulación) en 430 pacientes
(74%), observando una aceptable correlación entre ambos métodos con un
coeficiente de correlación intraclase de 0.621 (IC
95% 0.555-0.679) p < 0.01, Figura 1.
En
la comparación de las presiones de CPAP obtenidas mediante cada método según el
grado de severidad del SAHOS, se observó que no hay diferencia significativa
entre CPAP cal y CPAP efec denÂtro de los pacientes
con SAHOS leve y moderado. Entre los pacientes con SAHOS grave la diferencia
entre ambas presiones es estadÃsticamente significativa pero en valores
absolutos, esa diferencia fue solamente de 1 cm H2O, Tabla 2.
Con
el objetivo de maximizar el rendimiento de la formula a los pacientes con mayor
severidad, SAHOS grave, se los dividió en 2 grupos. En un primer grupo a
aquellos con un IAH ≥ 30 y <40 y un segundo grupo a los que
presentaban un IAH ≥ 40. De esta manera se observa que no hay diferencia
significativa entre la CPAPcal y CPAPefec
en el grupo de pacientes graves con un IAH < 40, Tabla 3.
Discusión
En
este estudio hemos encontrado que el nivel de CPAP obtenido mediante calibración
estándar en pacientes con apneas del sueño no difiere en forma significativa
del obtenido mediante la fórmula de predicción de Miljeteig
y Hoffstein, hasta valores de IAH< 40.
El
tratamiento de elección en SAHOS es el empleo de PAP. La presión eficaz que
corrige los eventos respiratorios debe ser determinada en forma individual en
cada paciente independientemente del método utilizado. La titulación manual en
una segunda noche bajo PSG es el método considerado gold
standard en la medición del nivel de presión efectiva
de CPAP, de todos modos, se pueden obtener resultados comparables durante la
misma noche del estudio basal (noche partida) o utilizando un dispositivo de
CPAP autoajustable (APAP) supervisado o en el domicilio del paciente durante varias
noches7-11, 20.
Desde
el inicio de la pandemia, en Wuhan, China, producida por el virus SARS CoV-2,
nos hemos visto obligados a establecer desde las distintas áreas y
especialidades de la medicina, estrategias de prevención de infección,
diagnóstico y tratamiento no sólo en pacientes con COVID-19, población en
general, y personal de salud, sino que ha involucrado también el modo de
abordar las patologÃas que vemos diariamente en el ejercicio de nuestra
profesión. Para ello, referentes en las distintas discipliÂnas han elaborado
guÃas y recomendaciones a seguir en cada caso. El COVID-19 es muy contagioso,
se transmite a través de gotas respiratorias de portadores que son esparcidas,
alcanzando la boca, nariz u ojos de quienes están a menos de 2 metros de
distancia16.
El
CDC de los Estados Unidos y las principales asociaciones mundiales y nacionales
de medicina del sueño recomendaron posponer y reprogramar la administración en
el laboratorio de sueño de las teraÂpias de PAP, debido al riesgo de aerosolización, una de las principales vÃas de contagio del
SARS-CoV-2. Es asà que se recomienda priorizar estudios ambulatorios con APAP
en pacientes seleccionados que deben recibir tratamiento por el grave impacto
clÃnico del SAHOS y con alto riesgo de no iniciarlo17, 18, 20.
Nuestro
Laboratorio se encuentra ubicado en el área oeste del conurbano bonaerense,
incluido en el régimen de Hospitales Públicos de Autogestión. Atiende a un área
de influencia de alrededor de 6.000.000 de habitantes y derivaciones de todo el
paÃs al ser Centro de Referencia Nacional para el tratamiento de patologÃas que
requieren complejidad.
En
nuestro medio los pacientes presentan 3 tipos diferentes de cobertura médica
para proveerse de los equipos de tratamiento (CPAP), medicina prepaga, obras
sociales gremiales y sistema público estatal. La mayorÃa de los pacientes
carecen de cobertura médica prepaga u obra social y los equipos de PAP son
provistos a través de la asistencia social estatal, con una demora de entre
60-120 dÃas. Aquellos pacientes que requieren una segunda noche de estudio para
titulación el tiempo de espera también se ubica entre
los 60-90 dÃas. Ambas situaciones generan sin dudas una tardÃa respuesta
terapéutica en pacientes con patologÃa SAHOS y el consiguiente riesgo en su
morbimortalidad, fundamentalmente en los pacientes con SAHOS de grado grave.
Las
caracterÃsticas demográficas y de recursos en nuestro medio hacen dificultosa
la implementación de terapias domiciliarias autoajustables como método de
calibración o tratamiento. La necesidad de una alternativa diferente para poder
iniciar la terapéutica nos llevó a plantear la posibilidad de utilizar cálculos
de predicción de presión de CPAP en el contexto de esta pandemia hasta tanto
poder realizar una calibración estándar.
A
lo largo de los años se han descripto diferentes ecuaciones de predicción que
intentan calcular a través de la utilización de distintas variables, las
presiones efectivas de CPAP12. Miljeteig y Hoffstein, pioneros en el tema, propusieron y validaron su
ecuación13-15. Según estos autores, la utilidad de la formula serÃa
determinar una presión aproximada inicial en la calibración por métodos
convencionaÂles. Las ecuaciones se han utilizado posteriormente para estimar
las presiones iniciales o para su uso durante los estudios de valoración de PAP
en el laboratorio como presión de referencia, minimizando el tiempo necesario
en alcanzar la presión óptima y lograr mayor cantidad de sueño en dicha presión
y asà incrementar la probabilidad de alcanzar el sueño REM. SerÃa útil además
en pacientes con alto pretest que podrÃan
beneficiarse con estudios de noche partida, reduciendo tiempos diagnósticos y
costos.
Masa
y col compararon los niveles de CPAP alcanzados por titulación con equipos
autoajustables en domicilio, con los valores de CPAP calculados a partir de la
fórmula de Miljeteig y Hoffstein
y con la titulación con CPAP supervisada bajo PSG, no hallando diferencia
significativa entre el nivel de CPAP alcanzado por el método estándar y el
ajustado con la formula predicha, pero este último fue diferente a la
titulación con CPAP autoajustable, 8.4 ± 1 cm H2O vs 9.1 ± 1.9 cm H2O
(p < 0.05). Sin embargo, no encontraron diferencias significativas en la
escala de somnolencia, en el IAH, ni en la adherencia en los tres grupos. En
nuestro grupo de pacientes si bien la CPAP cal fue estadÃsticamente diferente a
la CPAP efec, 9.3 cm H2O vs 8 cm H2O
p < 0.0001, esta diferencia absoluta de 1.3 cm H2O, no parecerÃa
ser clÃnicamente significativa, al igual que lo observado en el grupo de Masa
con una diferencia similar. Además, encontramos que estratificando a los
pacientes según el grado de severidad por el IAH, lograÂmos disminuir esta
diferencia de presión entre ambos métodos a 0.55 cm H2O en los leves
y a 0.77 cm H2O en los moderados; en tanto que en el grupo grave,
esta diferencia fue más marcada, 1.45 cm H2O. Buscamos asà un punto
de corte para el IAH que nos permita predecir con mayor exactitud la presión de
CPAP dentro del grupo de pacientes graves, que son los que más se benefician
con el tratamiento y más tempranamente deberÃan acceder al mismo dado el mayor
riesgo de morbimortalidad. Encontramos que para un corte en el IAH de 40, esta
diferencia entre CPAP cal y CPAP efec fue de tan solo
0.13 cm H2O, estadÃsticamente no significativa.
En
su trabajo original, Miljeteig y Hoffstein,
utilizando un procedimiento estadÃstico de regresión lineal, obtuvieron un
subconjunto óptimo de variables con el máximo coeficiente de regresión R2
13. Este grupo de variables predictoras (IAH,
CC y IMC) resultó en un R2 = 0.671, es decir que el modelo repreÂsentaba
el 67% de la variación en el cálculo de la presión de CPAP, poniendo en
evidencia la presencia de otras variables en la determinación de la misma no
contempladas por este modelo. En nuestro trabajo observamos que a mayor
severidad del SAHOS, mayor era la diferencia entre CPAP cal y CPAP efec. Esta pérdida en la exactitud de la ecuación se podrÃa
deber a la influencia de estas otras variables en la determinación de la
presión, no expresadas en la misma.
Conclusión
En
este estudio hemos demostrado que, en nuestra población, podrÃan utilizarse
cálculos de predicción de presión de CPAP para iniciar el tratamiento en forma temprana
en pacientes con SAHOS sin acceso a terapias autoajustables en el contexto de
la pandemia por COVID 19, hasta tanto puedan realizarse las medidas de
calibración estándar. Además, esto se podrÃa realizar con bastante exactitud en
aquellos pacientes con un IAH de hasta 40. En pacientes con un IAH mayor, se
deberÃa realizar un seguimiento clÃnico más estrecho con el fin de determinar
la necesidad de ajustar la presión indicada.
Cada
centro deberÃa evaluar las caracterÃsticas de su población y recursos, a fin de
valorar la facÂtibilidad de iniciar el tratamiento con CPAP a través de este
método de predicción de presión hasta tanto las condiciones endémicas y de
bioseguridad del medio en el que trabajan permitan realizar las técnicas
convencionales.
Conflicto
de interés: Los
autores del trabajo declaran no tener conflictos de intereses relacionados con
esta publicación.
Agradecimientos: A nuestros técnicos, Mirtha González, Patricia Tapia y Ronaldo Hurley, quienes realizan todos los estudios de polisomnografÃa y titulaciones de CPAP.
BibliografÃa
1.
Nogueira F,Borsini E, Cambursano H, et al. GuÃas prácticas de diagnóstico y
tratamiento del sÃndrome de apneas e hipopneas
obstructivas del sueño: Actualización 2019. Rev Am Med Resp. 2019; 1: 59-90.
2. Franklin KA, Lindberg E.
Obstructive sleep apnea is a common disorder in the population-a review on the epidemiologyof sleep apnea. J Thorac
Dis. 2015; 7(8): 1311-22.
3. Epstein LJ, Kristo D, Strollo PJ, Jr., et al.
Clinical guideline for the evaluation, management and long-term care of obstrucÂtive
sleep apnea in adults. J Clin Sleep Med. 2009; 5(3):
263-76.
4. Giles TL, Lasserson
TJ, Smith BH, White J, Wright J, Cates CJ. Continuous positive airways pressure
for obstructive sleep apnoea in adults. The Cochrane
Database Syst Rev. 2006(3): Cd001106.
5. Weaver TE, Chasens
ER. Continuous positive airway pressure treatment for sleep
apnea in older adults. Sleep MedRev. 2007;
11(2): 99-111.
6. Gay P, Weaver T, Loube D, Iber C. Evaluation of
positive airway pressure treatment for sleep related breathing disorders in
adults. Sleep. 2006; 29(3): 381-401.
7. Sleep-related breathing
disorders in adults: recommendations for syndrome definition and measurement
techniques in cliniÂcal research. The Report of an American
Academy of Sleep Medicine Task Force. Sleep. 1999; 22(5):
667-89.
8.
Lloberes P, Duran-Cantolla
J, Martinez-Garcia MA, et al. Diagnosis and treatment of sleep apnea-hypopnea
syndrome. Spanish Society
of Pulmonology and Thoracic Surgery. ArchBronconeumol. 2011;
47(3): 143-56.
9. Kushida
CA, Littner MR, Hirshkowitz
M, et al. Practice parameters for the use of continuous and bilevel
positive airway pressure devices to treat adult patients with sleep-related
breathing disorders. Sleep. 2006; 29(3): 375-80.
10. Gonzalez Mangado
N, Troncoso Acevedo MF, Gomez Garcia T. Home
ventilation therapy in obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome. Arch Bronconeumol. 2014; 50(12):
528-34.
11. Morgenthaler
TI, Aurora RN, Brown T, et al. Practice parameters for the use of autotitrating continuous positive airway pressure devices
for titrating pressures and treating adult patients with obstructive sleep
apnea syndrome: an update for 2007. An American Academy of
Sleep Medicine report. Sleep. 2008; 31(1): 141-7.
12. Camacho M., Riaz M., Tahoori A., Certal V, Kushida C. A.
Mathematical equations to predict positive airway pressures for obstructive
sleep apnea: a systematic review. Sleep Disord. 2015;2015:293868.
13. Miljeteig
H, Hoffstein V. Determinants of continuous positive
airway pressure level for treatment of obstructive sleep apnea. Am Rev RespirDis. 1993; 147(6 Pt 1): 1526-30.
14. Hoffstein
V, Mateika S. Predicting nasal continuous positive
airway pressure. Am J Respir Crit
Care Med. 1994 Aug; 150(2): 486-8.
15. Oliver Z, Hoffstein
V. Predicting effective continuous positive pressure. Chest.2000; 117
(4):1061-4.
16. World Health Organization. Director-General’s remarks at the media briefing on 2019-nCoV on 11
February 2020. En:
https:// www.who.int/dg/speeches/detail/who-director-general-s-remarks-at-the-media-briefing-on-2019-ncov-on-11-february-2020;
consultado marzo 2020.
17. COVID-19: FAQs for Sleep
Medicine Clinicians and Sleep Facilities | AASM. American Academy
of Sleep Medicine - AssociaÂtion for Sleep Clinicians and Researchers. En:https://aasm.org/clinical-resources/covid-19-faq/; consultado abril 2020.
18. COVID-19 Mitigation
Strategies for Sleep Clinics and Labs - UPDATED. American
Academy of Sleep Medicine - Association for Sleep Clinicians and Researchers.
En:
https://aasm.org/covid-19-resources/covid-19-mitigation-strategies-sleep-clinics-labs/;
consultado abril 2020.
19.
Chumino RodrÃguez Y, Valiensi S. Recomendaciones para
laboratorios de sueño durante la pandemia por Coronavirus. Rev
Am MedResp. 2020; suplemento especial COVID-19 - Mayo
2020: 14-24.
20. KushidaC, Chediak A, Berry B, et al. Clinical Guidelines for the Manual Titration of Positive Airway Pressure in Patients with Obstructive Sleep Apnea. JClinSleepMed. 2008; 4(2): 157-71.