Revista Americana de Medicina Respiratoria - Volumen 20, Número 1 - Marzo 2020

Editorial

COVID -19: una nueva enfermedad respiratoria y una posible amenaza mundial

COVID-19: a new respiratory disease and a possible global threat

Este editorial fue escrito a fin del mes de febrero de 2020. Los datos actuales de la pandemia pueden consultarse en https://www.who.int/es/emergencies/diseases/novel-coronavirus-2019

A fines de 2019, la Organización Mundial de la Salud (OMS) comunicó la aparición, en la ciudad de Wuhan, situada en la provincia china de Hubei, de varios casos de enfermedad respiratoria aguda con neumonía producidos por un virus distinto a los conocidos¹. El 7 de enero de 2020, las autoridades chinas confirmaron que habían identificado un nuevo coronavirus al que denominaron provisoriamente, 2019-nCoV (Novel Coronavirus 2019)^{2, 3}.
Los coronavirus son un importante grupo de patógenos humanos y animales Estas familias de virus causan enfermedades leves como el resfriado común o enfermedades graves como el Midle East Respiratory Syndrome (MERS) y el Severe Acute Respiratory Syndrome (SARS)⁴.
La secuenciación del genoma completo y el análisis filogénico indicaron que 2019-nCoV es un beta coronavirus del mismo subgénero que el virus del SARS (así como varios coronavirus de murciélagos), pero de un diferente clado (denominación de cada una de las ramificaciones del árbol filogenético).
La estructura viral de la región del gen de unión a los receptores es muy similar a la del coronavirus del SARS, y se especula que podría utilizar el mismo receptor para entrar a las células. El virus del MERS, otro beta coronavirus, está más distalmente relacionado La similitud de la secuencia de ARN más cercana es a dos coronavirus de murciélagos, y podría ser probable que los murciélagos sean la fuente principal, pero se desconoce si 2019-nCoV se transmite directamente desde murciélagos o a través de algún otro mecanismo (por ejemplo, a través de un huésped intermedio)⁵.
La OMS declaró el brote como una emergencia de salud pública a finales de enero de 2020.
El 13 de febrero de 2020 el director de la OMS, Tedros Adhanom Ghebreyesus, en la rueda de prensa posterior a la reunión celebrada en Ginebra (Suiza), comunicó que se había decidido denominar a la nueva enfermedad por coronavirus como COVID-19 (Coronavirus disease-2019)¹
El día 26 de febrero de 2020 se informó la existencia de 78.191 casos en China con 2.718 muertos, fuera de China se informaron 2.918 casos en 37 países y 44 muertes distribuidas: 15 en Irán, 12 en Corea, 11 en Italia, 3 en el crucero Diamond Princess, 1 en Japón, 1 en Filipinas y 1 en Francia⁷.
Si se tiene en cuenta que según el Banco Mundial la población actual de China es de 1.386 millones de habitantes, la cantidad de enfermos comunicados hasta el presente es pequeña comparada con la población total.
Si bien la comprensión del riesgo de transmisión es incompleta, se identificó una asociación inicial con un mercado de mariscos donde la mayoría de los pacientes habían trabajado o visitado y que posteriormente fue cerrado por desinfección El mercado de mariscos también vendía conejos vivos, serpientes, murciélagos y pangolines, (un pequeño mamífero conocido por sus escamas y amenazado de extinción), entre otros animales⁸.
Con respecto a la tasa de mortalidad la misma aumenta gradualmente según las edades. Para las personas de 40 años, es de 0,4%, de 50 es 1,3%, de 60 años es de 3,6%, de 70 años es del 8% y de 80 años o más es 14,8%
Según investigaciones del centro de control de enfermedades de China, el 80,9% de las infecciones se clasifican como leves, el 13,8% como graves y el 4,7% restante como críticas, lo que incluye insuficiencia respiratoria, fallo multiorgánico y shock séptico
Sin embargo, a medida que el brote progresaba, la mayoría de los casos confirmados en laboratorio no tenían contacto con este mercado, y se identificaron casos entre los trabajadores sanitarios y otros contactos de pacientes con infección por 2019-nCoV. La transmisión de persona a persona se ha confirmado en China y también se ha identificado en otros países^{9, 10}, incluidos los Estados Unidos Fuera de China se han registrado alrededor de 2.459 casos. La cuestión de si las personas asintomáticas infectadas con 2019-nCoV pueden transmitir el virus a otros sigue siendo controvertida^{11, 12}.
Cuando se sospeche la existencia de COVID 19, se deben implementar medidas de control de infecciones y notificar a los funcionarios de salud pública.
Período de incubación - Se cree que el período de incubación de COVID 19 es de 3 a 6 días (promedio 5 días) con un máximo de 14 días posteriores a la exposición^{10, 13}.
Presentación clínica - La enfermedad se caracteriza principalmente por fiebre, tos e infiltrados pulmonares bilaterales en las imágenes torácicas^14-16. La posibilidad de infección por 2019-nCoV debe considerarse en pacientes con fiebre y/o síntomas de las vías respiratorias inferiores que residan o hayan viajado recientemente a China o que hayan tenido contacto cercano con un caso confirmado o sospechoso de 2019-nCoV.
La neumonía parece ser la manifestación más común, sin embargo, los pacientes pueden presentar un espectro de enfermedad, que va desde síntomas respiratorios leves, particularmente en adultos jóvenes o niños, hasta enfermedades graves (incluyendo insuficiencia respiratoria, shock séptico u otra insuficiencia orgánica que requiera cuidados intensivos)¹⁷. Se desconoce la frecuencia de infección asintomática o leve, pero aproximadamente el 20 por ciento de los pacientes confirmados han tenido una enfermedad severa. La tasa global de mortalidad es incierta, pero parece ser inferior al 3 por ciento.
La mayoría de los casos mortales se han producido en pacientes con comorbilidades médicas subyacentes.
En un estudio que describió 41 de los casos iniciales de neumonía identificados en el brote, el 73% de los casos eran varones, y la mediana de edad fue de 49 años (intervalo 41 a 58 años)¹⁷. Casi todos (98%) reportaron fiebre, 76% tenía tos y 44% tenía mialgias/fatiga. La disnea se presentó en un 55% después de un promedio de ocho días de enfermedad, lo que sugiere la posibilidad de deterioro clínico en el curso de la enfermedad.
La linfopenia fue la anormalidad de laboratorio más frecuente.
Los pacientes con compromiso pulmonar mostraron en la tomografía computada de tórax, hallazgos que incluían opacidades del vidrio esmerilado, consolidaciones subsegmentarias o consolidaciones multilobulares.
El síndrome de dificultad respiratoria aguda se desarrolló en un 30 %, y la ventilación mecánica fue necesaria en un 10%. Se presentaron además síntomas de las vías respiratorias superiores y diarrea, pero en menos del 10%. Se describieron características clínicas similares en una cohorte de 99 pacientes con infección confirmada por 2019-nCoV ingresado en un hospital especializado en enfermedades infecciosas en Wuhan¹⁸.
El enfoque para el manejo inicial debe centrarse en el reconocimiento temprano de casos sospechosos, el aislamiento inmediato y la implementación de medidas de control de infecciones.
Debe considerarse la posibilidad de COVID-19 en pacientes con fiebre y/o síntomas de las vías respiratorias inferiores que residan o hayan viajado recientemente (dentro de los 14 días anteriores) a China o que hayan tenido contacto cercano reciente (dentro de los 14 días anteriores) con un caso confirmado o sospechoso de 2019-nCoV.
Para los pacientes que cumplen con sus criterios, además de las pruebas para detectar otros patógenos respiratorios, los CDC recomiendan la recolección de especímenes para las pruebas de 2019-nCoV del tracto respiratorio superior (hisopo nasofaríngeo y orofaríngeo) y, si es posible, del tracto respiratorio inferior (esputo, aspirado traqueal o lavado broncoalveolar). No se indica la inducción del esputo. También se pueden recolectar especímenes adicionales (por ejemplo, heces, orina). 2019-nCoV se detecta por reacción en cadena de la polimerasa; en los Estados Unidos, las pruebas son realizadas por los CDC o un laboratorio calificado por los CDC3.
Por razones de seguridad, los especímenes de un paciente con sospecha o documentado 2019-nCoV no deben ser presentados para cultivo viral.
Atención hospitalaria - El tratamiento de pacientes con sospecha según las infecciones de 2019- nCoV consiste en garantizar un control adecuado de la infección, y medidas de sostén con el tratamiento adecuado de la insuficiencia respiratoria si esta se presentara.
La utilización del glucocorticoides no se recomienda excepto para tratar enfermedades subyacentes que así lo requirieran. En otras enfermedades respiratorias virales como la influenza, el uso de glucocorticoides se asoció a una mayor mortalidad y retraso en la eliminación del virus del organismo.
No existen actualmente agentes antivirales que hayan demostrado eficacia en esta enfermedad aunque se está ensayando en China el uso del remdesivir, un nuevo análogo de nucleótidos que tiene actividad contra coronavirus

Prevención¹⁹
No existen, al día de hoy, vacunas para prevenir las infecciones por coronavirus humanos.
Las siguientes medidas reducen el riesgo de contagio:
• Lavado frecuente de manos con agua y jabón durante al menos 20 segundos o utilizar alcohol en gel.
• No tocarse la cara, la nariz o la boca con las manos sin lavar.
• Cubrirse la boca y la nariz al toser y estornudar, con el codo flexionado o con un pañuelo de papel, descartándolo inmediatamente y lavándose las manos.
• Acudir al médico ante la aparición de fiebre, tos y/o dificultad para respirar informando los últimos lugares visitados.
• Evitar los lugares muy concurridos y cerrados, así como el contacto con personas que tengan fiebre y tos.
• Evitar el consumo de productos animales crudos o poco cocidos. Evitar el contacto con animales vivos en mercados.
• Evitar el contacto cercano con personas enfermas.
• Mantener limpias y desinfectadas las superficies que están en contacto con pacientes.
• Permanecer en el hogar y ventilar los ambientes.
• En casos graves se debe aislar a los pacientes y los trabajadores de la salud deben usar equipos de protección personal.
• Cuarentena de posibles infectados y hasta en regiones geográficas (Por ejemplo: Wuhan).

Conclusiones

A fines de 2019 apareció en la ciudad de Wuhan, China, una enfermedad respiratoria desconocida hasta el momento causada por un nuevo coronavirus.
La OMS designó a esta enfermedad como COVID-19.
A partir de entonces se registraron más de 80000 casos en China y en menor medida en 37 países fuera de China.
La enfermedad se presentó en aquellos pacientes que residían o habían estado en la ciudad de Wuhan en los últimos 14 días o en contacto con casos sospechosos.
Si bien la mortalidad de la enfermedad pareciera ser relativamente baja, la misma está aumentada en los grupos de mayor edad.
El diagnóstico de la enfermedad se hace por la clínica, los antecedentes epidemiológicos y la demostración de la infección por el coronavirus, descartando la presencia de otros patógenos respiratorios.
No existe tratamiento específico para la enfermedad y las medidas son exclusivamente de soporte, en relación con la gravedad del cuadro.
El manejo domiciliario puede ser adecuado, acompañado del aislamiento correspondiente en los casos leves.
La OMS ha difundido guías para el manejo y vigilancia de los casos así como también medidas de prevención.

Bibliografía

1. World health organization. Director-general’s remarks at the media briefing on 2019-ncov on 11 february 2020. https://www.who.int/dg/speeches/detail/who-director-general-s-remarks-at-the-media-briefing-on-2019-ncov-on-11-february-2020 (accessed on february 12, 2020).

2. Centers for disease control and prevention. 2019 novel coronavirus, wuhan, china. Information for healthcare professionals. https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/hcp/index.html (accessed on february 14, 2020).

3. World health organization. Novel coronavirus (2019-ncov) technical guidance.

4. Https://www.who.int/emergencies/diseases/novel-coronavirus-2019/technical-guidance (accessed on february 14, 2020). Https://www.biorxiv.org/content/10.1101/2020.02.07.937862v1, (accessed on february 12, 2020).

5. Perlman s. Another decade, another coronavirus. N engl j med 2020; 382: 760.

6. World health organization. Who disease outbreak news: novel coronavirus – republic of korea (ex-china). January 21, 2020. Https://www.who.int/csr/don/21-january-2020-novel-coronavirus-republic-of-korea-ex-china/en/ (accessed on january 21, 2020).

7. Https://www.who.int/emergencies/diseases/novel-coronavirus-2019. Accessed on february 27, 2020

8. World health organization. Novel coronavirus situation report -2. January 22, 2020. Https://www.who.int/docs/default-source/coronaviruse/situation-reports/20200122-sitrep-2-2019-ncov.pdf (accessed on january 23, 2020)

9. World health organization. Novel coronavirus situation report -2. January 22, 2020. Https://www.who.int/docs/default-source/coronaviruse/situation-reports/20200122-sitrep-2-2019-ncov.pdf (accessed on january 23, 2020).

10. Li q, guan x, wu p, et al. Early transmission dynamics in wuhan, china, of novel coronavirus-infected pneumonia. N engl j med 2020

11. Phan lt, nguyen tv, luong qc, et al. Importation and human-to-human transmission of a novel coronavirus in vietnam. N engl j med 2020

12. Liu yc, liao ch, chang cf, et al. A locally transmitted case of sars-cov-2 infection in taiwan. N engl j med 2020.

13. Chan jf, yuan s, kok kh, et al. A familial cluster of pneumonia associated with the 2019 novel coronavirus indicating person-to-person transmission: a study of a family cluster. Lancet 2020; 395:514

14. Huang c, wang y, li x, et al. Clinical features of patients infected with 2019 novel coronavirus in wuhan, china. Lancet 2020; 395:497.

15. Chen n, zhou m, dong x, et al. Epidemiological and clinical characteristics of 99 cases of 2019 novel coronavirus pneumonia in wuhan, china: a descriptive study. Lancet 2020; 395:507.

16. Wang d, hu b, hu c, et al. Clinical characteristics of 138 hospitalized patients with 2019 novel coronavirus-infected pneumonia in wuhan, china. Jama 2020.

17. Wu z and. Characteristics of and important lessons from the coronavirus disease 2019 (covid-19) outbreak in china: summary of a report of 72 314 cases from the chinese center for disease control and prevention. Jama 2020

18. Yu p, zhu j, zhang z, et al. A familial cluster of infection associated with the 2019 novel coronavirus indicating potential person-to-person transmission during the incubation period. J infect dis 2020.

19. Https://www.who.int/emergencies/diseases/novel-coronavirus-2019/advice-for-public. Accessed on february 26, 2020.