Autor : Ricardo A. Gómez Tejada1, Cora Gabriela Legarreta1, Javier Brea Folco1, María Eva Martínez Pelosi2, Rocío Cardozo2, Pablo Martínez2
Instituciones: 1Staff Médico Laboratorio Pulmonar; 2Ex Médicos Residentes, División Neumonología, Hospital de Clínicas “José de San Martín”. Facultad de Medicina. Universidad de Buenos Aires
Correspondencia : Ricardo Adrián Gómez Tejada Domicilio Postal: Ramos Mejía 1050 5º A CABA - CP 1405 Email: ryagomeztejada@live.com.ar
RESUMEN
Las complicaciones respiratorias post quirúrgicas (CRPq) son causa importante de
morbimortalidad asociada a la cirugía general.
Objetivos: 1-Estimar la frecuencia de CRPq en cirugía electiva general. 2- Identificar
factores asociados con el riesgo de CRPq, simples y accesibles desde la perspectiva
del neumonólogo.
Diseño: Estudio prospectivo, descriptivo y transversal.
Pacientes y métodos: De una muestra de 233 evaluaciones prequirúrgicas respiratorias (EPR) consecutivas, en 156 pacientes operados en el Hospital de Clínicas “José de San Martín”, la edad, localización de la cirugía, tabaquismo, un score de riesgo
respiratorio, espirometría, clasificación de la Sociedad Americana de Anestesiólogos
(ASA), los hallazgos clínicos, la prescripción de medicamentos y la preexistencia de
enfermedad respiratoria (EPOC y SAOS) fueron evaluados para predecir riesgo de CRPq,
con prueba de X2 para los respectivos intervalos de confianza (CI). El análisis de regresión
logística múltiple buscó identificar predictores independientes de riesgo.
Resultados: Se presentaron 26 complicaciones respiratorias en 19 pacientes (12%). El
examen respiratorio anormal, el patrón obstructivo, la clasificación de ASA, el score de
riesgo respiratorio y la cirugía torácica o abdominal superior se asociaron a CRPq en el
análisis individual. La localización de la cirugía, la obstrucción severa de la vía aérea y
el score de riesgo respiratorio resultaron predictores independientes de complicaciones.
Conclusiones: Se hallaron CRPq en 12% de las cirugías estudiadas. Los factores
hallados como predictores independientes coinciden en general con la revisión bibliográfica realizada. En este trabajo, el patrón ventilatorio obstructivo severo resultó un
predictor significativo de CRPq.
Palabras clave: Evaluación preoperatoria; Complicaciones respiratorias postquirúrgicas; Riesgo postoperatorio
ABSTRACT
Frequency of respiratory complications in elective general surgery. Experience of a University Hospital
Postoperative Respiratory Complications (PRCs) are important causes of morbidity and
mortality associated to general surgery.
Objectives: 1-To estimate the frequency of PRCs in General Elective Surgery. 2- To
identify risk factors associated to PRCs from the pulmonologist’s perspective.
Design: Prospective, descriptive and transversal study.
Methods: In a sample of 233 consecutive preoperative respiratory evaluations, 156
patients were studied for PPCs risk before undergoing elective surgery at the Buenos Aires
University Hospital. Age, surgery site, smoking habit, respiratory risk score, spirometry,
American Society of Anesthesiology (ASA) classification, clinical respiratory findings, prescribed medication, and respiratory concomitant disease (COPD, Obstructive Sleep Apnea)
were assessed to predict the risk of PRCs, through Chi Square analysis (X2) for the corresponding
confidence intervals. Variables significantly associated to PPCs were evaluated with multivariate
logistic regression analysis.
Results: In 19 patients, 26 PPCs were observed (12% of surgical interventions). Abnormal clinical
findings, obstructive and severe obstructive pattern in spirometry, ASA classification, respiratory risk
score, thoracic and upper abdominal surgery were associated to PPCs in the monovariate analysis.
Surgery site, severe airway obstruction, and respiratory risk score were significantly associated to
PPCs, in the multivariate analysis.
Conclusions: PPCs was found in 12 % of performed surgeries. Respiratory risk factors were
similar to those reported in the literature. Additionally, the analysis indicated that severe airway
obstruction was a significant predictor of PRCs in this study.
Key words: Preoperative evaluation; Postoperative pulmonary complications; Postoperative risk
Introducción
Las complicaciones respiratorias representan una
parte significativa del riesgo en cirugía, pueden
prolongar el tiempo de internación y también son
un factor relevante de mortalidad1-3. Las complicaciones más importantes son neumonía, insuficiencia respiratoria, atelectasia, broncoespasmo, así como la exacerbación de una enfermedad crónica
subyacente, en especial la enfermedad pulmonar
obstructiva crónica (EPOC)4-7. En Estados Unidos, McAllister et al.8 estimaron que un millón de
personas sufrirían complicaciones respiratorias
postquirúrgicas a partir de 45 millones de cirugías
no torácicas realizadas, con una prevalencia de
2,22%. Esta es entonces, una cuestión crítica para
cada paciente y para un sistema de salud estable.
Recientes estudios multicéntricos realizados por
anestesiólogos ofrecen una amplia visión de los
factores de riesgo en cirugía general, relacionados
a las condiciones de la cirugía y al estado clínico
del paciente9.
En nuestro país, no es frecuente la
publicación de series con complicaciones respiratorias asociadas a la cirugía general.
Los objetivos de este estudio fueron: 1) estimar
la frecuencia de complicaciones respiratorias postquirúrgicas (CRPq) en cirugía electiva general;
2) identificar factores asociados con el riesgo de
CRPq, simples y accesibles desde la perspectiva
del neumonólogo.
Pacientes y métodos
Todos los pacientes derivados consecutivamente de
los servicios quirúrgicos para EPR fueron incorporados desde octubre de 2004 hasta agosto de 2007.
Se realizaron 233 EPR en dicho período, cuyos
datos fueron obtenidos en el laboratorio pulmonar,
antes del acto quirúrgico. Fueron incluidos todos
los propuestos para cirugía programada por los
propios cirujanos, independientemente del tipo
o localización de la intervención, excluidas las
cirugías de resección pulmonar. Las cirugías propuestas para laparoscopia (n=12) recibieron EPR,
pero se consignan por separado. Se excluyeron los
pacientes en asistencia respiratoria mecánica, los
pacientes con trastornos del sensorio, las cirugías
de urgencia, y los pacientes moribundos (clases “e” y “5” de la Sociedad Americana de Anestesiólogos
(A.S.A.). Hubo 65 pacientes que cumplieron EPR
y no recibieron procedimientos quirúrgicos.
El plan de estudio fue revisado y aprobado por
el Comité de Ética institucional local. En todos los
casos, las evaluaciones se realizaron después de
obtener el informe de consentimiento por parte
de los pacientes o sus representantes.
Se registraron los antecedentes clínicos y respiratorios (incluyendo antecedentes de EPOC, SAOS,
tabaquismo), examen físico, espirometría, la clasificación de ASA y un score de riesgo respiratorio
prequirúrgico10 que considera edad, presencia de
obesidad (BMI o índice de masa corporal ≥ 33),
historia pulmonar, espirometría y localización de
la cirugía. Los niveles fueron calificados como en
riesgo bajo (0-3 puntos), riesgo moderado (4-6 puntos) y riesgo alto (7-12 puntos). El examen físico
respiratorio fue normal o con ruidos respiratorios
patológicos. Las espirometrías pre-broncodilatadores fueron clasificadas como: patrón ventilatorio
obstructivo (FEV1/FVC <70%); o no obstructivo (FEV1/FVC ≥ 70%) y la FVC era normal o disminuida). Los resultados con patrón obstructivo y
FEV1< 50% del predicho se definieron como patrón obstructivo severo. Las indicaciones médicas
consistieron en broncodilatadores de acción corta,
corticoides inhalados y sistémicos.
Se estimó el tamaño mínimo de la muestra a
estudiar para detectar diferencias significativas en
las complicaciones, relacionando una incidencia
teórica en la literatura de 5% a una proporción esperada en esta muestra de 12% (tamaño muestral
n ≥146; –prueba a dos colas–; error tipo I = 0.05;
error tipo II = 90%)11.
Los criterios usados para definir CRPq se hallan
en la Tabla 1.
Los pacientes operados con EPR (n=156) se clasificaron en grupos con complicaciones y sin ellas. Las variables analizadas fueron (Tabla 2): edad (≥65 años vs. <65 años); localización de la cirugía (tórax y abdomen superior vs otras localizaciones); antecedentes de tabaquismo (fumador activo-ex fumador vs. nunca fumador), de Síndrome de Apnea del Sueño –SAOS– (sí vs. no), de EPOC (sí vs. no); score de riesgo respiratorio prequirúrgico (riesgo moderado y alto vs. riesgo bajo); espirometría (patrón obstructivo vs. no obstructivo); ASA (≥ 2 vs 1); examen clínico respiratorio (con alteraciones vs. normal); indicaciones médicas (con indicaciones vs. sin indicaciones). Se calcularon valores de riesgo relativo y los correspondientes intervalos de confianza en el 95%. Las comparaciones se realizaron utilizando prueba de Chi cuadrado con corrección de Yates o prueba exacta de Fisher, según correspondiera. Se consideraron niveles de significación con p< 0.05. El análisis se realizó con el programa EPI INFO 2002. Se realizó un análisis de regresión logística múltiple (Intercooled Stata 8.0) para ajustar por posibles confundidores la relación entre las variables independientes y la probabilidad de complicaciones.
Resultados
Los 12 pacientes con procedimientos laparoscópicos se consideraron por separado, dadas las características de los procedimientos y los pacientes intervenidos. Similarmente a lo señalado por Gnocchi y cols.5 este tipo de cirugía no tuvo CRPq y presentó muy breves períodos de internación o control (Fig. 1). Los resultados de los 156 pacientes que conforman el estudio se resumen en la Tabla 2. La media de edad fue 64 años (14-92 años). Se presentaron 26 complicaciones respiratorias en 19 pacientes (12%; IC 95% = 6,90-17,10): 5 episodios de neumonía, 11 episodios de insuficiencia respiratoria, 3 de derrame pleural que requirió drenaje percutáneo, 2 de broncoespasmo y 2 de exacerbación de enfermedad respiratoria preexistente (1 caso de EPOC y 1 caso de asma). Hubo 3 fallecimientos (la muerte fue 11,5% del total de las CRPq).
En el análisis individual las variables asociadas a complicaciones fueron: el examen respiratorio con alteraciones, la espirometría con patrón obstructivo y obstructivo severo, el ASA, el score de riesgo respiratorio, la necesidad de prescripciones médicas y la localización de la cirugía. La localización de la cirugía, la presencia de obstrucción severa de la vía aérea y el score de riesgo respiratorio moderado y alto, resultaron variables independientes para predecir CRPq (Tabla 3).
Discusión
En nuestro medio existen escasas publicaciones sobre el riesgo prequirúrgico relacionado a complicaciones respiratorias, después de la cirugía general.
Suele llamarse riesgo prequirúrgico en la práctica corriente, al riesgo cardiológico: consulta y electrocardiograma. Nos corresponde a los neumonólogos
modificar esta difundida e inadecuada convención,
promoviendo experiencias locales que verifiquen
lo descripto internacionalmente. En la literatura
existen diversas series; desde recientes trabajos de
meta-análisis8, 12 hasta cohortes multicéntricas9 que
han reevaluado los factores de riesgo en cirugía
general. Su estratificación es una tendencia con
creciente consenso internacional que permite la
validación y análisis de resultados.
En este trabajo, la edad, el tabaquismo y el antecedente clínico de EPOC o síndrome apneas del sueño (SAOS) no resultaron predictores significativos
de riesgo prequirúrgico. La edad fue un factor de
riesgo reconocido en trabajos precedentes8,12-15. Esta
variable ofrece buena evidencia de riesgo cuando
se estratifica mediante el ASA, las comorbilidades
(EPOC, insuficiencia cardíaca congestiva) o el nivel
funcional del paciente7, 12, 16, 17. Por su parte, la evidencia del tabaquismo como factor de riesgo para
CPRq es controvertida en la bibliografía4, 7, 8, 12, 16, 18.
Aquí, la categorización como “fumador/ex fumador” vs. ”nunca fumador” y el tamaño muestral
pueden limitar el reconocimiento de diferencias
entre grupos.
La proporción de pacientes con EPOC detectada
por la ficha clínica (17%) y la obtenida por obstrucción ventilatoria (39%) implica cierta discordancia
en la definición de EPOC. Algunas interpretaciones posibles serían el defecto en la recolección de
datos o el sesgo por evolución observada. Consideramos que la confección de una ficha clínica
prediseñada y con datos completados antes de la
cirugía por médicos no participantes del análisis
de los resultados, hace poco probable la última
hipótesis. Creemos posible cierta subestimación de
enfermedades crónicas por pacientes con escasos
síntomas (ej. EPOC Gold I y/o Gold II) derivados
de servicios quirúrgicos, quienes consideraban las
evaluaciones complementarias como una demora
para la intervención propuesta. La espirometría
puede ser adecuada aquí para estratificar el riesgo preoperatorio; según Smetana y cols. “…es útil frente a pacientes con disnea y una afección
(pulmonar, cardiopatía, o con decondicionamiento
físico) no aparente o que puedan haberse agravado
funcionalmente (asma, EPOC)...”12.
La evaluación clínica ha demostrado valor consistente en cirugía abdominal2 y se define como
predictor independiente de riesgo en cirugía electiva general en otros estudios5, 11.
El ASA ha demostrado ser útil para reconocer el riesgo de muerte
relacionado a la cirugía y también se relaciona con
la presencia de complicaciones respiratorias. Hall
demostró que la clase de ASA > 2 fue un indicador de riesgo para el desarrollo de atelectasia y neumonía en pacientes con laparotomía13. El ASA ha
sido especialmente valioso en el contexto de cirugías
torácicas y abdominales o en pacientes ancianos14, 17.
La localización de la cirugía fue el predictor más
importante de complicaciones en nuestro estudio.
Las cirugías de tórax y abdomen superior tuvieron
una incidencia significativamente mayor de complicaciones que las otras cirugías.
Según estos datos, el riesgo relativo calculado
para dichas localizaciones excede en más de 4 veces
a todas las restantes cirugías. Similares hallazgos
se han informado en la literatura8, 16, 18, 19. Aunque
no se menciona en otro lugar, en esta muestra casi
todas las cirugías de tórax y abdomen superior recibieron anestesia general. Debe reconocerse que
la cantidad de CRPq sería un “bias” previsible,
dadas las condiciones relacionadas (soporte ventilatorio, administración fluidos, exposición a injuria
pulmonar) con dicha anestesia. La referencia de
numerosos procedimientos con anestesia general
es propia de un hospital terciario y resulta diferente en estudios de grandes cohortes multicéntricas20.
El valor de la espirometría preoperatoria de
rutina es controvertido. Lawrence et al. señalaron
que los índices espirométricos no fueron predictores de complicaciones respiratorias en un estudio
inicial de cirugías abdominales electivas2. Kroenke
et al.14 en 130 pacientes con cirugías de tórax y abdomen superior, con y sin EPOC, encontraron
que los datos clínicos fueron mejores predictores
de complicaciones que la espirometría. Hallazgos
similares4 y contrapuestos6, 8 se reconocen en la
literatura. En el presente trabajo, los pacientes con
obstrucción ventilatoria tuvieron un riesgo significativamente mayor de CRPq que los pacientes sin
obstrucción. La obstrucción de grado severo (FEV1< 50%) demostró ser un factor independiente de
complicaciones en el análisis de regresión logística
(Tabla 3). Aún así, el resultado de la espirometría
no debería utilizarse aisladamente para excluir a
un paciente de la cirugía. En cambio, permitirá determinar el grado de obstrucción de la vía aérea,
reconocer la condición clínica y optimizar el estado
funcional antes del procedimiento quirúrgico.
Varios índices de riesgo prequirúrgico, el de
comorbilidades de Charlson21 y el riesgo cardíaco
de Goldman22, han sido utilizados para predecir
complicaciones respiratorias. En este trabajo, el score de riesgo respiratorio combinado indicó mayor número de complicaciones en los pacientes con niveles de riesgo moderado y alto. Se recuerda que
dicho score reúne como síntesis, datos de las otras
variables prequirúrgicas y sería una herramienta
simple para resumir las condiciones clínicas y
antecedentes del paciente, la cirugía y la función
ventilatoria. Aunque el limitado número de casos
resulta en cierta inestabilidad de la estimación
estadística para el análisis multivariado, la localización torácica o abdominal superior de la cirugía,
la obstrucción severa de la vía aérea y el score de
riesgo respiratorio moderado y alto resultaron
variables asociadas en el análisis multivariado a
CRPq. Se insiste, sin embargo, en que todas las que
alcanzaron significación en el análisis individual
deben considerarse en la EPR.
Conclusiones
1) En el presente estudio, realizado en un único
centro nacional de tipo terciario, hemos hallado
un índice de CRP de 12%, ligeramente superior
a los estudios de cohorte epidemiológica y/o
meta-análisis recientes.
2) Los factores de riesgo: examen clínico, espirometría, score de ASA, score riesgo respiratorio
prequirúrgico, necesidad de tratamiento, localización quirúrgica y tipo de anestesia demostraron ser variables sencillas y accesibles para
predecir CRPq.
Estos resultados son concordantes con la literatura.
Proponemos la participación activa de los neumonólogos en el reconocimiento de los pacientes
expuestos a CRPq por cirugía general y también
para promover estrategias que las reduzcan. Adicionalmente, la difusión de scores combinados en
que se incluyan (entre otros) la localización de
la cirugía, el patrón obstructivo y la severidad
espirométrica resultan una herramienta práctica
para medir el riesgo respiratorio prequirúrgico en
forma simple y estructurada.
Agradecimiento: los autores manifiestan un especial reconocimiento a la Dra. Marina Khoury (AAMR) por su contribución al análisis estadístico de este trabajo.
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