Autor : González, Claudio D.1*, Fruhwald, Gladys E.2, Duré, Roberto M.3, Armitano, Rita I.4, Amiano, Nicolás O.5, García, Verónica E.6, Cerqueiro, María Cristina7, Grupo de Estudio Diagnóstico de TB: Amiano, Nicolás O.5; Armitano, Rita I.4; Bisero, Elsa D.8; Cerqueiro, María Cristina7; Duré, Roberto M.3; Fruhwald, Gladys E.2; García, Verónica E.5; González, Claudio D.1; González, Norma E.9; Lombardero, Lorena A.7; Luque, Graciela F.7; Melillo, Karina C.73; Símboli, Norberto F.9
1 Unidad Neumotisiología, Hospital General de Agudos José M. Ramos Mejía, Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Argentina. 2 Servicio de Neumonología de la Obra Social del Personal de Edificios de Renta y Horizontal (OSPERYH). 3 Unidad de Broncoscopia, Hospital de Infecciosas Francisco J. Muñiz, Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Argentina. 4 Laboratorio de Micobacterias. Hospital General de Agudos Parmenio Piñero, Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Argentina. 5 Investigador/a del CONICET. Laboratorio de Inmunidad y Tuberculosis del Instituto de Química Biológica, Facultad de Ciencias Exactas y Naturales (IQUIBI-CEN), Universidad de Buenos Aires (UBA), Ciudad Autónoma de Buenos Aires. Argentina. 6 Consultora de la Sección Tisiología. Hospital de Niños Dr. Ricardo Gutiérrez, Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Argentina. 7Servicio de Pediatría. Sección Neumonología Infantil, Hospital Nacional Prof. Dr. Alejandro Posadas, El Palomar, Provincia de Buenos Aires, Argentina. 8Unidad Neumotisiología, Hospital General de Niños Pedro de Elizalde, Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Argentina. 9 Servicio de Micobacterias del Instituto Nacional de Enfermedades Infecciosas-ANLIS Dr. Carlos G. Malbrán, Ciudad de Buenos Aires, Argentina
https://doi.org./10.56538/ramr./FQAI7141
Correspondencia : Claudio Daniel González E-mail: (claudiodgonzalez57@gmail.com)
Recibido: 17/11/2021
Aceptado: 17/03/2022
1. DIAGNÓSTICO SOBRE LA BASE DE CRITERIOS CLÍNICOS
Claudio Daniel González
El sistema de síntomas y signos más usado
para el tamizaje de sospecha de tuberculosis (TB) fue aportado por la OMS. La
presencia de fiebre, sudores nocturnos, pérdida de peso y tos se
correlaciona con el 77% de sensibilidad y el 68% de especificidad
diagnóstica en pacientes que reúnen la condición de VIH
reactivos.1 Asimismo, en
pacientes VIH no reactivos, se ha comparado la capacidad de detección
diagnóstica de los síntomas (tos, hemoptisis, fiebre, sudores
nocturnos o pérdida de peso), de la radiología y de las pruebas
moleculares de diagnóstico rápido, como el Xpert,
el LAMP y el Truenat. Cualquiera de los
síntomas de TB referidos alcanzó una sensibilidad del 71% y una
especificidad del 64%, las anomalías radiológicas una
sensibilidad y especificidad del 85% y el 98%, respectivamente, y las pruebas
rápidas en adultos en riesgo, el 69% y el 99%.1
2. DIAGNÓSTICO CON BASE EN IMÁGENES EN TÓRAX
El empleo de Rx simples de
tórax ha sido preconizado desde hace mucho tiempo para el tamizaje de la
población con sospecha de esta patología. La sensibilidad de la
radiología en el diagnóstico de TB pulmonar oscila entre el 87% y
el 98% y su especificidad en el 75%.2 Como dato de
interés adicional, se observa que los hallazgos radiológicos
pueden aparecer aun antes que los cuatro síntomas citados. La vigencia
de la radiología de tórax simple se explica porque al menos el
90% de los pacientes que luego se confirmaron por la bacteriología,
tenían previamente manifestaciones radiológicas.2, 3
No obstante la accesibilidad del recurso radiológico,
en ciertos colectivos, puede ser necesario un tamizaje de población en
gran escala. A tales efectos, la iniciativa Stop TB Partnership
recomienda por primera vez el uso de tres productos de software especializado
de ayuda computarizada de detección (CAD) basados en inteligencia
artificial, que proporcionan una interpretación automatizada y
estandarizada de las radiografías digitales de tórax para
radiólogos o telerradiografías. Los resultados se expresan como
puntuaciones de anormalidad, se puede utilizar para la detección o el
cribado y está limitado a las radiografías simples para la TB
pulmonar en individuos de 15 años o más.4, 5
En el apartado sobre diagnóstico de TB en
niños se describen la utilidad y las limitaciones de la
radiología en el diagnóstico de TB.
3. DIAGNÓSTICO DE TB EN LOS PUNTOS DE ATENCIÓN DE
CLÍNICA (POC)
Gladys Esther Fruhwald
En la necesidad de facilitar el acceso de los pacientes
a los métodos de diagnóstico de TB, se ha propuesto este sistema
de atención descentralizado (POC).6
Requiere de una mínima capacitación de personal y
de un equipamiento de diagnóstico sencillo y de rápidos
resultados.
Con el objetivo de lograr la detección precoz de
la enfermedad, en especial en pacientes vulnerables como los portadores del
VIH o los niños, la OMS se propone dar con un nuevo sistema que permita
el diagnóstico sin muestras de esputo o con el uso de biomarcadores. Además, preconiza una prueba de
cribado que permita identificar a los que necesitan de más pruebas, las
que tal vez consistan en muestras de aliento, sangre u orina. En todos los
casos, el método que reemplace a la prueba de esputo debería
reunir una sensibilidad equiparable al sistema XPERT, ser de realización
simple y, en lo posible, no requerir de energía o controles de temperatura.7
Las herramientas de cribado para identificar
quiénes necesitan de más pruebas puede realizarse, o bien, por
síntomas (tos, sudores nocturnos, pérdida de peso, fiebre y
hemoptisis) o por la Rx de tórax.8 En el cribado
por síntomas, las poblaciones de riesgo deberían categorizarse
por comunidad (vecindarios empobrecidos, inmigrantes y personas con contacto
directo con casos de TB), departamentos hospitalarios y centros de
atención primaria; en el cribado de personas se las podría
categorizar por sus antecedentes de enfermedad por VIH, desnutridos,
diabéticos u otros grupos con inmunosupresión); por su lugar de
residencia (centros de detención, albergues, centros de inmigrantes); o
bien por su lugar de trabajo (actividades con alto riesgo de adquirir TB como
la minería, los trabajadores de la salud, etc.).9
El cribado por Rx de
tórax portátil es un método sencillo y altamente sensible,
como lo demuestra una experiencia en Kenia, donde se obtuvo un 92% de
sensibilidad en pacientes con VIH y un 100% en aquellos sin esa dolencia, con
una especificidad del 73%.10 En este caso,
la Rx se muestra más sensible que el cribado
por síntomas, en especial si se considera cualquiera de ellos.
Por último, es necesario destacar que, en los algoritmos
diagnósticos diseñados con el uso de estos simples recursos, la
mayor utilidad de la Rx se obtiene cuando es
colocada en el inicio del algoritmo.11 La
combinación del cribado por radiología con el de síntomas,
permitiría compensar la falta de datos en este último registro,
que puede faltar o perderse, lo que parece ser más frecuente en las
poblaciones precisamente más vulnerables. El agregado a ambos de una
prueba molecular de confirmación parecería ser la estrategia
ideal para el diagnóstico precoz de la TB en las unidades POC.12 La utilización
de un sistema radiológico digital de lectura automatizada podría
ser utilizado para reducir el sesgo de la interpretación por el
técnico a cargo.13
4. DIAGNÓSTICO A TRAVÉS DE MÉTODOS INVASIVOS
Roberto Miguel Duré
4.1 Función de la broncoscopia en el
diagnóstico de la TB
Se han descripto cuatro colectivos con riesgo de
presentar una TB pulmonar que tienen indicación de estudio por
broncoscopia.14
i. Pacientes con formas primarias, VIH negativos, por lo
general niños.
ii. Pacientes con formas primarias o posprimarias,
de condición VIH positivos, por lo general con presentación
radiológica atípica.
iii. Pacientes de condición VIH negativos que tengan
formas posprimarias, típicas.
iv. Pacientes con fracaso de tratamiento y esputo no
concluyente, con sospecha de resistencia a drogas de tratamiento.
Los pacientes del grupo 2 tienen un mayor riesgo de
diseminación de su padecimiento y, además, la posibilidad de
otras enfermedades marcadoras, de ahí de ser prioritario
en ellos la utilización de este recurso. En los pacientes adultos del
grupo 3, el riesgo de contagio será indefectiblemente bajo y la
posibilidad de iniciar tratamiento empírico, según el criterio
anteriormente expuesto, debería ser evaluada. Por último, en los
niños, el examen de lavado gástrico debería realizarse
como primera opción antes que una endoscopia y la decisión de
iniciar tratamiento no debería demorarse en este grupo de riesgo.
Este análisis permitiría la
indicación y uso racional de la endoscopia en formas pulmonares
negativas, sin desatender los riesgos de mala evolución de cada grupo.15
Indicaciones de broncoscopia según
presentación clínica
Las formas clínicas en las cuales la endoscopia ha
demostrado su rédito son las siguientes:
i. TB miliar, en general detectada en el grupo 2 y, en
menor medida, en pacientes del grupo 3.
ii. Formas de TB intratorácica
linfadenopática, que se observa con frecuencia
en los grupos 1 y 2.
iii. Otras formas radiológicas, típicas o
atípicas, por lo general, relacionadas con el grupo 3.
iv. Pacientes asintomáticos con antecedentes de
contacto de foco y TC compatible con imagen de árbol en brote. Esta es
una nueva indicación a partir del análisis de imágenes
topográficas. Si bien no existe evidencia para realizar un estudio
invasivo, los casos aislados que se van hallando probablemente en un futuro
justifiquen su realización.15,
16
Para estas formas de presentación, los procedimientos
disponibles son el cepillo bronquial (CB), la biopsia bronquial (BB), la punción
transbronquial con aguja (PTBA), la biopsia transbronquial (BTB) y el lavado bronquioloalveolar
(LBA).17-24
Cepillado bronquial (CB)
Si bien el uso del LBA se ha extendido más que el
CB para el diagnóstico de TB. No obstante, el rendimiento por estudio
del frotis más el cultivo se sitúa entre el 43% y el 57%.15, 16
Biopsia bronquial (BB)
El rendimiento de la biopsia bronquial con alguna de las
imágenes endoscópicas citadas es del 53%.42 Si bien la prevalencia de TB endobronquial es baja, un 2,5% de los casos, debe
mencionarse que las formas más frecuentes, la caseosa, la hiperémica-edematosa y la granular pueden, o bien,
evolucionar a la forma fibroestenótica, o
bien, resolver completamente dentro de los tres primeros meses de tratamiento.18, 19
Punción transbronquial
con aguja (PTB)
Se recomienda su uso en formas ganglionares mediastinales, en especial los grupos paratraqueal
derecho, bronquiales e hiliares derechos y subcarinales, en ese orden, porque son los más
accesibles a la punción transbronquial con
aguja.19 Actualmente
se preconiza las agujas histológicas n.o 19, la de
Wang o de Schiepatti. En un trabajo sobre 84
pacientes VIH negativos, Bilacerogu alcanza el 75% de
diagnóstico con ese método sumando el aspecto histológico
con el cultivo de la biopsia (examen histológico, un 57% de
rédito per se).21 Con ganglios
predominantemente derechos, la sensibilidad es del 83%, la especificidad el
100%, el Valor predictivo de resultado negativo (VPRN) 38%, el VPRP 100% y la
precisión del 85%21.
La utilidad de la biopsia endobronquial por ultrasonido
(EBUS-TBNA), aunque poco difundido aún como método
diagnóstico de TB, podría aumentar la rentabilidad de las
punciones con aguja.22
Biopsia transbronquial
(BTB)
Las formas miliares o los infiltrados segmentarios son de
alta especificidad en el diagnóstico de TBC, y siempre la muestra debe
ser enviada para examen histológico (5 tomas) y cultivo. El rendimiento
de la BTB en TB es del 73% y se apoya principalmente en el resultado histológico.21
Lavado broncoalveolar
(LBA)
El LBA es el procedimiento endoscópico más
utilizado en el diagnóstico de TB pulmonar con esputo negativo.
En estudios comparativos, el LBA contribuyó con un
30% al diagnóstico de TB frente al 21% del lavado gástrico y el
16% del esputo posbroncoscopia en una muestra de 215
pacientes.23
El LBA tuvo una sensibilidad del 89,7%, una especificidad
del 100%, un valor predictivo positivo del 100%, un valor predictivo negativo
del 94,6% y una precisión de la prueba del 96,3% en casos sospechosos de
TB pulmonar con esputo/frotis y cultivo negativos.24
4.2. Diagnóstico por medición de enzima adenosina deaminasa
Rita Armitano
La TB pleural constituye la manifestación extrapulmonar más frecuente de la infección
por bacterias del complejo M. tuberculosis y se presenta con una
frecuencia variable según el país, que puede llegar hasta un 30%
de los pacientes independientemente de la coinfección
por VIH.
El estudio anatomopatológico
y el cultivo de la biopsia pleural son los métodos diagnósticos
de elección. La histopatología presenta una sensibilidad del
56%-78% y una especificidad del 95%, mientras que el cultivo posee una
sensibilidad que oscila entre el 69% y el 97% y una especificidad del 96%.25
La prueba de adenosina deaminasa
(ADA) en líquido pleural es un examen diagnóstico útil, en
especial en pacientes que proceden de ámbitos con una alta prevalencia
de TB. Resultan numerosos los trabajos que apoyan su determinación como
prueba complementaria en el diagnóstico de la pleuresía
tuberculosa.
La enzima ADA interviene en el catabolismo de bases púricas, la proliferación y
diferenciación de células linfoides y la maduración de
macrófagos. Dicha enzima es producida por monocitos y macrófagos
que catalizan la conversión de adenosina y deoxi-adenosina
en inosina y deoxi-inosina,
respectivamente. El nivel de ADA en el líquido pleural refleja la
presencia de células en el compartimiento pleural, principalmente de
linfocitos T activados.26
Actualmente, el método de referencia es el descripto
por Giusti, que se basa en la detección del
amonio liberado en la reacción enzimática y su posterior
cuantificación a partir de un compuesto coloreado.26
La determinación de los parámetros de la
prueba de ADA, al igual que cualquier otra prueba diagnóstica, se
encuentra en relación directa con la prevalencia de la enfermedad en
cuestión y de otros padecimientos que pueden influir en la
población estudiada, así como también con el diseño
y con la metodología del estudio. Esto lleva a que existan diferentes
valores de discriminación (puntos de corte) para esta prueba, que, en
datos publicados en la bibliografía internacional, varían desde
30 U/L hasta 80 U/L. De acuerdo con las recomendaciones nacionales basadas en
un trabajo realizado por la Red Nacional de Bacteriología de la TB,
donde se investigaron un total de 151 pacientes con derrame pleural tuberculoso
mediante el método colorimétrico manual de Galanti
Giusty, un valor de ADA ≥ 60 U/L tendría
una sensibilidad del 84% y una especificidad del 94% para el diagnóstico
de pleuresía tuberculosa.27 En
coincidencia con este trabajo, en el Servicio de Micobacterias
INEI-ANLIS Carlos G. Malbrán, se ha
demostrado que ese nivel de corte agrupa al 80% de los pacientes con TB pleural,
por lo que un resultado inferior a este no descartaría el
diagnóstico. Como desventaja del método, debe considerarse la
presencia de resultados falsos positivos, como en el caso de empiemas no
tuberculosos, de las proliferaciones malignas de células T, del lupus
eritematoso sistémico y la pleuresía de la artritis reumatoide.
En cualquier caso, el resultado deberá analizarse en la situación
clínica puntual de referencia considerando siempre que el
diagnóstico de certeza exige el examen microscópico y el cultivo
que confirme la presencia del complejo M. tuberculosis.27
En un estudio realizado en un laboratorio de referencia
de la Red de Atención de la Tuberculosis de CABA durante el año
2016, se evaluó el rendimiento de un método automatizado para la
determinación de ADA en líquido pleural.28
Se procesaron un total de 26 muestras provenientes de pacientes
con sospecha de pleuresía tuberculosa. Las muestras fueron separadas en
dos alícuotas. Una de estas fue derivada al Servicio de Micobacterias INEI-ANLIS Carlos G. Malbrán
para la determinación por el método colorimétrico manual
de Galanti y Giusti, y la
alícuota restante fue procesada por el método automatizado
DIAZIME con el autoanalizador Plataforma COBAS 6000 -
Modulo C50, según instrucciones del fabricante, en el Laboratorio
Central del Hospital General de Agudos Parmenio
Piñero.28 Los valores
de corte empleados fueron método Galanti y Giusti: 60 UI/L 37 °C, y método DIAZIME: 30 UI/L 37
°C. Para calcular el índice Kappa, los valores promedio de cada una de
las muestras fueron clasificados en las siguientes categorías consenso:
método Galanti y Giusti
negativo: ≤ 50 UI/L 37 °C; valor borderline:
50-70 UI/L 37 °C; valor positivo: ≥ 70 UI/L 37 °C. Método DIAZIME:
valor negativo: <29,4 UI/L 37 °C; valor borderline:
29,4-30,4 UI/L 37 °C; valor positivo: >30,4 UI/L 37 °C.
De las 26 muestras procesadas, 18 (69,2%) fueron
negativas y 8 (30,8%) positivas por ambos métodos. No se obtuvieron
resultados considerados borderline por
ninguno de los dos métodos. La fuerza de la concordancia en la
clasificación por categorías entre los dos métodos
empleados fue excelente (k = 1,000).
Estos resultados sugieren la utilidad del método
automatizado en la determinación de ADA en líquidos pleurales, ya
que, además de su alta concordancia con el método de referencia,
no se detectaron falsos positivos ni negativos en este trabajo.28
Como otras ventajas de la determinación de ADA se
destaca que es un método sencillo, fácil de implementar y
rápido, con un tiempo promedio de resultado en 2 h, valor que puede
reducirse aún más con el empleo de métodos automatizados,
como el mencionado previamente, con la posibilidad de ampliar el número
de muestras analizadas durante una jornada laboral. Como otras potenciales
desventajas, además de los casos de falsos positivos y negativos
mencionados anteriormente, debe contarse con la alteración de resultados
por dificultades en la conservación y el transporte de la muestra, la
presencia de hemólisis y la exposición a altas temperaturas. Una
limitación de la investigación de ADA que merece ser subrayada
es que el método no tiene una precisión aceptable en
líquido cefalorraquídeo y en otras colecciones en serosas, debido
esto al estrecho margen existente entre la normalidad y los puntos de corte que
se postulan para esas muestras extrapleurales.28
4.3. Diagnóstico de infección por análisis de la
interferón gamma (IGRA)
La infección latente por M. tuberculosis (LTBI)
es una infección subclínica definida sobre las bases de la
respuesta inmune celular contra antígenos de la micobacteria.
La identificación de LTBI es importante para implementar
políticas de salud pública de control de la enfermedad mediante
la identificación de individuos con riesgo elevado de desarrollar TB
activa. Actualmente no existe un ensayo que sea el método de referencia
(gold standard)
para identificar LTBI. La baja carga bacteriana tisular asociada con LTBI
impide cualquier diagnóstico focalizado en identificar la bacteria o sus
componentes. Así, el diagnóstico de LTBI reside en evidenciar la
respuesta inmune celular del individuo contra antígenos micobacterianos. En Argentina, la prueba utilizada para
diagnosticar LTBI utiliza el derivado proteico purificado (PPD), pero en los
últimos años, en los países desarrollados, se
implementaron los ensayos de liberación de interferón gama
(IGRA). Estas pruebas surgieron de la búsqueda de antígenos en
regiones exclusivas del genoma de M. tuberculosis (ausentes en M. bovis BCG u otras especies de micobacterias)
como principales instrumentos para desarrollar nuevos métodos de
diagnóstico. La base de estos ensayos reside en que las células T
de individuos previamente sensibilizados con M. tuberculosis liberan
interferón gama (IFN-γ) al ser reestimuladas
con antígenos específicos del patógeno; los más
utilizados son CFP-10 y ESAT-6.29
Como los pacientes con TB activa están infectados
con M. tuberculosis, han sido utilizados como estándar en los
IGRA y la PPD para determinar la sensibilidad de estos ensayos, y generalmente
los IGRA superan a la PPD. Así, en pacientes con TB activa la prueba
cutánea es usualmente positiva casi en el 70% de los casos, mientras que
los IGRA son positivos en el 80%-85% de los casos. ¿Es esta la sensibilidad
real de estas pruebas de diagnóstico de infección latente?
Quizás no, porque el estado del sistema inmune de individuos que
progresaron a enfermedad activa es diferente al de sujetos con infección
latente, lo que podría afectar los resultados de ensayos que se basan
en el funcionamiento de la inmunidad mediada por células para detectar
exposición previa a M. tuberculosis.30
Los IGRA actualmente existentes en el mercado son los
siguientes:
I. T-SPOT.TB (Oxford Immunotech, UK). En este
método, las células mononucleares de sangre periférica
obtenidas por centrifugación son estimuladas con CFP-10 y ESAT-6 durante
16-24 h y mediante la técnica de ELISPOT se analiza el número de
puntos (spots) que indican células T activadas productoras de
IFN-γ contra los antígenos.
II. QuantiFERON-TB Gold
(QFT-QIAGEN, EE. UU., Alemania) y QuantiFERON-TB
Gold- Plus (QIAGEN, EE. UU., Alemania). En este método, una muestra de
sangre periférica del individuo es estimulada con antígenos específicos
de M. tuberculosis durante 16-24 h. Posteriormente, se realiza la
centrifugación y se determinan los niveles de IFN-γ en plasma por
ELISA.
III. LIOFeron® TB/LTBI (LIONEX GmbH, Alemania). El funcionamiento de esta prueba es
similar a la del QFT-QUIAGEN.
IV. VIDAS® TB-IGRA fully automated assay (BIOMÉRIEUX, Francia)
Sin embargo, ni el ensayo de PPD ni los IGRA disponibles
permiten discriminar entre TB activa y latente. Asimismo, estas pruebas tampoco
pueden utilizarse para predecir si un individuo con LTBI desarrollará
TB activa o si la terapia para LTBI puede ser efectiva para disminuir el riesgo
de desarrollar TB activa. Un análisis realizado con 167 individuos
(pacientes con TB y convivientes de pacientes) provenientes de hospitales de la
ciudad de Buenos Aires mostró un porcentaje de concordancia del 78%
entre QFT y PPD y un porcentaje de discordancia del 22% (Kappa = 0,530. SE of
kappa = 0,067), lo que indica una fuerza de concordancia moderada.31
IGRA en la identificación de
contactos infectados
El seguimiento de contactos de enfermos con TB y la
identificación de sujetos LTBI luego de la exposición a
individuos con TB activa es un componente importante en el control de la TB.
Varios estudios han proporcionado diferentes estimaciones de la tasa de progresión
a enfermedad activa dos años después de la conversión de
PPD/IGRA, pero el riesgo general de por vida se describe generalmente como el
10%-15%.32 Aunque
ciertos estudios han sugerido un riesgo más elevado de progresión
a TB activa luego de un resultado IGRA positivo, esta diferencia no
resultó significativa en estudios de metaanálisis
comparativos. Por lo tanto, se podría utilizar PPD o IGRA para
investigar contactos de TB activa. Sin embargo, en poblaciones cuyos contactos
poseen antecedentes de vacunación con BCG, la mayor especificidad de los
IGRA podría permitir una mejor orientación de la terapia preventiva.
De todas formas, es importante destacar que la especificidad de la PPD se ve
mínimamente afectada por la inmunización con BCG si esta vacuna
es administrada antes del año de edad.33Por lo mencionado, los ensayos IGRA
podrían ser empleados en adultos expuestos a pacientes con TB activa
(por ejemplo, para seguimiento de contactos) y sus resultados serían
más confiables en contactos vacunados con BCG después del
año de edad.
IGRA para identificar
infección latente en pacientes inmunocomprometidos
La infección con VIH aumenta significativamente
el riesgo de que la LTBI progrese a enfermedad clínica. Numerosos
estudios confirman que la sensibilidad de las pruebas IGRA se ve reducida en
sujetos infectados con VIH, con hallazgos similares para la PPD.34 Recuentos
bajos de linfocitos T CD4 (<200 cél./μL) están asociados a resultados de ensayos
IGRA negativos o indeterminados. No obstante, estudios de metaanálisis
sugieren que la prueba T-SPOT.TB presenta mayor sensibilidad que el ensayo QFT
en sujetos VIH positivos para el diagnóstico de TB activa. En contraste,
otros estudios muestran que ninguna de las pruebas IGRA existentes han probado
ser más sensibles que la PPD en la detección de LTBI en pacientes
VIH positivos, y que las pruebas IGRA en general funcionan de manera similar a
la PPD.35
Los pacientes con enfermedades inflamatorias inmunomediadas (IMID) —como la artritis reumatoidea,
colitis ulcerosa, y enfermedad de Crohn, entre otras— poseen un riesgo
incrementado de desarrollar TB activa debido a las terapias inmunosupresoras
que reciben. Varios estudios han mostrado que los IGRA no parecen ser mejores
que la PPD para diagnóstico de LTBI en pacientes IMID.36
Sin embargo, aún faltan estudios de metaanálisis
formales o estudios longitudinales del riesgo de TB activa en estos pacientes
con IGRA positivos y negativos.
En nuestro país, en el Laboratorio de Inmunidad y
Tuberculosis (IQUIBICEN, CONICET - UBA) se ha desarrollado un método
diagnóstico de tipo IGRA (Diagnos-TB)
similar a QuantiFERON pero mejorado por la
inclusión de un tubo extra que permite la diferenciación de
individuos LTBI de individuos sanos, pacientes con TB e individuos
recientemente expuestos a M. tuberculosis, con una sensibilidad del 79%
y una especificidad del 83%.31 El mismo
será ofrecido en un futuro próximo como Servicio Tecnológico
de Alto Nivel (STAN - IQUIBICEN: www.iquibicen.fcen.uba.ar) para la comunidad a
un costo netamente inferior al de las pruebas IGRA importadas. Paralelamente,
se comenzarán los trámites frente a ANMAT para su
aprobación.
5. EL FUTURO EN EL DIAGNÓSTICO DE LA TB. MÉTODOS EN
INVESTIGACIÓN
María Cristina Cerqueiro
La medicina traslacional de
este siglo nos ha traído grandes avances en el diagnóstico de la
TB, gracias al traslado de descubrimientos realizados en la
investigación básica a la práctica médica. Este
proceso es lento y suele plantear muchos desafíos. A medida que nuevas
pruebas surgen no es suficiente identificar variantes de significación
estadística, la relevancia clínica debe estar respaldada en
condiciones de validez y utilidad, en la rentabilidad, la no invasividad, la eficacia y la reducción de riesgos.
La OMS utiliza a esos efectos los criterios de perfil de producto objetivo
(TPP).7 Por ejemplo,
para identificar la progresión a enfermedad se exige al método o
componente que alcance una precisión mínima de sensibilidad
mayor o igual al 75% y una especificidad mayor igual al 90%; para una nueva
prueba de diagnóstico, se estipula una sensibilidad del 65% y una
especificidad del 98%; para el cribaje, una
sensibilidad mínima mayor o igual al 95% y una especificidad mayor o
igual a 80%, con un costo menor o igual a USD 2 para una prueba no basada en
esputo y que pueda aplicarse en los POC.
Para mejorar el diagnóstico rápido de la
TB, son cruciales nuevas herramientas: pruebas no invasivas y no basadas en
esputo, y dispositivos para su aplicación de manejo sencillo, portables
y asequibles, además la mejora de las pruebas ya existentes. La
investigación traslacional apuntala el
progreso en la prevención y gestión de todo el espectro de la TB,
existe una necesidad apremiante de inversión y apoyo para fortalecer la
capacidad de investigación y su aplicación en el campo
asistencial.
El diagnóstico de la TB podría mejorarse,
especialmente en los lugares con mayor incidencia de TB, con muestras
clínicas de fácil acceso, como orina, materia fecal, hisopos
orales, aire o aerosoles exhalados y la implementación de pruebas en
los POC que no requieran una fuente de energía, baratos y fáciles
de usar.37 Además,
tales pruebas de diagnóstico deben ser ampliamente aplicables a todos
los tipos de población, incluidos los niños y los individuos
inmunocomprometidos, que, a menudo, presenta esputos negativos o tienden a
tener presentaciones atípicas, lo que compromete el rendimiento de las
NAAT más rápidas.
LAS PLATAFORMAS “ÓMICAS” Y SUS TÉCNICAS DE APLICACIÓN
El diagnóstico de la TB requiere el conocimiento
del complejo conjunto de interacciones huésped-patógeno, proceso
incompletamente dilucidado hasta ahora. Los avances científicos en su
conocimiento y la aplicación de tecnologías han facilitado el
desarrollo de herramientas y plataformas de todo el sistema biológico.
Estos enfoques «ómicos» se usan en la
búsqueda de pruebas de diagnóstico de la infección
tuberculosa, su progresión a enfermedad, el monitoreo de la eficacia y
resultados del tratamiento y para mejorar la comprensión de la
patogénesis de la enfermedad y su virulencia en la aplicación en
vacunas y nuevas terapéuticas.38
Los avances desde 2015 en genómica han
permitido el uso de la secuenciación del genoma completo (WGS) y el
descubrimiento de nuevos mecanismos biológicos en la TB. A diferencia de
las técnicas serológicas, esta herramienta de diagnóstico
puede discriminar entre reinfección vs. recaída
de TB, confirmar la presencia de infección actual, proveer
información para la caracterización epidemiológica y el
rastreo de la transmisión.39
La epigenómica
estudia cambios en la función de los genes sin cambios en la
secuencia, por ejemplo, los efectos no específicos del bacilo de Calmette-Guérin o la sensibilidad Mendeliana a las
micobacterias.40
La proteómica investiga
la dinámica de los productos proteicos codificados por el genoma (proteoma), facilitado últimamente con la espectrometría
de masas de proteínas (MS).41
Los enfoques transcriptómicos
investigan los patrones de expresión génica para derivar
firmas moleculares del huésped y fisiología del patógeno.
Utilizan métodos de cuantificación de ARN, como la PCR de
transcripción reversa cuantitativa (RT-qPCR) y
la secuenciación de ARN (RNA-Seq). Analizan el
ARN ribosómico (rRNA) para detectar viabilidad
del bacilo, la regulación génica del micro ARN (miRNA) con la tecnología de secuenciación de
nueva generación (NGS), y también las firmas celulares obtenidas
desde bases de datos de ontología génica (GO) y citometría de flujo.42
La infección de las células inmunes del
huésped por M. tuberculosis causa varios cambios en el
metabolismo, el de la glucosa y los lípidos es fundamental para definir
el destino de la función de la célula huésped en el
contexto de la supervivencia
La fluxómica estudia
la dinámica de las moléculas, mide el fenotipo metabólico
del sistema biológico y proporciona una identificación los flujos
de carbono y nitrógeno en el huésped.38
BIOMARCADORES
El descubrimiento de biomarcadores
puede basarse en metodologías diferentes, como las técnicas de
imagen que muestran la fluctuación de una sustancia o la
alteración en la estructura y la función (el CAD, las
técnicas bioquímicas o las tecnologías ómicas,
por citar algunos). Un biomarcador podría ser
una célula o una molécula detectable en una muestra
biológica recolectada del cuerpo que expresa exclusivamente o
diferencialmente al M. tuberculosis o moléculas del
huésped que se expresan diferencialmente en respuesta a la
infección por M. tuberculosis.39
Un ejemplo de lo que se utiliza actualmente en el campo de la TB
sería el IFN-γ cuantificado por IGRA, el antígeno LAM en
orina o el bacilo de Koch en la baciloscopia.
En los últimos 20 años, de los miles de biomarcadores reportados en la bibliografía, solo
unos pocos ofrecen herramientas prometedoras en el momento de la toma de
decisiones clínicas en TB. El enfoque ómico
es un método de alto rendimiento que permite adquirir biomarcadores de múltiples dimensiones y en un solo
paso.
Los biomarcadores bacterianos
pueden derivar del análisis de sus genes (ADN urinario libre de
células), perfiles transcriptómicos o
firmas proteómicas. ESAT, CFP-10, Rv3615c,
Rv3798c, MPT64, lipoproteínas, ácidos micólicos
o antígenos en compuestos volátiles son detectables en esputo,
plasma, aire espirado u orina.39,
40
Los exosomas derivados de Mycobacterium tuberculosis (Mtbexo) son un tipo de vesícula bioactiva
que se producen por la brotación interna de
los endosomas y están presentes en fluidos
biológicos. La preliminar evidencia reciente sugiere que los exosomas desempeñan un papel en la comunicación
de célula a célula, y modulan las respuestas inmunes e
inflamatorias del huésped.39,
44
Los biomarcadores del
huésped estudian firmas inmunológicas celulares que tienen una
alta sensibilidad diagnóstica y especificidad para la TB activa y
distinguen la infección activa de latente, la expresión de
antígenos en las células T, marcadores de activación, de
memoria o proliferación, donde intervienen interleucinas, citoquinas
diversas, el nivel de HLA-DR o moléculas enzimáticas que intervienen
en las vías de señalización.39, 40
Genes y firmas o registros transcripcionales
de ARN, en diversos materiales, podrían distinguir la infección
latente de la TB activa y predecir la progresión a enfermedad.42 Por ejemplo,
la combinación de monocitos y macrófagos y su expresión
relativa de miARN, brindan una visión
más reciente sobre el mecanismo que genera la supervivencia del
bacilo, la manipulación de la defensa del huésped, y el origen de
la infección latente y la resistencia a la enfermedad.
La integración de múltiples niveles ómicos (multi-omic
integration), que representan múltiples
niveles de organización biológica, permite realizar una
reconstrucción más precisa de las redes moleculares
dinámicas que sustentan los estados sanos y enfermos, utilizando
aplicaciones de inteligencia artificial con una variedad de enfoques
estadísticos y de aprendizaje automático (machine learning).42
Desde los sistemas de diagnóstico molecular, los
ensayos cromatográficos de flujo lateral, la
tecnología a base de plásmidos, pasando por el análisis
de gases volátiles (Aenose) o el procesamiento
por inteligencia artificial, la búsqueda de futuros biomarcadores
de TB deberá estar encuadrada en el principio de “medicina centrada en
el paciente” que propone la medicina traslacional.
DISPOSITIVOS
En los últimos años el desarrollo de
investigaciones en plataformas de diagnóstico POC ha mostrado muchas
ventajas en su proceso de miniaturización. Los micro/nanodispositivos basados en plataformas en chips (LOC) con
técnicas microfluídicas también muestran alta sensibilidad, alto rendimiento y resultados
precisos, así como bajo costo y portabilidad en un formato compacto.44 Aún se
encuentran en sus primeras etapas, como el ensayo inmuno-cromatográfico
de flujo lateral (LFA), que utiliza membrana porosa y otras
nano-tecnologías portables (Oxford Nanopore
Technologies-ONT).
Los dispositivos analíticos basados en papel (μPAD electroquímicos), representan la mayor
parte de los dispositivos POC porque el papel es un sustrato biocompatible y de bajo costo con alta factibilidad para
integrar diferentes módulos de función, lo que favorece su uso
en el diagnóstico de muestras biológicas y la
identificación de biomarcadores. Otros
dispositivos incluyen el desarrollo de bioensayos, la citometría de flujo, los ensayos
basados en perlas de Luminex y los inmunoensayos múltiples electro-quimioluminiscentes (Meso Scale
Discovery, MSD), los cuales han logrado un gran
éxito en la detección de múltiples citoquinas en muestras
de suero y plasma.44
Los aptámeros,
por su parte, son ácidos nucleicos cortos de una sola cadena que se
pliegan en estructuras en tres dimensiones específicas, lo que les
permite unirse a moléculas blanco a través de diferentes
procesamientos, por ejemplo, la detección de IFN-γ con biosensores transistores de efecto de campo de grafeno (GFET) o con LFA.45
El ensayo de detección de ácidos nucleicos
basado en repeticiones palindrómicas cortas
agrupadas y regularmente interespaciadas (CRISPR) que
emplea la actividad de transescisión CAS (SHERLOCK
y DETECTR) es un método de edición genómica que funciona
como tijeras moleculares que cortan y modifican el ADN bacteriano con un alto
grado de precisión y especificidad; su descubrimiento mereció el
premio Nobel en 2020.
CRISPR-MTB detecta directamente M. tuberculosis en muestras clínicas,
incluido esputo, LBA, LCR, líquido pleural, ascitis y pus con
sensibilidad mejorada (es decir, con una copia casi única), requiere
menos volumen de muestra y resultado en menos tiempo. CRISPR/Cas9 y
CRISPR/Cas12a detectan ADN o ARN y se visualizan con señal luminiscente
azul. También se han detectado citoquinas que se visualizan con LFA.46
La implementación a gran escala de nuevas pruebas
diagnósticas en aplicaciones clínicas y en salud pública
todavía es limitada por una serie de factores: la falta de soluciones
estandarizadas, los requisitos técnicos de los laboratorios, altos
costos asociados con la implementación y el mantenimiento de estas
tecnologías moleculares, la infraestructura de Internet y la
computación en la nube.47
Esperamos que abordar estas barreras mejore los
resultados de los pacientes, pero aún se necesita una verdadera prueba
POC para superar los desafíos restantes, como la preparación de
muestras y las demandas de recursos humanos.
Conflictos de intereses
Los autores de este trabajo declaran no poseer conflicto
de interés alguno.
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