Autor : Calle, Catalina Alexandra1, Rosales, MarÃa Fernanda2, MacÃas Eddyn, Rubén2
1Servicio de NeumologÃa de Axxis Hospital de Especialidades, Quito, Ecuador. 2 Servicio de NeumologÃa del Hospital Carlos Andrade MarÃn, Quito, Ecuador.
https://doi.org./10.56538/ramr.QVKK5343
Correspondencia : Catalina Calle E-mail: cata2906@hotmail.com
RESUMEN
Introducción: La fibrosis pulmonar idiopática es una enfermedad progresiva y faÂtal
caracterizada por el hallazgo de neumonía intersticial usual en
tomografía de alta resolución o biopsia pulmonar, o en
discusión multidisciplinar y el descarte de otras etiologías como
enfermedades del tejido conectivo o exposicionales.
En cuanto a los objetivos de este trabajo, consisten en
conocer las características clíÂnicas, la función pulmonar
y la supervivencia del grupo de pacientes con diagnóstico de fibrosis
pulmonar idiopática evaluados en la clínica de intersticiales del
Hospital Carlos Andrade Marín.
Material y métodos: Se trata de un estudio transversal, retrospectivo, observacional. La
población de estudio la constituyeron los pacientes con
diagnóstico de fibrosis pulÂmonar idiopática atendidos en la
clínica de intersticiales del Hospital Carlos Andrade Marín entre
enero del 2018 y febrero del 2020.
Resultados: De 35 pacientes con fibrosis pulmonar idiopática incluidos para el
análiÂsis, el 85,7% fueron del sexo masculino. Al momento del
diagnóstico, la edad proÂmedio fue de 69,7 años (DE: 9,26, Rango:
38-87 años). El 20% y 37,1% presentaron disnea de grado 3 y grado 4,
respectivamente. El 60% presentaron antecedentes de tabaquismo.
El 45,7% de los diagnósticos se hicieron tanto con
evaluación clínica multidisciplinaria y tomografía axial
computarizada de alta resolución.
Conclusiones: Hemos informado la mayor cohorte de fibrosis pulmonar idiopática en
el Ecuador, nuestros resultados han identificado poblaciones similares con
otros gruÂpos de estudio en los que la tomografía computarizada de alta
resolución y el análisis multidisciplinar son los métodos
más utilizados en el diagnóstico.
Palabras clave: Fibrosis pulmonar idiopática; Enfisema; Sobrevida
ABSTRACT
Background: idiopathic pulmonary fibrosis is a progressive, fatal disease characterÂized
by the findings of usual interstitial pneumonia in a high resolution tomography
or
The objective of this work was to
know the clinical characteristics, lung function and survival of the group of
patients diagnosed with idiopathic pulmonary fibrosis who were evaluated at the
Interstitial Lung Disease Clinic of the Hospital Carlos Andrade Marín.
Methods: retrospective, cross-sectional, observational study. The study
population consisted of patients diagnosed with idiopathic pulmonary fibrosis
who had been treatÂed at the Interstitial Lung Disease Clinic of the Hospital
Carlos Andrade Marín between January, 2018 and February, 2020.
Results: 85.7% of the 35 patients with idiopathic pulmonary fibrosis included in
the analysis were male. At the time of the diagnosis, the mean age was 69.7
years (SD [standard deviation]: 9.26, range: 38-87 years). 20% and 37.1% of
patients showed dyspnea grade 3 and 4, respectively. 60% had smoking history.
45.7% of the diagnoses were made
with a multidisciplinary clinical evaluation and high resolution computed axial
tomography.
Conclusions: we have reported the largest cohort of patients with idiopathic pulmoÂnary
fibrosis in Ecuador; our results identified similar populations with other
study groups where the high resolution computed tomography and
multidisciplinary analysis are the most used methods for the diagnosis.
Key words: Idiopathic Pulmonary Fibrosis; Emphysema; Survival
Recibido: 16/05/2022
Aceptado: 23/08/2022
INTRODUCCIÓN
La fibrosis pulmonar idiopática (FPI) es una enferÂmedad
intersticial fibrosante progresiva de origen desconocido
y de pobre pronóstico, que oscila entre los 2 y 5 años de
supervivencia desde el momento del diagnóstico. Es la forma más
frecuente de enfermedad pulmonar intersticial difusa (EPID) con una prevalencia
que fluctúa entre doce casos por cada 100 000 mujeres y 20 casos por
cada 100 000 hombres.1
El cuadro clínico es de comienzo insidioso, con
síntomas inespecíficos caracterizados por disnea progresiva, tos
seca, ruidos crepitantes teleinspiÂratorios de tipo
velcro y acropaquias.1
El diagnóstico se basa en el hallazgo de neuÂmonía
intersticial usual (NIU) en la tomografía computarizada de alta
resolución (TCAR) o biopsia pulmonar, o en discusión
multidisciplinar y el desÂcarte de otras etiologías, como enfermedades
del tejido conectivo o exposicionales. El tratamiento
está basado en antifibróticos, manejo
sintomático y rehabilitación respiratoria.2, 3
En Latinoamérica, un primer estudio reportó
761 enfermos con diagnóstico de fibrosis pulmonar idiopática en
el cual Argentina y México tienen el mayor número de pacientes
reportados, el 30,5% y y el 27,3%, respectivamente.
El 1,7% (n = 13) de los casos corresponden a Ecuador.4
En Ecuador, no existen datos relativos a las EPID, por lo
cual, es compleja la caracterización epidemiológica nacional.
Habiendo considerado esta situación, el Hospital de Especialidad Carlos
Andrade Marín ha creado una clínica de EPID de referencia
nacional, la cual está constituida de forma multidisciplinaria, lo que
ha permitido la optimización de los procesos de diagnóstico, trataÂmiento
y registro. Además, el acceso al tratamiento antifibrótico
en el país es limitado, tanto por la disponibilidad en centros de
atención especializada como por el costo que implican estos
fármacos, lo que impacta negativamente en la supervivencia a la
enfermedad, así como lo demuestra Cottin.5
Los objetivos de este trabajo son conocer las
características clínicas, la función pulmonar y la
supervivencia del grupo de pacientes con diagnósÂtico de FPI evaluados
en la clínica de intersticiales del Hospital Carlos Andrade
Marín.
MATERIAL Y MÉTODOS
Se trata de un estudio transversal, retrospectivo, obserÂvacional.
La población de estudio la constituyeron los pacientes con
diagnóstico de FPI atendidos en la clínica de intersticiales del
Hospital Carlos Andrade Marín entre enero del 2018 a febrero del 2020.
Los criterios de inclusión comprendieron pacientes
adultos que cumplen los criterios diagnósticos de la Guía
ATS/ERS/JRS/ALAT 2012 y 2018 de NIU por tomografía o biopsia pulmonar en
quienes se descartó una patología secundaria y aquellos que
fueron analizados en comité multidisciplinar, historiales
clínicos con información completa. Los criterios de
exclusión señalaban a pacientes pediátricos, otras
enfermedades intersticiales secundarias, pacientes con neoplasias y pacientes
que no dispusieran de funcionalismo respiratorio.
Las variables estudiadas incluyeron edad, sexo, consumo
de tabaco, enfermedad por reflujo gastroesofágico, enfiseÂma pulmonar,
antecedente familiar de fibrosis pulmonar, características
clínicas (tos, grado de disnea, ruidos crepiÂtantes tipo velcro, acropaquias), características funcionales
respiratorias, como capacidad vital forzada (CVF) en litros y expresada en
porcentaje del valor predictivo, capacidad de difusión del
monóxido de carbono (DLCO) en porcentaje del valor predictivo, prueba de
caminata de seis minutos, método diagnóstico (TCAR, biopsia
pulmonar o multidisÂciplinar) y tratamiento.
En pacientes fumadores, se calculó el
índice tabáquico en función del número de paquetes
consumidos por año. El índice de Charlson
se utilizó para la descripción de comorbilidades.6
Análisis estadístico
El análisis descriptivo de las variables
cualitativas se llevó a cabo mediante la estimación de frecuencias
absolutas y relativas. Los resultados de variables cuantitativas se expresaron
en medias debido a que la distribución de los datos fue normal
según la prueba de Kolmogórov-Smirnov.
Los factores considerados para el análisis de
supervivenÂcia fueron el sexo, la edad, el antecedente de tabaquismo, el
diagnóstico de enfisema pulmonar, el índice de Charlson, el grado de disnea, la presión
sistólica de la arteria pulmoÂnar y el tratamiento con modificadores de
la enfermedad. La supervivencia general y por factores se valoraron con modelos
de Kaplan-Meier y se utilizó la prueba Log
Rank Mantel Cox para establecer diferencias entre las brechas de supervivencia.
La asociación de los factores con la morÂtalidad se estimó
mediante la aplicación de Regresión Cox, del cual, se obtuvieron
valores correspondientes al hazard ratio con
sus respectivos intervalos de confianza. Un p-valor inferior a 0,05, se
consideró para significancia estadística.
RESULTADOS
De un total de 36 pacientes potencialmente elegiÂbles uno
fue excluido al no disponer de funcionaÂlismo completo.
Las características generales de los participanÂtes
se muestran en la Tabla 1. El 85,7% fueron del sexo masculino. Al momento del
diagnóstico, la edad promedio fue de 69,7 años (DE: 9,26, rango:
38-87 años). El 20% y 37,1% presentaron disnea de grado 3 y grado 4,
respectivamente. El 60% presentaron antecedentes de tabaquismo. La media de
paquetes/año entre los fumadores fue de 9,1 (DE: 11,45). El 45,7%
fallecieron en el periodo de seguimiento.
En cuanto a los antecedentes clínicos,
diagnósÂtico y tratamiento, el 22,9% y el 8,6% presentaron
diagnóstico de reflujo gastroesofágico y enfisema pulmonar,
respectivamente. El 45,7% de los diagÂnósticos se hicieron tanto con
evaluación clínica multidisciplinaria y TCAR. El 28,6% recibieron
tratamiento con medicamentos modificadores de la enfermedad (el 17,1%, nintedanib; y el 11,4%, pirfenidona)
(Tabla 2).
En la Tabla 3, se presentan los parámetros fiÂsiológicos
evaluados en los pacientes con FPI. La CVF promedio obtenida fue del 72,74%
(rango: 40 a 115), en tanto que, DLCO fue del 67,57% (rango: 35-129). La
distancia media recorrida en la prueÂba de caminata de seis minutos fue de
447,23 m (DE: 85,60). El valor medio de la presión arterial de
oxígeno (mmHg) fue de 52,27 (DE: 13,72) a la
altura de Quito (2850 m). El valor medio de la presión sistólica
de arteria pulmonar fue de 42,44 mmHg (DE: 16,47).
En los pacientes analizados, la media de superviÂvencia
fue de 57,24 meses (IC 95%: 45,07%-69,41%, DE: 6.21). Hacia los 15 meses de
seguimiento, alreÂdedor del 15% (n = 5) de los pacientes fallecieron. A
los 30 y 45 meses, la mortalidad acumulada fue del 24% (n=8) y 36% (n=13).
Hasta los 65 meses, la mortalidad acumulada alcanzó el 63% (n=22)
(Figura 1).
Los factores asociados a supervivencia se exÂplican en la
Tabla 4. El diagnóstico de enfisema pulmonar se asoció
significativamente a una dismiÂnución en el tiempo de supervivencia (HR:
4,210, IC 95%: 1,133-15,643, p = 0,032). Además, aquellos
pacientes mayores de 65 años (HR: 2,559, IC 95%: 0,779-8,409, p =
0,122), no fumadores (HR: 2,518 0,913-6,948, p = 0,075) e
hipertensión pulmonar (HR: 3,947, IC 95%:
0,926-16,832, p = 0,063) muestran asociaciones de mortalidad
clínicamente relevantes (Tabla 3).
La demografía se aplica a ambos grupos debido al
diseño cruzado del estudio. La mediana de edad de los participantes fue
de 47 años, y la mayoría de los sujetos fueron mujeres (71%). Se
brinda una descripción completa de las características basales en
la Tabla 4.
Las brechas más amplias en las medias
de suÂpervivencia en los análisis Kaplan-Meier
se obserÂvaron en los siguientes factores: edad (< 65 años: 69,3
meses versus > 65 años: 44,67), tabaquismo (no fumadores: 45,44 meses
versus fumadores: 71,77 meses), diagnóstico de enfisema (Sí: 29
meÂses versus No: 60,87 meses) y valor en la presión sistólica de
la arteria pulmonar (<40 mmHg: 72,15 meses versus
>40 mmHg: 33,14 meses). Tanto el antecedente de
enfisema pulmonar como el valor de presión sistólica de la
arteria pulmonar mosÂtraron significancia estadística en la prueba de
Log-Rank Mantel Cox (p = 0,019) y (p = 0,046), respectivamente.
DISCUSIÓN
La evaluación de esta cohorte de
pacientes con FPI en un país en vías de desarrollo como es el
Ecuador mostró las características habituales debidas a esta
patología en cuanto a sus parámetros clínicos, funcionales
y métodos diagnósticos.
La edad media al diagnóstico es
consistente con lo que se describe en la bibliografía, así como
la mayor prevalencia en el género masculino.4,
5, 7
Acorde con las guías actuales ATS/ERS,
la biopsia pulmonar no es requerida para establecer el diagnóstico de
FPI en pacientes con caracterísÂticas tomográficas
definitivas de NIU e incluso deberían ser evitadas por el riesgo
significativo de morbimortalidad. De acuerdo con este razonaÂmiento y con las
guías actuales, en el estudio, se observa una disminución de
biopsias pulmonares de tan solo un 3%. Este porcentaje parece mucho menor que
lo observado en otras series.8 En todo caso, como se ha
informado en la bibliografía en los últimos años existe
una tendencia a disminuir las biopsias en esta enfermedad como lo reporta la
cohorte coreana analizada por Sung Woo Moon.9
El estudio de Wuyts,
en el cual se analizó a 277 pacientes con diagnóstico de FPI, el
antecedente de historia familiar se encontró en un 7%, un porcentaje
bajo al correlacionarlo con nuestra inÂvestigación. A largo plazo,
sería interesante poder analizar genéticamente a esta
población.10
La FVC fue similar a PANTHER-NAC, mayor que
en ASCEND, y menor que en INPULSIS-1 e INPULSIS-2.11-13
Además, la DLCO, expresada en porcentaje y otros
parámetros de la función pulÂmonar, indicaron una enfermedad
menos grave en nuestro grupo de estudio.14
Las condiciones comórbidas
se describen cada vez más entre los pacientes con EPID. Los datos
sugieren una mayor prevalencia de varias comorÂbilidades en pacientes con FPI
en comparación con la población general. El 48,6% del grupo de
estudio tiene un índice de Charslon mayor de 3
que representa un valor menor en relación con el estudio de Cottin que reporta un 47,3% con índiÂce de Charslon mayor de 5. Podría explicarse en parte por
una menor edad de nuestra cohorte de pacientes.4
La hipertensión pulmonar y el enfiseÂma pulmonar se
asocian con una disminución en el tiempo de supervivencia al igual que
reporta el estudio mexicano de Mejía y cols. con un HR para enfisema de
1,99 (1,12-3,53) p = 0,018 y para hiÂpertensión pulmonar con una
PSAP mayor de 75 mmHg un HR 1,88 (1,01-3,48) p =
0,04.15
La FPI es una enfermedad con una alta tasa de
mortalidad que, gracias a las guías de ATS/ERS, se ha logrado
estandarizar un método diagnóstico, lo que permite tratamientos
oportunos. Por otro lado, se han conseguido datos epidemiológicos a
nivel mundial, con lo que se alcanzan avances en la investigación de
esta patología.
Con base en lo anterior, es momento de que en
Ecuador se establezcan las medidas necesarias que permitan un mejor abordaje
diagnóstico/terapéuÂtico en enfermedades intersticiales del
pulmón y, con ello, el conocimiento del impacto epidemiolóÂgico
que representan para lo que proponemos un registro nacional de pacientes con
EPID y, a su vez, la creación de comités multidisciplinares con
el objetivo de que a largo plazo se pueda canalizar el acceso al tratamiento.
CONCLUSIÓN
Hemos informado la mayor cohorte de FPI en el
Ecuador. Nuestros resultados han identificado poblaciones similares con otros
grupos de estudio en donde la TCAR y el análisis multidisciplinar es el
mayor método utilizado en el diagnóstico. Las comorbilidades,
como la hipertensión pulmonar y el enfisema, demuestran
disminución en el tiemÂpo de sobrevida. Apenas el 29% de la
población estudiada recibió tratamiento antifibrótico,
por lo que, además de proporcionar información sobre la
caracterización, nos permite observar el curso natural de la enfermedad.
Es indispensable tener registros bien
organizaÂdos y unificados para pacientes con FPI para lograr mejores
resultados.
Conflicto de
interés
Los autores del trabajo declaran no tener
conflictos de intereses relacionados con esta publicación.
BIBLIOGRAFÍA
1. Raghu G, Collard
H, Egan J, et al. An Official ATS/ERS/ JRS/ALAT Statement: Idiopathic Pulmonary
Fibrosis: Evidence-based Guidelines for Diagnosis and Management. Am J Respir Crit Care Med. 2011;183:788-824. https://doi.org/10.1164/rccm.2009-040GL
2. Raghu G, Rochwerg B, Zhang Y, et al. American Thoracic Society;
European Respiratory society; Japanese RespiratoÂry Society; Latin American
Thoracic Association. An official ATS/ERS/JRS/ALAT clinical practice guideline:
treatment of idiopathic pulmonary fibrosis. An update of the 2011 clinical
practice guideline. Am J Respir Crit Care Med 2015;192:e3-e19. https://doi.org/10.1164/rccm.1925erratum
3. Raghu G,
Remy-Jardin M, Myers JL, Richeldi L, Ryerson CJ, Lederer DJ, et al.; American
Thoracic Society, European Respiratory Society, Japanese Respiratory Society,
and Latin American Thoracic Society. Diagnosis of idiopathic pulmonary
fibrosis: an official ATS/ERS/JRS/ ALAT clinical practice guideline. Am J Respir Crit
Care Med 2018;198: e44-e68.
4. Caro F, Buendía-Roldan I, Noriega-Aguirre L, et al, Latin
American Registry of Idiopathic Pulmonary Fibrosis (REFIPI):Clinical Characteristics,
Evolution and TreatÂment. Arch Bronconeumol.
2022:S0300-2896(22)00329-5.
5. Cottin V, Spagnolo P, Bonniaud P, et al. Mortality and Respiratory-Related
Hospitalizations in Idiopathic PulÂmonary Fibrosis Not Treated With
Antifibrotics. Front Med (Lausanne). 2021;8:802989.
https://doi.org/10.3389/fmed.2021.802989
6. Charlson M,
Carrozzinob D, Guidib J, Patierno C, CharlÂson Comorbidity Index: A Critical
Review of Clinimetric Properties Psychother Psychosom 2022;91:8-35.
https://doi.org/10.1159/000521288
7. Gao Jing, Kalafatis D, Carlson L, et al. Baseline
characterisÂtics and survival of patients of idiopathic pulmonary fbrosis: a longitudinal analysis of the Swedish IPF
Registry. Respir Res. 2021;22:40. https://doi.org/10.1186/s12931-021-01634-x
8. Fisher J, Kolb M,
Algamdi, et al. Baseline characteristics and comorbidities in the CAnadian
Registry for Pulmonary Fibrosis. BMC Pulm Med. 2019;19(1):223.
https://doi.org/10.1186/s12890-019-0986-4
9. Moon S, Kim S,
Chung M, et al. Longitudinal Changes in Clinical Features, Management, and
Outcomes of IdioÂpathic Pulmonary Fibrosis. A Nationwide
Cohort Study. Ann Am Thorac Soc. 2021;18:780-7. https://doi.org/10.1513/AnnalsATS.202005-451OC
10. Wuyts W, Dahlqvist C, Slabbynck H, et al. Baseline clinical characteristics,
comorbidities and prescribed medication in a real-world population of patients
with idiopathic pulmonary fibrosis: the PROOF registry. BMJ Open Respir Res
2018; 5:e000331. https://doi.org/10.1136/bmÂjresp-2018-000331
11. Raghu G, Anstrom KJ, King TE Jr, et al.
Prednisone, AzaÂthioprine, and N-Acetylcysteine for
Pulmonary Fibrosis. N Engl J Med. 2012;366:1968-77. https://doi.org/10.1056/NEJMoa1113354
12. Richeldi L, du Bois RM, Raghu G, Azuma A, Brown KK, Costabel U, et al.; INPULSIS Trial Investigators. Efficacy and safety of nintedanib in
idiopathic pulmonary fibrosis. N Engl J Med
2014;370:2071-82.
https://doi.org/10.1056/NEJMoa1402584
13. King T, Bradford
W, Castro-Bernardini S, et al. A
phase 3 trial of pirfenidone in patients with
idiopathic pulmonary fibrosis. N Engl J Med.
2014;370:2083-92.
https://doi.org/10.1056/NEJMoa1402582
14. Behr J, Kreuter M, Hoeper MM, et al.
Management of paÂtients with idiopathic pulmonary fibrosis in clinical
practice: the INSIGHTS-IPF registry. Eur Respir J 2015;46:186-96.
https://doi.org/10.1183/09031936.00217614
15. Mejía M, Carrillo G, Rojas J, et
al. Idiopathic Pulmonary Fibrosis and
Emphysema: Decreased Survival Associated With Severe Pulmonary Arterial
Hypertension. Chest. 2009;136:1-2. https://doi.org/10.1378/chest.08-2306
| GalerÃa de imágenes | ||
| Mujer joven con afectación pulmonar bilateral y alteración de la conciencia | ||
Autores: Churin Lisandro |
 |
 |
