Autor : Símboli, Norberto Fabián1, González, Claudio Daniel2 Grupo de Estudio Diagnóstico de TB Amiano, Nicolás Oscar3; Armitano, Rita Inés4; Bisero, Elsa Delia5; Cerqueiro, María Cristina6; Duré, Roberto Miguel7; Fruhwald, Gladys Esther8; García, Verónica Edith3; González, Claudio Daniel2; González, Norma Edith9; Lombardero, Lorena Andrea10; Luque, Graciela Fabiana5; Melillo, Karina Claudia5; Símboli, Norberto Fabián1
1 Servicio de Micobacterias del Instituto Nacional de Enfermedades Infecciosas-ANLIS Dr. Carlos G. Malbrán, Ciudad de Buenos Aires, Argentina. 2Unidad Neumotisiología, Hospital General de Agudos José M. Ramos Mejía, Ciudad de Buenos Aires. Argentina. 3Investigador/a del CONICET. Laboratorio de Inmunidad y Tuberculosis del Instituto de Química Biológica, Facultad de Ciencias Exactas y Naturales (IQUIBICEN), Universidad de Buenos Aires (UBA) Ciudad de Buenos Aires. Argentina. 4Laboratorio de Micobacterias. Hospital General de Agudos Parmenio Piñero. Ciudad de Buenos Aires. Argentina. 5Servicio de Pediatría. Sección Neumonología Infantil, Hospital Nacional Prof. Dr. Alejandro Posadas. El Palomar, Provincia de Buenos Aires. Argentina. 6Consultora de la Sección Tisiología. Hospital de Niños Dr. Ricardo Gutiérrez. Ciudad de Buenos Aires. Argentina. 7Unidad de Broncoscopia Hospital de Infecciosas “Francisco J. Muñiz”. Ciudad de Buenos Aires. Argentina. 8Servicio de Neumonología de la Obra Social del Personal de Edificios de Renta y Horizontal (OSPERYH). 9Unidad Neumotisiología, Hospital General de Niños Pedro de Elizalde. Ciudad de Buenos Aires. Argentina.
https://doi.org/10.56538/ramr.NNBE9983
Correspondencia : Claudio Daniel González (claudiodgonzalez57@gmail.com)
Recibido:
17/11/2021
Aceptado:
17/03/2022
DIAGNÓSTICO DE LA TUBERCULOSIS
Claudio D. González
Uno
de los principales desafíos para los Programas de Control de Tuberculosis
(PCT) lo constituye la detección temprana de formas abiertas de la enfermedad.
La Organización Mundial de la Salud (OMS) ha estimado que el desarrollo de un
método de diagnóstico de tuberculosis (TB) que ofreciera un 85% de sensibilidad
y un 95% de especificidad sobre muestras de esputo permitiría salvar unas 400
000 vidas al año.1 En
condiciones ideales, sería necesario, además, que un método accesible y
preciso, aplicado en colectivos de mayor vulnerabilidad, pudiera aportar tanto
a la identificación de especie como a su perfil de resistencia, en especial si
este implicara un mayor riesgo de fracaso terapéutico.1
En la última década, el desarrollo del sistema de diagnóstico GeneXpert MTB/RIF ha significado un gran avance en ese
sentido. A un costo de USD 9,98 por determinación (en los 145 países subsidiados),
el método permitió acercarse a los objetivos mencionados, es decir, la detección
precoz de la TB y la detección de resistencia a rifampicina,
usualmente tomada como un indicador de fracaso terapéutico.2-4
Desafortunadamente,
la emergencia de la pandemia por el SARS-CoV-2 impactó negativamente sobre los
logros obtenidos. Dos aspectos de la atención de pacientes con TB fueron
afectados: uno, la provisión regular y completa de insumos para el diagnóstico
y tratamiento de la enfermedad; el otro aspecto se refirió a las demoras y
postergaciones en las consultas generadas por las medidas de confinamiento y
distanciamiento social, adoptadas por la mayoría de los países.
Algunos
estudios, a través de modelos matemáticos, han estimado el impacto directo e
indirecto de la pandemia sobre el funcionamiento de los PCT.5
El
objetivo de este trabajo es el de revisar el estado del conocimiento actual
sobre los métodos vigentes de diagnóstico de TB. Con el fin de agilizar la
lectura, se divide este documento de actualización en tres publicaciones. Esta
primera publicación incluye los métodos de diagnóstico dirigidos a identificar
el agente causal y su perfil de sensibilidad, es decir, el diagnóstico
bacteriológico o de certeza. La segunda entrega abordará los métodos que
evalúan las respuestas del huésped ante el bacilo, esto es, el diagnóstico no
bacteriológico o presuntivo, donde se incluyen algunos métodos aún bajo
investigación. La tercera publicación se reservará al diagnóstico de TB en
niños.
DIAGNÓSTICO BACTERIOLÓGICO DE TUBERCULOSIS
Norberto Símboli
La
Red Nacional de Laboratorios de Diagnóstico de Tuberculosis está organizada en
una estructura piramidal donde cada nivel tiene requerimientos específicos de
infraestructura y bioseguridad, las cuales son definidas por las actividades y
métodos diagnósticos que se realizan en cada laboratorio. A medida que aumenta
el nivel del laboratorio (1 a 3), las tecnologías se vuelven más avanzadas y,
como resultado, las habilidades, la competencia y los requisitos de
capacitación necesarios para el personal aumentan.6
Los
métodos de diagnóstico se estratifican en los tres niveles de laboratorio, de
acuerdo con el nivel de riesgo de cada procedimiento, la situación epidemiológica
de la enfermedad y los recursos disponibles.6 Siguiendo dicho ordenamiento, este documento
tiene como propósito revisar el estado del conocimiento actual sobre las
técnicas disponibles y ofrecer un abordaje inicial hacia métodos de diagnóstico
bacteriológico aún en desarrollo. Los niveles mencionados de complejidad son
los siguientes:
1.
PRIMER NIVEL DE COMPLEJIDAD
Corresponde
a los laboratorios periféricos ubicados, en algunos casos, en centros de
salud, que ofrecen examen directo de esputo (ED) por la técnica de Ziehl Neelsen (ZN) y cultivo en
medio Kudoh-Ogawa (KO).
Actualmente
se está incorporando el sistema de diagnóstico GeneXpert
MTB-RIF, TB-LAMP (loop-mediated isothermal amplification) y
el LF-LAM (lateral flow lipoarabinomannan
assay).6
2.
SEGUNDO NIVEL DE COMPLEJIDAD
Se
incluyen aquí laboratorios de hospitales locales o regionales con capacidad
para realizar todas las actividades del nivel 1 mencionadas, más cultivo en
medios sólidos o líquidos, identificación del omplejo
Mycobacterium tuberculosis (M.
tuberculosis) y pruebas de sensibilidad (PS) a drogas de primera línea (isoniacida y rifampicina), a los
que se suman aquellos con capacidad para realizar FL-LPA (line probe assay para drogas de
primera línea) y SL-LPA (line probe assay para drogas de segunda línea), siempre a partir
de muestras de esputo con baciloscopia positiva.6
3.
TERCER NIVEL DE COMPLEJIDAD
Está
integrado por laboratorios de referencia nacional, provincial o laboratorios
especializados que cuentan con los recursos para realizar, además de los estudios
citados en los otros dos niveles, PS a drogas de segunda línea y técnicas
moleculares complejas.
1.
PRIMER NIVEL DE COMPLEJIDAD
Examen directo (ED)
Desde
hace tiempo los países con recursos limitados se han basado en la microscopia como
método principal para detectar el M. tuberculosis. Si bien es económico
y requiere unas condiciones mínimas de bioseguridad, el ED posee una limitada
sensibilidad, especialmente en pacientes que viven con VIH/sida y en niños
menores de 5 años, y no proporciona información sobre el perfil de resistencia
a drogas de los bacilos.7 A pesar de
que la microscopia no es capaz de diferenciar M. tuberculosis de otras micobacterias, en los países con alta endemia de TB, una baciloscopia positiva de una muestra respiratoria de un
paciente inmunocompetente tiene muy alto valor
predictivo para el diagnóstico de TB.7
La
coloración de ZN ha sido la técnica más empleada para el diagnóstico de TB en
los países de América Latina.7 Comparada con
la microscopia de fluorescencia (MF), la microscopia convencional tiene como
ventaja que requiere un entrenamiento más sencillo, ya que la capacidad de
identificar el bacilo por esta metodología es más fácil de adquirir. Además,
el ED a través de la coloración de ZN continúa siendo, en nuestro país, un
recurso útil en la pesquisa de TB entre sintomáticos respiratorios (SR), esto
es, personas con tos y expectoración por más de dos semanas.7
En
2011, la OMS recomendó el uso de la MF con lámpara LED. La MF es, al menos, 10%
más sensible que la microscopia convencional de ZN.8
Dado que reduce el tiempo necesario para la realización de la
lectura y requiere personal adiestrado, está especialmente recomendada para
laboratorios con alta carga de trabajo. Comparado con la MF convencional (con
lámpara de mercurio), la MF con lámpara LED ofrece considerables ventajas operativas
porque tiene una elevada vida útil, no genera calor y no tiene los riesgos de
contaminación del ambiente en caso de rotura. De ser adoptado este método en
lugar de ZN, el centro debería cumplimentar los requisitos técnicos exigidos
por la OMS y el correspondiente monitoreo externo de calidad.8
En los últimos años, están disponibles pruebas rápidas y
sensibles basadas en métodos moleculares para reemplazar o complementar la
microscopia.
Cultivo por el método de Kudoh-Ogawa
Los
laboratorios sin condiciones adecuadas para cultivar con métodos que requieren
centrifugación y que se encuentran alejados de un laboratorio de referencia o que
no cuentan con un sistema de transporte frecuente de muestras pueden sembrar
las muestras empleando el método de Kudoh- Ogawa y enviar los tubos sembrados al laboratorio de
referencia.9
Método GeneXpert
MTB/RIF- MTB/ULTRA- Xpert XDR
El
desarrollo del ensayo Xpert®
MTB/RIF para la plataforma GeneXpert se
completó en 2009 y se considera un avance importante en la lucha contra la TB.
Por primera vez, una prueba molecular es lo suficientemente simple y robusta
como para ser introducida y utilizada fuera de los entornos de los laboratorios
convencionales.10
Detecta
el Complejo Mycobacterium tuberculosis (CMTB)
y también las mutaciones más frecuentes, que confieren resistencia a la rifampicina usando tres cebadores específicos y cinco
sondas moleculares únicas para asegurar un alto grado de especificidad. Es un
sistema automatizado cerrado de extracción y amplificación en tiempo real.
Permite detectar CMTB en un gran número de muestras clínicas en 2 h con un
límite de detección de 114 ufc/mL,
y razonables condiciones de accesibilidad, costo y seguridad.2, 3, 10
Es
una prueba rápida y sencilla que puede ser utilizada en laboratorios con
infraestructura mínima y permite incrementar la detección de casos de TB en
comparación con la microscopia. Esto resulta ventajoso a la hora de disminuir
la inversión en infraestructura y equipamiento en los servicios de salud. Se
suman otros beneficios para la salud pública, como la posible reducción en la
transmisión secundaria de cepas resistentes, aspecto que adquiere especial
relevancia en el contexto de la epidemiologia de tuberculosis multirresistente (TB-MR) en nuestro país, en el cual el
mayor impulso generador de TB-MR está asociado a la transmisión de cepas en la
comunidad.11
En
muestras pulmonares, cuando se considera entre distintos estudios su
sensibilidad y su especificidad agrupadas (overall
pooled sensitivity-specificity)
frente al ED, su rendimiento alcanzó 88% y 99%, respectivamente.2-4
Sobre muestras de esputo ED/cultivo positivas, la sensibilidad fue
del 98%, mientras que sobre aquellas ED negativas/ cultivo positivo, la
sensibilidad agrupada fue del 80%. Este desempeño, tanto reemplazando al ED
como prueba inicial o frente a muestras ED negativas, permitiría mejorar en un
30% la detección por baciloscopia con respecto a la
técnica de ZN, y reduciría considerablemente el tiempo de inicio del
tratamiento.12 Este
rendimiento se extiende también al colectivo de pacientes que conviven con VIH,
duplicando la tasa de detección de TB en esa población, donde el rendimiento
global alcanzó al 79%.2,
3
Con
el mismo cartucho el sistema ofrece una segunda utilidad, la de realizar la
prueba de sensibilidad (PS) a la rifampicina, que
alcanza una sensibilidad y especificidad agrupadas del 95% y el 99%,
respectivamente.2,
3
Por
otra parte, sobre muestras extrapulmonares de adultos
y niños, la sensibilidad y especificidad agrupadas más altas del Gene-Xpert frente al cultivo se alcanzaron en muestras
ganglionares (84,9% y 94,2%, respectivamente), seguidas por las de lavado
gástrico y aspirado (83,8% y 98,1%, respectivamente), de líquido
cefalorraquídeo (79,5% y 98,6%), y por último de líquido pleural (43,7% de
sensibilidad y 98,1% de especificidad agrupadas, respectivamente).2, 3
El
Xpert® MTB/RIF Ultra
ha sido desarrollado como ensayo de nueva generación para superar las
limitaciones del Xpert MTB/RIF y utiliza la misma
plataforma GeneXpert®.13
Para
mejorar la sensibilidad para la detección de CMTB, el Xpert
Ultra incorpora dos blancos multicopia diferentes de amplificación (IS6110 e
IS1081) y una cámara de reacción de ADN más grande que Xpert
MTB/RIF (reacción de PCR de 50 μL en Ultra
versus 25 μL en Xpert
MTB/RIF.13
También
incorpora una amplificación anidada de ácido nucleico, ciclos térmicos más rápidos
y fluidos y enzimas mejorados. Esto ha resultado que el Xpert
Ultra tenga un límite de detección de 16 ufc/mL (comparado a 114 ufc/mL del Xpert MTB/ RIF). Para
mejorar la precisión de la detección de resistencia a rifampicina,
el Ultra incorpora análisis basado en la temperatura de fusión en lugar de una
PCR en tiempo real. Específicamente, cuatro sondas identifican mutaciones de
resistencia a rifampicina en la región determinante
del gen rpoB, las que cambian su temperatura de
fusión respecto de la temperatura de referencia del tipo salvaje.13
La
investigación de TB con cartuchos MTB/RIF ha demostrado consistentemente ser
más sensible que la baciloscopia. La versión Ultra de
los cartuchos de Xpert MTB/RIF es aún más sensible,
especialmente en muestras ED negativas cultivo positivo y en muestras de
pacientes con VIH, pero menos específica que la versión anterior, sobre todo
entre pacientes con antecedentes de tratamiento para TB.9
Entre
las personas con TB y TB resistente a la rifampicina
(TBRR), se deben realizar con prontitud pruebas adicionales de resistencia al
menos a la isoniacida y las fluoroquinolonas,
respectivamente, para guiar las decisiones de tratamiento.
En
2020, la OMS encargó una revisión sistemática de los datos publicados y no
publicados sobre tres clases de pruebas de amplificación de ácidos nucleicos
que no habían sido revisadas previamente por esa organización.14
Una de ellas fue el nuevo cartucho MTB/XDR, en el que se observó
una excelente sensibilidad y especificidad para detectar rápidamente la
resistencia a isoniacida, fluoroquinolonas
y aminoglucósidos.
Recientemente
la OMS recomendó el uso del cartucho para la detección rápida de mutaciones que
confieren resistencia a estas drogas.14
Esta recomendación se basó en el análisis de tres estudios que
incluyeron muestras de esputos de 1605 participantes. De este análisis,
resultó que la sensibilidad combinada general de este cartucho (IC del 95%)
para la detección de resistencia a la isoniacida fue
del 94,2% (89,3% al 97,0%) y la especificidad fue del 98,0% (95,2% al 99,2%).
La sensibilidad combinada general (IC del 95%) para la detección de resistencia
a las fluoroquinolonas fue del 93,1% (88,0% al 96,1%)
y la especificidad fue del 98,3% (94,5% al 99,5). La sensibilidad global
combinada (IC del 95%) para la detección de resistencia a la amikacina fue del 89,1% (80,9% al 94,1%) y la especificidad
fue del 99,5% (96,9% al 99,9%). La PS fenotípica se utilizó como estándar de
referencia para las tres estimaciones mencionadas anteriormente. La
sensibilidad general (IC del 95%) para la detección de resistencia a la etionamida fue del 96,4% (92,2% al 98,3%) y la
especificidad fue del 100,0% (82,5% al 100,0%). La secuenciación génica de la
región promotora inhA se utilizó como
estándar de referencia para la detección de resistencia a la etionamida.14
El
sistema Xpert en todas sus formas de presentación
puede ser implementado en laboratorios de baja complejidad, con las mismas
condiciones que se requieren para realizar la baciloscopia.
Recomendaciones
sobre la utilización del Xpert MTB/Rif y ULTRA:
La
OMS recomienda el uso del Xpert MTB/RIF y Xpert Ultra como pruebas iniciales en adultos y niños con
signos y síntomas de TB pulmonar y extrapulmonar
basado en la evidencia científica actual.15
Como
al momento de la realización de este consenso en nuestro país existe un
limitado acceso a pruebas rápidas moleculares debido a la escasa disponibilidad
de equipos Gene-Xpert, esta prueba está recomendada
principalmente para su uso en los siguientes colectivos:
I.
Pacientes adultos o pediátricos con alta sospecha clínica y epidemiológica de
TB y con riesgo de multirresistencia (recomendación
fuerte).
II.
Pacientes adultos o pediátricos con alta sospecha clínica y epidemiológica de
TB o TBMR y que conviven con el VIH (recomendación fuerte).
III.
Pacientes adultos o pediátricos con alta sospecha clínica y epidemiológica de
TB meníngea (recomendación fuerte).
IV.
Pacientes adultos o pediátricos con alta sospecha clínica de TB extrapulmonar (recomendación condicional).15
Como
indicación se plantea su uso en los siguientes casos:
a)
Muestras respiratorias de pacientes (adultos o pediátricos) que presentan
signos y síntomas compatibles con TB y con mayor riesgo de tener TB
resistente: personas que conviven con el VIH, inmunosuprimidos,
personal de salud, contacto de paciente con TB-RR o TBMR, pacientes con
antecedentes de tratamiento con drogas antituberculosas con más de 1 año de
finalizado el tratamiento.
b)
Muestras de líquido cefalorraquídeo, aspirado de nódulo linfático, líquido
sinovial, líquido pleural, líquido peritoneal, líquido pericárdico, orina y
biopsias provenientes de pacientes (adultos o pediátricos) con alta sospecha
clínica o epidemiológica de TB extrapulmonar.15
Estas
recomendaciones son sometidas a revisiones periódicas, en la medida en que
progrese el desarrollo tecnológico y se produzca evidencia científica que lo
justifique.
Se
recomienda el uso del cartucho Xpert MTB / XDR en muestras
de esputo de personas con TBRR.
Truenat MTB, MTB Plus y MTB-Rif DX
Este
es un nuevo método molecular desarrollado en India que puede ser utilizado en
el mismo nivel de laboratorio que el Gene-Xpert. Se
basan en una micro-PCR en tiempo real que permite la detección del CMT y su
resistencia a la rifampicina a partir de una muestra
de esputo en menos de 1 h. El Truenat MTB y el MTB
Plus pueden ser usados como prueba diagnóstica inicial en adultos y niños con
signos y síntomas de TB pulmonar, mientras que el MTB-RIF Dx
es usado como una prueba para detectar resistencia a la rifampicina
en aquellas muestras con resultados positivos en la prueba inicial.16
TB-LAMP (Loop-mediated
isothermal amplification/
amplificación isotérmica mediada por enlace de ácidos nucleicos)
El
TB-LAMP es un ensayo molecular comercial basado en amplificación isotérmica
mediada por bucle y requiere una mínima infraestructura de laboratorio y
requisitos de bioseguridad.17 Ha sido
evaluado como una prueba rápida (<2 h) en el punto de atención como una
alternativa al ED de esputo, que sigue siendo la prueba de diagnóstico primaria
para TB pulmonar en entornos con recursos limitados.
En
enero de 2016, la OMS convocó una reunión al Grupo de Desarrollo de Directrices
(GDG), para revisar la evidencia de los estudios publicados desde el 2012 hasta
ese momento.17 La revisión
incluyó todos los estudios prospectivos que evaluaron el ensayo TB-LAMP en
muestras de esputo de adultos con signos y síntomas compatibles con TB pulmonar
que se realizaron en un entorno de carga de TB intermedia o alta. De esta
revisión, la cual incluyó veinte estudios (4760 pacientes adultos), el TB-LAMP
resultó con una sensibilidad combinada 15% mayor que el ED para detectar TB
pulmonar en adultos (el 78% en comparación con el 63%), aunque la especificidad
combinada fue un 2% más baja (el 98% en comparación con el 100%). Esto puede
explicarse en parte por la identificación de casos de TB que se clasificaron
erróneamente como TB negativos mediante el uso de cultivos de referencia. Entre
adultos que viven con VIH y signos y síntomas de TB pulmonar, la evaluación de
la precisión de TB-LAMP demostró una sensibilidad y especificidad similar al ED
de esputo (64% y 62%) y (99% y 99%), respectivamente.17
De
acuerdo con esta evaluación de la evidencia y considerando los costos y
beneficios asociados con el uso de TB-LAMP, la OMS lo recomienda para ser
utilizado solo en muestras de esputo en alguna de las dos formas siguientes:
a)
Como prueba de reemplazo de la baciloscopia para el
diagnóstico de TB pulmonar en adultos con signos y síntomas compatibles con TB
(condicional recomendación, evidencia de muy baja calidad).
b)
Como prueba adicional al ED en adultos con signos y síntomas consistentes con
TB pulmonar, especialmente cuando los ED de esputo son negativas
(recomendación condicional, evidencia de muy baja calidad).
En
nuestro país, aún este método no se encuentra disponible.
LF-LAM (lateral flow
lipoarabinomannan assay/inmunocromatografía de flujo lateral de lipoarabinomananos)
Las
pruebas basadas en la detección del antígeno micobacteriano
lipoarabinomanano (LAM) en la orina han surgido como
posibles pruebas rápidas en el punto de atención para el diagnóstico de la TB.18 El antígeno
LAM es un lipopolisacárido presente en las paredes
celulares de las micobacterias, que se libera de
células bacterianas metabólicamente activas o en degeneración y parece estar
presente solo en personas con TB activa. Esta prueba tendría ventajas sobre las
basadas en esputo porque la orina es fácil de recolectar y almacenar, y carece
de los riesgos de control de infecciones asociados con la recolección de
esputo.18
El
ensayo de detección de LAM en orina a través de una inmunocromatografía
de flujo lateral se encuentra comercialmente disponible. La prueba se realiza
manualmente aplicando 60 μL de orina a la tira
reactiva e incubando a temperatura ambiente durante 25 min. Luego, la tira se
inspecciona visualmente. La intensidad de cualquier banda visible en la tira reactiva
se clasifica comparándola con las intensidades de las bandas en una tarjeta de
referencia proporcionada por el fabricante.18
Varios
estudios y metaanálisis de una prueba de una
generación anterior (LAM-ELISA), han demostrado una buena sensibilidad de la
detección del LAM urinario en presencia de coinfección
VIH-TB, la cual aumenta aún más cuando los recuentos de LTCD4+ son más bajos. Este hallazgo contrasta con
los métodos de diagnóstico tradicionales para la TB en pacientes con VIH.
Varias hipótesis pueden explicar la mayor sensibilidad de la detección de LAM
en orina en pacientes con inmunosupresión relacionada con el VIH: una mayor
carga bacilar y de antígeno, una mayor probabilidad de TB en el tracto
genitourinario y una mayor permeabilidad glomerular para permitir un aumento de
niveles de antígeno en la orina.18
Estudios
publicados han informado tasas de mortalidad mucho más altas en pacientes con
VIH con recuentos bajos de LTCD4+
que tienen LAM urinario detectable en comparación con individuos
LF-LAM negativos.18
Dado el potencial del ensayo para ayudar a reducir la mortalidad
en personas que viven con el VIH, que la prueba es fácil de realizar y que
requiere una infraestructura mínima de bioseguridad, la OMS encargó una
revisión sistemática del uso del ensayo LF-LAM para el diagnóstico y detección
de TB activa en personas que viven con el VIH. Luego de esa revisión la
organización realizó las siguientes recomendaciones de uso:15 , 18
a)
Excepto para las personas con infección por VIH con bajo recuento de LTCD4+ o que están
gravemente enfermos, LF-LAM NO DEBE utilizarse para el diagnóstico de TB
(fuerte recomendación, evidencia de baja calidad).
b)
LF-LAM se puede utilizar para ayudar en el diagnóstico de TB en pacientes con VIH
y con signos y síntomas de TB (pulmonar o extrapulmonar)
que tienen un recuento de células LTCD4+
menor o igual o superior a 100 células/ μL,
o pacientes VIH positivos que están gravemente enfermos independientemente del
recuento de LTCD4+ o
con recuento desconocido (recomendación condicional; evidencia de baja
calidad).
En
la Tabla 1 se resumen los métodos de diagnósticos correspondientes a este
nivel.
2.
SEGUNDO NIVEL DE COMPLEJIDAD
Cultivo
Como
se expresó con anterioridad, el ED sigue siendo la prueba de diagnóstico
primaria para TB pulmonar en entornos con recursos limitados.
El
cultivo complementa al ED, ya que permite evidenciar bacilos viables presentes en
escasa cantidad en una muestra de lesión, caracterizarlos y conocer si es
sensible o resistente a las drogas antituberculosas. El rol del cultivo es más
importante en escenarios con mediana o baja incidencia de TB, con alta coinfección del bacilo de la TB y VIH y con carga mediana o
alta de TBMR.19
Mediante
el cultivo es posible incrementar la confirmación del diagnóstico de TB en
aproximadamente 15%-20% del total de casos y en 20%-30% de los casos de TB
pulmonar. Si se considera el total de casos con diagnóstico de TB pulmonar
confirmado bacteriológicamente, la baciloscopia
detecta el 70%-80% y el cultivo, el restante 20-30%.19
El
cultivo en medio sólido continúa usándose como testigo frente a los medios de
cultivos líquidos y automatizados más modernos y mantiene su condición de
método de referencia frente a otros sistemas de diagnóstico. El medio sólido
tiene la ventaja de ser económico pero la detección del desarrollo es más
tardía.
Métodos de cultivo en medio líquido
La
principal ventaja de estos sistemas frente al cultivo tradicional sigue
midiéndose en la rapidez de los resultados. Estos métodos utilizan, o bien, un
sistema colorimétrico para informar del crecimiento bacteriano (MB Bact Alert), o bien, la detección
de oxígeno consumido detectado por fluorescencia (MGIT 960). Para muestras de
sangre y médula ósea, se realiza la técnica de lisis-centrifugación para
hemocultivos.7
La
utilización de estos medios exige condiciones de bioseguridad diferentes
respecto a los medios sólidos, aunque pueden ser utilizados en este nivel de
complejidad si se cuenta con esas condiciones.
Indicaciones del cultivo
a)
Dado que las lesiones en niños suelen ser paucibacilares,
como recomendación de fortaleza se sugiere que todas las muestras pediátricas
deben cultivarse, ya que aportan un 20% de rendimiento sobre el ED.3
Se incluyen en la indicación, las siguientes muestras respiratorias por orden
de preferencia: esputo, aspirado gástrico en niños SR con radiografía (Rx) de tórax patológica, esputo inducido, lavado broncoalveolar y broncoaspirado;
entre las muestras no respiratorias, el contenido de cavidades serosas y el de
biopsias.3
b)
Muestras de pacientes sintomáticos, con signos clínicos o Rx
u otras imágenes compatibles con TB y alguna de las siguientes características:
•
Baciloscopia negativa de tres muestras respiratorias.
•
Localización extrapulmonar de la enfermedad.
•
Pacientes inmunosuprimidos, particularmente VIH
positivos.
•
Baciloscopia positiva en lavado gástrico, lavado
bronquial o hisopados.
•
Antecedentes de tratamiento antituberculoso, especialmente si se registró
pérdida de seguimiento o fracaso.
•
Exposición a infección por bacilos resistentes a las drogas (contactos de casos
con TB resistente, internados o trabajadores de instituciones de salud o de
prisiones donde se registran casos con TB-MR).7, 19
•
Como complemento de las pruebas rápidas diagnósticas cuando son utilizadas
como primera prueba diagnóstica.
Pruebas
de sensibilidad a drogas de primera línea (H y R). Pruebas fenotípicas
En
este nivel de complejidad, el método de las proporciones en medio de Löwenstein-Jensen (método de Canetti,
Rist y Grosset) continúa
aportando la reconocida sencillez y confiabilidad que le ha valido su
consideración como método de referencia frente a los métodos genotípicos de
base molecular. Es un método económico, pero tiene la desventaja que para
obtener un resultado de sensibilidad se demora entre 30 a 40 d.
Una
alternativa económica para acelerar los resultados es el ensayo de nitrato reductasa (NRA). Idealmente, el método debe ser realizado
directamente con muestras ED positivo recién recolectadas o en cuanto se
obtiene desarrollo en el primocultivo. Esta prueba
cuenta con el aval de la OMS por considerarse una PS accesible y eficaz para la
determinación de resistencia a las drogas isoniacida
y rifampicina.19
Otra
alternativa, aunque más costosa, es la utilización de medios de cultivos
líquidos (MGIT) que permiten acelerar los resultados, ya que emplean equipos semiautomatizados que detectan el desarrollo antes que sea
visible.19
Indicaciones de PS
Idealmente,
todos los casos con diagnóstico de TB confirmado bacteriológicamente deben
tener acceso a la PS, al menos para los fármacos que son claves para el éxito
del tratamiento (H y R). Esto requiere garantizar el acceso universal a las
pruebas rápidas recomendadas (Xpert, LPAS, etc.). En
el proceso que lleva a alcanzar este objetivo, se debería priorizar la
realización de la PS para los casos con las siguientes características que
elevan el riesgo de resistencia a los fármacos.7
a)
Falla de tratamiento.
b)
Antecedentes de tratamiento previo, irregularidad en el cumplimiento de un
tratamiento o prescripción de un esquema incompleto o inadecuado.
c)
Exposición a infección por TB resistente a los fármacos.
d)
Niños.
e)
Pacientes inmunosuprimidos (personas que viven con
VIH y o diabetes, etcétera).
f)
Residencia anterior en países con alto nivel de resistencia a fármacos
(Ecuador, Perú, algunos países asiáticos y de Europa del Este).
g)
Personas que abusan del alcohol o drogas.
Nuevas plataformas
Las
nuevas tecnologías de detección rápida de la TB y la resistencia a la rifampicina están cada vez más disponibles y adoptadas por
los países. Son varios los fabricantes que han desarrollado plataformas
automatizadas para la detección de TB y la resistencia a isoniacida
y rifampicina (Abbott, Becton
Dickinson, Roche, Hain Lifescience/Bruker) basadas en la
amplificación de ácidos nucleicos.20
Las
pruebas que pertenecen a esta clase son más rápidas y menos complejas de
realizar que las pruebas de sensibilidad fenotípicas a fármacos basadas en
cultivos y los ensayos de sonda de línea (LPA). Tienen la ventaja de ser en
gran parte automatizadas y se pueden utilizar como prueba inicial para la
detección de TB y la resistencia a ambos medicamentos de primera línea
simultáneamente (rifampicina e isoniacida).
Ofrecen resultados precisos en forma rápida y porque pueden procesar un gran
número de muestras son adecuados para laboratorios de mediana y alta carga de
pruebas de sensibilidad. Por tanto, estas tecnologías son adecuadas para áreas
con una alta densidad de población y sistemas rápidos de referencia de
muestras.20 En la Tabla 2, se resumen los métodos de diagnósticos
correspondientes a este nivel.
3.
TERCER NIVEL DE COMPLEJIDAD
Identificación
de especie. Pruebas de sensibilidad a drogas de primera y segunda línea
Pruebas fenotípicas para identificación de
especie
Además
del sistema tradicional de identificación de especie en cultivos de medios
sólidos, existe una inmunocromatografía de flujo
lateral que identifica cualitativamente el Complejo M. tuberculosis a
partir de los cultivos líquidos positivos. Este sistema detecta una
proteína (MPT64) segregada por las bacterias al medio de cultivo. Es una
técnica simple, rápida, de bajo costo y alta sensibilidad y especificidad; como
desventajas, no permite diferenciar entre especies de ese complejo y sus
resultados deben contextualizarse con la información clínica.19
También pueden emplearse para la identificación del CMTB en cultivos de medios
sólidos positivos.
Prueba de sensibilidad fenotípica a drogas de
primera y segunda línea
La
PS indirecta a través del método de las proporciones utilizando medios sólidos
es el método más común para probar la sensibilidad de los aislamientos de M.
tuberculosis.
La
utilización el sistema BACTEC-MGIT es el método preferido para realizar la PS a
muchos agentes antibacilares, dada la estandarización
de los medios e instrumentos MGIT. Este sistema de lectura automatizada es el
más ampliamente utilizado en este nivel de complejidad, ya que acorta
sensiblemente los tiempos de detección de resistencias a rifampicina
e isoniacida, con sensibilidad del 95%-98%.2
La desventaja de este sistema para la detección de resistencia a etambutol, pirazinamida y
estreptomicina (esta droga ya no se utiliza en el tratamiento, pero, en ciertas
ocasiones, es necesaria su incorporación) radica en su baja reproductibilidad,
por lo que se reserva su uso para los laboratorios de referencia nacional que
posean otros métodos para confirmar los resultados a estas drogas. Las
indicaciones ya fueron enumeradas anteriormente.
Pruebas de sensibilidad genotípicas (Line Probe Assay, LPAs)
La
amplificación y detección de ácidos nucleicos del Complejo M. tuberculosis es
una tecnología que ha demostrado ser muy sensible y específica. Algunas
tecnologías de amplificación tienen la gran ventaja de poder detectar también
resistencias a determinados fármacos antituberculosos.21
La
PCR en tiempo real aplicada en algunas herramientas es la tecnología más
utilizada en la actualidad. Estas herramientas detectan el ADN de Complejo Mycobacterium tuberculosis y pueden
distinguir mutaciones en genes relacionadas con la resistencia a los fármacos.
Por lo general, poseen un costo considerable y exigen capacitación de personal
para dar adecuadas respuestas a los requerimientos en materia de estándares
internacionales y de auditoría externa.19, 21
Los
LPA son una familia de pruebas basadas en PCR multiplex e hibridación reversa
en tiras. Amplifican segmentos de los genes donde se producen las mutaciones
más frecuentes que originan resistencia.21
Además,
amplifican un segmento específico del Complejo M. tuberculosis, por lo
que también permiten detectar al complejo. Entre los aislamientos de M.
tuberculosis resistentes a rifampicina e isoniacida, la resistencia de hasta un 5% y 15%,
respectivamente, podrían no ser detectadas por estos sistemas porque tienen
alteraciones genéticas en regiones no investigadas por ellos.
Los
LPA son técnicamente más complejos de realizar que el ensayo Xpert MTB / RIF-ULTRA o XDR; sin embargo, también pueden
detectar resistencia a una gama de agentes de primera y segunda línea (por
ejemplo, isoniacida, fluoroquinolonas
e inyectables) y sus resultados se pueden obtener en 24 h.
Hay
dos grandes grupos de ensayos:21
•
Los que detectan CMT y resistencia a los agentes antituberculosis
de primera línea (conocidos como LPA de primera línea [FL-LPA]) por ejemplo, GenoType MTBDRplus v1 y v2, Genoscholar NTM + MDRTB II.
•
Los que detectan resistencia a los agentes antituberculosis
de segunda línea (conocidos como LPA de segunda línea [SL-LPA]), por ejemplo, GenoType MTBDRsl
La
implementación de LPA para detectar la resistencia no elimina la necesidad de
realizar el cultivo convencional y la PS fenotípica, ya que desempeñan un papel
crítico en el seguimiento de las respuestas de los pacientes al tratamiento y
la detección de resistencia adicional a otras drogas.7
En
general, los LPA no pueden ser empleados como prueba diagnóstica inicial en
reemplazo del ED, porque tienen sensibilidad limitada y requieren ser
realizados en laboratorios con cierto nivel de complejidad.21
Dada
la creciente incidencia de TBMR, el sistema LPA ha sido evaluado para detectar
o descartar TBMR y tuberculosis extensamente resistente (TBXDR).
Otras técnicas moleculares para
identificación de especie o su clonalidad
La
secuenciación de nueva generación (NGS) tiene un gran potencial como método
para diagnosticar rápidamente la TB resistente a medicamentos (TB-DR) en
diversos entornos de laboratorios clínicos de referencia en todo el mundo.22
El
enfoque NGS supera muchos de los desafíos importantes asociados con las pruebas
fenotípicas convencionales, así como las limitaciones de otras pruebas
moleculares menos completas, al proporcionar información rápida y detallada de
secuencias para múltiples regiones de genes o genomas completos de interés.
Sin embargo, la adopción de estas tecnologías para el diagnóstico de TB-DR se
ha visto obstaculizada debido a los altos costos, la integración dentro de los
flujos de trabajo del laboratorio, los requerimientos de capacitación técnica
para la utilización de la tecnología y la necesidad de una orientación experta
respecto al manejo y la interpretación clínica de los datos.22
Otros
métodos de diagnóstico complejos están dirigidos a conocer la transmisión de la
enfermedad en la comunidad; esto se logra mediante la identificación de la clonalidad de especies por técnicas moleculares, como ser
RFLP (polimorfismo de la longitud de los fragmentos de restricción) o por técnicas
de secuenciación de genoma completo (SGC). En todos los casos, su uso queda
restringido a laboratorios centrales de referencia.22
En
la Tabla 3, se resumen los métodos de diagnóstico de este nivel de
complejidad.
CONCLUSIONES
La
estrategia y metas para la prevención, la atención y el control de la
tuberculosis después del 2015, que en forma abreviada es llamada “Fin a la TB”,
aprobada por la 67.° Asamblea Mundial de la Salud en
mayo del 2014 a través de la Resolución WHA 67.1 y lanzada por la OMS, propone
un abordaje del control de la TB que va más allá del sector de salud. Toma en
consideración los factores biológicos, las condiciones socioeconómicas que
define a las poblaciones en mayor riesgo de padecer de TB, así como el
fortalecimiento de la investigación de nuevas vacunas, los métodos diagnósticos
y medicamentos que trazarán el camino para llegar a la eliminación de esta
enfermedad.
Los
recientes avances en el diagnóstico de TB proveen una oportunidad para mejorar
la capacidad de los laboratorios hacia un diagnóstico certero y precoz de la
TB sensible y resistente. Uno de los elementos centrales para la adopción de
estas
Conflicto de
intereses
Los
autores de este trabajo no declaran conflicto de interés alguno.
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