Autor : Rubado, Pilar1, Mirabal, Yanina1, Taboada, Martín1, Montoya, Romina1,Martínez Fraga, Alejandro1, Gullo, Regina1,Renom, Horacio1,Jordán, Pablo1, Romera, Andrés1, Barragán, Horacio1
1Complejo Médico Policial Churruca-Visca - Cuidad Autónoma de Buenos Aires - Argentina.
https://doi.org/10.56538/ramr.FRJT7819
Correspondencia : E-mail: pilar.rubado@gmail.com
RESUMEN
La silicosis es producida por la inhalación
mantenida de dióxido de silicio (SiO2). Los trabajos en canteras e industrias de
roca ornamental, granito y pizarra, y marmolerías son las exposiciones
clásicamente descriptas, junto al pulido con chorro de arena. El arenado
de jeans, producción de mesadas de cocinas y baños han surgido
más recientemente. Las presentaciones clínicas pueden
clasificarse en silicosis crónica (simple, complicada y fibrosis
pulmonar), silicosis acelerada y silicosis aguda, según los años
de exposición y factores individuales. Se presenta un caso
clínico de un paciente masculino de 78 años con silicosis
crónica complicada, asintomático, diagnosticado en contexto de un
examen prequirúrgico.
Palabras clave: Silicosis; Enfermedades profesionales; Enfermedades pulmonares
intersticiales
ABSTRACT
Silicosis is caused by sustained
inhalation of silicon dioxide (SiO2).
Work in quarries and industries of ornamental rock, granite and slate, and
marble work, are the typically described types of
exposure, together with sandblasting. Denim sandblasting and the production of
kitchen and bathroom countertops have emerged more recently. Clinical
presentations can be classified into chronic silicosis (simple, complicated,
and pulmonary fibrosis), accelerated silicosis, and acute silicosis, depending
on years of exposure and individual factors. We present a clinical case of a
78-year-old male patient with complicated chronic silicosis, asymptomatic,
diagnosed in the context of a pre-surgical examination.
Key words: Silicosis; Occupational diseases; Lung Diseases Interstitial
Recibido: 06/12/2021
Aceptado: 30/05/2022
INTRODUCCIÓN
La silicosis es una de las enfermedades pulmonares
ocupacionales más antiguas que se conocen. Se debe a la
inhalación mantenida de dióxido de silicio (SiO2), principalmente en el ámbito laboral
si bien fue descripta también en el ámbito domiciliario. Con la
sospecha temprana, se puede aislar al paciente de la fuente de exposición
y así cambiar el pronóstico y evolución de la enfermedad.
Se propone la publicación de este caso clínico con el objetivo
de destacar la importancia del interrogatorio en la identificación de
enfermedades relacionadas con la exposición laboral y ambiental para
lograr el diagnóstico temprano de enfermedades, aunque poco frecuentes,
prevenibles.
CASO CLÍNICO
Se trata de un paciente masculino de 78 años,
derivado del servicio de traumatología para que se le realice un estudio
prequirúrgico. Presenta antecedentes de
hipertensión arterial, es extabaquista (<
5 p/y) y tiene un marcapasos debido a una enfermedad del nodo sinusal. En cuanto a su vida laboral, es policía
retirado. En el momento de la consulta, está medicado con aspirina y enalapril y se presenta asintomático en el
ámbito del sistema respiratorio. La saturación de oxígeno
(SpO2) es del 98% con fracción inspirada
de 0,21, el murmullo vesicular es normal, sin ruidos agregados. El examen
físico general resulta sin particularidades.
Se realiza espirometría
y los resultados son los siguientes: FEV1/FVC, 54%; FEV1, 1,93 (75%); FVC,
3,54 (107%), con evidencia de obstrucción leve. En la radiografía
de tórax se observaron radioopacidades
heterogéneas con tendencia a la confluencia, a predomino de campo
pulmonar superior izquierdo (Figura 1).
Ante los hallazgos en la radiografía de
tórax, se reinterroga al paciente, quien
refiere trabajar en un taller familiar de pulido de medallas (10 h semanales
por más de 10 años). Se solicita tomografía de
tórax, en la cual se evidencian masas bilaterales en segmentos
posteriores de lóbulos superiores con bordes espiculados,
tractos fibrosos cicatrizales, heterogéneos
con calcificaciones que miden 58 mm × 35 mm y 35 mm × 28 mm.
Estas imágenes están asociadas a bullas más enfisema y
adenomegalias mediastinales bilaterales con calcificaciones
(Figuras 2A y 2B).
Sobre la base de los antecedentes laborales (Figura 3) y
los hallazgos imagenológicos se llegó
al diagnóstico de silicosis crónica complicada. Se
recomendó cambio de tareas, control ambiental y control de
compañero de trabajo. Inició broncodilatadores y
discontinuó controles.
DISCUSIÓN
La silicosis es una de las enfermedades pulmonares
ocupacionales más antiguas que se conocen y se enmarca dentro de las
enfermedades intersticiales. La produce la inhalación mantenida de SiO2. La
sílice cristalina es un óxido metálico natural. Dentro de
las variedades, la más abundante es el cuarzo, que se encuentra en rocas
y arena. En menos cuantía, se halla otros polimorfismos como
cristobalita y tridimita, ambos provenientes de rocas
volcánicas y sistovita, que carece de
potencial fibrótico1.
La sílice es fagocitada por macrófagos
alveolares, lo que activa y perpetúa el proceso inflamatorio a
través de citoquinas inflamatorias (TNF-a e IL-1), que reclutan
células inflamatorias en la pared alveolar. Estas células liberan
derivados tóxicos del oxígeno y enzimas proteolíticas que
provocan daño celular y destrucción de la matriz extracelular, lo
que produce una respuesta fibrótica en el
parénquima pulmonar2.
Son múltiples las fuentes de exposición,
principalmente en el ámbito laboral, aunque pueden darse en el
ámbito domiciliario (paradomiciliario). Los
trabajos en canteras e industrias de roca ornamental, granito y pizarra, y
marmolerías son las exposiciones clásicamente descriptas,
así como las tareas de pulido con chorro de arena son otra de las tareas
más conocidas1.
A partir de los años noventa han surgido nuevas industrias con el arenado
de jeans, principalmente en Turquía, y con la producción de
mesadas de cocinas y baños rellenas de cuarzo, que, al ser molidos sin
supresión de polvo, generan un nivel trescientas veces por encima de lo
recomendado3.
En Israel, aproximadamente 3500 trabajadores se dedican al corte y
procesamiento de mesadas que contienen un 93% de sílice como materia
prima4.
En el año 2000, se informaba sobre la existencia de 3,2 millones de
personas expuestas a sílice en la Unión Europea5. En 2007, se publicó un estudio
de seguimiento por 4 años, en el cual se evaluaron 145 exarenadores de jeans, de los cuales 83 fueron reevaluados
en 2011; el 6,2% (9 personas) habían fallecido en una edad promedio de
24 años y de los restantes 74 sobrevivientes, la prevalencia de
silicosis aumentó del 55,4% al 95,9%, con evidencia de progresión
radiográfica en el 82%6.
En el reporte de la SWORD (Surveillance of Work-related and Occupational Respiratory Disease) se
informaron 216 casos de silicosis de 600 000 trabajadores expuestos entre 1996
y 2017 en el Reino Unido7.
En un estudio realizado en 132 empresas de 31 rubros en Chile, estimó
que el 5,4% tienen una alta probabilidad de exposición al sílice8. Se
desconocen cifras reales sobre la prevalencia en Argentina.
El riesgo para el desarrollo de la silicosis depende de
la suma de varios factores. En primer término, la magnitud de la
exposición y el tiempo de esta, dada por el cálculo de dosis
acumulada (ver Tabla 1) y por la sensibilidad individual, que está
determinada por factores genéticos y ambientales. El polvo de
sílice, luego de inhalado, se deposita en los pulmones y presenta un
complicado proceso de depuración que lleva a su retención por
pérdida de la eficacia de los mecanismos de defensa y aclaramiento
ciliar. Dichos mecanismos se encuentran potenciados por el tabaquismo o la
presencia de algún antecedente respiratorio, como la EPOC1, lo
que justifica que no exista un umbral de exposición seguro y sin
riesgos. Sin embargo, en la Argentina está reglamentada la
concentración máxima permisible para sílice cristalina
(cristobalita) a través de la Resolución MTEySS
Nro. 295/2003 y esta es: 0,05 mg/m³ y cuarzo, 0,1 mg/m3
1.
Las presentaciones clínicas pueden clasificarse en
silicosis crónica (simple, complicada y fibrosis pulmonar), silicosis
acelerada y silicosis aguda. Las primeras son las más frecuentes y se
observan tras 10 a 15 años de exposición. En la simple, suelen
ser asintomáticos, con imágenes nodulares de 2-5 mm centrolobulillares que predominan en lóbulos
superiores y segmentos posteriores. De esta forma, pueden progresar a la
complicada pacientes que presentan disnea y tos, nódulos mayores de 1 cm
que tienden a confluir formando conglomerados de masas con contornos
irregulares, retracción marcada y enfisema cicatrizal.
Presentan habitualmente adenopatías mediastinales
con calcificaciones. En la fibrosis pulmonar, el síntoma predominante
también es la disnea con imágenes similares a la fibrosis
pulmonar idiopática. La silicosis acelerada requiere de 5 a 10
años de exposición en los que se presenten características
intermedias entre la crónica y la aguda, pero con mayor frecuencia de
progresión a formas graves. Finalmente, la silicosis aguda se manifiesta
tras menos de 5 años de exposición, generalmente a partir de
grandes exposiciones, con disnea, pérdida de peso y rápida
progresión a insuficiencia respiratoria. Radiológicamente se
observa un patrón alveolar perihiliar
bilateral con opacidades en “vidrio esmerilado”, semejante a una proteinosis alveolar, por lo que también se la
denomina “silicoproteinosis” (Tabla 2).
El diagnóstico se fundamenta con la presencia de
exposición al sílice, los hallazgos
radiológicos y la exclusión de otras patologías. En cuanto
a la exposición, como decíamos, la mayoría se da en el
ámbito laboral, por lo que se deben evaluar las actividades actuales y
pasadas, y detallar el puesto de trabajo realizado y los mecanismos de
protección tanto ambientales como individuales. Los estudios
radiológicos (Rx-TAC) son imprescindibles para
el diagnóstico y la evaluación de la progresión. La
realización de otros estudios diagnósticos está indicada
solo ante casos atípicos o historia de exposición mal
documentada. Es excepcional la necesidad de estudios anatomopatológicos.
Las pruebas de función pulmonar son necesarias
para un seguimiento y evaluar la posible progresión. La
realización de la espirometría no solo
permite mostrar los defectos ventilatorios (obstructivos y no obstructivos) o
ausencia de ellos, sino también facilitar el diagnostico de otras
enfermedades. Se puede observar un descenso del volumen espiratorio forzado en
el primer segundo (VEF1)
en pacientes expuestos al sílice, que actúa de forma
sinérgica con el tabaco en pacientes tabaquistas. En caso de
alteración de la espirometría, se
recomienda proseguir con un estudio funcional completo1.
Con respecto a la capacidad de difusión (DLCO), se encuentra disminuida
en las formas complicadas. La SpO2
medida con oxímetro de pulso,
los gases en sangre arterial y las pruebas de ejercicio, como, por ejemplo, la
prueba de marcha de 6 min (TM6M), permiten, junto con la evaluación
clínica de gravedad, delinear conductas.
No hay un tratamiento efectivo para esta enfermedad, por
lo que la prevención se transforma en esencial. Dentro de estas medidas
los controles de ingeniería son los primeros: eliminar la exposición
con sustitución de las materias primas, cambios y adaptación de
los procesos, aislamiento y ventilación. Controlar los niveles de polvo
respirable dentro de los límites legales es una medida importante,
asociada al uso de elementos de protección personal, ya que debe
recordarse que el umbral de daño es variable en los pacientes.
El diagnóstico temprano y la prevención de
las complicaciones forman parte de la prevención secundaria. Aquellas
personas expuestas al sílice deben ser
incluidas en un programa de vigilancia de salud, que comprenda historia
clínica, espirometría y
radiografía de tórax de forma periódica y en
función de la clínica.
La prevención terciaria hace referencia a evitar
la progresión de la enfermedad, tratando el defecto obstructivo, si lo
presenta, aporte de oxígeno domiciliario, vacunación antigripal
y antineumocócica y eventual trasplante. Se
recomiendan el cribado y el tratamiento de la infección tuberculosa
latente. Cabe remarcar que se han descripto asociaciones con enfermedades
autoinmunes, como esclerodermia, artritis reumatoide y LES entre otras, e,
incluso, cáncer de pulmón.
CONCLUSIÓN
Se presenta el caso porque se trata de una patología
poco frecuente, subdiagnosticada. En el caso
expuesto, el paciente llega a edad avanzada asintomático.
El médico debe identificar los antecedentes
laborales y ambientales que pueden implicar exposición, ya que es una
enfermedad prevenible y no presenta tratamiento. El Decreto N° 658/96 de
Enfermedades Profesionales lista las actividades más frecuentes de
exposición1.
Desde el punto de vista ocupacional, ante el diagnóstico de silicosis,
se debe evitar la exposición, declarar enfermedad profesional, con su
posterior reubicación laboral o declarar la incapacidad. En su ámbito
laboral, se comportaría como un evento centinela que obliga a mayores
normas de vigilancia epidemiológica para prevenir nuevos casos.
Conflicto de intereses
Los autores declaran que no tienen conflicto de
intereses.
BIBLIOGRAFÍA
1. Guía de actuación y Diagnóstico
de Enfermedades Profesionales. 05-Silicosis. Ministerio de Producción y
Trabajo- Presidencia de la Nación Argentina, 2018. Disponible en
https://www.argentina.gob.ar/sites/default/files/5_guia_de_
actuacion_y_diagnostico_-_silicosis_0.pdf
2. Rimal
B, Greenberg AK, Rom WN. Basic pathogenetic
mechanisms in silicosis: current understanding. Curr Opin
Pulm Med. 2005; 11: 169-73.
https://doi.org/10.1097/01.mcp.0000152998.11335.24
3. Hoy RF, Chambers DC. Silica-related diseases in the modern world. Allergy. 2020; 75: 2805-17.
https://doi.org/10.1111/all.14202.
4. Ophir N, Shai AB, Alkalay Y,
et al. Artificial stone dust-induced functional and inflammatory abnormalities
in exposed workers monitored quantitatively by biometrics. ERJ Open Res. 2016; 2: 00086-2015.
https://doi.org/10.1183/23120541.00086-2015
5. Fernández Álvarez R, Martínez
González C, Quero Martínez A, et al. Normativa para el
diagnóstico y seguimiento de la silicosis. Arch
Bronconeumol. 2015; 51: 86-93. https://doi.org/10.1016/j.arbres.2014.07.010
6. Akgun M, Araz
O, Ucar EY, et al. Silicosis Appears Inevitable Among Former Denim Sandblasters: A 4-Year
Follow-up Study. Chest. 2015;148:647-54. https://doi.org/10.1378/chest.14-2848.
7. Barber CM, Fishwick D, Carder
M, van Tongeren M. Epidemiology of silicosis: reports from the SWORD scheme in
the UK from 1996 to 2017. OccupEnviron Med.
2019;76: 17-21. https://doi.org/10.1136/oemed-2018-105337.
8. Protocolo de vigilancia del ambiente de trabajo y de
la salud de los trabajadores con exposición a sílice, Ministerio
de salud, Subsecretaría de salud pública, División de
políticas públicas saludables y promoción, Departamento de
salud ocupacional, Chile, junio 2015. Disponible en:
https://dipol.minsal.cl/departamentos-2/salud-ocupacional/exposicion-a-silice/