Autor Carnero Echegaray, JoaquÃn1-2-3, Motti, Victoria1-4, Gil Rossetti, Gregorio1-4-6
1 Santa Catalina Neurorrehabilitación ClÃnica y Cuidados CrÃticos Crónicos, CABA, Argentina. 2 Hospital General de Agudos J. M. Penna, CABA, Argentina. 3Docente Adjunto. Universidad Abierta Interamericana. 4Hospital General de Agudos Carlos G. Durand, CABA, Argentina. 5ClÃnica Basilea, CABA, Argentina. 6 ClÃnica de Internación Aguda en Rehabilitación y CirugÃa (CIAREC), CABA, Argentina.
https://doi.org/10.56538/ramr.YRBR1163
Correspondencia : Santa Catalina NeurorrehaÂbilitación ClÃnica. Servicio de KinesiologÃa Respiratoria. República Bolivariana de VeÂnezuela 2592 C1096 - Ciudad Autónoma de Buenos Aires, República Argentina. E-mail: jcarneroechegaray@gmail.com
RESUMEN
Es imprescindible poder priorizar la decanulación
de los pacientes traqueostomizados. El éxito
en el procedimiento podría evitar estadías hospitalarias
prolongadas y, por consiguiente, llegar a disminuir la mortalidad. La retirada
de la cánula de traqueostoÂmía es un
tema muy controversial, dado que, para lograrla, existen diferentes tipos de abordajes
y estrategias. Teniendo en cuenta que su uso prolongado debe ser evitaÂdo, ya
que conlleva a diferentes complicaciones, como traqueomalacia,
estenosis traÂqueal, fistula traqueo-esofágica, alteraciones funcionales
en la deglución y la fonación, es de suma importancia poder
conocer con exactitud cuáles son las variables que mensurar para que el
paciente pueda ser decanulado. Diversos trabajos
publicados difieren en cuáles son los mejores indicadores que deben ser
observados para lograr el éxito. Por lo tanto, el objetivo de la
presente revisión es analizar cuáles son las vaÂriables
objetivables con mayor eficacia al momento de llevar a cabo la decanulación.
Palabras clave: Traqueostomía Decanulación; Unidad de cuidados
intensivos
ABSTRACT
It is essential to prioritize the
decannulation of tracheostomized
patients. A successful procedure could avoid prolonged hospital stay.
Accordingly, there could be a reduction in mortality. Removing the tracheotomy
cannula is a very controversial issue, because there are different types of
strategies and approaches to do so. The prolonged use of the cannula must be
avoided, since it entails different complications such as tracheal malacia, tracheal stenosis, tracheoesophageal
fistula, and functionally altered swalÂlowing and phonation; thus, it is very
important to be able to know exactly which are the variables
that need to be measured before a patient is decannulated.
Several pubÂlished studies disagree on which are the best indicators that
should be observed to be successful. So, the objective of this review was to
analyze which are the most effective target variables when performing the decannulation.
Key words: Tracheostomy; Decannulation; Intensive care
Unit
Recibido: 31/01/2022
Aceptado: 30/05/2022
INTRODUCCIÓN
La traqueostomía (TQT)
es uno de los procediÂmientos más frecuentemente realizados en la
terapia intensiva (UTI) en pacientes con ventilaÂción mecánica
invasiva prolongada (VMP).1,
2 Se
realiza en el 34% de los pacientes que presentan asistencia ventilatoria
mecánica invasiva (AVMi) por más de 48
h.3 Además,
se encuentra indicada también en pacientes con mal manejo de secrecioÂnes,
en alteraciones de la vía aérea superior, en la falla de extubación y en la ventilación
mecánica prolongada.4
Es imprescindible priorizar la decanulación
de los pacientes traqueostomizados ya que el
éxito en el procedimiento podría evitar estadías hospiÂtalarias
prolongadas (con mayor predisposición a infecciones) y, por
consiguiente, llegar a disminuir la mortalidad. Diversas publicaciones analizan
si el éxito o fracaso de la decanulación
es un factor determinante en la sobrevida de los pacientes. Díaz Ballve y cols. en un estudio multicéntrico
llevado a cabo en Argentina sobre pacientes traqueostomiÂzados,
hallaron que la mortalidad fue mayor en los pacientes que no lograban decanularse. Entre los pacientes que no lograban ser decanulados a los 90 d se encontraban vivos solo un 64%,
mientras que los que se decanulaban alcanzaban el
94,1% de sobrevida.5 Scrigna y cols., en un análisis de 181 pacientes con
TQT, observaron que haber sido decanulado era un
factor protector de la mortalidad durante la internación.6 Por otra
parte, Rapela y cols. analizaron pacientes con
enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) traqueostoÂmizados
por VMP y observaron que aquellos que no lograban ser desvinculados de la AVMi (47,5%) mayoritariamente se derivaba a un centro de maÂyor
complejidad o moría (78,9%).7 En otro
estudio multicéntrico llevado a cabo en
Alemania, donde se observaron 831 pacientes traqueostomizados
con diagnóstico de ingreso al hospital de origen neurológico,
encontraron que, de los 62 pacientes que murieron, un 93,5% no había
logrado ser decanulado.8
Se debe tener en cuenta, además, que la demora en
la decanulación podría incrementar los
costos en salud pública a causa de lo anteriormente descripto.9
La retirada de la cánula de TQT es un tema muy
controversial ya que, para lograrla, existen diferentes tipos de abordajes y
estrategias según la bibliografía publicada.4
Teniendo en cuenta que su uso prolongado debe ser evitado, ya que
conlleva a diferentes complicaciones, como traqueomalaÂcia,
estenosis traqueal, fistula traqueo-esofágica, alteraciones funcionales
en la deglución y la foÂnación,10-13 es de suma importancia poder conocer con
exactitud cuáles son las variables que tener en cuenta para que el
paciente pueda ser decanulado de forma exitosa.
Diversos trabajos publicados difieren en cuáÂles
son los mejores indicadores que deben ser observados para lograr el
éxito en el momento de la retirada de la cánula de
traqueostomía.5,
14, 15 Por
lo tanto, el objetivo de la presente revisión es conocer cuáles
son las variables objetivables con mayor eficacia para predecir el éxito
en la decanulación.
MATERIAL Y MÉTODOS
Búsqueda bibliográfica
Se llevó a cabo en las siguientes bases de datos:
LILACS, PUBMED, MEDLINE y SciELO, utilizando las
siguientes palabras clave: tracheostomy, decannulation, termination of tracheostomy, swallowing disorders y decannulation predictors durante el período entre los años
2010 al 2020. El resto de los trabajos se obtuvo mediante la
recomendación de especialistas, con lo que terminó, así,
la selección según el criterio y el objetivo del trabajo.
Se excluyeron aquellos artículos que se
desarrollaron sobre pacientes pediátricos y en los cuales el
título no conÂcordaba con el objetivo del trabajo.
Se analizaron diferentes indicadores predictores (tanto
de fracaso como de éxito) de la decanulación,
que son los siguientes:
- Edad: Expresada en años.
- Sexo: Femenino y masculino.
- Comorbilidades: Antecedentes en el ingreso a la
unidad de terapia intensiva o centro de desvinculación de la
ventilación mecánica y rehabilitación (CDVMR).
- Nivel de conciencia: Estado de conciencia antes
de la decanulación.
- Alteraciones estructurales de la vía
aérea: AlteÂraciones anatómicas producidas durante el
transcurso de su estadía con vía aérea artificial.
- Alteración en la deglución o manejo
del lago orofaríngeo: Alteraciones
producidas como consecuencia del tratamiento implementado.
- Duración de la ventilación
mecánica: Cantidad de días de ventilación
mecánica invasiva.
- Efectividad de la tos y fuerza muscular: Evaluadas
antes de la decanulación.
Desarrollo
La decanulación es un
proceso que tiene como objetivo la retirada de la vía aérea
artificial. GeÂneralmente, se basa en un protocolo que varía
según la institución tratante. El 31%-44% de los pacientes traqueostomizados se decanulan,
con un porcentaje de recanulación del 3%-4%
según lo publicado.1,
6, 16, 17, 18
Considerando el bajo porcentaje de éxito y las
complicaciones asociadas a la falla (la alteración del sensorio, el mal
manejo de las secreciones, la imposibilidad de la desvinculación de la
asistencia ventilatoria mecánica invasiva, la debilidad de los
músculos respiratorios y las alteraciones estructurales de la vía
aérea), la decanulación se convierte en
un tema de estudio sumamente importante, dado que se tienen que analizar
múltiples variables involucradas en el proceso. Estas son representadas
en la Figura 1.
Edad
Según la bibliografía, el promedio de edad
de los pacientes que requieren la colocación de una cánula de traqueostomía ronda entre los 55 años y los
70.5, 19-22 Distefano y cols. observaron que el 40% de pacientes que se
decanularon sobre un total de 50, tenían una
media de edad de 66 años, mientras que Scrigna
y cols. obtuvieron una mediana de 63 y 66 años tanto de éxito
como de fracaso, respectivamente, con un 44% de éxito en la
decanulación.6,
23
Thomas y Schneider observaron que los pacienÂtes decanulados con éxito tenían una media de
edad menor de 70 años.22,
24 A
su vez, Díaz Ballve y cols. en su
análisis univariado encontraron como factor
predictor independientemente asociado al fracaso de la decanulación
la edad avanzada (mayor de 70 años)5. En la misma línea, Budweiser y cols. haÂllaron que tener una mediana de edad
de 72 años es un predictor de recanulación.25
Cabe destacar que, si bien el promedio de edad en las poblaciones
observadas de pacientes traqueostomizados en los
estudios publicados por Luo y Berney
fue de 44 y 47 años, estos tenían como motivo de ingreso poliÂtraumatismo,
que era una de las posibles causantes de la disminución del rango
etario.26, 27 La edad
posiblemente sea un factor que destacar cuando hablamos de la posibilidad de decanularse. Los pacientes gerontes
generalmente presentan una gran variedad de antecedentes y comorbilidades al
ingreso en la unidad de terapia intensiva (UTI) que dificultan el proceso de decanulación, lo que se profundiza aún
más en caso de debilidad adquirida en la UTI.
Sexo
En casi la totalidad de la bibliografía analizada,
el sexo masculino fue predominante tanto como para no alcanzar la decanulación como para el fracaso y requerimiento de
recanulación. En refuerzo de este hallazgo, Scrigna y cols. encontraron en su análisis
multivariado que el sexo masculino es un factor de riesgo independientemente
asociado al fracaso en la decanulación.5, 6, 14, 15, 19, 20, 23 Sin embargo, Tawfik
y cols. en su búsqueda de factores de riesgo en la decanulación
posreconstrucción laringotraqueal,
el sexo predominante de pacientes con cánula de traqueostomía
fue el femenino. Además, la maÂyoría de los pacientes que no
tuvieron éxito en la decanulación
fueron de sexo femenino (69,2%). Si bien este autor no analizó el
porqué de la predoÂminancia de este sexo, sí pudo observar que
casi el 60% de la muestra tenía reflujo gastroesofágico (RGE)
como antecedente. Esto último podría llegar a ser la causa de la
estenosis traqueal por lesión de la mucosa y el consiguiente
requerimiento de reconstrucción de la vía aérea. El RGE es
una de las causas de falla en la decanulación
poscirugía.28 Teniendo en
cuenta este hallazgo es menester recordar que el sexo femenino predomina en los
pacientes con antecedentes de RGE.29 Si bien este
último autor pudo hallar que un gran porcentaje de pacientes de sexo femenino
tuvieron fracaso en la decanulación, en su
muestra era predominante ese sexo, lo que deja en claro que los pacientes de
sexo masculino son aquellos que definitivamente conllevan más riesgos de
fallar en el proceso de la decanulación
según la bibliografía.
Comorbilidades
Existe un gran predominio de los antecedentes
cardiovasculares seguido de antecedentes tóxico-metabólicos en
los pacientes que ingresan con TQT tanto a las UTI como a los CDVMR.5, 6, 30 Por otro
lado, Stelfox, en sus dos trabajos publicados en
años consecutivos sobre pacientes traqueostomizaÂdos,
observó que los sujetos con enfermedad renal terminal tenían un
menor éxito en la decanulación en
comparación con pacientes en falla respiratoria crónica.31, 32
Hernández y cols. compararon dos grupos de los
cuales, en uno se encontraban pacientes con TQT con predominancia de
antecedentes neurológicos y dificultad en el manejo de secreciones; en
el otro, pacientes con TQT por VMP con predominancia de antecedentes tales como
EPOC, diabetes mellitus, enfermedades respiratorias, hipertensión
arterial, con un promedio de APACHE II similar de 18 y 19, respectivamente, en
donde no se encontró diÂferencia significativa en el porcentaje
éxito en la decanulación entre ambos
grupos, que fue de un 90% y un 85% del total de los pacientes.21
Cabe destacar que, en el análisis multivariado
realizado por Scrigna y cols., la presencia de anteÂcedentes
respiratorios se asociaba al fracaso en la decanulación,
teniendo en consideración que, en la cohorte de su estudio, en una
mayoría, predoÂminaban los antecedentes neurológicos.6
Las comorbilidades posiblemente tengan un paÂpel
fundamental en el transcurso de la internación del paciente. Si a esto
le sumamos el poseer más de un antecedente, la complejidad en el
tratamiento se hace aún más evidente. Tanto los antecedentes
respiratorios como los antecedentes neurológicos son aquellos en donde
encontramos mayores diÂficultades en la desvinculación de la
ventilación mecánica, así como también en el
proceso de la deÂcanulación. Esto puede
deberse a la fisiopatología propia de estas comorbilidades, por lo que
resulta, para los profesionales tratantes, un gran desafío con miras a
lograr el éxito en el tratamiento.
Nivel de conciencia
No hay consenso en la bibliografía sobre
cuál es el nivel de conciencia necesario para poder llevar a cabo el
inicio del protocolo de decanulación. Como
este es un tema muy controversial, difeÂrentes autores tomaron la
decisión de no incluir en el protocolo de decanulación
a pacientes que no logren mínimamente tener una colaboración
activa utilizando un valor mayor de 8 en la escala de coma Glasgow (GCS).12, 19, 21, 33, 34 Villalba y
cols. proponen que el estado de conciencia puede ser
un factor determinante en el proceso de decanulación
si interfiere en la protección de la vía aérea.4 Sin embargo, Stelfox y cols. llegaron a la conclusión (por medio
de una encuesta) de que, si bien el estado de conciencia era uno de los
factores deterÂminantes para tener éxito en la decanulación,
no era un requisito imprescindible y fue considerado una variable secundaria.
Las principales variables estudiadas fueron tolerancia a la oclusión y
efecÂtividad en la tos.32
Si bien Choate y cols.
consideran que el estado de conciencia es un factor predictor de la decanuÂlación,35 Bellon y cols., en un estudio donde analiÂzaron la
relación de la alteración crónica del estado de
consciencia y la decanulación tomando como
herramienta de medición la escala de recuperación de coma
revisada (CRS-R), observaron que, sobre un 33% de los pacientes que lograron decanularse y tenían una alteración
crónica del estado de consÂciencia, un 40% se encontraba en estado de
vigilia sin respuesta (GCS < 8) al momento de la retirada de la
cánula de TQT.30 Debido a que
la escala de Glasgow no está recomendada para la población de
pacientes con alteración crónica de la conciencia.30
Alteraciones estructurales de la vía aérea
Tanto la colocación como la permanencia prolonÂgada
de una vía aérea artificial (VAA) conllevan que el paciente corra
riesgos de tener lesiones estructurales, como estenosis, granulomas y traÂqueomalacia.10 Una de las
complicaciones estrucÂturales más prevalentes al momento de realizar una
fibrobroncoscopia antes de la decanulación
fueron los granulomas.36,
37 Estos
pacientes que poseían granulomas en un gran porcentaje tenían una
lesión leve de la vía aérea que no superaba la
oclusión del 50% de la luz traqueal, por lo que, según Rumbak y cols., en pacientes con buen esÂtado general no
impediría la decanulación exitosa.
Además, observó que una lesión es clínicamente
importante si obstruye funcionalmente más de un 50% de la luz traqueal,
debido a que, si la tráquea tiene un diámetro aproximado de 1,6
cm a 1,8 cm, una lesión de 8 mm (diámetro interno más
usado de cánulas de TQT) no ofrecería grandes resistencias para
tolerar la ventilación espontánea.38
Por otra parte, algunos autores reconocen la estenosis
como una de las complicaciones de maÂyor gravedad que, si bien tiene una prevalencia
de un 3%-12% de los pacientes con TQT, podría impedir la decanulación dada su difícil
resolución quirúrgica o posible progresión si estas
ocluyen más de un 50% la luz traqueal.36
Cabe mencionar que Planells y cols. al
igual que Epstein y cols. enÂcontraron una asociación de la edad
avanzada con el desarrollo de la estenosis traqueal. Además, el
número de días con vía aérea artificial
mostró ser una variable significativa en el desarrollo de estas complicaciones
con una mediana de 84,5 [RIQ; de 49-135,5] días.10, 38
Si bien Mathur y cols.
observaron que la edad y la duración de los días de TQT eran
factores asociados a presentar complicaciones estructurales y dificultar la decanulación, no encontraron correÂlación
significativa entre el fallo del procedimiento y los hallazgos de la fibrobroncoscopia, por lo que llegaron a la
conclusión de que esta herramienta se debe utilizar como parte de la decanulación y no como determinante del proceso.39 Por otra
parte, Enrichi y cols. consideran la evaluación
endoscóÂpica de la vía aérea como un factor determinante
para el éxito de la extracción de la cánula de traÂqueostomía.40
Por último, cabe destacar que, si bien la toleranÂcia
a la oclusión de la cánula de traqueostomía
no solo depende de la permeabilidad de la vía aérea, varios
autores la encontraron como una variable de éxito en el proceso de decanulación. Enrichi y
cols. hallaron que combinar una adecuada permeaÂbilidad de la vía
aérea evaluada por medio de una endoscopia y un resultado positivo en la
prueba de taponamiento de la cánula de traqueostomía
se lograba una sensibilidad de un 94,1% y una especificidad de un 94,7% para la
decanulación. Cabe aclarar que el estudio por
separado de estas variables otorgaba una sensibilidad y especificidad
más bajas.40
Por lo tanto, la fibrobroncoscopia
conjuntamenÂte con la evaluación de la oclusión de la
cánula de TQT serían las herramientas más útiles
para acerÂcarse a lograr el éxito al momento de decanular.
La lesión más perjudicial descripta es la estenosis que ocluye
más de un 50% de la luz traqueal, ya que impide la decanulación
y da lugar solamente a una posible resolución quirúrgica,
laserterapia o por vía endoscópica.
Alteración de la deglución y manejo del lago orofaríngeo
Si bien para algunos autores la deglución de aliÂmentos
sólidos, semisólidos o líquidos no es un determinante en
cuanto a la decanulación,32,
34 para
otros investigadores es necesario estudiar de manera prolija y formal esta
función con el fin de poder lograr la retirada de la vía
aérea artificial con exito.12
En la actualidad, se encuentra muy cuestionado el uso del
Blue Dye Test como predictor de éxito
en la decanulación debido a que, a pesar de su
alta sensibilidad, tiene una baja especificidad, por lo que puede dar falsos
negativos.41 Sin embargo, Enrichi y cols., en un estudio realizado sobre paÂcientes
con lesión cerebral adquirida en un centro posagudo
en donde analizaron diferentes variables implementadas en un protocolo de decanulación experimental, llegaron a la
conclusión de que el Blue Dye Test en
combinación con otros factores, tales como la oclusión de
cánula de TQT, evaluación endoscópica de la permeabilidad
de la vía aérea y la evaluación instrumental de la
deglución, se tendrían que tomar como herramienta de predicÂción
de la decanulación. Si bien individualmente
mostraron valores altos de confiabilidad, cuando se combinaron todas las
variables, se halló una mayor sensibilidad (100%) y especificidad (82%)
al momento de lograr la decanulación.40
Fernández Carmona y cols., en el año 2012,
enumeran múltiples causas producidas por el uso de este dispositivo y se
enfocan en las disfagias orofaríngeas en
pacientes con TQT. Desarrolla un algoritmo que se debe seguir para el trataÂmiento
dificultoso de este tipo de problemática y recomienda la
implementación de la videofluoÂroscopia, la fibroscopia y el tránsito isotópico como
herramienta de estudio de pacientes con sospecha de disfagia. Para pacientes
sin sospecha, el abordaje es realizado con tinción de azul de meÂtileno
(aclarando su baja especificidad), además de enumerar múltiples
estrategias coadyuvante en la evaluación de esta situación con el
fin de descomplejizar al paciente.42
Los pacientes traqueostomizados
con diagnóstiÂco de EPOC tienen un abordaje complejo, ya que,
además de poseer una vía aérea artificial, presenÂtan una
falta de sincronía entre la ventilación y la deglución
propia de la enfermedad que se agudiza con la exacerbación de su
patología de base.43-45 Las microaspiraciones, sumadas a la presencia de reflujo
gastroesofágico, que se encuentra en un 17%-78%, con riesgo de
aspiración de contenido gástrico, conllevan a que estos pacientes
tengan mayor dificultad en la desvinculación de la ventilaÂción
mecánica y baja tasa de decanulación.6, 7 Esto genera un mayor tiempo de uso de la traqueostomía y un incremento en el riesgo de
exacerbaciones que aumenta su mortalidad.46
Por lo anteriormente descripto, las pruebas de la
deglución serían una herramienta útil para cuando, por
algún motivo (patología de ingreso a UTI, antecedentes,
tratamientos prolongados de ventilación mecánica invasiva),
existe alguna sospecha de broncoaspiración de
su saliva. Cabe aclarar, además, que no es requisito fundamental que el
paciente deba alimentarse por vía oral para poder decanularse,
ya que existen otras vías por las cuales se le puede suministrar el
alimento y así permitir su descomplejización.
Duración de la ventilación mecánica
En la muestra analizada de 437 pacientes en el estudio de
Sansone y cols. observó
que la duraÂción de la ventilación mecánica no tuvo un
efecto significativo sobre la desvinculación exitosa y la sobrevida a
largo plazo, pero sí tendría un efecto nocivo y contraproducente
en referencia a la tasa de decanulación, dado
que aumenta los días de estadía hospitalaria.47
Siguiendo una misma línea, varios autores pudieron
demostrar que la VMP interviene en el fallo de la retirada de la cánula
de traqueostomía por diferentes factores.
Estos estudios se llevaron a cabo en poblaciones heteroÂgéneas, lo que
fortalece este concepto.19,
21, 26
Las complicaciones de la VMP acarrean efectos negativos
indirectos sobre la decanulación. Heidler y cols. proponen que la
ausencia de flujo de aire fisiológico a través de la vía
aérea superior conduce a un deterioro sensorial por falta de
estimulación de los receptores químicos y de presión en la
muÂcosa laríngea, que, sumado a la presión del balón de neumotaponamiento por períodos prolongados a causa
de la dificultad de la desvinculación de la AVMi,
alargan los tiempos de vía aérea artificial y complejizan la
decanulación.8
Según lo desarrollado, la utilización por
períodos prolongados de AVMi complejizan la decanulación, pero no la sobrevida a largo plazo. Puede
analizarse que posiblemente la causa de la no decanulación
no sea la VMP propiamente dicha, sino el estado crítico o las
comorbilidades del paciente que imÂposibilitarían la
desvinculación.
Tos efectiva y fuerza muscular
Ya en el año 1996, Bach demostró que, en
pacienÂtes con insuficiencia respiratoria producida por diferentes causas y
etiologías, el pico flujo tosido (PFT) era uno de los factores
predictivos más imÂportantes (conjuntamente con la capacidad vital) para
decanular, con el que se obtiene un valor de
referencia que debía superar los 160 L/min.48
Si bien la alternancia del sensorio no sería un
condicionante en la decanulación,30
en un estudio llevado a cabo en Hong-Kong, evaluaron si el pico
flujo tosido inducido (PFTi) en pacientes neuroÂquirúrgicos con alteración de la
conciencia era un predictor de éxito en la decanulación.
Obtuvieron como resultado que, de 32 pacientes, se logró deÂcanular con éxito a un 66% con un 2% de recanuÂlación y un 28% de pacientes indecanulables según sus criterios. Además,
encontraron en el análisis multivariado que tener un valor mayor o igual
a 29 L/min de PFTi se asocia independientemente al
éxito en la decanulación.49
Por otro lado, para objetivar la eficiencia de la tos, Ceriana y cols. utilizaron la presión espiraÂtoria
máxima (PeMax) con un punto de corte de 40 cmH2O y obtuvieron un 80% de éxito en
la deÂcanulación.34 Luego,
Hernández y cols. observaron que, para que un paciente pueda ser decanulado, no tendrían que superarse dos
aspiraciones de seÂcreciones, con un intervalo de 8 h entre cada una, y
debería tenerse en cuenta, además, la calidad de estas.21
En las encuestas realizadas por Stelfox
a proÂfesionales de la salud, se incluyó esta problemáÂtica, en
donde la eficacia de la tos y el manejo de secreciones conjuntamente con otras
variables (estado de conciencia del paciente y tolerancia a la oclusión)
eran los factores más importantes en la decanulación
del paciente.31,
32
Existe una extensa bibliografía publicada que
avala que la fuerza tusígena y el buen manejo de secreciones son
predictores de éxito en la deÂcanulación.19, 26, 36, 50, 51 Sin embargo, Enrichi
y cols. encontraron que, en pacientes traqueostomizados,
con lesión cerebral aguda, tanto la tos voluntaria como la tos refleja
son variables importantes que evaluar, pero no determinantes para la decanulaÂción. En este trabajo, la evaluación
de la tos mostró tener una alta sensibilidad (85%), pero una baja
especificidad (31,5%) con un bajo valor predictivo positivo.40
Con respecto a lo antes mencionado, Choate
y cols. encontraron que la retención de secreciones y la imposibilidad
de eliminación de estas, fueron las principales complicaciones en la
falla de la decanulación. Como resultado de su
estudio, un 4,8% (39 de 823 pacientes) tuvieron falla en la decanulación,
de los cuales, un 60% fallaba por mal manejo de secreciones.35
Cuando hablamos de la evaluación de la fuerza
muscular y la tos, posiblemente la PeMax como el pico
flujo tosido, estas sean las principales variables que tener en cuenta para decanular un paciente. Son consecuentes del buen manejo de
las secreciones, por lo que nos llevaría a pensar que con valores que
superen el límite inferior descripto por la bibliografía
tendríamos un acercamiento más eficaz para la decanulación.
CONCLUSIÓN
La tolerancia a la oclusión de la cánula de
TQT por más de 24 h y un pico flujo tosido mayor o igual a 160 L/min son
las variables más determinantes para el éxito en la decanulación. Las alteraciones en la deglución,
el estado de conciencia y las alteraÂciones anatómicas de la vía
aérea son aún variables controvertidas al momento de la
evaluación del proceso de decanulación.
Por otro lado, la edad avanzada, el sexo masculino y la estenosis traqueal con
una reducción de la luz mayor del 50% son los factores de riesgo
más comunes asociados a la no decanulación.
Cuando las variables predictoras
de éxito o de fracaso en el proceso de decanulación
con mayor evidencia científica son las que se contemplan al evaluar al
paciente, posiblemente sea más fácil reconocer si es factible ese
procedimiento o no y, por consiguiente, reconocer la causa que lo impide.
La mayoría de los trabajos estudiados se llevan a
cabo en un período de seguimiento relativamente corto. Un seguimiento a
largo plazo permitiría conocer mejor aún el impacto de la decanulación en los pacientes.
Es menester poder reconocer nuevas variables que puedan
predecir el éxito o fracaso en la deÂcanulación.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener fuentes de
financiación externa ni conflictos de interes.
BIBLIOGRAFÍA
1. O’Connor HH, Kirby KJ, Terrin N, Hill NS, White AC. Decannulation
following tracheostomy for prolonged mechanical ventilation. J
Intensive Care Med. 2009; 24: 187-94. https://doi.org/10.1177/0885066609332701
2. Tobin AE, Santamaria
JD. An intensivist-led tracheostomy review team is
associated with shorter decannulation time and length
of stay: a prospective cohort study. Crit Care. 2008;
12: R48. https://doi.org/10.1186/cc6864
3. Dhand
R, Johnson JC. Care of the chronic tracheosÂtomy. Respir Care. 2006; 51(9): 984-1004.
4. Frutos-Vivar F, Esteban A, Apezteguía
C, et al. Outcome of
mechanically ventilated patients who require a traÂcheostomy. Crit Care Med. 2005; 33(2): 290-8. https://doi.org/10.1097/01.ccm.0000150026.85210.13
5.
Diaz Ballve P, Villalba D, Andreu M, et al. . Factores predictores de dificultad
para la decanulación: Estudio de cohorte multicéntrico. Rev Am Med Resp. 2017; 17: 12-24.
6. Scrigna
M, Plotnikow G, Feld V, et al. Decanulación después de la estadía en UCI: Análisis de 181
pacientes traqueotoÂmizados. Rev Am Med Resp 2013;
13: 58-63.
7.
Rapela L, Plotnikow G, Feld V, et al. Factores de
riesgo para el fracaso de destete en una población de pacientes con EPOC
en ventilación mecánica prolongada. Rev Am Med Respir. 2014; 14:
232-43.
8. Heidler
MD, Salzwedel A, Jöbges
M, et al. Decannulation of tracheotomized
patients after long-term mechanical ventilation - results of a prospective multicentric study in German neurological early
rehabilitation hospitals. BMC Anesthesiol.
2018; 18: 65.
https://doi.org/10.1186/s12871-018-0527-3
9. Engels PT, Bagshaw
SM, Meier M, Brindley PG.
TracheosÂtomy: from insertion to decannulation. Can J
Surg. 2009; 52: 427-33.
10. Epstein SK. Late
complications of tracheostomy. Respir Care. 2005; 50: 542-9.
11. Heffner JE, Miller KS, Sahn SA. Tracheostomy in the intensive
care unit. Part 2: Complications. Chest. 1986; 90: 430-6. https://doi.org/10.1378/chest.90.3.430
12. Christopher KL. Tracheostomy decannulation. Respir Care. 2005; 50: 538-41.
13. O’Connor HH, White AC.
Tracheostomy decannulaÂtion. Respir
Care. 2010; 55: 1076-81.
14. Medeiros GC, Sassi FC, Lirani-Silva C, Andrade
CR. CriÂteria for tracheostomy decannulation:
literature review. Critérios para decanulação da traqueostomia: revisão de
literatura. Codas. 2019; 31(6): e20180228.
https://doi.org/10.1590/2317-1782/20192018228.
15. Santus P, Gramegna A, Radovanovic D, et al.
A systematic review on tracheostomy decannulation: a proposal of a quantitative semiquantitative clinical score. BMC Pulm Med 2014; 14:
201. https://doi.org/10.1186/1471-2466-14-201.
16. Martinez GH, Fernandez R, Casado MS, et al. TracheosÂtomy tube in place at intensive care unit discharge is asÂsociated
with increased ward mortality. Respir Care. 2009; 54: 1644-52.
17. Mackiewicz-Nartowicz
H, Mackiewicz-Milewska M, Lach
S, Szymanska-Skrzypek A, Owczarek
A. DecanÂnulation factors in patients after serius brain injuries. Advances in Palliative Medicine
2008; 7: 69-72.
18. Scheinhorn
DJ, Hassenpflug MS, Votto
JJ, et al. Post-ICU mechanical ventilation at 23 long-term care hospitals: a
multicenter outcomes study. Chest. 2007;
131: 85-93. https://doi.org/10.1378/chest.06-1081
19. Pandian
V, Miller CR, Schiavi AJ, et al. Utilization of a
standardized tracheostomy capping and decannulation
protocol to improve patient safety. Laryngoscope. 2014; 124: 1794-800. https://doi.org/10.1002/lary.24625.
20. Warnecke
T, Suntrup S, Teismann IK, Hamacher C, OelenÂberg S, Dziewas R. Standardized endoscopic swallowing evaluation
for tracheostomy decannulation in critically ill
neurologic patients. Crit Care Med. 2013; 41: 1728-32.
https://doi.org/10.1097/CCM.0b013e31828a4626
21. Hernández G, Ortiz R, Pedrosa A, et al. The indication of tracheotomy conditions
the predictors of time to decannuÂlation in critical
patients. Med Intensiva. 2012; 36: 531-9. https://doi.org/10.1016/j.medin.2012.01.010
22. Schneider H, Hertel F, Kuhn M, et al. Decannulation
and Functional Outcome After Tracheostomy in Patients with Severe Stroke
(DECAST): A Prospective ObservaÂtional Study. Neurocrit Care.
2017; 27: 26-34. https://doi.org/10.1007/s12028-017-0390-y
23. Distéfano E,
Picón Fuster S, Destefanis C, y cols. PredictoÂres
de éxito después de la decanulación
en pacientes adultos críticamente enfermos: un estudio de cohorte
retrospectivo. Rev Hosp
Ital B Aires 2018; 38: 132-8.
24. Thomas S, Sauter
W, Starrost U, Pohl M, Mehrholz
J. Time to decannulation and associated risk factors
in the postÂacute rehabilitation of critically ill
patients with intensive care unit-acquired weakness: a cohort study. Eur J Phys Rehabil Med. 2017; 53:
501-7. https://doi.org/10.23736/S1973-9087.16.04400-2.
25. Budweiser S, Baur T, Jörres RA, Kollert F, Pfeifer M, Heinemann F. Predictors of successful
decannulation using a tracheostomy retainer in
patients with prolonged weaning and persisting respiratory failure. Respiration. 2012; 84: 469-76.
https://doi.org/10.1159/000335740
26. Luo
C, Yang H, Chen Y, Zhang Z, Gong Z. Respiratory nursing interventions following
tracheostomy in acute traumatic cervical spinal cord injury. Cell Biochem
Biophys. 2014; 70: 455-9.
https://doi.org/10.1007/s12013-014-9940-5.
27. Berney
L, Wasserfallen JB, Grant K, et
al. Acute neuÂrorehabilitation: does a neurosensory
and coordinated interdisciplinary programme reduce
tracheostomy weaning time and weaning failure? NeuroRehabilitation. 2014; 34: 809-17. https://doi.org/10.3233/NRE-141081.
28. Tawfik
KO, Houlton JJ, Compton W, Ying J, Khosla SM. Laryngotracheal reconstruction: A ten-year review of risk
factors for decannulation failure. Laryngoscope 2015;
125: 674-9. https://doi.org/10.1002/lary.24963
29. Kim YS, Kim N, Kim GH. Sex and Gender Differences in Gastroesophageal
Reflux Disease. J Neurogastroenterol
Motil. 2016; 22: 575-88. https://doi.org/10.5056/jnm16138
30. Bellón P, Bosso M, Motti MV, y cols. Decanulación y evoÂlución de la
alteración crónica del estado de conciencia. Rev Neurol Arg. 2020: 12: 20–6.
https://doi.org/10.1016/j.neuarg.2019.11.002
31. Stelfox
HT, Crimi C, Berra L, et al. Determinants of traÂcheostomy
decannulation: an international survey. Crit Care. 2008; 12: R26. https://doi.org/10.1186/cc6802
32. Stelfox
HT, Hess DR, Schmidt UH. A North American survey of respiratory therapist and
physician tracheostomy decannulation practices. Respir Care. 2009; 54: 1658-64.
33. Zanata
Ide L, Santos RS, Hirata GC. Tracheal decanÂnulation
protocol in patients affected by traumatic brain injury. Int Arch Otorhinolaryngol. 2014; 18:
108-14. https://doi.org/10.1055/s-0033-1363467
34. Ceriana
P, Carlucci A, Navalesi P, et al. Weaning
from traÂcheotomy in long-term mechanically ventilated patients: feasibility of
a decisional flowchart and clinical outcome. Intensive Care
Med. 2003; 29: 845-8. https://doi.org/10.1007/s00134-003-1689-z
35. Choate K, Barbetti
J, Currey J. Tracheostomy decannulaÂtion
failure rate following critical illness: a prospective descriptive study. Aust Crit Care. 2009; 22: 8-15.
https://doi.org/10.1016/j.aucc.2008.10.002
36. Law JH, Barnhart K, Rowlett
W, de la Rocha O, Lowenberg S. Increased frequency of
obstructive airway abnormalities with long-term tracheostomy. Chest. 1993; 104: 136-8.
https://doi.org/10.1378/chest.104.1.136.
37. Planells
F, Villalba D, Viviana F,
et al. Prevalence and Characteristics of Tracheal Lesions Observed in TracheÂostomized Patients J Bronchology
Interv Pulmonol. 2019; 26: 119-23. https://doi.org/10.1097/LBR.0000000000000538
38. Rumbak
MJ, Graves AE, Scott MP, et al. Tracheostomy tube occlusion protocol predicts
significant tracheal obstruction to air flow in patients requiring prolonged
mechanical ventilation. Crit Care Med. 1997; 25(3):
413-7. https://doi.org/10.1097/00003246-199703000-00007.
39. Mathur NN, Sohliya LM. Pre-decannulation Peristomal
Findings in Tracheostomized Cases and Their Effect on
the Success of Decannulation. Indian J Otolaryngol Head Neck Surg. 2015; 67(Suppl
1): 91-7. https://doi.org/10.1007/s12070-014-0785-4.
40. Enrichi
C, Battel I, Zanetti C, et
al. Clinical Criteria for Tracheostomy Decannulation
in Subjects with Acquired Brain Injury. Respir Care.
2017; 62(10): 1255-63. https://doi.org/10.4187/respcare.05470.
41. Béchet
S, Hill F, Gilheaney Ó, Walshe
M. Diagnostic AcÂcuracy of the Modified Evan’s Blue Dye Test in Detecting
Aspiration in Patients with Tracheostomy: A Systematic Review of the Evidence. Dysphagia. 2016; 31:
721-9. https://doi.org/10.1007/s00455-016-9737-3.
42. Fernández-Carmona A, Peñas-Maldonado L,
Yuste-Osorio E, Díaz-Redondo A. Exploración y abordaje de
disfagia secundaria a vía aérea artificial. Med Intens. 2012; 36: 423-33.
43. Terada K, Muro
S, Ohara T, et al. Abnormal Swallowing Reflex and
COPD Exacerbations. CHEST. 2010;
137: 326–32. https://doi.org/10.1378/chest.09-0482.
44.
Cassiani RA, Santos CM, Baddini-Martinez J, Dantas RO. Oral and pharyngeal bolus transit in patients with chronic obstructive
pulmonary disease. Int J Chron
Obstruct PulÂmon Dis. 2015; 10: 489-96. https://doi.org/10.2147/COPD.S74945.
45. O’Kane
L, Groher M. Oropharyngeal
dysphagia in patients with chronic obstructive pulmonary disease: a systematic
review. Rev CEFAC. 2009; 11: 499-506.
46. Clini
E, Vitacca M, Bianchi L, Porta
R, Ambrosino N. Long-term tracheostomy in severe COPD
patients weaned from mechanical ventilation. Respir
Care. 1999; 44: 415-20.
47. Sansone GR, Frengley JD, Vecchione JJ, Manogaram MG, Kaner RJ. Relationship of the Duration of VentilaÂtor Support to Successful
Weaning and Other Clinical Outcomes in 437 Prolonged Mechanical Ventilation PaÂtients.
J Intensive Care Med. 2017; 32: 283-91.
https://doi.org/10.1177/0885066615626897
48. Bach JR, Saporito
LR. Criteria for extubation and tracheosÂtomy tube
removal for patients with ventilatory failure. A different approach to weaning. Chest.
1996; 110: 1566-71.
https://doi.org/10.1378/chest.110.6.1566
49. Chan LY, Jones AY, Chung RC,
Hung KN. Peak flow rate durÂing induced cough: a predictor of successful decannulation of a tracheotomy tube in neurosurgical
patients. Am J Crit Care. 2010; 19: 278-84. https://doi.org/10.4037/ajcc2009575
50. Marchese
S, Corrado A, Scala R, Corrao S, Ambrosino N. Intensive
Care Study Group, Italian Association of Hospital Pulmonologists (AIPO). Tracheostomy
in paÂtients with long-term mechanical ventilation: a surÂvey. Respir Med.
2010; 104: 749-53. https://doi.org/10.1016/j.rmed.2010.01.003.
51. Shrestha
KK, Mohindra S, Mohindra S.
How to decannulate tracheostomised
severe head trauma patients: a comparison of gradual vs
abrupt technique. Nepal Med Coll J. 2012; 14: 207-11.