Autor : Ubal, Leonardo German1-2, Acosta, María Alejandra1, Oviedo, Eduardo Enrique1, Fernández, Rocío Guadalupe1,Appiolaza, Alejandra1, Kevorkof, Gregorio Varujan1-2
1Hospital Tránsito Cáceres de Allende (HTCA), Servicio de Neumonología, Córdoba Capital, Córdoba, Argentina.
2Cátedra de Clínica Médica II, UHMI N° 5 HTCA, Facultad de Ciencias Médicas-Universidad Nacional de Córdoba (UNC), Argentina.
https://doi.org/10.56538/ramr.KQWO9728
Correspondencia : Leonardo Ubal E-mail: leoub6@hotmail.com
RESUMEN
Introducción: Es probable que el SARS-CoV-2 favorezca el paso de infección a enfermedad
tuberculosa. Si bien la información es limitada, existen avances en la
comprensión de la interacción COVID-19 y tuberculosis. Nuevas
investigaciones arrojaron similitudes inesperadas en la patogenia y
evolución de la coinfección. Linfopenia prolongada, hiperinflamación,
lesión del tejido pulmonar y desequilibrio en los subconjuntos de
células T CD4+ asociados con COVID-19 podrían propagar la
infección por M. tuberculosis y progresión de la enfermedad.
Casos clínicos: Presentamos tres pacientes jóvenes, sin comorbilidades, con factores
de riesgo para infección tuberculosa latente, diagnosticados de
tuberculosis pulmonar posterior cursado COVID-19 leve, de tratamiento
sintomático (no corticoideo).
Discusión: Estos casos plantean el probable impacto del SARS-CoV-2 en el paso de
infección tuberculosa latente a enfermedad, excluida la ya demostrada
influencia de los corticoides y formas graves de COVID-19. Existe cada vez
más evidencia que refuerza esta idea.
Palabras clave: COVID-19; SARS-CoV-2; Tuberculosis
ABSTRACT
Introduction: SARS-CoV-2 is likely to favor the transition from infection to
tuberculosis disease. Although information is limited, there is progress in
understanding the interaction between COVID-19 and Tuberculosis. New
investigations yielded unexpected similarities in the pathogenesis and
evolution of the coinfection. Prolonged lymphopenia, hyperinflammation, lung
tissue injury, and imbalance in CD4+ T-cell subsets associated with COVID-19
could propagate M. tuberculosis infection and disease progression.
Clinical cases: we present three young patients, without comorbidities, with risk
factors for Latent Tuberculous Infection, diagnosed with pulomonary
Tuberculosis post mild COVID-19, treated symptomatically (not corticosteroids).
Discussion: These cases raise the probable impact of SARS-CoV-2 in the transition
from Latent Tuberculous Infection to disease, excluding the already proven influence
of corticosteroids and severe forms of COVID-19. There is increasing evidence
to support this idea.
Key words: COVID-19; SARS-CoV-2; Tuberculosis
Recibido: 29/07/2022
Aceptado: 30/11/2022
INTRODUCCIÓN
En diciembre de 2019, la comunidad mundial se
enfrentó a un nuevo coronavirus (SARS-CoV-2), causante de la COVID-19.1 Como
resultado de la interrupción de los servicios de control de tuberculosis
(TB) durante la pandemia, en 2020, la Organización Mundial de la Salud
(OMS) registró una disminución en el número global de
personas diagnosticadas y tratadas por TB y un aumento de las muertes por
primera vez en más de una década.2, 3
La COVID-19 puede afectar a las personas infectadas o
enfermas con TB, antes, durante o una vez curadas, lo que facilita en algunos
casos el paso de infección tuberculosa latente (ITBL) a enfermedad y que
también aumenta la posibilidad de hacer más grave la
evolución de la TB por mayor extensión de las lesiones
pulmonares.3-5
Se ha demostrado que las personas con TB tienen mayor
riesgo de muerte por COVID-193
y que el uso de corticoides tanto para la etapa aguda como de la
neumonía organizada post-COVID-19 puede conducir a la
reactivación de la TB.1,
2, 5 También se ha observado que la evolución
“desfavorable” de la COVID-19 supone un aumento del riesgo de progresión
de ITBL a TB activa.6
La información aún es limitada, pero cada
vez se comprende mejor la interacción de ambas patologías y es
probable que la COVID-19 favorezca el paso de enfermedad a infección
tuberculosa, independientemente de la gravedad de su cursado.7
Nuevas investigaciones sobre los mecanismos moleculares y
celulares de las infecciones por M. tuberculosis y SARS-CoV-2 han
arrojado similitudes inesperadas en la patogenia y evolución de la coinfección. La linfopenia
a largo plazo, la hiperinflamación, la
lesión del tejido pulmonar y el desequilibrio en los subconjuntos de
células T CD4+ asociados con la COVID-19 podrían propagar la
infección por M. tuberculosis y progresión de la
enfermedad.1,
8
La coexistencia de TB y COVID-19 se presenta en Argentina
con un número aún no determinado, con un riesgo que suponemos
aumentado.2,
9, 10
Se presentan tres casos clínicos de pacientes
jóvenes, sin comorbilidades relevantes, con factores de riesgo para
ITBL (personal de salud - contacto familiar), que fueron diagnosticados de TB
pulmonar posterior al cursado de infección por COVID-19 leve, de
tratamiento ambulatorio y sintomático (no corticoideo).
CASOS CLÍNICOS
Caso N.° 1: Paciente femenina de 25 años, médica residente. Tiene
diagnóstico de prolactinoma, medicada con cabergolina. Niega antecedentes alérgicos,
quirúrgicos o tóxicos. Sin familiares o convivientes con
antecedentes de TB. Cumplió con el esquema completo de vacunas contra
SARS-CoV-2 y recibió la BCG en la niñez. Padeció COVID-19
en mayo de 2021 con síntomas leves de vía aérea superior
(VAS), cefalea, tos seca, anosmia y ageusia; sin
compromiso pulmonar.
Luego del cursado de la COVID-19, permaneció con
tos seca, adjudicada inicialmente a secuelas posvirales.
En julio de 2021, se agregan episodios de sudoración nocturna,
pérdida de peso y ocasionalmente sibilancias, por lo que comienza a
realizar métodos complementarios. Se constata en radiografía de
tórax el infiltrado cavitado en el
lóbulo superior derecho (LSD) y se sospecha TB pulmonar. En el examen
físico respiratorio, se auscultan estertores subcrepitantes
en la región superior del campo derecho y sibilancias aisladas.
Agosto 2021: En una tomografía computarizada (TC)
de tórax, se observa condensación de aspecto alveolar en el
segmento posterior del LSD y se identifican pequeñas imágenes
compatibles con cavernas; la mayor, de 8 mm (Figura 1). En estudios de
laboratorio, se constata eritrosedimentación
elevada y serología viral negativa. Se realiza fibrobroncoscopia
(FBC) diagnóstica con lavado y biopsia bronquial con 3 y 8 BAAR/campo,
respectivamente, y cultivos positivos. Inicia tratamiento para TB pulmonar
categoría 1 (unilateral con caverna), primera fase 2HRZE y segunda 4HR,
y presenta una respuesta favorable.
Caso N.° 2: Paciente masculino de 22 años, empleado en una cooperativa
eléctrica. No presenta antecedentes patológicos,
alérgicos o tóxicos. Convive con su madre, su padre y tres
hermanos. Existen antecedentes de TB pulmonar en la familia: la madre, en 2014
(tratamiento completo), también el abuelo y un tío paternos.
Cumplió con el esquema completo de vacunas contra SARS-CoV-2 y BCG en la
niñez. Padeció la COVID-19 en abril 2021, sin síntomas
respiratorios.
Desde mayo 2021, post-COVID-19, refiere tos y
expectoración mucosa, ocasionalmente mucopurulenta
(no hemoptoica), disnea de esfuerzo y pérdida de peso. Realiza
múltiples consultas médicas y esquemas antibióticos sin
que presente mejoría sintomática. En el examen físico
respiratorio, presenta roncus y movilización
de secreciones con la tos.
Febrero/marzo de 2022: En una TC de tórax,
presenta múltiples cavernas de paredes gruesas a predominio en campos
superiores, asociadas a un extenso patrón de “árbol en brote” y
opacidades mal definidas de aspecto consolidativo (Figura 1). En estudios de
laboratorio, presenta eritrosedimentación
elevada y serología viral negativa. Se analizan esputos para Koch, cuyo
resultado es de >10 BAAR/campo en dos muestras. Inicia tratamiento para TB
pulmonar categoría 1 (bilateral con caverna), primera fase 2HRZE y
segunda 4HR.
Caso N.° 3: Paciente femenina de 26 años, médica residente. Presenta
antecedente de obesidad grado II (IMC: 35). Sin antecedentes alérgicos,
quirúrgicos o tóxicos. Sin familiares o convivientes con
antecedentes de TB. Cumplió con el esquema completo de vacunas contra SARS-CoV-2
y BCG en la niñez. Padeció la COVID-19 en enero de 2022 con
síntomas leves; sin compromiso pulmonar.
Luego del cursado de la COVID-19, permanece con astenia
y, en marzo, se agrega fiebre y tos con expectoración mucosa. En el
examen físico respiratorio, se auscultan roncus
aislados.
Marzo 2022: En una TC de tórax, se destacan
atelectasias lineales subsegmentarias, que afectan
al segmento medial del lóbulo medio derecho, además, caverna
paredes gruesas y leve derrame pleural homolateral
(Figura 1). En un estudio de laboratorio, se constató eritrosedimentación elevada y serología viral
negativa. En análisis de esputos, las baciloscopias
resultaron negativas y cultivos positivos /GeneXpert® detectado
bajo, sin resistencia rifampicina. Inicia tratamiento
para TB pulmonar categoría 1 (unilateral con caverna +
pleuresía), primera fase 2HRZE y segunda 4HR.
DISCUSIÓN
Con la presentación de estos casos
clínicos, se plantea el probable impacto del SARS-CoV-2 en el paso de
ITBL a enfermedad, excluida la ya demostrada influencia de los corticoides y
las formas graves de COVID-19. Existe cada vez más evidencia que
refuerza esta idea.
La TB afecta principalmente a los pulmones cuando se
altera la respuesta inmunitaria adaptativa llevada a cabo principalmente por
las células T. Con la infección por coronavirus, hay un mayor
agotamiento de las células T y una disminución de la diversidad
funcional. Según varios estudios, se han encontrado virus en linfocitos
T, macrófagos y células dendríticas, que también
pueden alterar su función. Por tanto, la infección por
coronavirus, frente a la cual se activa la inmunidad celular, conduce al
agotamiento del sistema destinado a combatir la TB.1
La influencia significativa del virus SARS-CoV-2 en el
sistema inmunitario, que produce inmunosupresión grave,
activación y progresión de los focos de TB existentes, puede
modificar la infección tuberculosa debido a cambios en la naturaleza e
intensidad de la respuesta inmune celular local. Así también
como sucede en la infección por VIH en la etapa de sida, cuando las
reacciones linfocíticas, de células epitelioides
y de células gigantes se vuelven menos intensas y predominan los
mecanismos de inflamación y rápida diseminación de la TB.1
El Grupo de Estudio Global TB/COVID-197 encontró 71 pacientes (de 767) que
habían sido diagnosticados con COVID-19 antes de TB. El 48% presentaban
cavernas, condición que es probable que se desarrolle en más de
30 d (tiempo suficiente para desarrollar enfermedad). Por lo tanto, esta
evidencia indirecta contradice la presunción.
Un estudio sudafricano8
mostró que la COVID-19 no indujo una activación
concomitante de células T CD4+ específicas de M. tuberculosis,
dato en contra de la hipótesis. Sin embargo, encontraron una
reducción significativa en la frecuencia de estas células en
pacientes con COVID-19 en comparación con participantes sanos prepandémicos con ITBL. Esta disminución
podría afectar la capacidad del huésped para controlar la
infección por M. tuberculosis latente o nueva.
El camino por recorrer es aún muy largo, con estos
interrogantes planteados. Estudios longitudinales adicionales que observen a
los pacientes con infección de TB y COVID-19 a lo largo del tiempo y que
comparen la proporción de aquellos que adquieren la enfermedad de TB con
un grupo de control sin COVID-19 pueden ofrecer una mejor comprensión de
una interacción.7,
11
En general, los datos sugieren que la TB y el COVID-19
son un «dúo maldito» y necesitan atención inmediata.7
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de
interés en relación con el contenido de este artículo.
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