Revista Americana de Medicina Respiratoria - Volumen 25, Número 2 - Junio 2025

Artículos Originales

Comparación de los microorganismos encontrados en las diferentes técnicas de toma de muestra de secreciones bronquiales (minibal versus aspirado endotraqueal) en pacientes con requerimiento de ventilación mecánica invasiva: estudio retrospectivo

Comparison of Microorganisms Found Using Different Sampling Techniques for Bronchial Secretions (mini-BAL versus endotracheal aspirate) in Patients Requiring Invasive Mechanical Ventilation: a Retrospective Study

RESUMEN

Introducción: Para mejorar el diagnóstico de las infecciones nosocomiales en pacien­tes con requerimiento de ventilación invasiva han surgido numerosas técnicas para obtener muestras microbiológicas, entre ellas el aspirado endotraqueal y minilavado broncoalveolar.

Objetivo: Comparar los microorganismos encontrados en las diferentes técnicas de la toma de muestras (minilavado broncoalveolar versus aspirado endotraqueal) en un hospital del conurbano de la Provincia de Buenos Aires (Argentina), en los períodos 2018-2019 (pre-COVID-19) y 2020-2021 (durante COVID-19).

Materiales y métodos: Estudio retrospectivo de las muestras de minilavado broncoal­veolar y aspirado endotraqueal tomadas en el período enero 2018 a diciembre 2021, en un hospital del conurbano de Buenos Aires. La técnica utilizada con cada paciente fue determinada por el personal médico, independiente del presente estudio.

Resultados: se incluyeron 336 resultados de microorganismos. De estos, 119 co­rrespondieron al período pre-COVID-19, con predominio de la técnica de minilavado broncoalveolar y 217 resultados correspondieron al período COVID-19, de muestras tomadas por medio de aspirado endotraqueal. Independientemente de la técnica, en todos los resultados, predominaron los bacilos gram negativos y el microorganismo más frecuente fue Pseudomonas aeruginosa.

Conclusión: En el periodo pre-COVID-19 estuvo más presente la técnica de minilavado broncoalveolar y en el período COVID-19, la del aspirado endotraqueal. Esto sugiere que la técnica aspirado endotraqueal es óptima para análisis de rutina, dado que es más económica y segura.

Palabras clave: Lavado broncoalveolar, Infección hospitalaria, Neumonía asociada al ventilador, COVID-19; SARS-CoV-2, Cuidados críticos

ABSTRACT

Introduction: Numerous techniques for obtaining microbiological samples have emerged to improve the diagnosis of nosocomial infections in patients requiring invasive ventila­tion. These include endotracheal aspirate and mini bronchoalveolar lavage.

Objective: To compare the microorganisms found in different sampling techniques (bronchoalveolar lavage versus endotracheal aspirate) in a hospital in the suburbs of Buenos Aires Province (Argentina), during the periods 2018-2019 (pre-COVID-19) and 2020-2021 (during COVID-19).

Materials and methods: A retrospective study of bronchoalveolar lavage and endo­tracheal aspirate samples taken from January 2018 to December 2021 in a hospital in the suburbs of Buenos Aires. The technique used with each patient was determined by the medical staff, independent of the present study.

Results: A total of 336 microorganism results were included. Of these, 119 corresponded to the pre-COVID-19 period, with a predominance of the bronchoalveolar lavage tech­nique, and 217 results corresponded to the COVID-19 period, from samples taken by endotracheal aspirate. Regardless of the technique, gram-negative bacilli predominated in all results, and the most frequent microorganism was Pseudomonas aeruginosa.

Conclusion: In the pre-COVID-19 period, the bronchoalveolar lavage technique was more prevalent, and in the COVID-19 period, the endotracheal aspirate technique was more prevalent. This suggests that the endotracheal aspirate technique is optimal for routine analysis, given that it is more economical and safer.

Key words: Bronchoalveolar lavage, Cross infection, Pneumonia, Ventilator-associated, COVID-19, SARS-CoV-2, Critical care

Recibido: 27/09/2024

Aceptado: 10/04/2025

INTRODUCCIÓN

Las infecciones nosocomiales constituyen un problema de salud pública relevante, debido a su impacto en la morbilidad y mortalidad. El uso de vía aérea artificial incrementa significativamente el riesgo de desarrollar neumonía (estimado entre 6-21 veces más), una de las principales causas de deceso por infecciones hospitalarias, junto con la bacteriemia primaria. Estas complicaciones infec­ciosas prolongan la estancia hospitalaria (alrede­dor de 7-9 días) y aumentan los costos sanitarios. En el contexto de la optimización diagnóstica de las infecciones nosocomiales, se han investigado diversos métodos microbiológicos en la población adulta.^{1- 3}

Exploraremos en este estudio especialmente dos de esas técnicas: aspirado endotraqueal (AE) y minilavado broncoalveolar (MB) o catéter teles-copado protegido. La diversidad existente entre las técnicas obedece a sus limitaciones de sensi­bilidad/especificidad y a la búsqueda de métodos no invasivos sobre los invasivos. La pandemia de COVID-19 exacerbó las complicaciones infecciosas en pacientes críticos de UCI, con mayor incidencia de infecciones bacterianas/fúngicas intrahospita­larias y consecuente aumento de la mortalidad. Adicionalmente, el diagnóstico se vio dificultado por las adaptaciones en la práctica clínica y las precauciones necesarias para la bioseguridad del personal de salud durante la obtención y procesa­miento de muestras.^{4- 6}

Por lo tanto, el objetivo de este trabajo es comparar los microorganismos encontrados en las diferentes técnicas de la toma de muestra (minibal versus aspirado endotraqueal), en un hospital del conurbano de la Provincia de Buenos Aires (Argentina), durante los períodos 2018-2019 (pre-COVID-19) y 2020-2021 (COVID-19). Como objetivo secundario: identificar los microorganis­mos colonizadores más comunes en el hospital durante el mismo período.

MATERIALES Y MÉTODOS

Diseño y aspectos éticos

El diseño del estudio fue observacional descriptivo, trans­versal y retrospectivo de las muestras de MB y AE toma­das durante el período enero 2018 - diciembre 2021, en un hospital general de agudos de zona sur del conurbano bonaerense (Dr. O.). El estudio fue aprobado por el comité institucional de ética en investigación del H.Z.G.A.D. Evita Pueblo de Berazategui, según Documento de Referencia IF- 2021-30624965-GDEBA-CECMSAL. Todas las normas éticas internacionales de investigaciones en humanos, según la Declaración de Helsinki, así como normas nacionales de pro­tección de pacientes⁷ y de datos personales⁸ fueron atendidas.

Población y criterios de elegibilidad

Las muestras de MB y AE fueron incluidas mediante mues­treo no probabilístico por conveniencia. Como criterios de exclusión, fueron considerados: registro de muestra escasa, errónea o no detectable, informados por el servicio de labo­ratorio del hospital.

Para caracterización de la muestra, las variables uti­lizadas fueron: edad (años cumplidos), sexo (masculino/ femenino), tipo de muestra (MB, AE), microorganismo ha­llado (bacilo gram negativo, bacilo gram positivo, coco gram negativo, coco gram positivo, flora polimicrobiana, hongos).

Aspirado endotraqueal

La técnica de aspirado traqueal es considerada mínimamente invasiva, económica y de sencilla ejecución. Los análisis cua­litativos de las muestras exhiben una amplia gama de sen­sibilidad (38 % al 100 %) y especificidad (14 % al 100 %), por lo que la muestra se considera inespecífica.⁹ La sensibilidad mejora cuando la muestra presenta una concentración de 106 unidades formadoras de colonias por mililitro (UFC/mL).^9,10

Las muestras tomas para este estudio se realizaron siguiendo las siguientes características:

1. Obtención de muestras de secreciones a través de una sonda de aspiración de policloruro de vinilo (PVC) una vez superada la vía aérea artificial.

2. El vacío para la aspiración se obtuvo de la aspiración central del hospital conectado por medio de tubuladura BT 63 al set de aspiración.

3. El contenido de la sonda se dirigió directamente hacia un receptáculo colector de polipropileno estéril,^11,12 que se encuentra unido a la sonda por medio de una tapa, la cual se cambió para cerrar el recipiente y enviar el frasco rotulado con los datos del paciente y cama, a laboratorio.

4. Las muestras se manipularon siguiendo protocolos específicos, se las trató como esputo y se las envió al laboratorio sin refrigeración para garantizar la preser­vación de su integridad.¹¹

Las muestras se consideraron positivas9,10 cuando con­tuvieron: menos de diez células epiteliales por campo, presencia de macrófagos como indicador de la profun­didad de la muestra y más de veinticinco leucocitos por campo de 100 (señal de proceso inflamatorio).

Minibal / lavado broncoaveolar

Este método utilizado para la obtención de muestras del tracto respiratorio inferior, caracterizado por su ejecución a ciegas y considerado levemente invasivo.,^13-15 Cuando se emplea la técnica de MB con el catéter apropiado y se sigue el procedimiento adecuado, se ha reportado que la sensibi­lidad de la técnica varía entre el 63 % y el 100 %, mientras que la especificidad se sitúa en el rango del 66 % al 96 %.^{9, 16}

La técnica de minibal se realizó siguiendo los pasos detallados a continuación:

1. Paciente sedado con escala de Rass –5.

2. Se aspiraron secreciones de la vía aérea superior.

3. Se ingresó al sistema respiratorio mediante el uso del catéter telescopado protegido (CTP), que consta de un catéter interno contenido dentro de otro de mayor ca­libre. Esta configuración particular del catéter interno evitó la contaminación por la flora presente en la vía aérea superior.¹³

4. Una vez que se encontró cierta resistencia, se avanzó el catéter interno, seguido de la instilación de una solución fisiológica, con un volumen variable que pudo oscilar entre 20 mL y 150 mL.^{9 ,15-18}

5. Finalmente, se generó vacío manualmente con la mis­ma jeringa para recolectar la muestra de secreciones respiratorias y se transfirió la colección resultante a un frasco estéril, el cual se rotuló con los datos del paciente y cama para enviar a laboratorio.^{15, 18}

Se consideró que una muestra era representativa si cumplía con las siguientes características:^9,14,19 más de veinticinco polimorfonucleares, menos de diez células epi­teliales escamosas por campo, una concentración superior a 104 unidades formadoras de colonias por mililitro (UFC/ mL) y ausencia de la administración previa de antibióticos.

Las normas de bioseguridad utilizadas en ambas técnicas fueron: lavado de manos antes y posterior al procedimiento; protección del operador con antiparras, barbijo, cofia y camisolín; guantes estériles para manipular los elementos que se iba a utilizar; solo en el caso de MB se utilizó campo estéril.

Recolección de datos

La toma de muestra de secreciones fue realizada por ki­nesiólogos del área de terapia intensiva, entrenados y con experiencia en ambas técnicas (MB y AE). La técnica utili­zada fue determinada según la solicitud médica y la rutina del servicio. Algunos pacientes requirieron múltiples tomas durante su estadía hospitalaria, por sospecha de nuevas neumonías, sobreinfecciones o para evaluar la eficacia del tratamiento. Los datos de los microorganismos identificados se recolectaron de los registros del laboratorio del hospital.

Análisis estadístico

Para la medición de la variable categórica de microorganismo hallado se utilizó variable nominal, y para la medición del resto de las variables se utilizó escala nominal dicotómica, mientras que para la descripción de estas se utilizó frecuencias absoluta y relativa. Las variables continuas que asumieron una distri­bución normal fueron reportadas como media y desviación estándar. Los datos se documentaron en una base de datos de Microsoft Excel creada especialmente para el estudio.

RESULTADOS

Se tomaron secreciones de 280 pacientes, de los cuales el 65 % fueron varones, entre 14 y 100 años, el promedio de edad fue de 57 (±19) años.

Fueron analizadas un total de 408 muestras de secreciones, de las cuales se excluyeron 137 (labora­torio informó 118 como “no detectable” y 19, como “muestra escasa o errónea”, estos criterios fueron asignados por no cumplir con los criterios de repre­sentatividad detallados según el tipo de muestra). Y se incluyeron 336 resultados de microorganismos. De estos, 119 correspondieron al período 2018-2019 y 217 en el período 2020-2021 (Figura 1).

La Tabla 1 presenta la descripción de los tipos de microorganismos encontrados en cada período, según cada tipo de técnica. El microorganismo Pseudomonas aeruginosa fue el predominante en ambos períodos, sin embargo, en el período pre- COVID-19 estuvo más presente en MB y en la COVID-19 en el AE. Hubo predominancia de los bacilos gram negativos.

En ambos períodos, predominaron los mismos cuatro tipos de microorganismos, en diferentes órdenes. La Figura 2 muestra los cuatro princi­pales microorganismos encontrados en el período pre-COVID-19 y la Figura 3 del período COVID-19. Sin importar el período o la técnica más utilizada, el predominio fue de bacilos gram negativos y coco gram positivo.

Las Tablas 2 y 3 presentan la descripción de los microorganismos más comúnmente encontrados en el período 2018-2019 pre-COVID 19 y en el período 2020-2021 COVID 19.

DISCUSIÓN

Los análisis de las muestras microbiológicas mos­traron que, antes de la pandemia SARS-CoV-2 se utilizó con más frecuencia la técnica de MB y du­rante los años estudiados de pandemia predominó la técnica de AE. Este hecho no marcó diferencia en el microorganismo predominante de las áreas críticas de H.Z.G.A. Dr. A. O., el cual fue la Pseu­domonas aeruginosa.

En las Guías de práctica clínica de la Infectious Diseases Society of America y la American Tho­racic Society²⁰ se recomienda que cada hospital genere periódicamente un antibiograma especí­fico. De hecho, encontrar de forma temprana el microorganismo que afecta al paciente facilita la correcta medicación,^{17, 21-23} por lo que se reducen los días de estadía en internación y los costos que ello incluye, lo cual favorece ampliamente al estado de salud del paciente.^{20, 21, 24}

Debido a la falta de estudios directos con MB en comparación con AE, sumamos a esta discusión estudios encontrados comparan al MB con el BAL. Remarcamos que existen grandes diferencias entre estas dos técnicas: el BAL es un procedimiento invasivo realizado por médicos con visualización directa de la vía aérea para obtener muestras di­rigidas; el MB es una técnica a ciegas, que implica la inserción de un catéter telescopado a través del tubo endotraqueal y puede ser realizada por per­sonal capacitado no médico, características que lo asemejan con la técnica de AE.^{13, 14, 19}

El MB es avalado por estudios que concluyen sobre su especificidad y sensibilidad, conside­radas aceptables para diagnosticar neumonía asociada a la ventilación mecánica,^14,19 como en el estudio de Ahmad y cols., en que no hubo diferencias significativas entre los métodos MB y BAL para la obtención de secreciones y para el análisis de bacterias y patógenos micológicos. Por tal motivo, proponen utilizar el MB por ser menos invasivo y, en su trabajo, dar los mismos resultados que el BAL.¹⁶ Villanueva y cols. rea­lizaron la misma comparación y descubrieron que el MB podría ser un método efectivo para la prueba de antígeno de galactomanano (hetero­polisacárido de la pared celular del Aspergillus sp), mientras que un resultado negativo no des­cartaría aspergilosis pulmonar invasiva asociada a COVID-19.²⁵

Como rutina del hospital donde se llevó a cabo esta investigación, ese análisis era realizado dentro de las primeras horas de ARM, pero esta técnica por su necesidad de instilar solución fisiológica y la dificultad para recolectar todo el líquido intro­ducido¹⁸ no es tan inocua⁶ como la de AE, razón por la cual, en el período de la pandemia por CO­VID-19, predominaron las recolecciones por medio de AE. De hecho, las guías de la Infectious Diseases Society of America, la American Thoracic Society aconsejan utilizar el AE para diagnosticar NAVM, por ser menos invasivo que el MB, generar menos complicaciones, utilizar menos recursos y ser más rápido para el operador, quien puede contar con menos experiencia para realizar la toma de mues­tras de forma adecuada.²⁰ Además, los consensos de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR) y la Asociación Española de Endoscopia Respiratoria (AEER) sobre el uso de la broncoscopia y la toma de muestras de la vía respi­ratoria en pacientes con sospecha o con infección confirmada por COVID-19 aconsejan priorizar la seguridad del personal de salud y de los pacientes ante posibles contagios por exposición al virus al tomar la muestra de secreciones.^{24, 26}

Varios estudios mencionan al AE como una de las técnicas a ciegas utilizadas más ampliamente por la facilidad de realización, los bajos costos y su perfil seguro ante las maniobras tanto para el operador como para el paciente, recalcando la velocidad con la que se obtienen los resultados, aún antes de que los pacientes manifiesten los síntomas de la neumonía.^{19, 20, 21, 27, 28} Frota y cols. también realizaron ese tipo de análisis, compa­rando la técnica de AE con una técnica de catéter protegido (sonda traqueal de 10 Fr dentro de otra sonda nasogástrica 20 Fr, similar al sistema de MB) y concluyeron que ambas técnicas son esta­dísticamente equivalentes, en cuanto a cantidad y calidad de los microorganismos recolectados.¹² Ranzani y cols. analizaron muestras por medio de AE y concluyeron que es una herramienta útil para mejorar la especificidad del diagnóstico de NAV, enfatizando su rentabilidad, la posibilidad de evitar falsos positivos y sobremedicar a los pacientes.¹⁰

Con respecto a los microorganismos en cada técnica, no hubo diferencias. En ambos perío­dos encontramos un resultado similar a otros estudios,²¹ como el de MacVane y cols. donde se hallaron principalmente Pseudomonas aeruginosa y Staphylococcus aureus, seguidos por Klebsiella de forma consistente tanto en AE como en BAL.²⁷

Trabajos, como el de Carvalho y cols., compa­raron los patógenos con tinción gram del aspirado traqueal y los del cultivo del lavado broncoalveolar y observaron una concordancia moderada. Llega­ron a la conclusión de que la combinación de gram con el cultivo cuantitativo del aspirado traqueal puede contribuir a la evaluación diagnóstica de NAVM.²⁸ Dicha observación está avalada por va­rios trabajos y revisiones bibliográficas, las cuales coinciden que normalmente estamos colonizados por cocos gram positivos, pero en los pacientes internados aumenta significativamente la canti­dad de bacilos gram negativos encontrados en las muestras,^{22, 29, 30} hecho que coincide con los datos hallados en este trabajo.

Si bien todavía no se cuenta con un método de referencia (gold standard) para el diagnóstico de NAVM,^{19, 27, 31, 32} este análisis permite inferir que en ambas técnicas se pueden encontrar los agentes agresores, lo que corrobora la conclusión de estudios anteriores que sugieren que el cultivo cuantitativo de AE puede tener el mismo valor diagnóstico, en comparación con técnicas invasi­vas.^{20, 28}

En su estudio, Mauro y cols. utilizaron un punto de corte significativo en el recuento de AE de 105 ufc/mL.²² Sin embargo, coinciden en que los puntos de corte entre 106 ufc/mL y 107 ufc/mL podrían tener una mayor relevancia clínica, como se se­ñala en el trabajo de Arango y cols., que confirmó que un punto de corte de 106 ufc/mL o superior en el AE proporciona porcentajes de especificidad similares a los obtenidos con el método de MB en el diagnóstico de la NAV.³³ Es importante destacar que el laboratorio del hospital donde se realizó el presente estudio también utilizó este mismo punto de corte. Se aclara que, en caso de estar buscando neumonía por hongos, es más específico el MB ya que en el AE se considera a los hongos comunes¹⁹ como parte de la flora de la boca o vías aéreas superiores.^{16, 18, 22, 34, 35}

El presente trabajo cuenta con algunas limi­taciones. Una de ellas es que, en los registros del laboratorio no se encontraron los diagnósticos de los pacientes y tampoco si se suministraban anti­bióticos. Otro punto es que el número de análisis de MB en la COVID fue menor que el de AE, por las condiciones de la pandemia como mencionado previamente. Para concluir, la cantidad de pacien­tes fue diferente en las dos muestras. A pesar de eso, este estudio deja precedencia para futuras in­vestigaciones y actualización de la predominancia de microorganismos no solamente en el hospital donde fue realizado, como en otros de diferentes regiones del país, lo que contribuye con la toma de medidas de control de infección en hospitales.

Además, ofrece la técnica más eficiente, económica y segura para recolectar muestras de secreciones, lo cual facilita la administración precisa de medi­camentos, disminuye la duración de la hospitali­zación y los gastos asociados, lo que beneficia la salud del paciente.

Desde la pandemia por COVID-19, las guías de prácticas clínicas sugieren realizar la instilación para el MB con menos cantidad de líquido³⁶ u optar por la técnica de AE –ya que esas técnicas de diagnóstico invasivo, como la broncoscopia, no ofrecen beneficio mayor que la succión traqueal ciega usando un catéter en línea–, dado que es similar en la obtención de los resultados y menos peligrosa de contagio para el personal de salud.³⁷ Realmente, el protocolo adecuado para la ejecución del procedimiento del MB implica una secuencia de pasos meticulosos para mantener la esterili­dad de la muestra, por lo que se recomienda que sea realizado por dos operadores y se exige la disponibilidad de más profesionales dentro del contexto de la terapia intensiva, lo que no siempre es algo factible. Adicionalmente, en el AE no es requerimiento necesario la instilación de solución fisiológica para obtener la muestra, utiliza menos recursos y es más rápida para el operador, quien puede contar con menos experiencia para realizar la toma de muestras de forma adecuada,²⁰ y puede ser realizada por un solo operador. Por todas estas razones, resulta ser la más económica.

CONCLUSIÓN

Los resultados del presente estudio indicaron que en el período pre-COVID-19 estuvo más presente la técnica de MB y en la COVID-19, la del AE. Independientemente de la técnica, en todos los re­sultados, predominaron los bacilos gramnegativos y el microorganismo más frecuente fue Pseudomo­nas aeruginosa. Esto sugiere que la técnica AE es óptima para análisis de rutina, dado que es más económica y segura.

Conflicto de intereses

Las autoras declaran que no hay conflicto de intereses.

Agradecimiento

Los autores reconocen y agradecen el apoyo para este estudio brindado por el H.Z.G.A. Dr. A. Oñativia, particu­larmente su departamento de laboratorio, al servicio de Kinesiología y el apoyo de su jefa de servicio Lic. Patricia Engardt

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