Autor : Carlos H. Bevilacqua1
1Editor Adjunto RAMR
https://doi.org/10.56538/ramr.AGBO1109
Correspondencia
En
esta edición de la RAMR, se publica una interesante
investigación retrospectiva sobre “traqueostomía
y disfagia en pacientes con COVID-19 y su impacto en el proceso de
decanulación”.1
Los
autores muestran la altísima incidencia de trastornos de la
deglución, observados al momento de intentar “decanular”
pacientes ventilados por neumonía COVID-19. Si bien el grupo observado
incluyó 65 casos de traqueostomizados,
conocemos que la intubación prolongada también es capaz de
producir graves lesiones de la vía aérea superior.
La
posibilidad de disminuir el tiempo transcurrido de traqueostomía
también tiene importancia en la profilaxis de las lesiones “alejadas” de
la vía aérea. No son raras las obstrucciones críticas de
la tráquea, por granulomas, estrechez o lesión de los
cartílagos, que requerirán dilatación con bujías,
resección o “traqueoplastias”, con
resección de uno o más cartílagos traqueales.
Se
coincide entonces, en que se deben extremar los recursos para disminuir el
tiempo de conexión al respirador por vía aérea artificial.
Como
muestran los investigadores, los laringoscopios de fibra óptica
resultan ahora más accesibles, y de enorme ayuda para
detectar/controlar la presencia y evolución de lesiones laringotraqueales, secundarias a la ventilación
prolongada. También permiten visualizar la existencia de los trastornos
deglutorios resultantes, así como objetivar su eventual
rehabilitación. De otro modo, el desarrollo de neumonía aspirativa sería una grave complicación
durante la realimentación o al alta, y aún por la
aspiración de su propia saliva.
Con
disculpas por exceder los “límites” que los autores apropiadamente
exhiben, me referiré brevemente a algunos temas vinculados a la experiencia
con la vía aérea artificial, en el ámbito de los cuidados
críticos.
No
se aconseja prolongar la permanencia del tubo endotraqueal
más allá de los siete a diez días. Sin embargo, esta
decisión dependerá de la evolución que imaginemos,
según el trastorno que dio origen a la intervención. Distinta
será la decisión con un sujeto con perspectivas de mejorar
rápidamente, a la de aquellos en quienes suponemos de antemano, que su
evolución no permitirá un destete rápido (trastornos
neurológicos), y entonces será preferible adelantar la
decisión de indicar la traqueostomía.2
A
propósito de estas maniobras, siempre será más confortable
para el paciente tolerar la ventilación a través de una traqueostomía. Se evita la “costosa” resistencia al
flujo, y el consiguiente incremento de trabajo respiratorio que un tubo endotraqueal impone, después de varios días
de inserción. Esta elección disminuirá los requerimientos
de depresores del sistema nervioso central, facilitará el acceso a
kinesioterapia, aspiración de secreciones, la importante
comunicación con el paciente, y un eventual “destete” temprano de la
ventilación mecánica.
Cuando
ventilamos pacientes nos enfrentamos con frecuencia a solucionar la
“desadaptación” del paciente a su respirador. Esto es, evitar o mejorar
una manifiesta asincronía, entre el paciente y
el equipo que lo controla o asiste.
En
esta situación, disminuir las dosis administradas de depresores del
sistema nervioso central o relajantes musculares, nos facilitará un
destete y decanulación más
rápidos, y esto será la mejor profilaxis de lesiones complejas de
las vías aéreas, que luego aparecerán afectando la
deglución o la ventilación espontánea.3
En
una amplia mayoría de los casos, ello dependerá de factores
corregibles, que obviamente no pueden ser resueltos apropiadamente a distancia
(“control remoto”), y que requerirán siempre del examen minucioso de la
relación paciente-respirador in situ. Esta conducta, disminuye
drásticamente el tiempo transcurrido en ventilación
mecánica.
Está
claro que la indicación de sedación más profunda, y la
eventual administración de relajantes musculares en estas
circunstancias, se mostrarán inapropiados para mejorar la adaptación,
toda vez que no se solucionó el motivo de la desadaptación, pero
además retrasará o impedirá significativamente las
posibilidades de ensayos de desconexión.
Un
listado elemental de controles en estas condiciones debe incluir descartar o
dar solución a alguno de estos inconvenientes, entre otros:
-
Presencia de secreciones en la vía aérea artificial, que en el
caso del tubo endotraqueal incrementará de
modo excesivo la resistencia al flujo, lo que aumenta así el trabajo
respiratorio. Requerirá aspiraciones más frecuentes y eficaces
para despejar la dificultad. La frecuente respuesta “acabo de aspirarlo” no
significa que la vía aérea esté despejada. A lo sumo
significará que debe ser aspirado de modo más frecuente o
efectivo. Emplear siempre una mezcla inspirada bien humidificada, y a
temperatura adecuada.
-
Fiebre. La presencia de hipertermia en estos pacientes es tema frecuente,
aumenta la frecuencia respiratoria, facilita la desadaptación, y es
fácil de resolver con la administración de antitérmicos por
vía central.
-
En oportunidades podremos detectar enfisema subcutáneo o
asimetría durante la auscultación de murmullo vesicular, y ello
nos alertará de la posible presencia de un neumotórax en sujetos
sometidos a ventilación a presión positiva. La Rx de tórax confirmará o no nuestra sospecha,
y permitirá las soluciones pertinentes.
-
También se puede manifestar pérdida de hermeticidad del sistema,
porque el balón se desinfló o desplazó. Esto es posible
detectarlo tan solo con nuestro oído cerca de la boca del paciente.
Será preciso insuflar el balón con la mínima cantidad de
aire que “selle” esa pérdida. Nunca superar presiones mayores de 30 mmHg. que podrían tener como resultado en isquemia
de la mucosa. En algunos casos más incómodos, no se
logrará la hermeticidad por pérdidas en el balón, y
será entonces necesario el cambio del tubo o cánula. Otra
alternativa es que un tubo endotraqueal se haya
desplazado distalmente, en general hacia el bronquio fuente derecho por motivos
anatómicos. Esto se verifica durante la auscultación del
tórax, y se confirma y soluciona mediante el retiro parcial del tubo.
-
La auscultación puede mostrar broncoespasmo, que puede resolverse
rápidamente, por administración de aerosoles broncodilatadores,
empleando la porción desplegable de la tubuladura
inspiratoria.
-
Otra alternativa es que el paciente, por cambios en su evolución o su
sensorio, ya no tolere el modo ventilatorio utilizado, y requiera cambios de
los volúmenes corrientes empleados, o una adecuada titulación de
la presión de fin de la espiración (PEEP), o el empleo de un modo
ventilatorio espontáneo, como presión de soporte, para que
“maneje” su propia frecuencia respiratoria. Las alternativas que los
respiradores microprocesados ofrecen son muy amplias,
y encontrar un modo ventilatorio más “confortable” no es
difícil, en quien se descartaron previamente otras causas de asincronía.
El
impulso reciente por el empleo de diversas formas de ventilación no
invasiva (VNI), en el tratamiento de pacientes con neumopatías
agudas o crónicas, es un valioso intento de evitar las graves
complicaciones, que las vías aéreas artificiales producen sobre
laringe y tráquea. Sin embargo, estas técnicas no son aún
aplicables a las formas más graves de neumonía bilateral o “distrés grave”, como los observados durante la
pandemia de COVID-19. En este caso, u otras patologías
infectocontagiosas, se requiere, además, el estricto aislamiento del
puerto espiratorio.4
Su
empleo apropiado y seguro es muy demandante de personal de enfermería,
kinesiología y médicos, con amplia experticia en la
técnica.
BIBLIOGRAFÍA
1.
Falduti A, Catini ME, Chiappero G. Traqueostomía
y disfagia en pacientes con COVID-19. Su impacto en el proceso de decanulación. Rev Am Med Resp 2024;24:76-84
https://doi.org/10.56538/ramr.PUXT4399
2.
Andriolo BN, Andriolo RB, Saconato H, Atallah ÁN,
Valente O. Traqueostomía temprana versus
tardía para pacientes críticamente enfermos. Sistema de base de
datos Cochrane Rev. 2015;1(1):CD007271. https://doi.org/10.1002/14651858.CD007271.pub3.
3.
Mussa CC, Gomaa D, Rowley DD, Schmidt U, Ginier E, Strickland SL. Guía de práctica
clínica de la AARC: Manejo de pacientes adultos con traqueostomía
en el entorno de cuidados intensivos. Cuidado respiratorio. 2021;66:156-69.
4.
Cristóbal KL. Decanulación de
traqueotomía. Cuidado respiratorio. 2005;50:538-41.
| Galería de imágenes | ||
| Mujer joven con afectación pulmonar bilateral y alteración de la conciencia | ||
Autores: Churin Lisandro |
 |
 |
