Autor : Flores, Verónica1,2, Trullas, María Florencia1,2, Jajati, Mónica1,2, Sívori, Martín1,2
1 Centro Universitario de Neumonología Dr. J. M. Ramos Mejía, Facultad de Medicina, Universidad de Buenos Aires 2Unidad de Neumotisiología. Hospital General de Agudos Dr. J. M. Ramos Mejía, Ciudad Autónoma de Buenos Aires
https://doi.org/10.56538/ramr.DRZE6267
Correspondencia : Verónica Flores, Urquiza 609, Código postal 1405, Buenos Aires, Argentina; correo electrónico: vero.fmn@gmail.com
RESUMEN
La
primera causa de muerte por enfermedad infecto-contagiosa a nivel mundial es
atribuible a la infección por Mycobacterium
tuberculosis. La tuberculosis extrapulmonar
representa entre un 20 % y un 25 % de los casos de enfermedad tuberculosa.
Frecuentemente,
para arribar al diagnóstico de dichas localizaciones, se debe recurrir a
pruebas diagnósticas invasivas
Se
presenta el caso de un paciente de 17 años de edad con compromiso extrapulmonar de tuberculosis en médula ósea sin inmunocompromiso conocido, con síntomas de fiebre, astenia,
pérdida de peso, tricitopenia y hepatoesplenomegalia,
sin otros hallazgos clínicos significativos.
Se
arriba al diagnóstico por cultivo positivo para tuberculosis en material de
punción/ biopsia de médula ósea.
Luego
de un mes de tratamiento con isoniacida, pirazinamida, etambutol y rifampicina evoluciona con registros febriles aún después
de recibir antibióticos por infección urinaria por Klebsiella
pneumoniae, por lo cual se inicia corticoterapia oral con buena respuesta. El paciente
abandona el tratamiento luego de tres meses y medio por mala adherencia a este.
Palabras
clave: Tuberculosis
extrapulmonar, Médula ósea, Citopenias,
Tuberculosis
ABSTRACT
The leading cause of death from a
contagious infectious disease worldwide is attributable to Mycobacterium tuberculosis
infection. Extrapulmonary tuberculosis accounts for
20-25 % of cases of tuberculous disease. Frequently,
in order to reach the diagnosis of these sites, invasive diagnostic tests have
to be used.
We present the case of a
17-year-old patient with extrapulmonary tuberculosis
with bone marrow involvement. The patient wasn’t immunocompromised,
and had the following symptoms: fever, asthenia, weight loss, tricytopenia and
hepatosplenomegaly, without other significant clinical findings. The diagnosis
was reached by positive culture for tuberculosis in bone marrow puncture
aspiration/biopsy material
After one month of treatment with
isoniazid, pyrazinamide, ethambutol and rifampicin,
the patient evolved with fever episodes, even after having received antibiotics
for urinary tract infection caused by Klebsiella
pneumoniae. Thus, oral corticosteroid therapy was
started, with good response. The patient discontinued treatment after three and
a half months due to poor adherence.
Key words: Extrapulmonary tuberculosis, Bone marrow, Cytopenia,
Tuberculosis
Recibido: 29/09/2023
Aceptado: 25/11/2023
INTRODUCCIÓN
La
infección por Mycobacterium tuberculosis (MT)
continúa siendo la primera causa de muerte a nivel mundial por enfermedad infecto-contagiosa.1 Hasta un 25 %
de los casos de tuberculosis presentan afectación extrapulmonar.2, 3 Se produce
por diseminación hematógena y linfática del bacilo MT a otros órganos. Las
localizaciones extrapulmonares más frecuentes son la ganglionar,
pleural y osteo-articular.2,
3 El
problema de estas formas de tuberculosis (TB) radica en la dificultad para
llegar a su diagnóstico definitivo, ya que tanto los síntomas clínicos, como
las pruebas bacteriológicas directas (formas pauci-bacilares)
y de imagen pueden ser inespecíficos. La mayoría de las veces es necesario
recurrir a pruebas diagnósticas invasivas para la recolección de muestras
biológicas para su diagnóstico genotípico, cultivo en medios líquidos o sólidos
o de anatomía patológica.2,
3
En
pacientes inmunocompetentes, la presentación en
médula ósea como forma única de compromiso extrapulmonar
es rarísima y se encuentra escasa información en la bibliografía, al igual que
en inmunocomprometidos.4-10 En general
está asociada a formas diseminadas miliares.7-11
El
objetivo de esta presentación es relatar un caso clínico de un paciente donde
el compromiso de médula ósea fue la única localización extrapulmonar
de la tuberculosis.
CASO CLÍNICO
Paciente
masculino de 17 años de edad, sin antecedentes de relevancia. Ingresó con un
mes de evolución clínica caracterizada por registros febriles, pérdida de peso
no cuantificada, sudoración nocturna, con el agregado en los últimos cuatro
días de epistaxis y flictenas hemorrágicas en la mucosa yugal.
No refería tos ni expectoración. No tenía en sus contactos estrechos personas
con síntomas respiratorios.
Presentó
en el laboratorio de ingreso por guardia tricitopenia,
por lo que se decidió internación en sala de clínica médica. No hubo ningún
hallazgo significativo en el examen físico. No refería antecedente de
enfermedad con inmunocompromiso.
Se
realizaron estudios complementarios, hemocultivos y urocultivo
(sin rescates bacteriológicos), serologías para virus de la inmunodeficiencia
humana, hepatitis A, B y C, citomegalovirus y
parvovirus B19 negativas; PPD negativa; ecocardiograma sin vegetaciones,
ecografía abdominal hepatoesplenomegalia resto sin
hallazgos patológicos, radiografía de tórax sin patología pleuropulmonar.
Se realizó una tomografía computarizada axial corporal sobre la que se informó
como único hallazgo relevante hepatoesplenomegalia
homogénea. Se solicitó una tomografía con emisión de positrones con evidencia
de esplenomegalia sin captaciones patológicas. Por continuar con registros
febriles y tricitopenia, se realizó interconsulta
con el servicio de hematología, donde se realizó una punción biopsia de medula
ósea, que evidenció hipercelularidad para la edad con
displasia en la serie eritroide y megacariocítica.
Se envió muestra a cultivo en medio sólido de Lowenstein
Jensen, que reportó crecimiento de Mycobacterium
tuberculosis, por lo que se inició tratamiento autoadministrado
con isoniacida 5 mg/ kg/d, rifampicina
10 mg/kg/d, pirazinamida 25 mg/kg/d y etambutol 20 mg/kg/d por vía oral. El antibiograma informó
sensibilidad a isoniacida y rifampicina.
Evolucionó con registros febriles diarios a pesar de tratamiento antifímico, por lo que se realiza hemocultivos sin
rescates, y urocultivo (Klebsiella
pneumoniae). Completó siete días de tratamiento
con imipenem sin cambios en curva térmica. Luego de
evaluación por parte del servicio de hematología se excluyeron otras causas de
compromiso hematológico. En el día 32 de tratamiento antifímico,
se decidió iniciar corticoterapia vía oral (meprednisona 40 mg/d por vía oral) con buena respuesta;
evolucionó afebril y sin complicaciones, con mejoría
de parámetros hematológicos a los veinte días de iniciada la meprednisona. Es dado de alta hospitalaria a los 52 días de
tratamiento antifímico y en terapia sustitutiva con
hidrocortisona; continuó el tratamiento de forma ambulatoria con regular
adherencia y mejoría clínica. Abandonó el tratamiento antifímico
a los tres meses y medio. Quedó pendiente la realización de la biopsia de médula
ósea.
DISCUSIÓN
Las
características biológicas del bacilo MT le permiten afectar casi cualquier
tejido, la TB extrapulmonar puede presentarse con
diversas manifestaciones hematológicas asociadas frecuentemente al compromiso
de otros órganos, incluida la pancitopenia.2, 3 Esta podría deberse a hiperesplenismo,
detención de la maduración, linfohistiocitosis hemafagocítica e infiltración de la médula ósea por
granulomas caseificantes o no caseificantes
que causan fibrosis reversible o irreversible.10-13
La
TB extrapulmonar se define, utilizando los criterios
de clasificación de la Organización Mundial de Salud, como aquella infección
producida por MT que afecta a tejidos y órganos fuera del parénquima pulmonar. Representan
el 20 %-25 % de los casos de enfermedad tuberculosa.1 Es el resultado de la diseminación
hematógena y linfática del bacilo de MT. Como resultado de esta diseminación
y gracias al desarrollo de inmunidad celular específica, entre ellos la formación
de anticuerpos antifactor necrosis tumoral,
interleuquina-12 e interferón gamma, se crea la inmunidad protectora frente a
la bacteria, con la consiguiente formación de granulomas encapsulados que
contienen en su interior bacilos viables.1
En
nuestro servicio, entre 1979 y 2019, se diagnosticaron 4283 pacientes con
diversas formas de presentación de TB, pero solo un caso con compromiso de
médula ósea como único sitio de presentación de la enfermedad (prevalencia 0,02
%). Presentamos el caso clínico de un paciente de 17 años de edad con
alteraciones hematológicas (tricitopenia), astenia,
fiebre y pérdida de peso, sin otros hallazgos positivos en el examen físico,
sin inmunocompromiso conocido, con cultivos,
serologías negativas y hepatoesplenomegalia. Se le
realizó una punción de médula ósea, que permitió mediante el cultivo en medio
sólido de Lowenstein Jensen el diagnóstico de TB.
La
TB extrapulmonar puede presentarse con diversas
manifestaciones hematológicas, que han sido descriptas en pacientes con tuberculosis
pulmonar y extrapulmonar.7-11 La anemia normocítica normocrómica fue la
anomalía más común observada en todos los estudios.7, 11 Otras anomalías hematológicas de los glóbulos
blancos incluyen leucopenia, neutropenia, linfocitopenia,
monocitopenia, leucocitosis, neutrofilia,
linfocitosis y monocitosis.3,
7 La
pancitopenia fue observada solamente en pacientes con
TB diseminada y puede ser explicada por infiltración granulomatosa de la TB, o
el síndrome de activación macrofágica o síndrome de linfohisticitosis hemafagocítica.5, 6 Este síndrome, a menudo fatal, responde a una
respuesta inflamatoria inefectiva, caracterizada por una excesiva activación macrofágica y de células T, así como la disminución de la
actividad de los linfocitos natural killer y citotóxicos para atacar a las células infectadas. Así tiene
como resultado fagocitosis histiocítica no controlada
de las células maduras en sangre y sus precursores en el sistema reticuloendotelial. Nuestro paciente tenía hepatoesplenomegalia. Esta respuesta desmedida lleva a
disfunción multiorgánica mediada por citoquinas.5, 6 Otra
explicación que descartamos que podría explicar la hepatoesplenomegalia
es como forma clínica de presentación de TB diseminada.7, 11 Por lo general, cuando existe compromiso
hepático por TB las enzimas hepáticas suelen estar altas (no era el caso en
nuestro paciente), y si hubiera también afectación del bazo, frecuentemente
pueden observarse lesiones radiológicas hepatoesplénicas
(por ejemplo, nódulos únicos o múltiples) en la tomografía axial computarizada
de abdomen o en la ecografía abdominal (tampoco aquí fue el caso).
Hakawi y cols. en
una serie de 22 casos en Arabia Saudita: el 55 % no tenían antecedentes de inmunocompromiso, al igual que algunos casos reportados y
nuestro paciente.8,
11
La
trombocitopenia también fue muy común en pacientes con TB diseminada y la trombocitosis en pacientes con TB pulmonar.6, 7 La punción o biopsia de médula ósea sirve para
confirmar el diagnóstico bacteriológico y/o histológico.9
El diagnóstico tardío de las formas extrapulmonares
es frecuente y conlleva a un aumento de la morbimortalidad. Los síntomas y
signos pueden ser relativamente vagos y, a veces, se presentan en radiografías
de tórax normales y pacientes con baciloscopia
negativa, lo que dificulta la consideración de la enfermedad en el abordaje
inicial.3
En
muchos reportes de casos o la serie hindú de 32 casos con formas diseminadas y
23 casos pulmonares con compromiso de médula ósea, la evolución con
tratamiento con drogas antituberculosas fue favorable, pero, en la serie de 22
casos de Hakawi y cols., el 45 % fallecieron debido
probablemente al inmunocompromiso asociado a formas
diseminadas.7-11 A nuestro
paciente se le inició tratamiento con cuatro drogas de primera línea para TB y
a raíz de la ausencia de respuesta posterior al primer mes, se agregaron
corticoides sistémicos y evolucionó hacia la desaparición de registros
febriles.
Lamentablemente
se perdió el seguimiento debido a múltiples abandonos por mala adherencia y vulnerabilidad
social del paciente.
En
referencia al uso de corticoterapia en la TB, solo
con alto nivel de evidencia está acreditada en el tratamiento de la meningitis
y pericarditis tuberculosa.13 Existen
evidencias in vitro que los corticoides en una infección por MT pueden
proteger los fibroblastos pulmonares de la muerte por micobacterias
y reducir el crecimiento bacteriano intracelular en macrófagos humanos
derivados de monocitos.14-16 Prevendrían
la muerte celular necrótica de las células infectadas con MT al facilitar la desfosforilación dependiente de la proteína quinasa
activada por mitógenos.14-16 Estos
hallazgos podrían explicar cómo el uso de corticosteroides
podría ser beneficioso en casos específicos de tratamiento de TB.12-14 Sin embargo,
no hay evidencia de su uso en la situación clínica como la de nuestro paciente.
En
conclusión, se presenta un caso clínico de incidencia muy rara con compromiso extrapulmonar de TB en la médula ósea sin inmunocompromiso conocido. Se requiere de un alto índice de
sospecha de TB y descartar otras enfermedades hematológicas. En nuestro caso
clínico, el diagnóstico se realizó cultivando para TB el material de punción/
biopsia de la médula ósea en un paciente que se presenta con tricitopenias en estudio y síntomas de fiebre, astenia y
pérdida de peso sin otro hallazgo clínico significativo.
Conflicto
de intereses: Los
autores declaran no tener en el tema conflicto de intereses.
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