Autor : Torres, Rubén1, Masdeu, Martín1, Meza, Adriana1, Morón, Karen1, Vespa, Franco1, Codinardo, Carlos1
11 Sección Neumonología, Departamento de Medicina, Hospital Pirovano, Buenos Aires, Argentina
https://doi.org/10.56538/ramr.TLOP7732
Correspondencia : Rubén Torres. E-mail: rubencildo79@gmail.com
RESUMEN
El
control de la saturación de oxígeno durante el ingreso hospitalario es un
desafío cotidiano para el médico tratante, ya sea en contexto de una
exacerbación de EPOC o cualquier enfermedad aguda que curse con insuficiencia
respiratoria. El ajuste de flujo del oxígeno administrado al paciente es en la
mayoría de los casos manual, habitualmente sin una prescripción médica clara
del rango de SpO2 deseado, lo
que implica una sobrecarga del servicio de enfermería con el riesgo de realizar
un aporte inadecuado de este, ya sea por sobreadministración
o por aporte insuficiente. El presente trabajo tiene como objetivo describir
una experiencia preliminar con la administración automatizada del flujo de O2 mediante el
uso del dispositivo O2matic.
Se estudió un grupo de pacientes adultos con insuficiencia respiratoria aguda
quienes se encontraban internados usando oxigenoterapia continua con flujímetros convencionales y controles manuales periódicos de
enfermería, por lo que se indica, luego, iniciar oxigenoterapia en forma
controlada usando el dispositivo O2matic
durante 30 min. Se ha observado que el flujo de oxígeno alcanzado utilizando el
dispositivo de control automático O2matic
ha sido menor al flujo utilizado en el control manual, con diferencias
significativas entre ambos valores hallados, con adecuada seguridad y
tolerancia del paciente. Que la automatización de la oxigenoterapia durante el
ingreso hospitalario pueda reducir la duración de la admisión, y posiblemente
mejorar la supervivencia entre pacientes con insuficiencia respiratoria aguda
queda aún por determinar, por lo que son necesarios futuros estudios
aleatorizados con una muestra mayor de pacientes.
Palabras
clave: Terapia
por Inhalación de Oxígeno, Insuficiencia Respiratoria
ABSTRACT
The control of oxygen saturation
during hospital admission is a daily challenge for the treating physician,
whether in the context of a COPD exacerbation or any acute disease that occurs
with respiratory failure. The adjustment of the oxygen flow administered to the
patient is mostly manual, usually without a clear medical prescription for the
desired SpO2 range,
implying an overload of the nursing service with the risk of making an inadequate
contribution, either over-administering it or providing it incorrectly. insufficient. The objective of this work is to describe a
preliminary experience with the automated administration of the O2 flow through
the use of the O2matic
device. A group of adult patients with acute respiratory failure who were
hospitalized using continuous oxygen therapy with conventional flowmeters and periodic nursing manual controls was
studied, after which it was indicated to start oxygen therapy in a controlled
manner using the O2matic
device for 30 minutes. It was observed that the oxygen flow achieved using the
O2matic
automatic control device has been lower than the flow used in manual control,
with significant differences between both values found, with adequate safety
and patient tolerance. Whether the automation of oxygen therapy during hospital
admission could reduce the length of admission, and possibly improve survival
among patients with acute respiratory failure remains to be determined,
requiring future randomized studies with a larger sample of patients.
Key words: Oxygen Inhalation Therapy, Respiratory Insufficiency
Recibido: 23/12/2022
Aceptado: 15/06/2023
INTRODUCCIÓN
El
tratamiento con oxígeno suplementario es esencial en el manejo adecuado de
pacientes internados que padecen insuficiencia respiratoria aguda (IRA) hipoxémica o empeoramiento de la insuficiencia respiratoria
crónica. Como sucede con otras drogas, el oxígeno medicinal es un fármaco
gaseoso que se debe administrar con dosis previamente tituladas o valores de
flujo de oxígeno definidos. Desde el siglo pasado, la administración del flujo
de oxígeno medicinal es controlado a través de flujímetros con escala de modificación manual a fin de
corregir la hipoxemia en los pacientes. Luego de la indicación médica verbal o
escrita, personal de enfermería regula manualmente el valor a fin de lograr una
saturación aceptable, recomendada que sea entre el 88 % y el 92 %, si hay
sospecha de hipercapnia; o bien, entre el 92 % y el 96 % si no existe dicho
riesgo o sospecha. Esto es recomendado por varias guías específicas
internacionales publicadas sobre el tratamiento de la insuficiencia
respiratoria hipoxémica aguda.1-3
El
oxígeno suplementario a menudo se administra generosa y libremente a pacientes
con insuficiencia respiratoria, metodología utilizada en todo el mundo desde
hace más de 100 años.
Desde
hace unos años se dispone en otros países de dispositivos automatizados
(modelos FreeO2,
Empresa OxyNov, Canadá y modelo O2matic, Empresa O2matic, de Dinamarca), con beneficios
claros de ensayos clínicos realizados.4-6
El
objetivo de este estudio preliminar ha sido examinar la capacidad del
dispositivo O2matic
para mantener la SpO2 de pacientes
con IRA dentro de un rango objetivo prefijado. Los hallazgos se han comparado
con el control manual previo del flujo de oxígeno en el mismo paciente y se
evaluó la percepción de los pacientes y su sentido de seguridad con respecto al
control de oxígeno automatizado.
METODOLOGÍA Y DISEÑO
DEL ESTUDIO
Se
trata de un estudio descriptivo, en el que en noviembre de 2022, hemos
reclutado un grupo de pacientes adultos con insuficiencia respiratoria aguda
quienes se encontraban internados usando oxigenoterapia continua con flujímetros convencionales, con controles manuales
periódicos de enfermería. Cinco (5) pacientes fueron reclutados e ingresados al
estudio en un diseño descriptivo del uso de oxígeno. El estudio ha sido
autorizado por el Comité de Ética del Hospital Dr. I. Pirovano,
sin realizar consentimiento informado por parte de los pacientes asignados.
Equipo O Dispositivo
utilizado (O2matic)
El
dispositivo para oxigenoterapia O2matic
es un equipo electrónico que cumple normas CE y, actualmente, se encuentra
habilitado para su uso en hospitales de varios países de Europa. Posee un
sistema de circuito cerrado electrónico que, sobre la base de la monitorización
continua de la frecuencia cardíaca y SpO2
por un oxímetro de pulso con cable
estándar, ajusta el flujo de oxígeno para el paciente (Figura 1). El algoritmo
de O2matic
permite que con base en los últimos 15 segundos sensados
por el oxímetro de pulso calcule incrementos o
disminuciones en el flujo de oxígeno. Los aumentos y decrementos cambian
proporcionalmente en relación con la diferencia entre la SpO2
real y la SpO2 objetivo
prefijada. El flujo de oxígeno se puede especificar para adaptarse a la
condición real y el dispositivo utilizado para suministrar oxígeno al paciente
(cánula nasal). O2matic
permite flujo de hasta 15 L/min en modo automático, pero en el estudio original
la mayoría de los pacientes recibieron un rango de flujo aceptable de 0 L/min a
8 L/min con cánula nasal estándar. Si no se puede mantener la SpO2 mínima
prefijada usando el flujo máximo de oxígeno permitido, suena una alarma, que se
intensifica si la SpO2 desciende un
0,3 % por debajo del rango objetivo o por debajo del 85 %. Las alarmas son
visibles y audibles, y se activan también cuando la frecuencia cardíaca se
encuentra por fuera del rango definido por el usuario.
Pacientes
Los
pacientes adultos reclutados para el estudio presentaban insuficiencia respiratoria
aguda con una internación mínima previa de 48 h. La inclusión requirió
demostrar una PaO2 inferior a 60
mmHg o SpO2
de hasta el 88 %, respirando aire ambiente. Fueron excluidos los
pacientes que se hallaban hemodinámicamente
inestables o con deterioro del nivel de conciencia. Aquellos pacientes
considerados de alto riesgo de precisar ventilación mecánica no se incluyeron
en el estudio.
Intervención del
estudio
Los
pacientes reclutados se encontraban recibiendo oxígeno bajo “control manual”,
usando un flujímetro manual convencional de bolilla.
De este modo, SpO2 y la
frecuencia del pulso se midieron en forma basal con otro oxímetro
de pulso (modelo NONIN 8500) a fin de ajustar el suministro de oxígeno. Luego
se indicó iniciar oxigenoterapia en forma controlada usando el dispositivo O2matic
durante 30 min (Figura 2). La asignación a la secuencia fue consecutiva en cada
paciente, sin aleatorización definida.
Previamente,
se seleccionó en el dispositivo el modo correspondiente, con rango objetivo de
SpO2 ajustado
entre el 92 % y el 96 % y el flujo de oxígeno entre 0 L/min y 8 L/minuto. Los
pacientes fueron monitoreados en SpO2, flujo de oxígeno, frecuencia cardíaca
y otros datos. Todos los eventos durante el período de 30 min fueron manejados
por el personal asignado al estudio. Se indicó al paciente que estuvieran en la
cama recostados durante el estudio. El flujo de oxígeno se entregó sin humidificación
por cánula nasal estándar.
RESULTADOS
Se
consideraron 8 (ocho) pacientes candidatos y se seleccionaron 5 (cinco) de
ellos. Tres pacientes no pudieron participar por dificultades en la conexión de
toma reguladora a la salida del oxígeno de pared; 4 pacientes (80 %) tenían
neumonía aguda de la comunidad. En el momento de la inclusión, la SpO2 promedio
basal fue 87,8 % con un flujo promedio de oxígeno suplementario de 3 L/min. Al
momento de la inclusión, el rango de flujo en el dispositivo se fijó en entre 0
L/min a 8 L/min. Ver Tabla 1.
En
promedio, los pacientes recibieron oxígeno con O2matic en modo automático durante 30 min
en comparación con 30 min en modo manual previo (P = XX). El flujo de oxígeno
medio fue de 2,54 L/ min en modo automático y de 3 L/min en modo control manual
basal (p = 0,05). La frecuencia cardíaca promedio fue similar en los dos
períodos (83,2/min basal frente a 87,6 /min, bajo control automático p =
XX). Ver Tabla 2.
Resultado primario
Hemos
observado que el flujo de oxígeno alcanzado utilizando el dispositivo de
control automático O2matic
ha sido menor que el flujo utilizado en el control manual, con diferencias
significativas entre ambos valores hallados. Ver Tabla 3.
Resultados
secundarios
La
tolerancia subjetiva al uso del dispositivo ha sido adecuada y expresada por
todos los pacientes, sin referencias de síntomas de disnea ni molestias
relacionables al uso de oxigenoterapia. Para recabar dicha información, se
realizaron preguntas simples, no basadas en cuestionario previamente validado.
La seguridad de uso
del dispositivo
En
un caso, se ignoraron las alarmas audibles y visibles de falta de suministro de
energía y batería baja, lo que provocó la necesidad de conectar el dispositivo
a la corriente eléctrica (de acuerdo con las especificaciones de duración de la
batería en O2matic). No se observaron otros problemas de seguridad.
La batería del dispositivo permite uso autónomo sin conexión a fuente eléctrica
durante 4 (cuatro) h.
Otros resultados
De
los 8 (ocho) pacientes candidatos, se pudieron analizar datos de los 5 (cinco)
pacientes que completaron el estudio. Ninguno expresó síntomas específicos
relacionables al uso del dispositivo, lo que expresa una confianza acorde con el
uso de oxígeno a través de la cánula nasal convencional utilizada.
Dos
pacientes expresaron cierta limitación de movimientos debido al cable del oxímetro de pulso. Todos los pacientes se sintieron seguros
utilizando el dispositivo. En dos ocasiones, se observó dificultad para fijar
al equipo en el poliducto de salida de gases medicinales de la pared, por
faltantes de piezas de sujeción en este. Lamentablemente, no se había evaluado
esta dificultad antes de realizar el estudio.
En
general, la sensación de seguridad con el concepto de oxígeno automatizado fue
muy elevada, aunque ha sido una impresión subjetiva de los investigadores en
forma observacional.
DISCUSIÓN
Los
datos observados nos han permitido describir que el control automatizado del
suministro de oxígeno al paciente es confiable, factible y superior al control
manual en el uso de oxigenoterapia, con el fin de que la SpO2
alcance el objetivo prescripto por el médico tratante.
Si
bien el flujo de oxígeno ha sido menor al usar control automatizado del flujo,
no se ha podido demostrar diferencias significativas en el consumo de oxígeno
medicinal cuando se usa O2matic en comparación con el control
manual. El flujo medio de oxígeno fue de 2,54 L/min usando O2matic y
3, L/min con control manual. Consideramos que el número limitado de pacientes
no permite inferir un menor consumo de oxígeno, aunque nuestro estudio no fue
potenciado para estudiar este resultado. En los dos estudios citados con el
uso de FreeO2, se observó una reducción en el consumo de oxígeno de
1,2 L/min a 0,7 L/min (p = 0,06), y ninguna diferencia general en otro
estudio donde el flujo promedio fue de 4,6 L/min con FreeO2 y 4,2
L/min con control manual.5, 6
De
todas maneras, la tendencia observada en nuestro estudio hacia un flujo mayor
cuando se usa control manual que con O2matic es consistente con
dichos hallazgos en la bibliografía.
Las
prácticas de prescripción médica para usar oxígeno en pacientes con IRA son
limitadas, y reflejan el desconocimiento de la necesidad de prescripción y
terapia precisas de oxígeno.3, 7 Una auditoría en 2013 realizada por
la British Thoracic Society
encontró que solo el 55 % de pacientes a los que se les administró oxígeno durante
una internación tenía una prescripción escrita. Sin embargo, esto ha mejorado
desde 2008, donde solo el 32 % de los pacientes abastecidos con el oxígeno lo
tenían prescrito en forma escrita.8 En una auditoría en Australia,
solo el 3 % de los pacientes hospitalizados con una exacerbación de la EPOC
tenían una prescripción escrita de oxígeno a pesar de que el 79 % de los
pacientes precisaban recibir suplementos de oxígeno.8 En un extenso
estudio retrospectivo europeo, se realizó una auditoría en 2011 de 16 018
pacientes con una exacerbación de EPOC, y se encontró que el 10,1 % recibió
tratamiento inadecuado con oxigenoterapia, ya sea con oxígeno de alto flujo o
sin oxígeno a pesar de estar con hipoxemia.9
La
aceptación de los pacientes a la administración automática de oxígeno en
nuestro estudio fue muy alta, y en general, los pacientes expresaron elevada
confianza y se sintieron seguros de recibir oxígeno de forma adecuada. Sin
embargo, la limitación de movimientos debido al cable del oxímetro
de pulso ha sido un problema para algunos pacientes. Como nuestro estudio se
limitó a 30 min de monitoreo continuo de SpO2 durante el día, sería
necesario realizar estudios prolongados, que incluyan la noche, para evaluar
adecuadamente la experiencia individual del paciente con monitoreo continuo
bajo control automático del flujo de oxígeno. Nuestro trabajo es un estudio
preliminar y descriptivo y, por lo tanto, no permitió examinar resultados,
tales como el tiempo para el destete del oxígeno y duración global de la
internación, que hubieran sido de valor a fin de comprender el valor real de
estas nuevas tecnologías.
Un
estudio retrospectivo de 680 pacientes con exacerbación de EPOC demostró que el
control de la SpO2 durante el ingreso hospitalario es una tarea que
requiere una elevada carga de tiempo para el personal de enfermería, y se
considera que el control de circuito cerrado de la oxigenación podría reducir
la carga de trabajo del personal mencionado, lo que aumenta la seguridad del
paciente a través de un mejor control de la SpO2.
En
otro estudio controlado con un sistema de circuito cerrado, FreeO2®,
OxyNov Inc., Québec,
Canadá, se observó un incremento del tiempo con SpO2 objetivo
logrado entre el 51 % y 81 %, gracias al control de circuito cerrado en comparación
con control manual.6 Los resultados para FreeO2 fueron
confirmados en un estudio más corto de 3 h con 187 pacientes con insuficiencia
respiratoria hipoxémica debido a diferentes
condiciones en la sala de urgencias.3, 6
Otros
estudios han demostrado que el control de circuito cerrado de oxígeno
probablemente permite un destete más rápido del oxígeno y un tiempo de
internación menor y, por lo tanto, podría ser beneficioso en la gestión de
recursos, en comparación con el control manual por el personal de enfermería.5,
6 El ajuste automático del flujo de oxígeno optimizaría el uso de este
recurso, que como mencionamos es frecuentemente sobreadministrado
cuando el control del flujo es manual.
Estos
hallazgos nos inspiran a realizar un estudio comparativo entre 2 (dos) grupos
de pacientes, uno bajo control manual de oxigenoterapia mediante flujímetro convencional, comparado con un grupo que utilice
O2matic de manera permanente durante al menos 24 h a 48 h, en un
número de, al menos, tres dígitos de pacientes, y así poder evaluar diferencias
en tiempo laboral real de enfermería, en los días de internación del paciente,
tiempo total en hipoxemia bajo oxigenoterapia, entre otros objetivos.
Un
tema relevante es la importancia clínica de mantener la SpO2 dentro
de un intervalo bastante estrecho. Se precisan aún estudios controlados del
resultado en términos de prescripción y adherencia a diferentes regímenes de
dosificación de oxígeno para pacientes, por ejemplo, con una exacerbación de la
EPOC. Así, ya sea una SpO2 desproporcionadamente elevada o
disminuida al ingreso se ha asociado con peor resultado en términos de
mortalidad u otros efectos adversos graves.4, 5 Parece razonable suponer
que los hallazgos de estudios en el ámbito prehospitalario
y al ingreso pueden extrapolarse a condiciones similares durante una
internación, pero se necesitan más estudios para evaluar desenlaces
relacionados con episodios de hipoxemia prolongada e hiperoxia.
No
hemos podido evaluar el efecto de circuito cerrado sobre el control del oxígeno
sobre la presión arterial de CO2 (PaCO2) en nuestro
estudio. Es bien conocido que un incremento en la presión arterial de oxígeno
puede aumentar la PaCO2 debido al efecto Haldane
y debido al aumento de la ventilación de espacio muerto, causada por la
reversión de la vasoconstricción pulmonar por hipoxemia y empeoramiento de la
desigualdad ventilación-perfusión.3, 10 Sin embargo, la estrategia
recomendada para evitar la retención de CO2 es evitar la hiperoxia y
controlar SpO2 entre valores del 88 % y del 92 %.2 Esto
hace que la retención de CO2 sea más improbable cuando la SpO2
está mejor controlada.
Este
estudio describe datos preliminares sobre el uso clínico de un dispositivo de
control automatizado del suministro de oxígeno (dispositivo O2matic)
en pacientes internados con insuficiencia respiratoria en salas generales de un
hospital universitario en Buenos Aires, Argentina.
CONCLUSIÓN
En
un número limitado de pacientes bajo insuficiencia respiratoria aguda hemos
podido observar que este dispositivo (O2matic) permite optimizar el
control automático de la SpO2 en pacientes internados con una
insuficiencia respiratoria, y hemos logrado describir algunos beneficios
observados.
El
uso de O2matic ha sido más eficaz que el control manual convencional
para mantener la SpO2 del paciente dentro del rango prescripto especificado.
Los pacientes aceptaron bien el control automático de oxígeno y se sintieron
seguros acerca de obtener la cantidad adecuada de oxígeno.
Queda
por determinar en un estudio con un número superior de pacientes la posibilidad
de analizar el efecto de la automatización del control del flujo de oxígeno
sobre la duración de la internación del paciente, el tiempo real del personal
dedicado a corregir manualmente el flujo para optimizar factores ocultos en la
gestión y manejo de la oxigenoterapia durante internación hospitalaria.
En
conclusión, que la automatización de la oxigenoterapia durante el ingreso hospitalario
pueda reducir la duración de la admisión, y posiblemente mejorar la
supervivencia entre pacientes con insuficiencia respiratoria aguda queda aún
por determinar.
Se
agradece la colaboración de la empresa Linde-Praxair
de Argentina a fin de disponer un dispositivo O2matic y en la
capacitación de uso y control en la recolección de datos, por parte de la Ing. RocíoSantamaría, manager de dicha empresa.
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Autores: Churin Lisandro |
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