Autor : Sívori Martin1-2
1 1 Unidad de Neumotisiología, Hospital Dr. J. M. Ramos Mejia. Ciudad Autónoma de Buenos Aires 2Centro Universitario de Neumonología Dr. J. M. Ramos Mejia, Facultad de Medicina, Universidad de Buenos Aires
https://doi.org/10.56538/ramr.WZQ3579
Correspondencia :Martín Sívori: E-mail: sivorimartin@yahoo.com
Recibido: 18/02/2023
Aceptado: 02/11/2023
La
medición objetiva de la discapacidad o dificultad de movilizarse a causa de
enfermedades pulmonares crónicas, particularmente la enfermedad pulmonar obstructiva
crónica (EPOC), constituye una importante evaluación en el manejo de los
pacientes con esta enfermedad.1-3 Sin embargo,
las pruebas de cardiopulmonares de ejercicio no están difundidas en nuestro
país por la onerosa aparatología necesaria, por eso las pruebas de campo de
ejercicio constituyen una atractiva alternativa. Desde que Cooper en 1968
popularizó la primera prueba de campo de ejercicio (prueba de 12 minutos),
mucho se ha investigado en el tema.4 Hoy en día,
la prueba de campo que más se utiliza es la de caminata de 6 minutos que es una
prueba submáxima.1-3 Su uso e
indicación fue normatizada por la Asociación
Estadounidense de Tórax (ATS) en 2002 y más recientemente en 2014 por varios
documentos intersocietarios de la ATS y la Sociedad
Europea Respiratoria (ERS).1-3,
5 Otras
pruebas de ejercicio de campo máximas son la de escalera y el shuttle test o prueba de caminata de carga
progresiva (PCCP).1-3 La PCCP fue
desarrollada por Léger y Lambert en 1982 para
evaluación de personas sanas y los mismos autores entre 1984 y 1988 la
adaptaron para atletas, usando un circuito de 20 m.6, 7 La prueba se desarrollaba a través de doce
escalones de intensidad progresiva corriendo.6, 7 Singh y cols. la
adaptaron finalmente para pacientes con EPOC moderado a grave, hace treinta
años, cuando estudiaron a 35 pacientes con dos tipos de protocolos: uno de diez
niveles, y otro modificado de doce niveles de un minuto por nivel.8 La velocidad
inicial es de 0,5 m/s, y se incrementa en 0,17 m/s hasta alcanzar un máximo en
el último nivel de 2,37 m/s.8 Dos conos
separados por 9 m, delimita el circuito con 0,5 m a cada extremo para girar.
Resumidamente, una señal simple sonora audible al paciente indica que debe
encontrarse en un extremo, y una triple a cada minuto cumplido, que se aumenta
la velocidad de paso. En el primer minuto o nivel, el paciente completa tres
veces el recorrido (3 × 10 m = 30 m), en el segundo nivel, cuatro (4 veces = 40
m), y así sucesivamente. Se considera como final de prueba que el paciente debe
avisar cuando no puede mantener el ritmo de caminata por dos tramos
consecutivos, que esté a una distancia mayor de 0,5 m del cono, y que no
complete dos tramos consecutivos a más de un metro del cono.1, 2
¿PORQUÉ ES TAN ÚTIL?
Las
características operativas (reproducibilidad y correlación con otros parámetros
fisiológicos) la hacen ideal para múltiples indicaciones (Tabla 1). Presenta
una buena correlación con la prueba de caminata de 6 minutos (r = 0,68), pero
lo que es más importante por su aplicación clínica cotidiana, es su moderada a
alta correlación con la capacidad aeróbica del paciente (consumo pico de
oxígeno –VO2p–)
(r = 0,68-0,88).8-12 Singh y cols.
estudiaron la correlación entre la PCCP y el VO2p en 19
pacientes con diferentes grados de EPOC (FEV1 de 0,5 a 3,1 L), y observaron también una
alta correlación entre las dos pruebas (r = 0,88).11 Elías Hernández y cols. correlacionaron la
PCCP con el VO2 determinado
en prueba máxima con cicloergómetro, y encontraron
una correlación menor (VO2 en L/min de r
= 0,71 y VO2 en mL/ kg/min, r = 0,68).12 Nuestro grupo en 21 pacientes con
obstrucción grave la correlación fue alta (R2 = 0,8135, p < 0,001).13 En lugares
donde no hay disponibilidad de pruebas cardiopulmonares para evaluar la
capacidad aeróbica, ya sea por falta de equipo o por ser muy oneroso,
aplicando la fórmula de predicción a partir del metraje máximo caminado en la
PCCP se puede determinar con alta predicción el VO2p del paciente. La fórmula que
desarrollamos es la siguiente:
VO2
pico mL/kg/min =
0,0438 × metros PCCP
+ 0,8569.13
Superados
los 300 m caminados en la PCCP, se observó siempre un VO 2 pico expresado en mL/kg/
min mayor de 13 mL/kg/min, por lo que podría utilizarse
como parámetro para la predicción de éxito en las cirugías de resección
pulmonar en aquellos pacientes con predicción dudosa por FEV1 (en el límite de resecabilidad
funcional), y limitación al acceso a una prueba cardiopulmonar para medición
del VO2 pico.14
Otra
característica que destacar es la sencillez en recursos para realizarla y la
rapidez en obtener su resultado: se requiere de una señal de audio, un pasillo
de 10 m, un oxímetro y cartilla para evaluación de disnea/fatiga
muscular de la escala de Borg. Las variables que se
toman de medición son, además de la frecuencia cardíaca, la tensión arterial al
inicio y fin, y el metraje caminado al completar el último tramo antes que se
dé por terminado el estudio. El criterio de fin de prueba era muy variable
hasta que se normatizó la prueba por la ATS/ERS,
como se definió más arriba.1,
2 El
otro criterio es médico, si se observa que la saturación de oxígeno es menor de
80 %.1, 2 Sin embargo,
la recomendación nada dice acerca de otras situaciones como angor,
pérdida de la estabilidad, alteración del sensorio o claudicación
intermitente, que deben ser consideradas también como motivo de suspensión de
la prueba en opinión de este autor.1,
2 La
reproducibilidad de la prueba es muy buena y se deben realizar dos estudios,
separados por 20 min a 30 min, y tomar el de más alto metraje caminado.1, 2
La
PCCP predice el riesgo de hospitalizaciones e, incluso, la mortalidad en la
EPOC.1-3 Elías
Hernández y cols. en pacientes con EPOC grave demostraron alta correlación
entre los metros caminados, disnea y frecuencia cardíaca, y alta
reproducibilidad.12 No hemos
encontrado correlación significativa entre la PCCP y los diferentes índices espirométricos, aunque sí una tendencia de mayores metros
caminados a menor grado de obstrucción bronquial.13
Tampoco se observó correlación significativa en la escala de
calidad de vida usada para enfermedades respiratorias crónicas al igual que
otros autores.11,
13 Sin
embargo, Elías Hernández y cols. encontraron
correlación moderada significativa entre la PCCP y parámetros de función
pulmonar, disnea, pero no con la calidad de vida.12
Se
ha sugerido que la diferencia mínima clínicamente significativa era de 4
tramos o 40 m, y, más recientemente, 35-36 m.15, 16 Nuestro grupo ha investigado la respuesta de
la PCCP a diferentes intervenciones no farmacológicas (rehabilitación
respiratoria y ventilación no invasiva).17, 18
En
la Tabla 1, se destacan sus indicaciones y en la Tabla 2, sus
contraindicaciones. En la Figura 1, se muestra un modelo de informe de nuestro
Hospital Ramos Mejía de CABA.
Revill y cols.
han introducido una variante al PCCP como es la Prueba de Caminata de Carga
Constante (Endurance Shuttle
Walk Test), a modo de prueba de evaluación de la
capacidad de resistencia al ejercicio (prueba submáxima
del 75 % al 95 % de la velocidad máxima de la PCCP inicial) y la comparó con
cinta ergométrica.19 Evaluaron diez pacientes con EPOC grave sin que
se observaran diferencias en las respuestas a frecuencia cardíaca y disnea entre
ambas pruebas.19 Este tipo de prueba se debe realizar una sola vez.2
Es una prueba con alta reproducibilidad, muy sensible a los cambios con
intervenciones terapéuticas. Jolly y cols. han evaluado pacientes con EPOC luego de un programa de
rehabilitación respiratoria ambulatoria (hospitalario vs. domiciliario) y
encontraron mayor sensibilidad a los cambios posentrenamiento.17
Martínez Fraga y cols., en pacientes con EPOC, igualmente determinaron amplios
cambios al realizar asistencia ventilatoria no invasiva con presión de soporte
en ejercicio en pacientes con EPOC.18
¿POR QUÉ
NO SE LA USA?
Con respecto a la PCCP, una de las principales razones porque no
es tan usada la prueba es la falta de capacitación de los médicos en este
procedimiento. Son los médicos los que deberían realizar esta prueba de campo
al ser una prueba de ejercicio máxima por razones legales y, por lo tanto,
pasible de presentar eventos cardio/cerebrovasculares
agudos, si bien no está aclarado en las últimas normatizaciones.1-3
Otra razón es su falta de difusión. Se debería proponer localmente e intersocietariamente con los cardiólogos y cirujanos del
tórax, guías locales de difusión como se ha realizado con las de la prueba de
caminata de seis minutos.20, 21
Con respecto a la prueba en sí misma, el circuito es muy corto
para pacientes no tan incapacitados funcionalmente y el giro a medida que pasan
los minutos para el mismo lado, puede provocar mareos. Se debe insistir siempre
en un adecuado entrenamiento e información previa al estudio del paciente, pues
muchos pacientes les es difícil entender la metodología de la prueba en cuanto
a la sincronicidad del ritmo de paso en la llegada a
cada extremo del circuito y el diferente significado del audio. Antiguamente,
la provisión del audio era uno de los principales factores limitantes, pero, en
la actualidad, a través de internet y con diferentes aplicaciones, es más fácil
proveerse de él.
Otro problema de la prueba es que evalúa limitadamente las
variables fisiológicas del ejercicio y sus cambios, y no evalúa su respuesta
metabólica. Por lo tanto, a diferencia de la prueba cardiopulmonar con
medición de gases espirados, no permite diferenciar las enfermedades
concomitantes y su relación con la intolerancia al ejercicio.
Otro problema, en la opinión del autor no declarado adecuadamente
en las normativas internacionales, es el aspecto de seguridad. Se declara que
«presenta complicaciones infrecuentes y que, en los estudios clínicos, no se
han reportado eventos adversos».2 Sugiero realizarla con telemetría
cardíaca para tener lectura de los cambios electrofisiológicos cardíacos a
medida que la prueba transcurre, ya que se trata de una prueba máxima como lo
haríamos en cualquier ergometría cardíaca o prueba cardiopulmonar máxima. Ciertamente
al no estar normatizado debidamente en la guía
internacional, una posibilidad de no disponer de telemetría cardíaca, es que se
debería solicitarse previamente un riesgo cardiológico para descartar la
aparición de arritmias, o enfermedad coronaria no conocida.
Otra área que debe desarrollarse es que la diferencia mínima
clínicamente significativa (DMCS) deberá investigarse en otras patologías más
allá de la EPOC.22-29 La PCCP ha sido estudiada para evaluar
pacientes con cáncer avanzado, marcapasos, insuficiencia cardíaca crónica,
asma, fibrosis quística en adultos, enfermedades intersticiales pulmonares e,
incluso, en población pediátrica.22-29 En pacientes cardíacos, esta
prueba sería de gran valor debido a la estimación cercana al VO2máx predicho en
el contexto de la evaluación pretransplante
cardíaco, en ámbitos donde existe dificultad de disponibilidad de pruebas
cardiopulmonares.
Otro problema es el escaso número de tablas de valores normales
predictivos. Adolecen más allá del pequeño número, el rango etario restringido
y la etnicidad enrolada. Cuatro son tablas de sujetos latinoamericanos (tres
de Brasil) y una del Reino Unido.30-34 Dos son tablas pediátricas.30,
31 En adultos, Probst y cols. en 242 sujetos
entre 30 y 60 años del sur de Brasil estimaron los valores predictivos.32
Los factores determinantes que afectan la predicción de normalidad son la edad,
género y el índice peso/talla (BMI), que la explican en el 71 %.32
La otra tabla de Brasil es del Estado de San Pablo, que establece en 131
sujetos entre 40 y 84 años, los valores de referencia.33 Los factores
determinantes fueron edad, género, altura y peso, que explican el 50,3 % de la
predicción.33 Del grupo de Singh, de Leicester,
del Reino Unido, se ha determinado en 114 sujetos entre 40 y 90 años los
valores de referencia.34 La edad, FEV1, BMI, contracción voluntaria
máxima del cuádriceps y una escala de actividad física explican el 50,4 % de
predicción.34. Este autor sugiere usar, hasta tanto tengamos más
estudios con tabla de valores normales, en adultos menores de 40 años, la tabla
de predictivos de Probst y cols.; entre 40 y 60 años,
tanto la de Probst y cols. como
Jürgensen y cols.; y mayores de 60 años, esta última,
debido a que son tablas con sujetos quizás más cercanos al cruce étnico de
nuestro país.32, 33
Con respecto a la prueba de caminata de carga constante (shuttle endurance)
solo es de uso en estudios clínicos, debido a que es muy demandante de tiempo
por requerir de una prueba previa incremental, está solo validada en pacientes
con EPOC y tiene sensibilidad muy grande en la respuesta a intervenciones
terapéuticas.19 La DMCS para esta prueba ha sido establecida en 65 s
a 85 s luego de la broncodilatación y 180 s posrehabilitación respiratoria.2
EL FUTURO
DE LA PCCP
La PCCP constituye una prueba de ejercicio de campo máxima,
sencilla, normatizada, potencialmente disponible en
mayor medida que la prueba de consumo de oxígeno en nuestro país, y que permite
evaluar con alta fiabilidad la capacidad aeróbica del paciente con EPOC. Se
debe investigar más en otras patologías. A pesar que hace treinta años se la
ha desarrollado especialmente en pacientes con EPOC, sigue siendo escaso su uso
clínico diario. Persisten áreas de investigación como tener tablas de valores
predictivos más representativas de nuestra población, validarla en otras
enfermedades respiratorias crónicas y estudiar debidamente la seguridad de la
prueba. Mientras tanto, es necesario difundir su utilidad a través de las
sociedades médicas afines, y generar documentos y actividades de difusión y
entrenamiento a la comunidad médica. En un país donde hay poca disponibilidad
de equipos y de alto costo de pruebas de cardiopulmonares (consumo de oxígeno),
la PCCP constituye una herramienta ideal para evaluar la capacidad funcional de
pacientes con EPOC y de otras enfermedades.
Conflicto de intereses
El autor declara no tener ningún conflicto de intereses en la
redacción del presente manuscrito.
Agradecimiento
El autor agradece al Dr. Javier Brea Folco
por su estímulo para que pudiera realizar esta revisión crítica.
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