Autor : González, Johanna, Orosco Deirdre, González, Alejandra, Heres, Marcela, Yusti, Gabriel
https://doi.org/10.56538/ramr.RSFW6293
Correspondencia : Johanna González Johaa.gon@gmail.com
RESUMEN
La
tuberculosis pericárdica es una manifestación poco frecuente de la tuberculosis
extrapulmonar. Se presenta de manera insidiosa e inespecífica, lo que dificulta
el diagnóstico, retrasa el tratamiento, y lleva a complicaciones graves, como
el derrame pericárdico con signos de taponamiento cardíaco o pericarditis
constrictiva.
Se
describe el caso de una paciente femenina de 18 años, embarazada, con
antecedente de contacto estrecho con familiar con tuberculosis pulmonar, que
consultó al servicio de urgencias por disnea.
Entre
los estudios solicitados, el ecocardiograma evidenció la presencia de un
derrame pericárdico con compresión de cavidades, por lo que requirió
pericardiocentesis.
El
cultivo del líquido pericárdico informó Mycobacterium tuberculosis y se
inició tratamiento antituberculosis y corticoides. Evolucionó con recurrencia
del derrame a pesar de tratamiento médico adecuado y realización de ventana
pericárdica.
Palabras clave: Tuberculosis
pericárdica, Tratamiento médico, Corticoide, Tratamiento quirúrgico
ABSTRACT
Pericardial tuberculosis (TBP) is
a rare manifestation of extrapulmonary tuberculosis (TB). It presents
insidiously and nonspecifically, making diagnosis difficult and delaying
treatment, leading to serious complications such as pericardial effusion with
signs of cardiac tamponade or constrictive pericarditis.
The case of an 18-year-old female
patient, pregnant, with a history of close contact with a relative with
pulmonary TB is described; she consulted the Emergency Service for dyspnea.
Among the studies requested, the
echocardiogram showed pericardial effusion with compression of cavities,
requiring pericardiocentesis.
Pericardial fluid culture
revealed Mycobacterium tuberculosis and antituberculous treatment plus
corticosteroids were started. It evolved with a recurrence of effusion despite
adequate medical treatment and the performance of a pericardial window.
Key words: Pericardial tuberculosis, Medical treatment, Corticosteroid, Surgical
treatment
Recibido: 15/07/2023
Aceptado: 29/10/2022
INTRODUCCIÓN
La
tuberculosis pericárdica (TBP) es una enfermedad poco frecuente (1 %-2 %) y su
forma de presentación es inespecífica e insidiosa; por lo que se la debe tener
en cuenta en pacientes con derrame pericárdico en regiones endémicas de
tuberculosis (TB).
El
diagnóstico se basa en el aislamiento del bacilo en el líquido pericárdico o
biopsia. Dichos procedimientos son dificultosos o poco accesibles.
El
tratamiento se basa en un régimen de drogas antituberculosis asociado a
corticoides. Sin embargo, algunos pacientes requieren tratamiento quirúrgico.
CASO CLÍNICO
Paciente
femenina de 18 años; antecedentes de tratamiento profiláctico con isoniacida a
los 8 años por contacto con conviviente; G1 P0 A0 C0.
Acudió
a la guardia del hospital por cuadro clínico, que inició con el embarazo
caracterizado por malestar general, pérdida de peso de 5 kg, disnea,
toracodinia, tos y dolor abdominal a predominio de epigastrio. En los últimos
días, había presentado sensación subjetiva de fiebre, progresión de disnea a
mMRC 3 y vómitos persistentes.
En
el examen físico, presentaba taquicardia, ruidos cardíacos hipofonéticos,
hipoventilación y matidez pulmonar bilateral. Al examen ginecológico, escaso
flujo rosado y resto de estructuras acordes al embarazo. El laboratorio mostró
una ligera anemia sin otras alteraciones; PCR COVID-19 no detectable.
La
ecografía obstétrica confirmó el embarazo de 13,5 semanas con actividad
cardíaca y movimientos fetales presentes. En la ecografía abdominal, se observó
líquido libre periabdominal y, en la ecografía pleural, derrame bilateral.
Se
realizó ecografía Doppler cardíaca donde se observó disfunción diastólica del
VI de grado II, movimiento paradojal del septum, derrame pericárdico
grave con colapso parcial de cavidades derechas y despegamiento de 44 mm. Sin
presencia de vegetaciones.
Fue
trasladada a la unidad coronaria para realización de pericardiocentesis. Se
drenaron 1950 mL con características de exudado: pH 7,20; proteínas 4,7;
leucocitos 1590, polimorfonucleares 60 %. El directo y cultivo para gérmenes
comunes, así como la baciloscopia fueron negativos y la PCR para enterovirus no
detectable.
En
el estudio citológico, se informó proceso inflamatorio agudo con abundantes
neutrófilos. Se instauró tratamiento con AINE, corticoides y ampicilina +
sulbactam.
Se
realizó toracocentesis. El líquido pleural presentaba características de
trasudado. El directo y cultivo para gérmenes comunes fue negativo, así como el
directo para BAAR y el citológico. Quedó pendiente el resultado del cultivo
para micobacterias. Las serologías para VIH, Chagas, VDRL, VHC, VHB fueron
negativas, laboratorio inmunológico negativo. Hormonas tiroideas normales.
A
14 días del ingreso se evidenció ausencia de fetocardia y la ecografía
obstétrica certificó la ausencia de latido cardíaco y de movimientos fetales.
Se realizó evacuación del feto, sin complicaciones. Se envió muestra para
anatomía patológica que informó fenómeno isquémico agudo, con extensas áreas de
infarto, sin alteraciones morfológicas sugerentes de tuberculosis placentaria.
A
los 20 días de su ingreso, se recibió el resultado del aislamiento de Mycobacterium
tuberculosis en la muestra del líquido pericárdico. Se inició tratamiento
con isoniacida, rifampicina, pirazinamida, etambutol y corticoides.
A
las 72 h de iniciado el tratamiento se constata derrame pericárdico grave que
compromete el estado hemodinámico de la paciente. Se realizó ventana
pericárdica con drenaje de 800 mL y toma de muestra para biopsia.
La
biopsia del pericardio informó proceso inflamatorio mixto a predominio
linfoplasmocitario con histiocitos y material amorfo fibrinoide, baciloscopia
negativa.
Por
buena evolución clínica a los 5 días de realizada la ventana pericárdica y con
control de ecocardiograma Doppler sin derrame pericárdico, la paciente fue dada
de alta hospitalaria con tratamiento antituberculoso y corticoides.
Durante
el seguimiento ambulatorio finalizó gradualmente la corticoterapia y pasó a
segunda fase de tratamiento antituberculosis con buena tolerancia y adherencia.
A
casi 3 meses de iniciado el tratamiento antifímico, acude a la guardia por
dolor en miembro superior izquierdo y epigastrio. En el examen físico,
presentaba ruidos cardíacos hipofonéticos, signos de insuficiencia cardíaca
derecha, edema en miembro superior derecho y presencia de cordón cervical
izquierdo palpable. Se realizó ecocardiograma que mostró derrame pericárdico
grave con despegamiento de 20 mm y colapso parcial del ventrículo derecho.
La
ecografía cervical mostró signos de trombosis venosa periférica. Se inició
anticoagulación.
Se
plantearon distintas posibilidades diagnósticas:
•
Poliserositis secundaria a enfermedad autoinmune (debido a la progresión a
pesar del tratamiento antifímico y suspensión de corticoides) estando la
paciente bajo tratamiento antituberculosis y que coincidía con la suspensión
de la corticoterapia.
•
TBP drogorresistente.
•
Ventana pericárdica obstruida.
Se
solicitó nuevamente laboratorio inmunológico que fue negativo. También se solicitó
Genotype MDR plus de la muestra del cultivo del líquido pericárdico de la
pasada internación para evaluar la sensibilidad.
La
paciente evolucionó con signos de taponamiento cardíaco, por lo que ingresó a
unidad cerrada para pericardiocentesis con drenaje total de 740 mL de líquido
purulento del cual ingresaron muestras para cultivos de gérmenes comunes y
micobacterias, y GeneXpert.
El
ecocardiograma Doppler control reveló cavidades derechas levemente dilatadas,
derrame pericárdico leve con tractos de fibrina y engrosamiento de pericardio
parietal con signos ecocardiográficos de pericarditis constrictiva.
Posteriormente,
se obtuvo el resultado del Genotype que confirmaba la sensibilidad a rifampicina
e isoniacida. El GeneXpert del nuevo líquido pericárdico informó detectable
bajo, sensible a rifampicina.
Los
hallazgos descartan una etiología autoinmune y la resistencia a antifímicos,
por lo que se interpretó como obstrucción de la ventana pericárdica. Se
realizó videotoracoscopia con ventana pleuropericárdica y toma de biopsia.
El
ecocardiograma control documentó disfunción diastólica del ventrículo
izquierdo de grado II, knock pericárdico, Aumento del grosor pericárdico
(5 mm) asociado a derrame pericárdico mínimo.
De
la biopsia tomada se informó fibrina, abundantes BAAR, cultivo de Koch
negativo.
Por
buena evolución clínica y hemodinámica, a un mes y medio de su internación, se
le otorgó alta hospitalaria en plan de continuar la segunda fase con isoniacida
y rifampicina.
DISCUSIÓN
La
pericarditis tuberculosa es una forma poco frecuente, pero grave de
tuberculosis. Su diagnóstico de certeza es difícil y muchas veces tardío o,
incluso, inalcanzable, lo que lleva a complicaciones como la pericarditis
constrictiva con altas tasas de mortalidad.1
La
incidencia corresponde al 1 %-2 % de todos los pacientes con M. tuberculosis,2
varía según el grado de endemicidad de la tuberculosis (TB) de la
región.4 La infección por VIH
es el principal factor de riesgo.5
La
afectación pericárdica se desarrolla por diseminación linfática retrógrada del
bacilo desde los ganglios linfáticos vecinos o por diseminación hematógena de
una infección tuberculosa primaria.3 Muy raramente, se debe a
rotura y diseminación contigua de una lesión en el pulmón o por diseminación
hematógena de una infección distante.3 Frecuentemente corresponde a
la reactivación de una infección previa sin un sitio primario aparente.1
Se
reconocen cuatro etapas patológicas: Exudado fibrinoso inicial con
polimorfonucleares y bacilos abundantes y formación temprana de granulomas
macrófagos y células T; derrame serosanguinolento con un exudado
predominantemente linfomonocitario y células espumosas; absorción del derrame,
caseificación granulomatosa y engrosamiento pericárdico con fibrosis; y
cicatrización constrictiva: el pericardio parietal y visceral se contrae en las
cavidades cardíacas y puede calcificarse, encerrar al corazón e impedir el
llenado diastólico, y causa pericarditis constrictiva.3
Estudios
recientes han demostrado altas cargas bacilares de Mycobacterium
tuberculosis en el pericardio, lo que se contradice con el concepto
comúnmente aceptado de que la TBP es predominantemente una localización
paucibacilar.4
Se
puede presentar como derrame pericárdico, pericarditis constrictiva y
pericarditis efusiva constrictiva.3 Lo más común es el derrame
pericárdico (79,5 %),4 independientemente del
mecanismo, se expresan como insuficiencia cardíaca y puede complicarse con
taponamiento y shock.4
Entre
los recursos diagnósticos de imagen, la ecocardiografía es un método preciso y
no invasivo para diagnosticar la presencia de derrame pericárdico3
al igual que la tomografía computarizada o la resonancia
magnética.3 La radiografía de tórax
muestra una silueta cardíaca agrandada en más del 90 % de los casos,
características de TB pulmonar activa en el 30 % de los casos y derrame pleural
en el 40 % al 60 % de los casos.
El
ECG es anormal en prácticamente todos los casos de derrame pericárdico
tuberculoso y se expresa como cambios en la onda ST-T.3
Se
recomienda la pericardiocentesis en todos los pacientes en los que se sospeche
TB como etiología, y es la indicación absoluta en el taponamiento cardíaco.3
El
líquido pericárdico es serosanguinolento en el 80 % de los casos típicamente exudativos
con un alto contenido proteico y leucocitario a predominio linfomonocitario.3
Junto
a la búsqueda del bacilo en el líquido pericárdico, debe investigarse la
presencia de los bacilos en el esputo y los ganglios linfáticos.3 El frotis del líquido
pericárdico tiene un rendimiento que varía del 0 % al 42 %.3 El cultivo sigue siendo la
prueba diagnóstica más utilizada para la TBP con una sensibilidad que oscila
entre el 53 % y el 75 %. Sin embargo, se necesitan al menos 3 semanas para
obtener resultados.4
La
biopsia posee una sensibilidad que oscila entre el 10 % y el 64 %. Por lo
tanto, una muestra de biopsia pericárdica normal no excluye la TBP.3
Aunque
el cultivo del líquido confirma la TB con más frecuencia que la histología del
pericardio3 cuando hay dudas
diagnósticas, o cuando el líquido pericárdico sea difícil de obtener, puede
estar justificada una biopsia del pericardio.4
El
GeneXpert MTB/RIF tiene una alta validez diagnóstica para la detección de MTB
en líquido pericárdico con una sensibilidad del 72,2 % y una especificidad del
100 %. Su uso proporciona información adicional sobre la resistencia a los
medicamentos en un lapso de 2 h y es altamente recomendable.12
La
actividad de la adenosina desaminasa (ADA) pericárdica tiene una especificidad
72 % y una sensibilidad del 89 % para el diagnóstico de TBP.6
Se observan niveles más bajos en pacientes con VIH.3
En
áreas con alta prevalencia de TB, la pericarditis suele considerarse de origen
tuberculoso a menos que haya una etiología alternativa obvia.3 Se recomienda iniciar el
tratamiento antes del diagnóstico bacteriológico3
a pesar de la evidencia observacional de que la terapia empírica
se asocia con una mayor morbilidad y mortalidad.4 Sin embargo, en áreas no
endémicas, no hay justificación para iniciar empíricamente el tratamiento
antituberculoso.3
La
quimioterapia antituberculosis, que consiste en rifampicina, isoniazida,
pirazinamida y etambutol durante al menos dos meses, seguido de isoniazida y
rifampicina (total de seis meses de terapia) es muy eficaz en el tratamiento de
pacientes con TB extrapulmonar y aumenta drásticamente la supervivencia.3
El tratamiento durante 9 meses o más no da mejores resultados, e
implica un mayor costo con cumplimiento deficiente.3
El
uso de glucocorticoides durante seis semanas se asocia a una reducción en la
incidencia de pericarditis constrictiva y de hospitalización. Sus efectos
beneficiosos son similares en los pacientes seropositivos y negativos.8
La
pericarditis constrictiva es una de las secuelas más graves de la pericarditis
tuberculosa3 y se presenta en el 30 % al 60
% de los pacientes, a pesar del tratamiento médico oportuno.3 Aunque se ha considerado como
una enfermedad quirúrgica, un subgrupo de pacientes experimenta la reversibilidad
de la inflamación pericárdica con tratamiento médico, una afección denominada
«constricción transitoria» definida como la ausencia de calcificación
pericárdica. La tomografía computarizada (TC) es la mejor modalidad para
detectar la calcificación pericárdica en comparación con la radiografía simple
o la ecocardiografía.11
Se
recomienda la pericardiectomía si las manifestaciones cardiacas no mejoran o
se deteriora después de 4 a 8 semanas de tratamiento antituberculosis.3
La calcificación pericárdica es una indicación de cirugía, la
cual debe realizarse antes bajo cobertura de medicamentos antituberculosis.3
El momento de la pericardiectomía es controvertido. Algunos
autores recomiendan una vez iniciada la quimioterapia; otros prefieren
reservar para pacientes que no responden al tratamiento médico inicial.3
Las
resecciones pericárdicas limitadas (ventanas pericárdicas) deben evitarse en el
tratamiento de la pericarditis tuberculosa debido a una tasa de recurrencia del
33 % y a la consiguiente necesidad de una difícil segunda intervención.2
La
pericarditis efusivo-constrictiva es una presentación común en el sur de
África, que provoca aumento de la presión pericárdica debido al derrame en
presencia de constricción visceral.3
La
ecocardiografía puede mostrar un derrame pericárdico entre las membranas
pericárdicas engrosadas, con bandas pericárdicas fibrinosas que aparentemente
provocan la loculación del derrame.3 El tratamiento de la
pericarditis constrictiva efusiva es problemático ya que la pericardiocentesis
no alivia el llenado alterado del corazón y no es posible la extirpación quirúrgica
del exudado fibrinoso que recubre el pericardio visceral.3
CONCLUSIÓN
La
tuberculosis pericárdica es una forma poco frecuente de tuberculosis extrapulmonar.
El derrame pericárdico suele ser la manifestación inicial con signos de
insuficiencia cardíaca. Aunque las pruebas de imagen pueden ayudar al
diagnóstico, este se basa en la demostración del bacilo en líquido pericárdico
o biopsia. El tratamiento antituberculosis aumenta la supervivencia. Los
corticoesteroides y la pericardiocentesis previenen la constricción, aunque
algunos casos pueden igualmente desarrollar pericarditis constrictiva, que
requieren intervención quirúrgica.
Se
recomienda pericardiectomía, ya que sería un tratamiento resolutivo de la
constriccion, frente a ventana pericárdica, por la tasa de recurrencia de la
enfermedad y obstrucción que puede darse con esta última.
Conflicto
de intereses
Los
autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
BIBLIOGRAFÍA
1.
Jurado LF, Pinzón B, De La Rosa Z, et al. Pericarditis tuberculosa. Biomédica
2020;40:23-5. https://doi.org/10.7705/biomedica.4911
2. Larrieu AJ, Tyers GF, Williams
EH, Derrick JR. Recent experience with tuberculous pericarditis. Ann Thorac
Surg 1980;29:464-8. https://doi.org/10.1016/S0003-4975(10)61681-5
3. Bongani M, Mayosi LJ. Burgess
and Anton F. Doubell, Tuberculous Pericarditis. Circulation. 2005;112:23.
https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.105.543066
4. Isiguzo G, Du Bruyn E, Howlett
P. et al. Diagnosis and Management of Tuberculous Pericarditis: What Is New?
Current Cardiol Rep 2020:22:2. https://doi.org/10.1007/s11886-020-1254-1
5.
Noubiap JJ, Agbor VN, Ndoadoumgue AL, et al. Epidemiology of pericardial diseases in Africa: a systematic scoping
review. Heart Br Cardiac Soc 2019;105:180-8. https://doi.org/10.1136/heartjnl-2018-313922
6. Jung IY, Song YG, Choi JY, et
al. Predictive factors for unfavorable outcomes of tuberculous pericarditis in
human immunodeficiency virus-uninfected patients in an intermediate
tuberculosis burden country. BMC Infect Dis 2016;16:719.
https://doi.org/10.1186/s12879-016-2062-5
7.
López-López JP, Posada-Martínez EL, Saldarriaga C, et al. Tuberculosis and the Heart. J Am Heart Soc 2021;10(7) e019435.
https://doi.org/10.1161/JAHA.120.019435
8. Mayosi BM, Ntsekhe M, Bosch J,
et al. Prednisolone and Mycobacterium indicus pranii in tuberculous
pericarditis. New Engl J Med 2014;371:1121-30. https://doi.org/10.1056/NEJMoa1407380
9. McAllister WA, Thompson PJ,
Al-Habet SM, Rogers HJ. Rifampicin reduces effectiveness and bioavailability of
prednisolone. Br Med J. 1983;286:923-5. https://doi.org/10.1136/bmj.286.6369.923
10. Shenje J, Ifeoma
Adimora-Nweke F, Ross IL, et al. Poor Penetration of Antibiotics Into
Pericardium in Pericardial Tuberculosis. EBioMedicine. 2015;2:1640-9.
https://doi.org/10.1016/j.ebiom.2015.09.025
11. Chang SA, Oh JK. Constrictive
Pericarditis: A Medical or Surgical Disease? J Cardiovasc Imaging.
2019;27:178-86. https://doi.org/10.4250/jcvi.2019.27.e28
12. Saeed M, Ahmad M, Iram S,
Riaz S, Akhtar M, Aslam M. GeneXpert technology. A breakthrough for the
diagnosis of tuberculous pericarditis and pleuritis in less than 2 hours. Saudi Med J.
2017;38:699-705. https://doi.org/10.15537/smj.2017.7.17694
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