Autor : Aren, Leandro1, Mayer, Germán F. 1, Hernández, Julián2,
1Servicio de Kinesiología, Unidad de Terapia Intensiva. Hospital Madre Catalina Rodríguez. Merlo, San Luis. 2Servicio de Terapia Intensiva. Hospital Madre Catalina Rodríguez. Merlo, San Luis.
https://doi.org/10.56538/ramr.JFTV5847
Correspondencia : Leandro Aren. E-mail: leann.mdp@gmail.com
RESUMEN
Se
define como osificación heterotópica a la formación
de tejido óseo en zonas de tejido blando en donde habitualmente no hay hueso.
Se trata de una patología rara/ subdiagnosticada
habitualmente relacionada con parálisis e inmovilización durante el curso
crítico de traumatismos, lesiones neurológicas, síndrome de dificultad
respiratoria aguda, cirugías o grandes quemados. En el transcurso de la
pandemia por SARS-CoV-2 (nuevo COVID-19), se reportaron casos de pacientes
críticos con osificación heterotópica y se interpretó
que la magnitud de la reacción inflamatoria, posible efecto propio del virus, y
los largos períodos de inmovilización mientras transcurría la etapa crítica
podrían ser los determinantes de esta entidad clínica.
Durante
el período de internación de los casos que describiremos a continuación, el
porcentaje ocupacional fue del 166 % y del 200 % y la carga laboral del
personal de enfermería, medida por TISS-28, fue de 72 puntos, lo que excedió
casi al doble de las posibilidades laborales. Al mismo tiempo, la
rehabilitación motora, por parte del equipo de kinesiología, se vio postergada
ante la necesidad de atender circunstancias urgentes como la optimización del
soporte ventilatorio y la participación en maniobras de cambios de decúbito. De
este modo, interpretamos que la gran sobrecarga laboral acontecida durante la
pandemia condicionó una inadecuada provisión de movilización temprana que dio
como resultado una mayor prevalencia de osificación heterotópica
en pacientes pos-COVID grave cuando se la compara con síndrome de dificultad
respiratoria aguda por otras causas.
Presentamos
dos casos de osificación heterotópica en pacientes
que cursaron síndrome de dificultad respiratoria aguda por SARS-CoV-2 en
momentos de alta carga laboral.
Caso
1: Paciente masculino de 48 años, que ingresó a la UCI por NAC grave por
COVID-19. Antecedentes de obesidad. Requirió 31 días de AVM, 4 ciclos de
posición prona (192 h total), TQT al día 18, 23 días de bloqueantes
neuromusculares y 24 de sedación. Comienza la movilización activa-asistida al
día 24 con MRC 38/60. Un total de 52 días de internación. A los 6 meses del
alta, se diagnosticó osificación heterotópica
bilateral de cadera.
Caso
2: Paciente de 58 años, que ingresa a UCI por NAC grave por COVID-19. Antecedentes
de HTA y obesidad. Requirió 39 días de AVM, dos ciclos de posición prona (60 h
total), TQT al día 7. Un total de 45 días de UCI y 111 de hospital. Al año del
alta, se diagnostica osificación heterotópica
bilateral de cadera.
Palabras
clave: COVID-19,
Osificación Heterópica
ABSTRACT
Heterotopic ossification (OH) is
defined as the formation of bone tissue in areas of soft tissue where there is
usually no bone. It is a rare/underdiagnosed pathology usually related to
paralysis and immobilization during the critical course of trauma, neurological
lesions, acute respiratory distress syndrome (ARDS), surgery, or major burns.
In the course of the SARS-CoV2 (new COVID-19) pandemic, cases of critically ill
patients with OH were reported, interpreting that the magnitude of the
inflammatory reaction, possible effect of the virus itself, and long periods of
immobilization while the critical stage was taking place could be the
determinants of this clinical entity.
During the hospitalization period
of the cases that we will describe below, the occupational percentage was 166
% and 200 % and the workload of the nursing staff, measured by TISS-28, was 72
points, exceeding almost twice the possibilities labor. At the same time, motor
rehabilitation by the Physiotherapy team was postponed due to the need to
address urgent circumstances such as optimization of ventilatory
support and participation in decubitus change maneuvers. In this way, we
interpret that the great work overload that occurred during the pandemic
conditioned an inadequate provision of early mobilization, resulting in a
higher prevalence of OH in severe post-COVID patients when compared with ARDS
due to other causes.
We present two cases of HO in
patients who underwent ARDS due to SARS-CoV2 at times of high workload.
Case 1: A 48-year-old man, who
was admitted to the ICU due to severe Pneumonia (NAC) due to COVID-19. History of obesity. He required 31 days of Mechanical Ventilation
Assistance (AVM), 4 cycles of prone position (192 total hours), tracheostomy
(TQT) on day 18, 23 days of neuromuscular blockers and 24 of sedation.
Active-assisted mobilization begins on day 24 with a Medical Research Council
(MRC) score of 38/60. A total of 52 days of hospitalization.
Six months after discharge, bilateral HO of the hip was diagnosed.
Case 2: 58-year-old patient,
admitted to the ICU with severe NAC due to COVID-19. History
of Hypertension and Obesity. She required 39 days of AVM, two cycles of
prone position (60 total hours), TQT on day 7. A total of 45
days in the ICU and 111 in the hospital. A year after discharge,
bilateral OH of the hip was diagnosed.
Key words: COVID-19, Ossification, Heterotopic
Recibido: 01/02/2023
Aceptado: 25/07/2023
INTRODUCCIÓN
La
pandemia por SARS-CoV-2 puso en jaque a la mayoría de los sistemas de salud del
mundo, con una tasa de utilización elevada de cuidados críticos y para la cual
no se contaba con suficiente recurso humano calificado, por lo que se debió
cubrir esa demanda con personal sin la experticia necesaria o generando un
volumen de trabajo mayor en el staff de
esas áreas. En este marco, día a día aparecen nuevas publicaciones sobre el
estrés del sistema y del personal de salud.1
Los
pacientes que padecieron COVID-19 grave registraron estancias largas en
unidades de cuidados críticos (UCI), uso prolongado de drogas analgosedantes y bloqueantes neuromusculares, requerimiento
de asistencia ventilatoria mecánica (AVM) y largos ciclos de posición prono. La
simultaneidad de un gran volumen de pacientes críticos superó la capacidad del
personal para brindar una adecuada atención, lo que genera posibles
complicaciones relacionadas con el estrés de los trabajadores.1, 2
La
osificación heterotópica (OH) consiste en formación
de tejido óseo en zonas de tejido blando extraesquelético
donde habitualmente no existe hueso.3
Hay
dos presentaciones típicas de OH: la hereditaria y la adquirida. La segunda es
más prevalente y se observa principalmente en pacientes con inmovilización
prolongada luego de lesiones traumáticas musculoesqueléticas,
lesiones neurológicas, grandes quemados, síndrome de dificultad respiratoria
aguda (SDRA) o cirugías mayores.4
La
inmovilización prolongada es un factor común entre los pacientes que presentan
lesión cerebral traumática, lesión de médula espinal, SDRA de otras causas y
COVID-19 graves.5
La
lesión tisular produce una invasión de células inflamatorias, que genera
alteración en las células de origen mesenquimatoso.
Esta afectación puede conducir hacia un programa osteogénico
u osteocondrogénico al diferenciar las células mesenquimatosas en osteoblastos.6
La inflamación sistémica, el metabolismo alterado del calcio y la
miositis local que presentan los pacientes con COVID-19
podría llegar a desencadenar este efecto.7
La
OH fue reportada recientemente como una complicación asociada a pacientes con
COVID-19 grave, que tuvieron largos períodos de AVM y estancia hospitalaria
prolongada.7 En la gran mayoría
de los casos, fue identificada posterior al alta hospitalaria, donde el dolor,
la limitación al movimiento y la rigidez articular fueron los síntomas que
desencadenaron la sospecha y posteriormente el diagnóstico fue confirmado a
través de estudios por imágenes.5,
8, 9
CASO CLÍNICO 1
Paciente
masculino de 43 años de edad que ingresó en la UCI por neumonía grave por
COVID-19, luego de cursar dos días de internación en sala general sin revertir
la hipoxemia a pesar de recibir altas concentraciones de oxígeno. Obesidad
grado I como única comorbilidad. Requiere AVM desde el ingreso a UCI y presenta
criterios de SDRA grave.
Durante
los primeros 10 días de su estadía en la UCI realizó de manera alterna 4
períodos de posición prona prolongada, los que sumaron un total de 192 h en ese
período y en esa posición. Hasta el día 23 (de UCI) recibió sedación profunda y
bloqueantes neuromusculares. Presentó intercurrencias
infecciosas, escara sacra y debilidad adquirida en UCI (DAUCI). Luego de
suspender el bloqueo neuromuscular y con un nivel de sedación superficial, la
puntuación en la evaluación de la fuerza muscular mediante la escala Medical Research Council (MRC) fue de 38/60, por lo que se
encuentra por debajo del punto de corte de 48/60.10
Se logra la desvinculación de la AVM a los 31 días de estadía en
UCI y el alta hospitalaria a los 52 días desde el ingreso al hospital, sin
requerimiento de oxígeno suplementario y con un MRC de 50/60. Durante su
estancia en el hospital tuvo como promedio diario de aporte de calcio 1044 mg,
fósforo 728,6 mg y vit D 737,6 UI. El promedio de
aporte diario de corticoides fue de 9,29 mg (0,093 mg/kg/d) de dexametasona.
A
los seis meses del alta, el paciente consulta por dolor y limitación del
movimiento de rotación externa e imposibilidad para la abducción de ambas
caderas. Se solicita una tomografía de pelvis y cadera y se observa OH
bilateral de cadera (Figura 1 A y B).
CASO CLÍNICO 2
Paciente
de 58 años, hipertenso y con obesidad grado 1 que, estando internado en sala
general con diagnóstico de neumonía grave por COVID-19, presenta accidente
cerebrovascular isquémico, lo que motiva su ingreso en la UCI. Evoluciona con
deterioro respiratorio, por lo que requiere AVM. Recibe 2 ciclos de prono, y
suma un total de 60 h durante los primeros 10 días de estadía en UCI. Presenta intercurrencias infecciosas y escara sacra. Se logra
desvinculación de AVM luego de 39 días. Permanece en UCI por 45 días y es dado
de alta hospitalaria a los 111 días desde su ingreso. Durante su estancia en el
hospital tuvo como promedio diario de aporte de calcio 2359,34 mg, fósforo
1538,6 mg y vit D 1190,8 UI. El promedio de aporte
diario de corticoides fue de 7,75 mg (0,072 mg/kg/d) de dexametasona.
Sin requerimiento de oxigenoterapia al egreso, con déficit motor braquiocrural derecho moderado, ataxia, alteración en el
campo visual y alimentación por gastrostomía por trastorno deglutorio. A un año
del egreso, habiendo logrado una mejoría funcional, se evidencia limitación al
movimiento no relacionado con su déficit motor. Se realiza TC de pelvis en la
que se observa OH de ambas caderas (Figura 2 A y B).
Hasta
la fecha sin oportunidad quirúrgica.
DISCUSIÓN
Los
casos publicados de OH en pacientes con COVID-19 se dieron ante presentaciones
graves de la enfermedad, con internaciones prolongadas y soporte ventilatorio
invasivo por SDRA.5-9,
11-13 Como
con cualquier causa de SDRA grave, la parálisis y la sedación profunda fue
parte de la terapéutica.14,
15
Durante
la estadía de los dos pacientes presentados, el porcentaje ocupacional de la
UCI excedió entre el 66 % y el 100 % su capacidad máxima. Expresado de otra
manera, el porcentaje ocupacional fue del 166 % y del 200 %, la carga laboral
del personal de enfermería medida por TISS-28 fue de 72 puntos, lo que excedió
casi por el doble las posibilidades laborales de un enfermero [datos propios].
Complicaciones infecciosas, como neumonía asociada a la ventilación mecánica,
infecciones asociadas a catéteres y úlceras por decúbito triplicaron el valor
promedio del servicio. En ese marco, la kinesioterapia motora se vio postergada
ante la necesidad de atender circunstancias urgentes, lo que contribuyó a
largos períodos de inmovilización. Los tiempos disminuidos al lado de la cama
del paciente interfirieron con la correcta implementación de protocolos de
destete ventilatorio, que redundó en mayores tiempos de AVM y estadía en UCI,
por lo tanto, mayor tiempo de bloqueantes neuromusculares y sedantes, lo que
trajo como consecuencia la inmovilidad prolongada de los pacientes.
Algunas
publicaciones que plantean la fisiopatogenia de la
OH consideran a la inmovilización como un factor asociado, sin ahondar en
diferencias entre la movilización activa versus pasiva. En el trabajo de Stoira y cols., se destaca una prevalencia cuatro veces
mayor en pacientes distresados por COVID-19 respecto
de pacientes con otras causas de SDRA. No contamos con medición de paratohormona, fósforo ni vit D.
Sin embargo, los aportes de calcio, vit D y fósforo
fueron adecuados a las necesidades basales. Respecto al uso de corticoides, las
dosis utilizadas fueron muy elevadas, y concuerdan con lo reportado por Stoira y cols. Si bien se plantean características propias
de la infección por SARS-CoV-2 como alteraciones humorales, trastorno en el
metabolismo del calcio, respuesta inflamatoria y lesión muscular directa,
concluye que la inmovilización prolongada es el único factor relevante en el
análisis multivariado y recomienda la movilización pasiva temprana como método
preventivo para el desarrollo de OH.7
CONCLUSIÓN
Nuestro
reporte de casos encuentra factores que han sido expuestos en la bibliografía
como posibles causas de OH en pacientes con COVID-19, tal es el caso del uso
prolongado de sedantes y bloqueantes neuromusculares en pacientes que cursan
con un estado inflamatorio intenso. El estado crítico y la estrategia
terapéutica tienen como consecuencia largos períodos de inmovilidad durante la
estadía en UCI.
De
todos modos, lo arriba descripto no logra explicar la mayor prevalencia de OH
en pacientes que cursaron SDRA por COVID-19 cuando se los compara con pacientes
que padecieron SDRA de otras etiologías, entendiendo que no habría diferencias
respecto de los estados inflamatorios ni la recomendación sobre utilización de analgosedacion profunda y bloqueo neuromuscular.
Interpretamos
que la carga laboral que generó la asistencia de pacientes durante los picos de
la pandemia influyó considerablemente, lo que provoca situaciones poco
frecuentes en la práctica diaria, como priorizar la intervención kinésica
respiratoria sobre la motora, dificultad para llevar a cabo protocolos de
destete de AVM y un menor tiempo de permanencia al lado de la cama del paciente
por su condición de aislamiento.
El
resultado de esto podría haber desencadenado más días de drogas sedantes y
bloqueantes neuromusculares, más días de ventilación mecánica y retraso o
imposibilidad en la movilidad pasiva y activa de los pacientes, todas
circunstancias favorecedoras de OH.
Creemos
que la mayor prevalencia de OH en la COVID-19 grave podría ser un marcador de
estrés del sistema de salud. Consideramos relevante la realización de futuras
investigaciones que evalúen dicha asociación.
Conflicto
de intereses
Los
autores declaran que no presentan conflicto de intereses.
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