Autor : Estévez-Ramírez, Gloria M.1-2, Mejía-Sandoval, Harvey J.3, Saavedra, Alfredo4 , Callejas, Ana Milena4, Sánchez-Morales, Edgar A.4
1 Residente de Neumología Universidad de la Sabana 2 Médico Internista Universidad Nacional de Colombia 3 Endocrinólogo Universidad Nacional de Colombia 4Neumólogo Universidad Nacional de Colombia - Instituto Nacional de cancerología
https://doi.org/10.56538/ramr.HJIH3846
Correspondencia : Gloria Estévez-Ramírez. E-mail: gestevezr@unal.edu.co
RESUMEN
Introducción:
El
cáncer de tiroides es la neoplasia endocrina más prevalente y el tercer tumor
más frecuente en las mujeres colombianas. Tiene buen pronóstico en ausencia de
metástasis. Los pulmones son el tejido más comprometido por metástasis en pacientes
con cáncer de tiroides. El objetivo del trabajo fue describir la prevalencia de
las metástasis torácicas en pacientes con cáncer de tiroides en un centro de
referencia en cáncer de la ciudad de Bogotá entre 2016 y 2019.
Material
y métodos: El
estudio fue de corte transversal con muestreo no probabilístico de casos
consecutivos en pacientes mayores de 18 años con cáncer de tiroides que
asistieron a consulta externa de del Instituto Nacional de Cancerología entre
2016 y 2019.
Resultados:
Se
incluyeron 241 pacientes; 53 presentaron metástasis torácicas. Dentro de los
pacientes con metástasis el promedio de edad fue de 59,6 años (DE ± 12,7),
77,3% fueron mujeres, y el 90,5% presentó carcinoma papilar. La prevalencia de
metástasis torácicas fue del 21,9%. Las comorbilidades más frecuentes fueron
hipertensión arterial (32,08%). El síntoma más frecuente fue la disnea en un
15%. El 34% presentaron tiroglobulina mayor de 38 ng/mL y un 22% tenían anticuerpos
antitiroglobulina detectables.
Las
variables asociadas a metástasis torácicas fueron la edad (p = 0,002),
el peso (p = 0,019), adenopatías cervicales (p = 0,007),
presencia de disnea (p = 0,004) y tiroglobulina
mayor de 38 ng/mL (p <
0,001). La presencia de adenopatías cervicales se encontró en el 86% de los
pacientes con metástasis, lo que sugiere que se trata de un marcador de riesgo
de metástasis.
Conclusiones:
El
presente estudio permite establecer datos locales, cuyos resultados promueven
futuros estudios prospectivos que identifiquen variables asociadas y factores
pronósticos en pacientes con cáncer de tiroides.
Palabras
clave: Neoplasias
de la tiroides, Metástasis, Prevalencia
ABSTRACT
Introduction: Thyroid cancer is the most prevalent endocrine neoplasm and the third
most common tumor in Colombian women. It has a good prognosis in the absence of
metastasis. The lungs are the most affected tissue by metastasis in patients
with thyroid cancer. The objective of this work was to describe the prevalence
of thoracic metastases in patients with thyroid cancer in a cancer reference
hospital from Bogotá, between 2016 and 2019.
Materials and methods: The study was cross-sectional, with non-probabilistic sampling of
consecutive cases in patients older than 18 with thyroid cancer who were
attended at the National Cancer Institute between 2016 and 2019.
Results: 241 patients were included in the study; 53 had thoracic metastases. The
mean age of patients with metastasis was 59.6 years (SD ± 12.7); 77.3% were
female and 90.5% showed papillary carcinoma. The prevalence of thoracic
metastases was 21.9%. The most common comorbidity was arterial hypertension
(32.08%). The most common symptom was dyspnea, with 15%. 34% of patients had
thyroglobulin of more than 38 ng/ml
and 22% had detectable anti-thyroglobulin antibodies.
Variables associated with
thoracic metastases were age (p = 0.002), weight (p = 0.019), cervical adenopathies (p = 0.007), presence of dyspnea (p = 0.004),
and thyroglobulin values greater than 38 ng/ml (p
< 0.001). Cervical adenopathies were found in 86%
of patients with metastasis, suggesting the fact that they are a risk marker
for metastasis.
Conclusions: This study allows us to establish local data, whose results promote
future prospective studies that identify associated variables and prognostic
factors in patients with thyroid cancer.
Key words: Thyroid neoplasms, Metastasis, Prevalence
Recibido: 25/11/2022
Aceptado: 16/08/2023
INTRODUCCIÓN
El
carcinoma de tiroides corresponde a la neoplasia endocrina más frecuente,1 tiene una
incidencia baja, y afecta en su mayoría a la población femenina.2 En Colombia, es
la tercera neoplasia más frecuente en mujeres.3
Usualmente tiene un curso clínico benigno, sobre todo cuando el
tipo histológico corresponde al carcinoma diferenciado (carcinoma papilar y
folicular); presenta tasas de sobrevida a 10 años que supera el 90%,3 sin embargo,
la presencia de metástasis genera una disminución de la expectativa de vida y
un peor curso clínico de la enfermedad.4
Cuando
hay compromiso metastásico, los pulmones son los
órganos que con más frecuencia se encuentran comprometidos. La prevalencia de
metástasis pulmonar por carcinoma tiroideo es variable en las distintas
cohortes y oscila entre el 2 % y el 20%.5-7 Existen estudios asiáticos que caracterizan
las metástasis pulmonares en los pacientes con carcinoma tiroideo, sin embargo,
en la práctica clínica, se observa que no solo el compromiso puede ser
pulmonar; también se presenta compromiso mediastinal,
pleural, de la vía aérea intratorácica y de la pared
del tórax.8,
9
El
propósito del presente estudio es determinar la prevalencia de metástasis
torácicas (pulmonar, mediastinal, pleural, vía aérea intratorácica y pared del tórax) en pacientes con
carcinoma tiroideo, y describir las características sociodemográficas,
histopatológicas, clínicas y exposicionales de los
pacientes afectados por metástasis torácicas.
MATERIAL Y MÉTODOS
Se
realizó un estudio observacional de tipo corte transversal de período, con
recolección de datos retrospectivos, tomados del sistema de historias clínicas
del Instituto Nacional de Cancerología (INC). Se calculó un tamaño de muestra
de 219 pacientes para un poder del 95% y error alfa del 5%. Habiendo estimando
unas pérdidas potenciales del 10%, se definió un tamaño de muestra de 241
pacientes. Fueron incluidos pacientes con diagnóstico confirmado de carcinoma
de tiroides, de todos los subtipos histológicos, que acudieron al servicio de
consulta externa entre el 1 de enero de 2016 hasta el 31 de diciembre de 2019,
en Bogotá, Colombia. Fueron excluidos pacientes menores de 18 años, embarazadas
y pérdida de información de los datos requeridos mayor del 30%.
Se
tuvieron como variables independientes, las variables sociodemográficas,
comorbilidades, exposiciones previas, tratamiento, tiroglobulina
y anticuerpos antitiroglobulina y la variable
dependiente principal, que fue la presencia de metástasis torácicas. La
recolección de datos se realizó en la plataforma redcap
(Research Electronic Data
Capture) del INC.
Se
realizó un análisis descriptivo con medidas de tendencia central y dispersión
(media y desviación estándar o mediana y rangos intercuartílicos),
según la distribución de las variables cuantitativas. Las variables
cualitativas se expresaron en frecuencias absolutas y relativas. Posteriormente,
se realizó un análisis de comparación de grupos en el que se utilizaron las
pruebas estadísticas Chi-2 o la prueba exacta de Fisher, según la cantidad de
datos disponibles en cada categoría, en las variables recolectadas, en su mayoría
para variables cualitativas. Finalmente, se realizó una regresión logística bivariada para el análisis de asociación. La base de datos
fue analizada con el Software Stata 15.0.
Con
respecto a las consideraciones éticas, para la ejecución de este proyecto se tuvieron
en cuenta lineamientos nacionales e internacionales para investigación clínica
en humanos. Los investigadores tienen formación y certificación en buenas
prácticas clínicas y se obtuvo aprobación para su realización por parte de los
comités de ética médica de la Universidad Nacional de Colombia y el Instituto
Nacional de Cancerología.
RESULTADOS
Entre
enero de 2016 y diciembre de 2019, 241 pacientes cumplieron los criterios de
inclusión. El desenlace primario, la prevalencia de metástasis torácicas fue
del 21,9%. Al identificar la prevalencia de cada tipo de metástasis torácica,
se encontró una prevalencia del 19% de metástasis pulmonares; un 0,41% de
metástasis pleurales; el 0,83%, de metástasis mediastinales;
un 0,83%, de metástasis en la vía aérea; y un 0,83%, de metástasis en la pared
torácica.
Del
total de pacientes con metástasis torácicas, el 86,79% fueron metástasis
pulmonares; el 3,77%, mediastinales; el 1,9%,
pleurales; un 3,77% comprometieron pared del tórax y el 3,77% afectaron la vía
aérea (Figura 1).
El
77,35% de los pacientes con metástasis torácicas pertenecían al sexo femenino.
La media de edad de los pacientes con metástasis fue de 59,6 años (DE +14,3). El
71,7% de los pacientes eran mayores de 55 años. Con respecto al tipo histológico,
el 90,57% tuvieron cáncer papilar; el 1,89%, folicular; el 1,89%, medular; el
1,89%, anaplásico y el 3,78% presentaron dos tipos
histológicos (folicular y papilar o folicular y medular).
El
67,9% de los pacientes con metástasis presentaron estadios I y II (anexos 1 y
2) Las comorbilidades más frecuentes fueron hipertensión arterial (32,08%) y
enfermedad renal (7,5%). Un 5,6% presentaron enfermedad pulmonar asociada y un
9,43% y el 1,89% tuvieron antecedentes de exposición a tabaquismo activo y
radiación, respectivamente. El 86% presentó compromiso de ganglios cervicales
concomitante. Con respecto a los tratamientos recibidos, un 96,2% fueron tratados
con tiroidectomía total, al 86,7% les realizaron vaciamiento ganglionar, un
77,3% recibieron tratamiento con yodoterapia inicial
y un 24,53% requirieron dosis adicionales de yodo radioactivo como parte del
manejo de las metástasis. El 11,32% de los pacientes fueron manejados con
inhibidores de tirosín-quinasa.
En
lo concerniente a los síntomas, el 15,09% presentaron disnea y un 9,43%, tos.
Al
evaluar los laboratorios, se encontró en el 34% de los pacientes con metástasis
una tiroglobulina superior a 38 ng/mL, distinto de los pacientes sin metástasis en los que se
encontraron dichos valores de tiroglobulina (superior
a 38 ng/mL) en un 2,7%. El
22% de los pacientes con metástasis torácicas tenían anticuerpos antitiroglobulina detectables.
Al
comparar los pacientes con metástasis torácicas con los que no tenían
metástasis torácicas, se encontró una diferencia estadísticamente significativa
en variables como edad (p = 0,0022), estadio clínico (p ≥
0,001), IMC (p = 0,027), enfermedad renal (p = 0,022), compromiso
de ganglios cervicales (p = 0,003), tabaquismo activo (p =
0,027), presencia de disnea (p ≤ 0,001) y tiroglobulina
mayor de 38 ng/mL (p ≥
0,001).
La
Tabla 1 resume las características de la muestra en general y las
características del grupo con metástasis torácica y el grupo sin compromiso metastásico.
En
el análisis bivariado, se observó una mayor
prevalencia de metástasis torácica en pacientes mayores de 55 años, con peso
inferior a 60 kg, tiroglobulina mayor de 38 ng/mL y la presencia de
compromiso de ganglios cervicales y disnea. Los resultados se observan en la
Tabla 2.
DISCUSIÓN
El
presente trabajo permite determinar datos locales en relación con la
prevalencia de las metástasis torácicas por cáncer de tiroides y los factores
asociados a su presencia. Esta información hace posible observar la
frecuencia de esta neoplasia cuando presenta compromiso metastásico
y determinar variables que podrían estar relacionadas con la presencia de
metástasis, que sirvan de información valiosa para futuros estudios que
contribuyan con la documentación de factores predictores de metástasis
torácicas en la población local con cáncer de tiroides. Estos datos no han sido
previamente descritos.
La
prevalencia de metástasis torácicas del 21,9% difiere de los datos nacionales e
internacionales. Los datos aportados por un estudio realizado en Manizales,
Colombia, que reportó una prevalencia de metástasis a distancia en general
(torácicas y extratorácicas) del 1% en hombres y del
1,04% en mujeres.10 Con respecto
a los datos internacionales, en el estudio de Chen y
cols., se reportó una prevalencia del 10,19%.11
Y, en el estudio de Song y cols.,
realizado en China se encontró prevalencia del 7,95% de metástasis pulmonares.
Dichas diferencias porcentuales en la prevalencia pueden deberse a que la
nuestra población proviene de un centro de referencia nacional en cáncer.
Los
datos sociodemográficos en términos de la distribución por género concuerdan
con el predominio del compromiso en las mujeres, reportado globalmente.2, 12 El 77,35% de
los pacientes con metástasis fueron mujeres; similar a las cohortes asiáticas,
de Sabra y cols.13
y Liete y cols.,14 que
reportaron que el 53% y el 64,8% de los pacientes con metástasis eran mujeres,
respectivamente. Sin embargo, con respecto a la edad; el promedio de edad no
fue similar a otros estudios. En Brasil, un estudio realizado Leiet y cols.14 que encontró
que el 68,5% de los pacientes tenían más de 45 años, y en estudios asiáticos,
como el de Sabrá y cols.13 y el de
Chopra,15 los pacientes
con metástasis tuvieron una media de edad de 52 y 45 años, respectivamente,
lo que sugiere que probablemente las poblaciones latinoamericanas tienen la
tendencia a presentar el compromiso metastásico en
tórax y pulmones de forma más tardía, comparado con poblaciones asiáticas;
hallazgo que puede estar explicado por características genéticas propias de
nuestra población o por las barreras de acceso a los métodos diagnósticos del
sistema.
La
distribución del tipo histopatólogico de los
pacientes con metástasis torácicas fue similar a la reportada en la
bibliografía mundial13, 6 con mayor
prevalencia de cáncer papilar. Con respecto al estadio al momento del
diagnóstico, en el presente estudio el 67,9% de los pacientes con metástasis
presentaron estadios I y II al momento del diagnóstico, contrario a lo
reportado en un estudio en Nueva York en donde el 53% de estos pacientes
estaban ya en estadios avanzados (IV) al momento del diagnóstico, y tan solo el
38% tenían un estadio II o II.13
Un
estudio realizado en población norteamericana,16
reportó mayor compromiso de metástasis pulmonar junto con
presencia de ganglios cervicales en pacientes jóvenes, a diferencia del
presente estudio en donde el 70% de los pacientes con metástasis torácicas y
ganglios cervicales, eran personas mayores de 55 años,
diferente a los resultados encontrados en el estudio; esto sugiere la hipótesis
de que probablemente en población latinoamericana el comportamiento del
carcinoma tiroideo genera mayor compromiso en personas de mayor edad.
Por otra parte, el síntoma más reportado en nuestra población con
metástasis torácicas fue la disnea. No se encontraron en la bibliografía estudios
que reporten los síntomas de los pacientes con metástasis; sin embargo, un
estudio realizado por Jang y cols.17 en
pacientes que recibieron yodoterapia por metástasis
pulmonares reportó que la presencia de síntomas respiratorios se asoció a una
disminución en la capacidad vital forzada después del tratamiento. Esto da
relevancia a la probable necesidad de hacer estudios al respecto y realizar un
protocolo de valoración de función pulmonar en pacientes que van a ser tratados
con yodo radioactivo por metástasis torácicas y pulmonares.
En términos de seguimiento con estudios de laboratorio, la tiroglobulina y los anticuerpos antitiroglobulina
son estudios de gran importancia. En un estudio chino (Song
y cols.), reportaron que el 83,98% de los pacientes con metástasis pulmonares
presentaron valores superiores a 100 ng/mL de tiroglobulina.6 Por otro lado, en nuestro
estudio, el 34% de los pacientes presentó metástasis torácicas y solo el 2,7%
de los pacientes sin metástasis presentaron tiroglobulina
mayor de 38 ng/mL, valor
que podría sugerirse como corte estimado de riesgo de metástasis en nuestra
población.
En nuestra población, es un reto determinar si la alta prevalencia
y el compromiso más frecuente en adultos mayores fue consecuencia de realizar
el estudio en un centro de referencia en cáncer.
CONCLUSIÓN
En conclusión, considerando el buen pronóstico que tienen los
pacientes con cáncer de tiroides no metastásico y que
las metástasis pulmonares corresponden a las metástasis más frecuentes en los
pacientes con progresión, se requiere seguir documentando los factores que
podrían relacionarse o asociarse con la presencia de las metástasis torácicas
y que, a futuro, podrían ser marcadores de intervenciones específicas y más
tempranas en esta población. La principal fortaleza del estudio es que
establece datos locales sobre la prevalencia de metástasis torácicas y los
posibles factores asociados a dichas metástasis, lo que podría ser de utilidad
para futuros estudios prospectivos que identifiquen variables asociadas y
factores pronósticos. Su desventaja, dado el carácter retrospectivo del diseño
del estudio, es que puede incurrir en sesgos de clasificación y de información
debidos a la pérdida de datos.
Conflicto de intereses
Los autores no tienen ningún conflicto de interés por declarar.
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