Autor : Vegetti, Luciana1, Ballina, Ariel1, Wustten, Sebastián1, Maillo, Martín1, Gonzalo, Paula1, González Vara Martín1, Guala Eugenia1, Altamirano, Agustina1, Bima, Guillermo1, Di Rienzo, Paula1, Lombardi, María Rosa1, Monzón, Verónica1, Bringas, Liset1, Saint Paul, Evangelina2, Varino, Nicolás3, Álvarez Padilla Facundo N4
1 Servicio Neumonología y Alergia, Hospital José María Cullen, Centro de especialidades médicas Santa Fe. Argentina. (CEMAFE)
2Oncología. Grupo oncología torácica, CEMAFE.
3Servicios en Bioestadística, Hospital Cullen.
4Sección de Cirugía Torácica, Hospital José María Cullen. Grupo oncología torácica, CEMAFE. Enfermería Neumonología y Alergia, Hospital José María Cullen y CEMAFE.
https://doi.org./10.56538/ramr.BMNO5319
Correspondencia : lavegetti@hotmail.com. Luciana Vegetti
RESUMEN
El cáncer de pulmón es una neoplasia de mal
pronóstico. Es la tercera causa de muerte por cáncer y el de
mayor mortalidad a nivel mundial.
El objetivo del estudio es describir las características
clínicas de los pacientes con diagnóstico de cáncer de
pulmón, evaluados a lo largo de 21 años por el Comité
multidisciplinario de un hospital de la ciudad de Santa Fe, Argentina y el
análisis comparativo entre el primer período del 2001 al 2011 (P1)
y el segundo (P2) entre 2012 y 2022.
Es un estudio descriptivo, observacional y retrospectivo.
Se analizó un total de 416 pacientes adultos, de ambos sexos con
diagnóstico de cáncer de pulmón comprendidos entre junio
2001 a julio 2022, en la primera década 211 pacientes y 205, en la
segunda. Se excluyeron del análisis 65 pacientes con diagnóstico
clínico radiológico de cáncer de pulmón.
Del total de pacientes 294 (70,7%) eran varones, con edad
media de 60 años.
Se observó que 249 pacientes (80,72%) padecía
una o más comorbilidades y las patologías más frecuentes
fueron 146 casos de enfermedad pulmonar obstructiva crónica (58,9%, p
= 0,05), 19 casos de diabetes (7,7%), 11 pacientes con hepatopatía
crónica (5%), 23 casos con patología cardíaca (9.32%) y 10
pacientes con enfermedad renal crónica (4,3%).
El tabaquismo se registró en 320 pacientes (81,3%)
incluye a los exfumadores (66,7% de las mujeres y 87,1% de los hombres) con una
media de 50 paquetes/año (3 a 169 p/a). El tabaquismo en general disminuyó
a expensas de los hombres, pero se evidenció un incremento del
hábito tabáquico en las mujeres.
La histología más frecuente fue el
adenocarcinoma, con 149 casos (35,6%, p = 0,04), seguidos del carcinoma
escamoso o epidermoide, con 128 casos (30,8%, p =
0,04), 44 casos de carcinoma neuroendocrino de pequeñas células u
oat cell (10,6%,
p = 0,06), 65 indiferenciados (15,6%, p = 0,05), 10 carcinomas de
células grandes (2,4% p = 0,12), 7 tumores carcinoides (1,7%, p
= 0,15) y otras histologías registradas fueron 6 casos de mesotelioma (1,44%) y 7 (1,7%) tumores extrapulmonares.
Se observó que en el segundo período el
adenocarcinoma aumentó significativamente del 32,7% al 39,02%, mientras
que, para epidermoide, los casos descendieron de
40,7% a 32,8%. También se estableció para los casos
indiferenciados un incremento del 9,45% al 21,46% y en los tipos
histológicos oat cell
no se percibieron cambios (10,9% al 10,2%).
Los métodos diagnósticos más
utilizados fueron la broncofibroscopia y la
punción bajo tomografía computarizada. Se realizaron 172
endoscopias (41,7%) que fueron de mayor rendimiento en el cáncer epidermoide y se realizaron 110 punciones guiadas por tomografía
computarizada (26,7%), de mayor rendimiento diagnóstico en el
adenocarcinoma.
Para la estadificación
se utilizó la edición TNM al momento del diagnóstico,
ambos sexos se encontraban en estadios avanzados en las principales estirpes de
neoplasias no células pequeñas.
Recibieron tratamiento quirúrgico con
intención curativa 92 pacientes (22%), tratamiento oncológico a
base de quimioterapia o radioterapia 292 pacientes (70%), y 33 pacientes (8%)
recibieron tratamiento paliativo único.
Palabras claves: Cáncer de pulmón; Tipos histológicos; Adenocarcinoma
ABSTRACT
Lung cancer (LC) is a neoplasm
with a poor prognosis, it is the third leading cause
of cancer death and the highest mortality worldwide.
The objective of the study is to
describe the clinical characteristics of patients diagnosed with lung cancer,
evaluated over 21 years by the multidisciplinary Committee of a hospital in
the city of Santa Fe, Argentina (MCLC) and the comparative analysis between the
first period from 2001 to 2011 (p1) and the second (p2) between 2012 and 2022.
It is a descriptive,
observational and retrospective study. A total of 416 adult patients of both
sexes with a diagnosis of lung cancer between June 2001 and July 2022 were
studied, 211 patients in the first decade and 205 in the second. 65 patients
with clinical radiological diagnosis of lung cancer were excluded from the
analysis.
The results showed that 294
(70.7%) were male, with a mean age of 60 years. It was observed that 249
patients (80.72%) suffered from one or more comorbidities and the
most frequent pathologies were 146 cases of COPD (58.9%, p: 0.05), 19 cases
of diabetes (7.7%), 11 patients with chronic liver disease (5%), 23 cases with
cardiac disease (9.32%) and 10 patients with chronic kidney disease (4.3%).
Smoking was recorded in 320
patients (81.3%) includes ex-smokers (66.7% of women and 87.1% of men) with a
mean of 50 pack-years (3 to 169 p/y). Smoking in general decreased at the
expense of men, but there was an increase in smoking in women.
The most frequent histology was
adenocarcinoma with 149 cases (35.6%, p: 0.04), followed by squamous or
squamous cell carcinoma with 128 cases (30.8%, p: 0.04), 44 cases of small cell
neuroendocrine carcinoma or oat cell (10.6%, p: 0.06), 65 undifferentiated
(15.6%, p 0.05), 10 large cell carcinoma (2.4% p. 0.12), 7 carcinoid tumors
(1.7%, p: 0.15) and other recorded histologies there
were 6 cases of mesothelioma (1.44%) and 7 (1.7%) extra tumors pulmonary.
It is observed that in the second
period adenocarcinoma increased significantly from 32.7% to 39.02%, while for epidermoid the cases decreased from 40.7% to 32.8%. An
increase from 9.45% to 21.46% was also established for undifferentiated cases
and in oat cell histological types no changes were seen (10.9 to 10.2%).
The most used diagnostic methods
were bronchoscopy and puncture under CT. A total of 172 endoscopies (41.7%)
were performed, which had the highest performance in the 91
ca epidermoid and 110 °CT-guided punctures
(26.7%) were performed, with the highest diagnostic yield in adenocarcinoma.
For staging, the TNM edition was
used at the time of diagnosis, both sexes were in
advanced stages in the main strains of non- small cell neoplasms.
Ninety-two patients (22%)
received surgical treatment with curative intent, 292 patients (70%) received
cancer treatment based on chemotherapy and/or radiotherapy, and 33 patients
(8%) received only palliative treatment.
Key words: Lung cancer; Histological types; Adenocarcinoma
Recibido: 27/08/2022
Aceptado: 24/04/2022
INTRODUCCIÓN
El cáncer de pulmón (CP) es una neoplasia
de mal pronóstico. Es la causa de muerte por cáncer más
frecuente, el de mayor incidencia y mortalidad a nivel mundial, ya que es
responsable del 24% de las muertes en hombres y el 21% en mujeres. El CP
representa un verdadero problema de salud poblacional, con un aumento progresivo
de la mortalidad desde principios del siglo pasado, lo que motivó que se
realizarán los primeros estudios epidemiológicos que vinculan al
CP con el uso del tabaco.1-5 En 2018,
GLOBOCAN estimó 2,09 millones nuevos de casos (11,6% de todos los casos
de cáncer) y 1,76 millones de muertes (18,4% del total de muertes por
cáncer); la causa más frecuente de muerte es por cáncer en
hombres y mujeres.6 Su incidencia
aumentó significativamente en las mujeres asociada al incremento del
hábito de fumar en el sexo femenino. Si la actual tendencia
continúa, se estima que para 2045 las muertes por CP en mujeres
superarán a las masculinas. Los factores de riesgo identificados
incluyen el tabaquismo, ambientales, ocupacionales y factores biológicos
y genéticos relacionados con el huésped. La organización
mundial de la salud (OMS) estima que el 48% de hombres y el 10% de mujeres son
fumadores a nivel global. Hasta el 80% de los fumadores actuales viven en
países de bajos y medianos ingresos y más de la mitad de las
muertes por CP se producen en regiones menos desarrolladas, probablemente
relacionadas con la limitación de acceso a los recursos de salud. La
mayor supervivencia global a los 5 años es la observada en Estados
Unidos y alcanza el 15%, mientras que en Europa es alrededor del 8%, igual que
en los países con menor desarrollo económico. Edad promedio de 70
años.1,
3, 4
En Argentina, durante 2018, el cáncer representó
un 19% de todas las causas de muerte, y, de los tumores malignos, el CP
representa el 16% del total de defunciones por cáncer, con un pico en el
grupo de 65 a 74 años.
En relación con el sexo, los varones fueron los
más afectados en todo el mundo, un 68% fueron varones y un 32% mujeres.
En nuestro país, el 73% de las muertes por este tipo de cáncer se
produjeron en hombres. Sin embargo, la mortalidad por CP registró un
descenso significativo en los varones, en el período 2000 al 2015, con
un porcentaje estimado de cambio anual (PECA) de –1,7% para el total
país. En las mujeres, en cambio, la tendencia fue ascendente, con un
aumento significativo del PECA de 2,5%.2
Los tres subtipos histológicos más
frecuentes son el adenocarcinoma, epidermoide y de
células pequeñas. La tendencia de declinación en hombres
fue para la mayoría de los subtipos, excepto para el adenocarcinoma,
mientras que en mujeres continúa una incidencia creciente en todas sus
variantes histológicas, aunque la mayor frecuencia es el adenocarcinoma.
La disminución del consumo de tabaco explica la menor incidencia del epidermoide en hombres, sin embargo, la incidencia en
aumento, en mujeres, sugiere diferentes etiologías para el desarrollo de
diferentes subtipos de CP. Al igual que el pronóstico, aunque es
generalmente pobre, no es igual para todos los subtipos.7,8
El estudio del cáncer de pulmón
evidenció que es un tumor heterogéneo con varios tipos de diferenciación
reconocidos por la clasificación OMS. Esta heterogeneidad se ha abordado
de varias maneras: histológico, celulares y moleculares/
genéticos, ya que tiene un importante impacto no solo en la
clasificación del tumor, sino en la definición del
pronóstico y tratamiento. El desarrollo progresivo de estudios
genéticos y moleculares ayuda a determinar estrategias de tratamiento y
mejorar pronóstico.9
Ante tales cifras, es indiscutido que el CP es un
verdadero problema de salud pública y un desafío para los equipos
de trabajo, por lo que se deberá jerarquizar la importancia de las
políticas preventivas de salud pública, incentivar la consulta
precoz ante la aparición de síntomas, el tamizaje (screening) en pacientes fumadores y principalmente
el enfoque multidisciplinario, ya que el diagnóstico en la fase
más temprana ofrece posibilidad de tratamiento quirúrgicos y
seguimiento posterior, con lo que se logra mejor sobrevida.
OBJETIVO
Analizar la situación del CP en un hospital de referencia
de la ciudad de Santa Fe a lo largo de 21 años de recolección de
datos en un comité multidisciplinario. Se describen las
características clínicas, histológicas y epidemiológicas
de los pacientes diagnosticados de CP. Se comparan los cambios en dos
períodos de 10 años de los diferentes subtipos de CP, su
relación con los diferentes factores de riesgo y sus métodos
diagnósticos y de tratamiento.
MATERIAL Y MÉTODOS
Estudio descriptivo, observacional, retrospectivo. Se analizaron
un total de 416 pacientes adultos, de ambos sexos con diagnóstico de
cáncer de pulmón, comprendidos entre junio 2001 a julio 2022
presentados en los 21 años de funcionamiento del Comité
Multidisciplinario del Cáncer de Pulmón (CMCP).
Además de examinar los datos generales, se
realizaron análisis durante dos períodos: 2001-2011 (P1) y
2012-2022 (P2).
Las variables estudiadas incluyeron: sexo y edad de los
pacientes, índice de tabaquismo, comorbilidades de los pacientes,
procedimientos diagnósticos realizados y terapéutica aplicada. En
cuanto a las variables relacionadas con la neoplasia, se registró
fecha, diagnóstico, el tipo histológico y el estadio al momento
del diagnóstico según el TNM del momento.
Los subtipos histológicos fueron definidos de
acuerdo con la morfología y la inmunohistoquímica
como adenocarcinoma, carcinoma escamoso o epidermoide,
carcinoma de células pequeñas, carcinoma células grandes,
carcinoma indiferenciado, tumor carcinoide, mesotelioma
y otros. Solo se incluyeron en el análisis estadístico los grupos
histológicos comparables con mayor número de pacientes:
adenocarcinoma, carcinoma epidermoide, indiferenciado
y células pequeñas.
Para el análisis estadístico de los datos
en general, se procedió primeramente a establecer medidas de resumen de
la distribución y se fijaron frecuencia y medidas de tendencia central
y de dispersión de los datos. A su vez, en cuanto a la
comparación de frecuencia de casos por sus grupos se establecieron
medidas de asociación y de comparación entre subgrupos
poblacionales, se dispusieron intervalos de confianza para promedios y
proporciones y razones de probabilidades, y se fijaron también medidas
de impacto potencial en la variación entre períodos P1 y P2.
RESULTADOS
Entre junio 2001 y julio 2022 en el hospital Cullen de la ciudad de Santa Fe se registró un total
de 416 pacientes adultos, de ambos sexos, con diagnóstico de CP. Al
realizar la comparación entre los dos períodos de 10 años,
fueron 211 pacientes en el primer período y 205 en el segundo (Figura
1).
La media ± la desviación estándar del
número de pacientes diagnosticados por año fue de 18,9 ± 10,38
(rango 4 a 54 casos, media 18,8 casos) (Figura 2).
La presentación de casos anual se mantuvo estable
a lo largo de los años, el aumento se registra a partir del 2020 donde
el comité se reunió de forma virtual, dada la pandemia,
aumentó el número de médicos integrantes y se mantuvo la
frecuencia semanal.
Del total de pacientes 294 eran varones (70,7%) y 122
mujeres (29,3%), la relación de ambas es de 2,4-1. La edad media fue de
60 ± 10 (rango: 22-89) y no se observaron cambios significativos en esta
variable en todo el período estudiado (p = 0,04).
En cuanto al sexo, el diagnóstico de cáncer
de pulmón en la última década aumentó en mujeres de
56 casos a 66, lo que representa un incremento del 6% (valor de chi cuadrado de 1,34 y un p = 0,24, por lo que podemos
afirmar que esta variación es independiente entre los dos
períodos) (Figura 3). Mientras que en hombres ha disminuido notablemente
el diagnóstico de 156 casos en P1 a 138 en P2, lo que representa un
descenso del 6% de casos entre períodos (p = 0,06, odd
ratio de: 0,75, IC 95% entre 124 y 151 casos) (Figura 4).
El 70% pertenece al intervalo entre los 50 y 70
años. Para el P1 la media de edad fue de 60 años (rango de 32 a
89 años) y el 50% de la población se encontraba entre los 54 y 65
años, mientras que para P2 fue de 62 años (rango de 22 a 88
años) con un percentil 25% de 55 años y uno de 75% de 70
años (Figura 2).
En el estudio de los antecedentes patológicos
(comorbilidades conocidas), se registraron 249 pacientes, y se observaron una
o más comorbilidades en el 80,72% (IC 95% 75,27%-85,43%). El 82,9% de
los hombres y el 74,2% de las mujeres padecían una o más
comorbilidades (p = 0,132). Las patologías más frecuentes
fueron 159 casos de EPOC (58,9% de los casos registrados, IC 95% entre el 53% y
el 65%), mientras que las otras comorbilidades representaron los siguientes
porcentajes: diabetes en el 7,7% (19 casos), hepatopatía en el 5% (11
casos), patología cardíaca en el 9,32% (23 casos) e insuficiencia
renal en el 4,3% (10 casos) (Figura 5). Los casos de mujeres con
diagnóstico de EPOC disminuyeron de un 71% en P1 a un 32,5% en P2
(variación significativa por un valor chi
cuadrado con un grado de libertad que nos arroja un p = 0,001). Mientras
que en los hombres con diagnóstico de EPOC se observó un descenso
del 78,2% en P1 al 41,3% en P2 (p mayor de 0,5).
Con respecto al tabaquismo, 320 pacientes refirieron ser
fumadores (80,96%) donde se incluyeron exfumadores y 74 (18,78%) nunca fumaron.
Cuando se evaluó por sexo, el 87,1% de los varones y el 66,67% de las
mujeres eran fumadores (p = 0,047). La media de paquetes/ año en
pacientes fumadores fue de 49,34 ± 26,1; en el caso de los varones, era de
53,04 ± 27,37; y, en las mujeres, 37,52 ± 17,59 (Figura 6).
La edad más frecuente fue entre los 54 a 64
años (se concentró en este intervalo el 51,1% de los fumadores).
En la comparación de los períodos, no se notaron variaciones
importantes en el consumo de tabaco general, y rondó el 80% de los
casos. El tabaquismo en general disminuyó a expensas de los hombres y se
evidenció un incremento del hábito tabáquico en las
mujeres. En el P1, el 62,26% de las mujeres eran fumadoras (p = 0,067)
y, en el P2, se incrementó al 70,5% (p = 0,02) (de acuerdo con el
valor de chi cuadrado 0,863 calculado para esta
variación con un grado de libertad la probabilidad es mayor que p =
0,35, lo que representa una variación independiente carente de
significación). En hombres se evidenció una disminución
del hábito tabáquico desde el P1, con un 88,7%, al P2, con 84,5%,
que no se trata de una variación estadísticamente significativa.
El análisis de las estirpes tumorales
evidenció que la histología más frecuente fue el adenocarcinoma,
con 149 casos (35%, p = 0,04); seguido del carcinoma epidermoide,
con 128 casos (30,8%, p = 0,04). El resto de variantes
histológicas se distribuyó de la siguiente manera: 44 carcinomas
neuroendocrinos de pequeñas células (10,58%, p = 0,06), 65
carcinomas indiferenciados (15,6%, p = 0,05), 10 carcinomas de
células grandes (2,4%, p = 0,12), 7 tumor carcinoides
típicos (1,7%, p = 0,05) y otras histologías registradas
fueron 6 mesoteliomas (1,6%) y 7 (1,7%) casos
aislados de tumores extrapulmonares (timoma, tm mucoepidermoide
de bajo grado, sarcoma, linfomas, tumor de células granulosas del
ovario) (Figura 7).
La relación hombre/mujer varía según
las estirpes: siempre predomina en hombres, excepto los tumores carcinoides
que fueron 6 mujeres y un hombre. En cuanto al adenocarcinoma, el 60,8% de los
casos son hombres (p = 0,001); el epidermoide,
78,9% (p = 0,0139); los tumores de células grandes, 70%; y los de
células pequeñas, 77,3% (p = 0,3). Los 6 casos de mesoteliomas registrados son mitad en hombres y mujeres
(Figura 8). La edad media en promedio es de 60 años, excepto los tumores
carcinoides, que se observaron en mujeres más jóvenes (Tabla 1).
Es muy interesante el comportamiento que mostró el
adenocarcinoma con un aumento gradual en frecuencia a partir del año
2005 hasta superar al epidermoide en el año
2008 y mantenerse como la histología más frecuente diagnosticada,
excepto en el año 2018, en que solo se registraron 6 tumores (4 epidermoides, 1 indiferenciado y 1 células
pequeñas), por lo que se asume que no se evidenciaron adenocarcinomas
por subregistro de pacientes presentados (Figura 9).
La estirpe más común en fumadores estaba
dada por el epidermoide (110 casos). Según el
análisis estadístico varió desde el P1 en 43,7% de casos (p
= 0,0007) al P2 con el 32,2% de casos (p = 0,007). En segundo lugar,
con muy poca diferencia se encuentra el adenocarcinoma con 108 casos (p =
0,007). El adenocarcinoma, con 31 casos, fue la estirpe más frecuente en
no fumadores, y representa el 41,9% de los tumores diagnosticados en pacientes
no fumadores (p = 0,19). El 51,6% de los casos de adenocarcinoma en no
fumadores eran mujeres, con 16 casos, 9 pacientes en el P1 y 7 en el P2 (p =
0,013). Los indiferenciados en pacientes fumadores presentaron un crecimiento
del 10% al 21,7% en el período 2 (prueba chi
cuadrado con 1 grado de libertad arroja p = 0,0007) (Figura 10).
Si se realiza el análisis por períodos el
número de adenocarcinomas aumentó del P1 con 69 casos (32,7%),
al P2 con 80 (39%) (variación no significativa, valor de chi cuadrado que estableció p 0,17). Los
tumores epidermoides descendieron significativamente
de 86 a 42 casos (40,7% al 20,4%, respectivamente) (p = 0,000007). Los
tumores indiferenciados se incrementaron del 9,45% al 21,46% (p =
0,002). En los tipos histológicos oat
cell, no se percibieron cambios (10,9 % al 10,2%
de los casos en cada período) (Figura 11).
El incremento observado de adenocarcinomas lo
relacionamos aparentemente con el mayor diagnóstico en mujeres que del
P1 con 24 casos se incremente en P2 a 34 casos (42% al 51%), pero no obtuvimos
relación estadística (p = 0,33), siempre considerando el
bajo número de pacientes (Figura 12). En el caso de los hombres, se
visibiliza claramente la variación negativa en la estirpe epidermoide de 69 a 32 casos en ambos períodos (lo
que representa una variación porcentual del 44,5 % al 23%,
respectivamente, p = 0,0001) (Figura 13).
En cuanto a la estirpe de tipo
indiferenciado, se observa una aparente relación con el incremento en
hombres que de 16 casos en el P1 aumenta a 36 casos en el P2 (de 10,3 % al
25,9% de los casos) (p = 0,50). En el segundo período, a un total
de 79 carcinomas indiferenciados por la morfología se aplicaron
métodos de inmunohistoquímica, con lo
que se definió que el 38% de estos tumores (30 casos) eran
adenocarcinomas mientras el 34,18% (27 casos) permanecieron como
indiferenciados. Si nos concentramos en los últimos 3 años se
diagnosticaron 28 tumores indiferenciados de los cuales a 26 se les
realizó técnicas de inmunohistoquímica,
con lo que se logró diferenciar la morfología en 10 casos a epidermoide; 7 casos a adenocarcinoma; 2 casos
permanecieron indiferenciados. En 2 pacientes, se diagnosticaron tumores extrapulmonares; 4 casos, sin documentación;
y en 2 casos no se le realizaron las técnicas por deceso de los
pacientes.
Para la distribución por estadios, se
utilizó la edición TNM al momento del diagnóstico del
paciente. Los pacientes a los que se les determinó TNM sumaron 330 (234
hombres y 96 mujeres) distribuidos en estadios EI: 12,4%, EII: 7,58%, EIIIA:
17,88%, EIIIB: 23,33% y EIV: 38,8% (Figura 14, Tabla 2).
La mayoría de los pacientes de ambos sexos se
encontraban en estadios avanzados no quirúrgicos al momento del
diagnóstico.
Entre los hallazgos significativos que pudimos aportar
fue que los pacientes diagnosticados en estadio IV aumentaron de un 30,8% en P1
a 47,7% en P2 (p = 0,001). Mientras que los casos en estadio IIIA
descendieron de 44 a 15 en los períodos, respectivamente (25,1% al
9,6%, p = 0,002) (Figura 15).
Los pacientes en estadios I registrados a los
que se les realizó cirugía con fin curativo fueron 16 y los tipos
histológicos fueron en su mayoría adenocarcinomas.
En cuanto a los tres tipos
histológicos analizados también se evaluó que se
encontraban en estadios avanzados no quirúrgicos (Figura 16 a 18).
En los 65 pacientes con diagnóstico
clínico radiológico, la mitad se encontraba en estadio IV
avanzado, con mal rendimiento (performance) y no accedieron a
métodos diagnósticos ni tratamiento. En los demás, no se
logró rescatar los datos de la histología, por lo que se
decidió excluirlos del grupo de pacientes.
Los métodos diagnósticos
más utilizados en nuestra práctica para arribar a la estirpe
histológica fueron la broncofibroscopia y la
punción guiada por TAC, seguidos de métodos quirúrgicos
(Figura 19). Otros métodos pocos frecuentes a lo largo de los
años que se realizaron fueron 9 punciones bajo radioscopia y 11
citologías de esputo, hoy ya en desuso. Se realizaron 172 broncofibroscopias y 110 punciones bajo TAC. Si englobamos
los distintos métodos quirúrgicos utilizados para arribar al diagnóstico
histológico, el más frecuente fue la cirugía de
resección pulmonar (para diagnóstico/tratamiento en estadios
precoces) en 39 ocasiones; 21 estudios de pleura y 3 de pericardio (sin
especificar el método) y 17 mediastinoscopias.
Relacionados con la ubicación de las
diferentes estirpes se observa que en el adenocarcinoma se utilizó con
más frecuencia la punción bajo TAC y en el carcinoma epidermoide la broncofibroscopia
(Tabla 3).
En cuanto al tratamiento, 92 pacientes (22%)
recibieron tratamiento quirúrgico con intención curativa; 292
pacientes (70%) recibieron tratamiento oncológico a base de
quimioterapia o radioterapia; y 33 pacientes (8%) solo tratamiento paliativo
dado el cuadro avanzado y un pobre performance status (PS) (Figuras 20 y
21).
DISCUSIÓN
En nuestro trabajo, observamos que los 416 pacientes
diagnosticados de cáncer de pulmón a lo largo de estos 21
años en el CMCP fueron 71% hombres y 29% mujeres. Comparando las dos
décadas observamos un descenso del número de casos en hombres y
un aumento en mujeres, pero sin jerarquía estadística.
La edad media de 60 años es menor que
la registrada en la bibliografía y no varió a lo largo de los
años.1,3
Tanto hombres como mujeres presentaban
comorbilidades en el 80% de los casos. La EPOC es la más prevalente,
pero no jerarquizamos la estadificación.
El tabaquismo es la mayor causa relacionada
con el cáncer de pulmón. En nuestros pacientes, el 81% eran
fumadores, predomina en ambos sexos aunque mayor en hombres, lo que coincide
con la literatura.10 La media de paquetes/año alcanzó
51. El tabaquismo en sí disminuyó a lo largo de los años a
expensas de los hombres, ya que en mujeres aumentó significativamente el
índice.
No jerarquizamos el registro de la
exposición laboral, consideradas potencialmente de riesgo para el
desarrollo de cáncer de pulmón, por lo que no podemos describir
relación.
El análisis comparativo entre las dos
décadas nos permite confirmar un cambio en la distribución de las
estirpes histológicas del cáncer de pulmón, con un
incremento del porcentaje de adenocarcinoma y una disminución del
carcinoma escamoso. En nuestra serie, el aumento del adenocarcinoma se
relaciona con el sexo femenino, ya que en hombres se mantuvo estable. Al
contrario con los indiferenciados, que aumentaron en ambos sexos, pero
significativamente en hombres, no pudimos realizar un análisis completo
de estos subtipos con el diagnóstico posinmunohistoquímica,
ya que tenemos registros a partir de la segunda década; posiblemente,
en gran parte de este grupo, el diagnóstico resulte adenocarcinoma.
Mientras que el epidermoide descendió en ambos
sexos, pero significativamente en hombres. Los oat
cell no mostraron cambios.
La incidencia de cáncer de
pulmón viene en descenso para todos los subtipos en el hombre, excepto
en el adenocarcinoma. Las tasas de incidencia en las mujeres continúan
en incremento, particularmente para el adenocarcinoma, dato que se viene
observando en la bibliografía a partir del siglo actual.11-13
Esta variante histológica es actualmente la más común en
el mundo, particularmente en mujeres. Este hecho podría explicarse por
varios motivos: el aumento del número de mujeres fumadoras, la
disminución de la población general masculina que fuma y las
modificaciones en el hábito tabáquico, es decir, el consumo de
cigarrillos con filtro y bajos en nicotina, con los consiguientes cambios en
la forma de inhalar el humo del tabaco. Por otro lado, el elevado porcentaje de
adenocarcinoma entre las mujeres no fumadoras obliga a seguir profundizando en
el papel de otros carcinógenos, además de los contenidos en el
humo del tabaco. Se plantean varios factores para el desarrollo de este
subtipo, como la exposición a humos de cocina, contaminación
ambiental y radiación, así como susceptibilidad genética,
estado nutricional, disfunción inmunológica, TBC, asma y HPV; sin
embargo, se necesita más investigación para aclarar la etiología
principal.9
El método diagnóstico con
más rédito en adenocarcinoma fue la punción bajo TAC y,
en los epidermoides, la broncofibroscopia,
lo que está relacionado con la ubicación anatómica de cada
estirpe. La evolución de los métodos diagnósticos en estos
años desde la citología de esputo hasta la incorporación
del PET-TAC, EBUS y la disponibilidad de mediastinoscopias
ha permitido el diagnóstico más certero y la indicación
de tratamientos dirigidos.14
Al momento del diagnóstico, el 62% de
los pacientes se encontraban en estadios avanzados no quirúrgicos (IIIB
y IV), tanto hombres como mujeres, al igual que en los tres tipos
histológicos más frecuentes analizados. Incluso en la segunda
década, se evaluó el aumento de los estadios IV. Esto
definió que el principal tratamiento instaurado fuera el
oncológico y contribuye a explicar el escaso número de pacientes
potencialmente curables.
En cuanto al diagnóstico de seguridad,
el porcentaje de pacientes que padecen cáncer de pulmón y no se
llega la confirmación histológica oscila entre el 4% y el 26%
según las series.10 En la nuestra, fueron 65 pacientes (13%)
con diagnóstico clínico radiológico. La mitad de los
pacientes se encontraban en estadio IV y solo accedió a tratamiento
paliativo.
En cuanto a los estadios I, representaron el
12%, de estos 41 casos solo se registró que a 16 pacientes se les realizó cirugía con fin curativa. No podemos aportar
datos del seguimiento de los pacientes con estadios I y II operados en los dos
primeros años para evaluar recaída.11,12
La mejoría de la sobrevida en el adenocarcinoma
con las nuevas terapias moleculares dirigidas descritas en la
bibliografía es un dato que no podemos aportar en nuestro trabajo dado
la falta de continuidad en el seguimiento de nuestros pacientes.
Entre los tumores poco frecuentes, los pacientes con
tumores carcinoides, que fueron todos sometidos a cirugía, resultaron
con las mejores cifras de sobrevida.
Este trabajo cuenta con varias limitaciones, como el subregistro de datos y la falta de seguimiento de los
pacientes, lo que nos impide aportar conclusiones.
En las últimas décadas, hemos asistido a
una progresiva mejoría de la asistencia sanitaria en nuestro
país, en los avances en los procedimientos diagnósticos y de estadificación. Los avances en los métodos de
estadificación pueden haber desplazado el
porcentaje de pacientes antiguamente clasificados en estadio localizado a
estadios no localizados.7 En nuestra serie, no se evidenció
un aumento de pacientes diagnosticados en estadios regionales. Poner
énfasis en incrementar el diagnóstico temprano para mejorar el
pronóstico sigue siendo una de las asignaturas pendientes en el manejo
del paciente con cáncer de pulmón.
Conflicto de intereses
Los autores declaran que no tienen conflictos de
intereses.
Fuente de financiación
Ninguna.
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Autores: Churin Lisandro |
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