Autor : Bisero, Elsa D.1, Inwentarz, Sandra J.2, Luque, Graciela F.1, Giusti, Silvana A.1, Melillo, Karina C.1,Zatko, Edgar Samuel1, Zapata, Alejandra E.1
1Hospital Nacional Prof. A. Posadas. Departamento Materno Infantil. Servicio de PediatrÃa.
2 Instituto Dr. Raul Vaccarezza.
https://doi.org/10.56538/ramr.TWMH6912
Correspondencia : Dra. Elsa Delia Bisero - Soler 1077- Ituzaingó. C.P: 1714 Pcia. de Buenos Aires. T.E: (011) 4623-0377 - Móbil: (011) 4412-9991 - E-mail: elsibisero@yahoo.com.ar
RESUMEN
El compromiso ocular es una forma extrapulmonar
de tuberculosis. Puede comprometer cualquier componente del sistema visual. Las
manifestaciones oculares pueden ser causadas por una infección activa
que invade el ojo o por una reacción inmunológica de
hipersensibilidad retardada. Las presentaciones clínicas más
comunes son uveítis anterior crónica, coroiditis y esclero-queratitis. A pesar de la existencia de
herramientas moleculares altamente sensibles, arribar al diagnóstico de
formas poco frecuentes o no pensadas como la TB ocular en un niño sigue
siendo un gran reto y se basa en la presentación clínica,
evaluación sistémica y la respuesta terapéutica. El
tratamiento implica el uso de antifímicos y,
muchas veces, esteroides.
El objetivo fue presentar una forma de tuberculosis endoftálmica, pulmonar miliar y meníngea, en
el marco de la drogorresistencia.
Palabras clave: Tuberculosis infantil, Tuberculosis ocular, Tuberculosis meníngea,
Resistencia, Diagnóstico
SUMMARY
Eye engagement is an extrapulmonary form of tuberculosis. It can compromise any
component of the visual system. Eye manifestations can be caused by an active
infection that invades the eye or by a delayed hypersensitivity immune
reaction. The most comÂmon clinical presentations are: chronic anterior
uveitis, choroiditis and sclero-keratitis.
Despite the existence of highly sensitive molecular tools, arriving at
diagnosis in rare or undeceived ways with eye tuberculosis in a child remains a
major challenge, based on clinical presentation, systemic evaluation and
therapeutic response. Treatment involves the use of antiphymics
and often steroids.
The objective was to present a
form of endophthalmic tuberculosis, miliary pulmonary and meningeal, in the framework of drug
resistance.
Key words:
Childhood tuberculosis, Ocular tuberculosis, Meningeal
tuberculosis, Resistance, Diagnostic
Recibido: 03/03/2022
Aceptado: 09/10/2022
INTRODUCCIÓN
La tuberculosis ocular (TBO) constituye una forma grave
de tuberculosis (TB). Las manifesÂtaciones oculares pueden ser causadas por una
infección activa que invade el ojo o por una reacÂción
inmunológica de hipersensibilidad retardada, en ausencia del agente
infeccioso. En general es secundaria a una infección sistémica.
Las preÂsentaciones más comunes son uveítis anterior
crónica, coroiditis y esclero-queratitis.
Dadas las dificultades diagnósticas se utilizan tres criterios: a)
comprobada, cuando se aísla el bacilo de una muestra ocular, b)
probable, el aislamiento es en muestras extraoculares,
hay lesiones oculares compatibles con TB y respuesta adecuada al tratamiento y
c) posible, igual a probable, pero sin poder evaluar la evolución.1
En la inmensa mayoría de los casos, no se confirma
microbiológicamente. El oftalmólogo general necesita conocer las
diversas presentacioÂnes clínicas de la uveítis relacionada con
TB para detectar a tiempo esta afección, lo que disminuye la morbilidad
ocular y general.2
CASO CLÍNICO
Niña de 3 años de edad. Etnia criolla.
Proveniente de la localidad de La Matanza.
Consulta por presentar desde 15 d antes dos a tres
registros febriles (38 °C-39 °C) por día y tos de tipo seca.
Antecedentes personales: Neumonía de base
izquierda de atención ambulatoria, 3 meses antes de su ingreso. No se
cuenta con la radiografía de tórax (Rx).
Antecedentes familiares: TB en un tío bacilífero, diaÂbético, conviviente desde 4
meses antes de la consulta, en tratamiento. No se hizo estudio de contacto.
Examen físico en el ingreso
Regular estado general. Eutrófica. Febril (38,5
°C). Vacuna bacilo Calmette-Guerin (BCG) c/c. Rinitis
seromucosa, tos seca. Taquipnea. Disminución
global de entrada de aire, con escasos rales subcrepitantes finos bilaterales. Tendencia al
sueño.
Datos analíticos en el ingreso
Hemograma normal. Eritrosedimentación
(VSG): 35/mm3 (1ra.
h). Hemocultivos (HMC) (x2) negativos. Función renal, hepática, coagulograma, proteinograma e imnunoglobulinas (Ig) normales.
Virológico de secreciones nasofaríngeas
(VSNF) por inmunofluorescencia (IFI): Aisló
rinovirus.
Líquido cefalorraquídeo (LCR): Pleocitosis con linfociÂtosis, hipoglucorraquia.
Resto normal.
Radiología (Rx) de
tórax: Infiltrado micronodulillar a predominio
de hemitórax derecho. (Figura 1)
Evolución
La paciente permaneció internado en el Hospital
Posadas, se solicitó prueba tuberculínica:
(2 U P.P.D. - RT23): 0 mm; lavados gástricos (LG): ZiehlNeesel
(ZN) negativo; y cultivo (C) positivo para Mycobacteriun
tuberculosis (MT); serologías para virus de inmunodeficiencia
humana (VIH), hepatitis (A, B, C), toxoplasmosis, herpes simple, sífilis
(VDRL), Chagas Mycoplasmapneumoniae todas
negativas; resonancia nuclear magnética de cerebro normal;
tomograÂfía de tórax de alta resolución (TACAR)
patológica y fondo de ojos: infiltrados en polo posterior compatibles
con TB miliar en ambos ojos. Pupila de bordes netos y definidos. (Figura 2)
Por clínica, antecedentes familiares y estudios
compleÂmentarios se asumió como TB pulmonar diseminada con compromiso
pulmonar (miliar), oftálmico y del sistema nervioso central (SNC).
Estudio de foco negativo.
Se indicó: Ceftriaxona
100 mg/kg/d. Isoniacida (H) 10 mg/kg/d, rifampicina (R) 15 mg/kg/d, pirazinamida
(Z) 25 mg/kg/d, etambutol (E) 20 mg/kg/d. Meprednisona 1 mg kg/d, con disminución progresiva
en 30 d.
Se recibió el informe del LCR: gérmenes
comunes directo y cultivo negativo. ZN negativo y cultivo positivo. Gene Xpert® (MT/RIF)
para MT no detectado. Se confirma TB meníngea.
A los 32 d de internación, PCR positiva para MT.
Gene Xpert®
(MT/RIF) D negativo y C positivo. (MT), resistente
a R. Geno TypeMTDRsl.
No se detectaron mutaciones en los genes gyrA gyarB, que confieren resistencia a fluroquiÂnolonas
en los genes; ni en los genes rrs y eis, que confieÂren resistencia a capreomicina
(Cm) y aminoglucósidos. Sensible a
estreptomicina (S), E, amikacina (Km), Cm, H y kanamisina (Km).
Con el hallazgo de resistencia a R, quedó con H,
E, Z y leÂvofloxacina (Lfx)
15 mg/kg/d. De acuerdo con recomendación de expertos, se planteó
realizar 18 meses de tratamiento.
A los 2 meses del tratamiento instaurado se
realizó LG: ZN y C negativos. Controles oftalmológicos a los 2
meses de tratamiento, mácula de brillo conservado. Vasos de calibre
conservado. Lesiones blanquecinas sobreelevadas compaÂtibles
con granulomas tuberculosos por fuera de ambas arcadas vasculares. (Figura 3)
A los 3 meses, se observó disminución del
número y tamaño de los tubérculos en ambos ojos. Retina
aplicada. (Figura 4)
Presentó buena evolución clínica.
Sin reacciones adverÂsas a fármacos (RAFA). Cumplió 18 meses de
tratamiento; al finalizarlo, la Rx. de tórax y
el examen oftalmológico fueron normales.
DISCUSIÓN
La TB es una enfermedad infecciosa producida por el Mycobacterium tuberculosis que afecta
principalmente al pulmón, pero también a otros órganos del
cuerpo.
La TBO es poco frecuente y de impacto no bien reconocido.
Representa, según la endemicidad regional de
la TB, entre el 0,5% y el 18% de las uveítis.3
Los niños muestran una mayor respuesta inÂflamatoria
y predisposición en la TB meníngea y miliar. En los casos de TB
diseminada o miliar, se la ha descripto entre un 1% y un 20%. El trabajo de
Guadalupe Tenorio y colaboradores menciona la asociación entre TB miliar
y compromiso ocular en un 17,9%.4-6
En el marco histórico, en el trabajo de M. Elena
De Benedetti Z y cols., la descripción más antigua se atribuye a Maitre-Jan (1707), quien describió el caso de un
paciente con una lesión en el iris que atribuyó a TB. Gueneau de Mussy (1830) reconoÂció
la presencia de tubérculos coroideos en la TB miliar; Manz (1858) describió histológicamente un
tubérculo coroideo. El examen oftalmoscópico
se atribuye a von Jaeger (1855), Fraenkel
(1867) o Von Graefe y Leber
(1868). Cohnheim (1867) dió
una descripción detallada en siete necropsias y produjo
experimentalmente tubérculos coroideos. Julius von Michel
identificó el bacilo en el ojo.2, 7, 8
Las manifestaciones clínicas presentan un amplio
espectro y no son exclusivas de esta enferÂmedad infecciosa. Varían
según la virulencia de la micobacteria, de la
resistencia del huésped y del grado de hipersensibilidad tisular a esta.2, 9, 10
Puede ser primaria o secundaria, unilateral o bilateral.
Causada por una infección activa que invade el ojo (en la cual se
encuentra presencia del microorganismo en los tejidos oculares) o por una
reacción inmunológica de hipersensibilidad retardada tipo IV a
diversos componentes antigéÂnicos de la propia micobacteria
(en ausencia del agente infeccioso).
Francisco Infante refiere que la etiopatogenia de la
infección puede ser primaria, que es aquella que tiene lugar por
partículas de saliva o esputo, por la tierra, el polvo, detritos
vegetales y animales que infectan la conjuntiva erosionada; o secundaria a
diseminación sanguínea o linfática. Ambas pueden ser
unilaterales o bilaterales.2,
4, 11
Las presentaciones clínicas de TBO más comuÂnes
son la uveítis –que puede presentarse como anterior, intermedia,
posterior o panuveítis; la posterior es la
presentación más común (42%- 33%), con lesiones
predominantemente presentes en la coroides– y los granulomas coroideos. La
coroides recibe el mayor flujo sanguíneo y crea un ambiente rico en
oxígeno que favorece la multipliÂcación de los bacilos y se
manifiesta como coroiditis focal, multifocal o serpiginosa, nódulos
coroideos solitarios o múltiples (tubérculos), granuloma coroideo
(tuberculoma), neurorretinitis,
absceso subretiniano, endoftalmitis,
panoftalmitis y vasÂculitis retiniana. La otra
presentación común es la esclero-queratitis.2, 6, 12-14
El examen oftalmológico detecta los
tubérculos coroideos, que pueden ser uno de los primeros signos de
enfermedad diseminada. Los granuloÂmas coroideos tuberculosos pueden ser
únicos o múltiples, como los presentados por nuestro caso. Su
tamaño es variable desde 0,5 mm a 3 mm, y su ubicación más
frecuente es en el polo posterior. La coloración es gris, blanco
grisácea o amarillenta con bordes indefinidos. Puede observarse
vasculitis y asociarse a hemorragia o exudación dentro del área
comprometida. Con la evolución, el centro de la lesión se torna
pálido y los bordes más definidos, rodeados de un halo de
pigmento oscuro.1,
8, 9
Otros métodos diagnósticos y de control
evolutiÂvo son la fluorangiografía y
angiografía con verde de indocianina,
técnica útil hasta en un 100% para detectar granulomas coroideos;
la ecografía, con expresiones variables del tuberculoma
coroideo, que nos permite descartar otras etiologías, como el melanoma
de coroides y lesiones quísticas (en esta casuística no fueron
efectuadas); y la tomografía de coherencia óptica (OCT), que
detecta patologías retinianas.6
Se debe considerar como diagnóstico definitivo la
presencia de proteína C reactiva (PCR) positiva en el humor acuoso o
vítreo con ZN o C positivos, asociada a lesión ocular. Sin
embargo, esto rara vez es posible.
El hallazgo de tubérculos coroideos es
específico y permite la institución temprana de la terapia
anti-TB incluso antes de que el diagnóstico sea confirmado por otras
muestras positivas.
La Rx tórax tiene buena
sensibilidad en la presencia de lesiones compatibles, la TACAR con contraste
puede revelar signos de TB miliar precozmente.8, 12
La hiperergia tuberculínica
o la histología de granuloma caseoso también son orientativas.
A pesar de la existencia de herramientas moleÂculares
altamente sensibles, el diagnóstico de TBO continúa siendo
probable y es una entidad difícil de detectar y tratar. Para considerar
un diagnóstico comprobado el material ocular como la punción del
humor acuoso o vítreo debe ser positivo para reacción en cadena
de la polimerasa, baciloscopia o cultivo o ambos.
Estudios de cohorte retrospecÂtivos multinacionales se han organizado en un
esfuerzo por unificar los criterios nomenclatura, diagnóstico y
tratamiento. Los esfuerzos globales para sintetizar y estandarizar el enfoque
de OTB podrían resultar útiles para brindar una atención
más rápida y efectiva.12
En nuestro caso, el diagnóstico se basó en el antecedente
epidemiológico positivo, las imágenes con patrón miliar,
el compromiso meníngeo, la baciloscopia
positiva y el examen oftalmológico anormal.
Otras causas de uveítis con lesiones granuloÂmatosas
en infecciones son toxocariasis, toxoplasÂmosis,
sífilis, lepra, brucelosis, enfermedad por arañazo de gato,
herpes, CMV, histoplasmosis, etc. También en enfermedades
sistémicas, como enfermedades autoinmunes o sarcoidosis.
Dentro de las no infecciosas se destacan las neoplasias tanto primarias como metastásicas.
Los regímenes de tratamiento son los de TB pulÂmonar,
pero más prolongados. Se recomienda un régimen totalmente oral
que consiste en H, Z y E durante 12 meses sin uso de un agente inyectable. Con
los regímenes más prolongados, se buscaría tratar el
cuadro infeccioso y disminuir el estímulo antigénico responsable
de mantener en el tiempo la inmunidad retardada. Benedetti y cols. menÂcionan
que el acceso al tejido ocular infectado por los agentes sistémicos
está limitado por la falta de vascularización ocular, un
tratamiento más largo aseguraría la llegada de los quimioterápicos, con lo que se evitan secuelas.2
En determinados pacientes se tiene que recurrir a
esteroides sistémicos o inmunosupresores para disminuir el daño
de la reacción de hipersensibiliÂdad. En casos graves, se usa el metotrexato intraÂvítreo.
En esta casuística, se utilizó corticoterapia
por el componente meníngeo y oftalmológico.4
A pesar de la existencia de herramientas moleÂculares
altamente sensibles, el diagnóstico de TBO continúa siendo
presuntivo. En nuestro caso, se basó en el antecedente
epidemiológico positivo, las imágenes con patrón miliar,
el compromiso meníngeo, la baciloscopia
positiva y el examen oftalmológico anormal.
Durante la evolución se detectó resistencia
a R. Los casos de resistencia aislada a R, con sensibiliÂdad a H, son muy poco
frecuentes. Representan un problema para su tratamiento, reconoce
múltiples factores que la condicionan, se debe consultar a expertos y
realizar una prueba de resistencia a meÂdicamentos de segunda línea y
rotarse el esquema terapéutico con la finalidad de obtener una buena
evolución, evitar secuelas y lograr la curación. Las herramientas
para evitar su aparición son varias, entre ellas, implementar el
tratamiento directaÂmente observado para evitar la grave amenaza que
representan para el control de la TB.14, 15
CONCLUSIONES
La TBO es una enfermedad micobacteriana
que puede pasar desapercibida debido a su poca freÂcuencia. Es importante hacer
exploración oftalÂmológica de rutina en pacientes con
tuberculosis miliar para realizar un diagnóstico oportuno de TBO. La baciloscopia y el cultivo continúan siendo
esenciales para el diagnóstico de la TB sensible y resistente. La
aparición de resistencias farmacoÂlógicas en niños implica
un mal control epidemioÂlógico, con fallas en la prevención.
Conflicto de intereses
Ninguno que declarar.
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