Autor : Freire-Chávez, Jorge L.1, Cordovilla-Zamora, Mónica J.2, SolÃs-Aramayo, Marco A.1, Quadrelli, Silvia1
1Servicio de NeumonologÃa, Sanatorio Güemes
2Servicio de ReumatologÃa, Hospital Ramos MejÃa, Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Argentina.
https://doi.org/10.56538/ramr.DSVU8304
Correspondencia :Jorge Freire-Chávez. E-mail: freirejorge01@gmail.com
RESUMEN
Los pacientes con COVID-19 tienen un amplio espectro de
presentación clínica y las tasas de mortalidad en los casos
graves son relativamente altas. La identificación temÂprana de los
factores de riesgo que se relacionan con la gravedad de la enfermedad es de
vital importancia.
Con el objetivo de correlacionar los síntomas
iniciales de COVID-19 con la gravedad de la enfermedad, se realizó el
presente estudio de cohorte transversal retrospectivo y observacional de 413
pacientes con diagnóstico de COVID-19 entre enero y marzo 2021. De todos
los síntomas iniciales estudiados, la disnea (p < 001), fiebre
(p 0,001), tos (p 0,002), odinofagia (p
0,01), cefalea (p 0,01) y síntomas gastrointestinales (p 0,03),
se asociaron con el desarrollo de una enfermedad grave. Las comorbilidades que
se asociaron con peor pronóstico fueron: hipertensión arterial (p
< 0,001), obesidad (p < 0,001), EPOC (p < 0,001), extabaquismo (p < 0,001), diabetes (p 0,01),
enfermedad cardiovascular previa (p 0,03), y enfermedad
oncológica activa (p 0,04).
En conclusión, los pacientes con
diagnóstico de COVID-19, cuya manifestación inicial es disnea,
fiebre, tos, odinofagia, cefalea y síntomas
gastrointestinales, deben ser monitoreados de cerca para prevenir el deterioro
de la enfermedad.
Palabras clave: Infección por SARS-CoV-2, CODIV-19, Presentación
clínica, Gravedad
ABSTRACT
Patients with COVID-19 have a
broad spectrum of clinical presentations, and mortalÂity rates are relatively
high in severe cases. Early identification of risk factors that are related to
the severity of the disease is of vital importance.
In order to correlate the initial
symptoms of COVID-19 with disease severity, the present retrospective,
cross-sectional, observational cohort study was conducted, including 413
patients diagnosed with COVID-19 between January and March, 2021. Of all the
initial symptoms that were studied, dyspnea (p < 001), fever (p 0.001),
cough (p 0.002), odynophagia (p 0.01), headache (p 0.01), and gastrointestinal
symptoms (p 0.03) were associated with the development of severe illness. The
comorbidities that were associated with the worst prognoses were: arterial
hypertension (p < 0.001), obesity (p < 0.001), COPD (chronic obstructive
pulmonary disease) (p < 0.001), former smoking (p < 0.001), diabetes (p
0.01), previous cardiovascular disease (p 0.03), and active oncological disease
(p 0.04).
In conclusion, patients diagnosed
with COVID-19 whose initial manifestations include dyspnea, fever, cough,
odynophagia, headache, and gastrointestinal symptoms should be closely
monitored to prevent disease deterioration.
Key words:
SARS-CoV-2 infection, COVID-19, Clinical presentation, Severity
Recibido: 20/05/2022
Aceptado: 12/02/2023
INTRODUCCIÓN
La enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19), es una
enfermedad infecciosa causada por una cepa de coronavirus denominada SARS-CoV-2
(síndrome respiratorio agudo grave coronavirus 2).1
Los primeros casos se vieron en Wuhan, China, a fines de
diciembre de 2019 y desde allí se ha extendido prácticamente a
todo el mundo. Fue reconocida oficialmente como pandemia por la
Organización Mundial de la Salud (OMS) el 11 de marzo del 2020.1-3
Según la OPS (Organización Panamericana de
la Salud), al 1 de abril del 2021, el número de casos confirmados en
todo el mundo alcanzó los 128 millones y más de 2 millones de
muertes. En Argentina, los datos correspondientes a la fecha indicaron 2 348
821 casos y 55 858 muertes asociaÂdas a COVID-19.
La enfermedad afecta principalmente a los tejidos que
expresan altos niveles de ACE2 (receptor de la enzima convertidora
de angioÂtensina 2), incluidos los pulmones, el corazón y el tracto
gastrointestinal.2 La presencia
de comorbilidades subyacentes se asocia con un
mayor riesgo de progresar a COVID-19 grave. La edad avanzada, enfermedad cardiovascular, diabetes mellitus,
hipertensión arterial, enferÂmedad pulmonar obstructiva crónica
(EPOC), cáncer (especialmente neoplasias hematológiÂcas,
cáncer de pulmón y enfermedad metasÂtásica),
enfermedad renal crónica, obesidad y tabaquismo, se han mencionado como
los principales factores de riesgo para desarrollar enfermedad grave.1, 2, 4, 5
Numerosos estudios han resaltado las caracteÂrísticas
clínicas de la enfermedad mostrando que el 80% de los pacientes con
COVID-19 presentan una enfermedad leve con una tasa global de morÂtalidad de
2%-5%.1, 5-9 Sin embargo, un subconjunto
aproximado del 15% de los pacientes presentó compromiso pulmonar moderado
que requirió ingreso hospitalario, y el 5% insuficiencia respiratoria
grave, que tuvo como resultado la muerte en la mitad de estos casos.1, 6, 7, 9, 10
Las alteraciones analíticas que se han
asociado a peor pronóstico incluyen linfopenia,
elevación de enzimas hepáticas, de LDH, de marcadores
inflamatorios, como PCR y ferritina, de dímero D, de troponina
y de CPK, tiempo de protrombina alargado y daño renal agudo. También
se han obÂservado alteraciones en las pruebas de coagulación, con un
estado de hipercoagulabilidad que condicioÂna una
tendencia a la trombosis.1, 6, 11
Las tasas de mortalidad en las formas graves
son relativamente altas (mitad de los casos)1,
6, 7, 9, 10, por lo que la identificación temprana
de los factores de riesgo que se relacionan con la gravedad de la enfermedad
podría facilitar la implementación de intervenciones oportunas y
probablemente ayudar a reducir la tasa de letalidad.
En este contexto, se realizó la
presente invesÂtigación con el objetivo de correlacionar los síntoÂmas
iniciales de COVID-19 con la gravedad de la enfermedad. Además,
determinar las principales comorbilidades que se asocian con mal
pronóstico y describir los principales biomarcadores
elevados en COVID-19.
MATERIAL Y MÉTODOS
Se realizó un estudio de cohorte
transversal retrospectivo y observacional de pacientes con diagnóstico
de COVID-19, confirmado por reacción en cadena de la polimerasa con
transcriptasa inversa (RT-PCR), que acudieron a la guardia médica del Sanatorio
Güemes en el período comprendido entre el 01 de enero y el 31 de
marzo del 2021.
El Sanatorio Güemes es una entidad
privada de alta comÂplejidad de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires.
Cuenta con un repositorio de información único de cada paciente,
que se centraliza a través de una historia clínica electróÂnica
(HCE), en la cual los pacientes (en todos los casos), al momento del ingreso a
la institución, han firmado de forma voluntaria y certificada el
consentimiento informado para la
utilización de sus datos con fines de investigación. La
información del presente estudio se obtuvo de la base de datos de la HCE
y fueron cargados en un formulario electrónico, diseñado
especialmente para este fin y al cual solo tuvieron acceso los autores del trabajo,
y que preserva el anonimato de todos los participantes.
Criterios de inclusión: Se incluyeron todas las
personas mayores de 18 años con diagnóstico de COVID-19 confirÂmado
por RT-PCR en hisopado de fauces y nasofaríngeo.
Criterios de exclusión: Se excluyeron a los
individuos con sospecha de COVID-19 sin confirmación al momento del
análisis y a aquellos sujetos con anticuerpos para COÂVID-19 positivos
(pero sin RT-PCR o con RT-PCR negativa). Además, se excluyeron aquellos
pacientes en cuyas historias clínicas no estuvieran consignados los
datos demográficos, comorbilidades, síntomas iniciales de la
enfermedad, y a quienes no tenían seguimiento por el Sanatorio hasta el
momento de alta médica.
La información clínica, datos de
laboratorio, evaluación de la gravedad de la enfermedad, corresponden a
datos obtenidos al día de la admisión hospitalaria. Los
síntomas iniciales fueron definidos como los primeros síntomas en
aparecer al inicio de la enfermedad. Se definió linfopenia
como un recuento de linfocitos menor de 1000/ul o un
porÂcentaje menor del 20%. Se clasificó como trombocitopenia a un
recuento plaquetario menor de 100 000/mm3
y tromÂbocitosis un recuento mayor de
450 000/mm3.
Se consideró PCR elevado a valores mayores o iguales a 10 mg/L,
dímero D elevado si es mayor o igual a 0,5 mg/L, LDH elevada con valores
mayores de 250 U/L, en el caso de la ferritina se definió elevada con
valores mayores de 300 ng/mL
en hombres y mayor de 150 en mujeres.
Basados en las guías del National
Institutes of Health (NIH),
se definió como infección asintomática a casos en que los
individuos dan positivo para SARS-CoV-2, pero que no tienen síntomas
compatibles con COVID-19. Enfermedad leve, personas que tienen cualquiera de
los diversos signos y síntomas de COVID-19, pero que no tiene dificultad
para respirar, disnea o imágenes anormales del tórax. EnferÂmedad
moderada, individuos que muestran evidencia de enfermedad de las vías
respiratorias inferiores durante la evaluación clínica o las
imágenes y que tienen una saÂturación de oxígeno (SatO2) mayor o
igual al 94% al aire ambiente al nivel del mar. Enfermedad grave, personas que
tienen SatO2 menor
del 94%, una relación entre la presión parcial arterial de
oxígeno y la fracción de oxígeno inspirado (PaO2/FiO2) menor de
300 mmHg, frecuencia respiratoria mayor de 30
respiraciones/min, o infiltrados pulmonares mayores del 50%. Enfermedad
crítica, personas que tieÂnen insuficiencia respiratoria, shock séptico
o disfunción multiorgánica.4 Para realizar el análisis
estadístico y con un efecto práctico para los objetivos del
estudio, se orgaÂnizó a la población en tres grupos: enfermedad
leve (casos asintomáticos y leves), enfermedad moderada y enfermedad
grave (casos graves y críticos).
Se utilizó estadística descriptiva para
analizar la mediaÂna (rango intercuartílico
[RIC]), frecuencias y proporciones. Las variables categóricas se
compararon mediante la prueba de Chi cuadrado y prueba exacta de Fisher cuando
las freÂcuencias esperadas eran menores de 5. Se utilizó odds ratio (OR) e intervalos de confianza
(IC) del 95% para estimar la asociación entre los síntomas
iniciales, comorbilidades y COVID-19 grave (p < 0,05 se
consideró estadísticamente significativo). Los análisis
estadísticos se realizaron con SPSS (versión 26.0).
RESULTADOS
Se incluyeron 413 pacientes con diagnóstico de COÂVID-19
confirmado por RT-PCR. La edad mediana fue de 37 años ([RIC] 28-48), 228
casos (55,2%) fueron de sexo femenino y 185 (44,8%) de sexo masÂculino. El
37,3% (154 casos) presentaron una o más comorbilidades al momento del
diagnóstico (Tabla 1).
Dentro de las principales comorbilidades el 9,9% eran
hipertensos; el 8,2%, extabaquistas; el 6,3%, taÂbaquistas;
el 4,6%, asmáticos; y el 4,6%, obesos. Las restantes
características se detallan en la Tabla 1.
La presentación clínica inicial se
caracterizó por la presencia de fiebre y cefalea, cada una con el 43,6%,
respectivamente; el 39,5% presentó odiÂnofagia;
el 34,9%, tos; el 29,1%, mialgias; el 20,8%, anosmia; el 13,1%, disgeusia; el 8,5%, rinitis/conÂgestión nasal; el
7,7%, síntomas gastrointestinales y solo el 1% debutaron con disnea.
En cuanto a los hallazgos de laboratorio, estos fueron
solicitados según criterio del médico tratanÂte, por lo que no
contamos con el dato en todos los pacientes. Se solicitó LDH en 73
casos; de estos, el 91,8% presentaron LDH elevada, la PCR se elevó en el
85,7% de 77 pacientes; se encontró ferritina elevada en el 85,1% de 47
casos; el dímero D se elevó en el 42,3% de 26 pacientes; se
encontró linÂfopenia en el 31,1% de 90 casos;
la trombocitopenia se presentó en el 3,4% de 89 pacientes. No se eviÂdenció
trombocitosis en ningún estudio realizado.
De los 413 pacientes, al 82,6% (341) se les indicó
internación domiciliaria y seguimiento teÂlefónico diario. El
16,9% requirió internación en sala general y el 0,5%
necesitó unidad de terapia intensiva (UTI) desde su ingreso a la
institución. La mediana, desde el inicio de los síntomas hasta la
consulta médica, fue de 3 d (RIC 2-4).
El 81,1% desarrolló una enfermedad leve; el 12,8%,
enfermedad moderada; y el 6,1% enfermeÂdad grave. Al correlacionar los
síntomas iniciales con COVID-19 grave, la gravedad de la enfermedad se
asoció significativamente con disnea (OR = 1,19, IC: 1,003-1,41, p <
0,001), fiebre (OR = 4,46, IC: 1,74-11,43, p 0,001), tos (OR = 3,61, IC:
1,55-8,39, p 0,002), odinofagia (OR = 3,42,
IC: 1,19-9,79, p 0,01), cefalea (OR = 3,09, IC: 1,18-8,07) y
síntoÂmas gastrointestinales (OR = 3,34, IC: 1,16-9,60, p 0,03)
(Tabla 2).
En cuanto a las comorbilidades, las que se asoÂciaron
significativamente con enfermedad grave fueron hipertensión arterial (OR
= 11,42, IC: 4,78-27,30, p < 0,001), obesidad (OR = 21,26, IC: 7,59-
59,56, p < 0,001), EPOC (OR = 60,95, IC: 11,53- 322,2, p <
0,001), extabaquismo (OR = 12,46, IC: 5,09-30,51, p
< 0,001), diabetes (OR = 5,96, IC: 1,77-0,09, p 0,01), enfermedad
cardiovascular previa (OR = 5,74, IC: 1,45-22,72, p 0,03), y enÂfermedad
oncológica activa (OR = 8,34, IC: 1,45- 47,97, p 0,04) (Tabla 2).
Todos los pacientes con internación domiciÂliaria
completaron su seguimiento telefónico, sin registrarse defunciones, ni
requerimiento de internación hospitalaria. Entre los pacientes que
requirieron hospitalización (72 casos), la mediana de días de
estancia hospitalaria fue de 6 d (RIC 3,25-9,75). De los que inicialmente se
internaron en sala general (70 casos), el 11,4% requirió posÂteriormente
atención en UTI. La mortalidad entre los pacientes hospitalizados fue
del 8,3% (6 casos). Los 6 fallecidos requirieron estancia en UTI y
ventilación mecánica, todos presentaron síntomas y
comorbilidades asociadas a mayor gravedad. La mortalidad global fue del 1,5%
(6/413 pacientes).
DISCUSIÓN
Nuestro trabajo describe las principales caracÂterísticas
clínicas, comorbilidades y pruebas de laboratorio comúnmente
solicitadas en casos de COVID-19 y la asociación entre los
síntomas iniciales y comorbilidades que se relacionan con la gravedad de
la enfermedad. Como datos releÂvantes: el 37,3% presentó alguna
comorbilidad al momento del diagnóstico; la principal fue la hipertensión
arterial, seguida de antecedentes de extabaquismo,
tabaquismo actual y obesidad; similar a lo observado en trabajos nacionales,
como el de Pulido y cols.12 Los primeros síntomas
en aparecer fueron la fiebre y cefalea en el 43,6% de casos, seguidos de odinofagia y tos; datos que son concordantes con varios
trabajos publicados en la bibliografía.3,
5-7, 13, 14
Del total de nuestra población, el
81,1% desaÂrrolló una enfermedad leve; el 12,8%, enfermedad moderada; y
el 6,1%, enfermedad grave. Datos que se relacionan con varios estudios que
mostraron que el 80% de los pacientes con COVID-19 preÂsentan una enfermedad
leve.1, 5-8 Un 15% presentó
compromiso pulmonar moderado, que requirió ingreso hospitalario; y un
5%, insuficiencia respiÂratoria grave, que tuvo como resultado la muerte en la
mitad de estos casos.1, 6, 7, 9, 10
Como hallazgo relevante de nuestro estudio,
enÂcontramos que los síntomas iniciales de COVID-19, que se asocian con
el desarrollo de una enfermeÂdad grave son disnea (p < 0,001), fiebre
(p 0,001), tos (p 0,002), odinofagia (p
0,01), cefalea (p 0,01) y síntomas gastrointestinales (p 0,03).
De igual manera, las comorbilidades que se asociaron con peor pronóstico
fueron: hipertensión arterial (p < 0,001), obesidad (p <
0,001), EPOC (p < 0,001), extabaquismo (p
< 0,001), diabetes (p 0,01), enferÂmedad cardiovascular previa (p
0,03) y enfermedad oncológica activa (p 0,04).
A la fecha de redacción del presente
estudio, no existen publicaciones nacionales que valoren los síntomas iniciales
y su relación con la gravedad de la enfermedad. Al comparar nuestros
resultados con la bibliografía internacional, He et al.,3 en
una población de 3326 pacientes (seleccionados de 20 artículos,
todos basados en población China), encontraron que, de los
síntomas iniciales, la tos (p < 0,001), fiebre (p <
0,001), disnea (p < 0,001), diarrea (p < 0,001), fatiga (p
< 0,01), expectoraÂción (p < 0,01), mialgia (p <
0,001), hemoptisis (p < 0,001), dolor abdominal (p < 0,001)
y la anorexia (p < 0,001) se asociaron con el riesgo de evolucionar a
una enfermedad grave.
Rubio et al.7 realizó un
análisis de conglomeÂrados del registro español SEMI-COVID-19,
que incluyó once variables fenotípicas en una cohorte de 12 066
pacientes hospitalizados. El trabajo idenÂtificó cuatro grupos
fenotípicos que predijeron el pronóstico hospitalario. Los grupos
asociados con mal pronóstico fueron C1 (casos que presentaron la
tríada aislada de fiebre, tos y disnea) y C4 (diarrea, vómitos o
dolor abdominal). Por el contrario, los pacientes agrupados en el grupo C2 (disgeusia o anosmia) mostraron el mejor pronóstico,
junto con el grupo C3 (artromialgia, cefalea y odinofagia).
En cuanto a las comorbilidades, se ha
descrito, en varios estudios de diferentes grupos poblacioÂnales, que la
presencia de estas se asocia con un mayor
riesgo de progresar a COVID-19 grave. La edad avanzada, enfermedad cardiovascular, diabeÂtes mellitus,
hipertensión arterial, EPOC, cáncer, enfermedad renal
crónica, obesidad y tabaquismo son los principales factores de riesgo
asociados.1, 2, 4, 5 Nuestros hallazgos concuerdan mayoritariamente
con los datos publicados; sin embargo, en contraÂposición, el extabaquismo (p < 0,001) se asoció con
riesgo de enfermedad grave. Dicho resultado concuerda con lo publicado por
Zhang et al.15 en un metaanálisis de 25
artículos que sugirió que había una relación
significativa entre los exfumadores y el riesgo de COVID-19 grave, en
comparación con los fumadores actuales (OR combinada: 1,85, IC del 95%:
1,33-2,55, I2 = 67,7%, p < 0,001).
Diferentes estudios han identificado los prinÂcipales
biomarcadores que se asocian con riesgo de
desarrollar un peor curso de la enfermedad. En este sentido, Tjendra et al.5 realizaron una revisión
de 43 estudios de cohortes y 11 revisiones sistemáticas (incluido el metaanálisis), donde haÂllaron que, al ingreso, la
mayoría de los pacientes mostró linfopenia,
neutrofilia, trombocitopenia, TP prolongado,
dímero D elevado, nivel de lacÂtato alto, saturación de
oxígeno más baja, INL (índice neutrófilo-linfocito)
alto (>5,0) e índice de inflamación inmunitaria
sistémica >500. Todos los pacientes tenían niveles iniciales
altos de PCR e IL-6 (>10 pg/mL)
y un gran subconjunto de pacientes tenía niveles elevados de LDH,
dímero D, procalcitonina y ferritina, la
presencia de estas alteraciones se asoció con enfermedad crítica.
De igual manera, Zhou et al.,14 en un
estudio de cohorÂte retrospectivo que incluyó a 191 pacientes con
COVID-19, los no sobrevivientes, en comparación con los sobrevivientes,
presentaron con mayor frecuencia LDH alta (p < 0,001), procalcitonina alta (p < 0,001), aumento de los
niveles de ferriÂtina sérica (p < 0,001) e IL-6 elevada (p <
0,001). Al comparar estos resultados con los obtenidos en nuestro trabajo,
todos los pacientes que desarroÂllaron enfermedad grave tenían niveles
elevados principalmente de LDH, PCR, ferritina y dímero D.
La tasa global de mortalidad fue del 1,5%,
simiÂlar a lo informado en diferentes publicaciones, que mencionan una
letalidad de entre 1,4% y 4,3%.16, 17
Nuestro estudio posee algunas limitaciones.
Dentro de estas, al ser de tipo retrospectivo, los datos recolectados
corresponden a registros de la historia clínica electrónica, los
mismos que están sujetos a sesgos propios del registro de datos. Los
resultados corresponden únicamente a la experienÂcia de un centro
hospitalario en lugar de varios cenÂtros, además, se excluyeron varios
registros que no contaban con los datos mínimos requeridos para el
estudio o que no tenían seguimiento médico hasta el alta
definitiva. Los biomarcadores fueron soliciÂtados
según criterio del médico tratante, por lo que no contamos con
esos datos en todos los pacientes. Aunque encontramos asociaciones
significativas que se asocian con la gravedad de la enfermedad, se necesitan
más estudios de tipo multicéntricos y
con mayor número de participantes, que permitan replicar nuestros
hallazgos en un gran porcentaje de la población nacional.
En conclusión, los pacientes con diagnóstico de COVID-19, cuya
manifestación inicial es disnea, fiebre, tos, odinofagia,
cefalea y síntomas gastroinÂtestinales, tienen mayor riesgo de
desarrollar un curso grave de la enfermedad. La hipertensión arterial,
obesidad, EPOC, extabaquismo, diabetes, enfermedad
cardiovascular previa y enfermedad oncológica activa, se asocian con mal
pronóstico.
Con el objetivo de prevenir el deterioro de
la enfermedad, es de vital importancia que se identifiquen tempranamente los
síntomas iniciales y las comorbilidades relacionadas con mala
evolución.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún
conflicto de intereses.
BIBLIOGRAFÍA
1. Martínez E, Díez A,
Ibáñez L, Ossaba S, Borruel S. DiagÂnóstico
radiológico del paciente con COVID-19. Radiología 63. 2021;56-73.
https://doi.org/10.1016/j.rx.2020.11.001
2. Terpos E, Ntanasis-Stathopoulos I, Elalamy
I, et al. HeÂmatological
findings and complications of COVID-19. Am J Hematol. 2020;1–14.
3. He X, Cheng X, Feng X, Wan H, Chen S, Xiong M.
Clinical Symptom Differences Between Mild and Severe
COVID-19 Patients in China: A Meta-Analysis. Front Public Health. 2021;8:561264. https://doi.org/10.3389/fpubh.2020.561264
4. COVID-19 Treatment
Guidelines Panel. Coronavirus Disease 2019 (COVID-19)
Treatment Guidelines. National Institutes of Health.
Available at https://www.covid19treatmentguidelines.nih.gov/.
Accessed [5/12/2021].
5. Tjendra Y, Al
Mana AF, Espejo AP, et al. Predicting
Disease Severity and Outcome in COVID-19 Patients: A Review of Multiple
Biomarkers. Arch Pathol Lab Med. 2020;144:1465- 74. https://doi.org/10.5858/arpa.2020-0471-SA
6. Wang D, Li1 R,
Wang J, et al. Correlation analysis between disease severity and clinical and
biochemical characteristics of 143 cases of COVID-19 in Wuhan, China: a
descriptive study. BMC Infectious Diseases. 2020;20:519. https://doi.org/10.1186/s12879-020-05242-w
7. Rubio M, Corbella X, Mora JM, et al. Predicting CliniÂcal Outcome
with Phenotypic Clusters in COVID-19 Pneumonia: An Analysis of 12,066
Hospitalized Patients from the Spanish Registry SEMI-COVID-19. J. Clin. Med.
2020;9:3488. https://doi.org/10.3390/jcm9113488
8. Ministerio de Salud de la Nación.
Recomendaciones para equipos de salud. Nuevo Coronavirus COVID-19. ActualÂizado
al 14/04/2021. Disponible en: https://www.argentina.gob.ar/coronavirus/equipos-salud.
9. Geng MJ, Wang LP, Ren X, et al.
Risk factors for developÂing severe COVID‑19 in China: an analysis of
disease surÂveillance data. Geng et al. Infect Dis
Poverty. 2021;10:48
https://doi.org/10.1186/s40249-021-00820-9
10. Bats ML, Rucheton B, Fleur T, et al. Covichem: A biochemiÂcal severity risk score of COVID-19
upon hospital admisÂsion. PLoS One. 2021;16:e0250956.
https://doi.org/10.1371/journal.pone.0250956
11. Coté A, Ternacle J, Pibarot P. Early prediction of the risk of severe coronavirus
disease 2019: A key step in therapeutic decision making. EBioMedicine. 2020;59:102948.
https://doi.org/10.1016/j.ebiom.2020.102948
12. Pulido L, Solís M, Ibarrola M, et
al. Experiencia inicial en la atención de pacientes con COVID-19 en un
hospital privado de alta complejidad de la Ciudad de Buenos Aires. Medicina (B
Aires). 2020;80:433-38.
13. Guan W, Ni Z, Hu Y, et al. Clinical Characteristics of CoronaÂvirus Disease 2019
in China. N Engl J Med. 2020;382:1708- 20.
https://doi.org/10.1056/NEJMoa2002032
14. Zhou F, Yu T, Du
R, et al. Clinical course and risk factors for mortality of adult inpatients
with COVID-19 in Wuhan, China: a retrospective cohort study. Lancet. 2020;395: 1054-62.
https://doi.org/10.1016/S0140-6736(20)30566-3
14. Zhang H, Ma S,
Han T, et al. Association of smoking history with severe and critical outcomes
in COVID-19 patients: A systemic review and meta-analysis. Eur J Integr Med.
2021;43:101313.
https://doi.org/10.1016/j.eujim.2021.101313
16. Du Y, Tu L, Zhu
P, et al. Clinical features of 85 fatal cases of
COVID-19 from Wuhan. A retrospective observational study.
Am J Respir Crit Care Med.
2020;201:1372-9.
https://doi.org/10.1164/rccm.202003-0543OC
17. Guan WJ, Ni ZY,
Hu Y, et al. Clinical characteristics of coronavirus disease 2019
in China. N Engl J Med.
2020;382:1708-20.
https://doi.org/10.1056/NEJMoa2002032