Autor : Borsini, Eduardo1, Blanco, Magalí1, Ernst, Glenda, Robaina, Gabriela2,Sills, Nora3, Bosio, Martín2, Salvado, Alejandro2,Rabec, Claudio4
1 Unidad de Sueño y Ventilación, Hospital Británico de Buenos Aires, Argentina. 2Centro de Medicina Respiratoria, Hospital Británico de Buenos Aires, Argentina. 3Servicio de Kinesiología, Hospital Británico de Buenos Aires, Argentina. 4Service de Pneumologie et Réanimation Respiratoire, Centre Hospitalier et Universitaire de Dijon, Francia.
https://doi.org/10.56538/ramr.EJIJ9952
Correspondencia : Dr. Eduardo Borsini, Hospital Británico, Perdriel 74, Buenos Aires, Argentina; (CP1280AEB) TE: +5411- 43096400 Ext: 2808. Móvil: +549115334195
RESUMEN
Introducción:
La experiencia clínica ha permitido la ventilación no invasiva fuera de
unidades críticas. Describimos el perfil clínico y evolución de pacientes que recibieron
ventilación no invasiva en sala general.
Material
y métodos: Estudio retrospectivo en pacientes con soporte ventilatorio durante
un año en un hospital general.
Resultados:
Se utilizó ventilación no invasiva en 43 pacientes, 67,4% con hipercapnia. La
relación hombre/mujer fue 1:1. La edad y el IMC fueron 68,3 ± 12,4 años y 30,1
± 12,3 kg/m2 y los
diagnósticos principales, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, enfermedad
neuromuscular y obesidad-hipoventilación. Un tercio
inició la ventilación no invasiva en la unidad de cuidados intensivos, y dos
tercios usaban ventilación no invasiva en domicilio antes del ingreso por
exacerbación de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (39,5%) o progresión
de la enfermedad (14%). La estancia hospitalaria fue 12,1 ± 7 d (14 ± 9 en
supervivientes y 5,7 ± 3 en pacientes fallecidos). La gasometría arterial al
ingreso reveló PaCO2:
52,7 ± 13,7 mmHg; PaO2: 72,2 ± 16,2 mmHg y
pH de 7,36 ± 0,08. Se halló pH < 7,35 en el 18,6% y PaCO2 > 45 en el 57,4%. La PaCO2 al alta fue menor (46,1 ± 4,6; p > 0,05).
El modo ST se utilizó en 34 (79%) pacientes. El período de ventilación fue 12,7
± 10,2 días con uso de 6,9 ± 3,1 h/d. Un tercio recibió cuidados paliativos
(13,9% de mortalidad). Tres pacientes (7%) fueron transferidos a la unidad de
cuidados intensivos por deterioro clínico y treinta y cinco egresaron con
ventilación crónica (94,6%).
Conclusiones:
Hubo escasas transferencias a la unidad de cuidados intensivos. La mortalidad
hospitalaria fue baja y los que fallecieron tenían instrucciones anticipadas.
Palabras clave: Ventilación no
invasiva; Insuficiencia respiratoria; Mortalidad.
ABSTRACT
Introduction: Clinical experience
has allowed the use of non-invasive ventilation outside the acute-care setting.
We describe the clinical profile and evolution of patients who received
non-invasive ventilation in a regular ward.
Materials and methods: Retrospective study in patients with ventilatory
support for one year in a general hospital.
Results: Non-invasive ventilation
was delivered to 43 patients, 67.4% of which had hypercapnia.
The male/female ratio was 1:1. Age and BMI (Body Mass Index) were 68.3 ± 12.4
years and 30.1 ± 12.3 kg/m2,
and the main diagnoses were chronic obstructive pulmonary disease,
neuromuscular disease and obesity-hypoventilation. One third of patients began
non-invasive ventilation in the Intensive Care Unit, and two thirds had been
using non-invasive ventilation at their homes before being admitted with
exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease (39.5%) or disease
progression (14%). Hospital length of stay was 12.1 ± 7 d (14 ± 9 in survivors
and 5.7 ± 3 in deceased patients). Arterial blood gas analysis on admission
showed: PaCO2 (partial
pressure of arterial carbon dioxide), 52.7 ± 13.7 mmHg; PaO2 (partial pressure of arterial oxygen), 72.2 ±
16.2 mmHg, and pH, 7.36 ± 0.08. A pH level < 7.35 was found in 18.6%, and
PaCO2 >
45 in 57.4%. PaCO2 values
upon discharge were lower (46.1 ± 4.6; p > 0.05). The ST (spontaneous-timed)
mode was used in 34 patients (79%). The ventilation period was 12.7 ± 10.2
days, using 6.9 ± 3.1 h/d. One third of patients received palliative care
(13.9% of mortality). Three patients (7%) were transferred to the Intensive
Care Unit due to clinical decline, and thirty-five were discharged with chronic
ventilation (94.6%).
Conclusions: there were few
referrals to the Intensive Care Unit. Hospital mortality was low, and patients
who died had advance directives.
Keywords:
Non-invasive ventilation; Respiratory failure; Mortality.
Results: Non-invasive ventilation
was delivered to 43 patients, 67.4% of which had hypercapnia.
The male/female ratio was 1:1. Age and BMI (Body Mass Index) were 68.3 ± 12.4
years and 30.1 ± 12.3 kg/m2,
and the main diagnoses were chronic obstructive pulmonary disease,
neuromuscular disease and obesity-hypoventilation. One third of patients began
non-invasive ventilation in the Intensive Care Unit, and two thirds had been
using non-invasive ventilation at their homes before being admitted with
exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease (39.5%) or disease
progression (14%). Hospital length of stay was 12.1 ± 7 d (14 ± 9 in survivors
and 5.7 ± 3 in deceased patients). Arterial blood gas analysis on admission
showed: PaCO2 (partial
pressure of arterial carbon dioxide), 52.7 ± 13.7 mmHg; PaO2 (partial pressure of arterial oxygen), 72.2 ±
16.2 mmHg, and pH, 7.36 ± 0.08. A pH level < 7.35 was found in 18.6%, and
PaCO2 >
45 in 57.4%. PaCO2 values
upon discharge were lower (46.1 ± 4.6; p > 0.05). The ST (spontaneous-timed)
mode was used in 34 patients (79%). The ventilation period was 12.7 ± 10.2
days, using 6.9 ± 3.1 h/d. One third of patients received palliative care
(13.9% of mortality). Three patients (7%) were transferred to the Intensive
Care Unit due to clinical decline, and thirty-five were discharged with chronic
ventilation (94.6%).
Conclusions: there were few
referrals to the Intensive Care Unit. Hospital mortality was low, and patients
who died had advance directives.
Keywords:
Non-invasive ventilation; Respiratory failure; Mortality.
Recibido:
08/01/2022
Aceptado:
05/08/2022
INTRODUCCIÓN
La
eficacia de la ventilación no invasiva (VNI) en la insuficiencia respiratoria
se describió en la década de los noventa. Desde entonces se ha utilizado para
tratar afecciones tradicionalmente manejadas en cuidados intensivos (UCI), como
la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) y el edema pulmonar
cardiogénico.1
El
uso de VNI puede reducir la necesidad de intubación, acortar la estancia
hospitalaria y reducir la mortalidad, lo que conduce a un uso racional de los
recursos.2,
3 La
experiencia adquirida ha permitido su uso fuera de la UCI.4
El fracaso o el éxito pueden depender del tipo de paciente, nivel
de formación del personal y herramientas de seguimiento. Cada institución debe
diseñar su propio protocolo de respuesta en función de sus recursos.4-6
Con
frecuencia, los pacientes con insuficiencia respiratoria crónica presentan
exacerbaciones que requieren hospitalización.2-9 Decidir dónde administrar la VNI dentro del
hospital puede ser una decisión compleja que involucra factores como el tipo de
afección subyacente, comorbilidades asociadas, gravedad del deterioro fisiológico
y preferencias del paciente.5-9
Por
otro lado, la VNI se utiliza en entornos sin monitorización constante, como el
domicilio del paciente (VNId), donde el tratamiento ventilatorio es
guiado por el equipo sanitario y la familia con el objetivo de mejorar la
calidad de vida.5-10
Finalmente,
un grupo de pacientes con enfermedades progresivas o en estadio
avanzado desarrollan insuficiencia respiratoria. En estos casos, la VNI se puede
utilizar en combinación con otros tratamientos para mitigar la disnea.10, 11
En
2017, organizamos un equipo multidisciplinario para la aplicación de VNI en la
sala de hospitalización general en pacientes que no tenían indicación inmediata
de ingreso a UCI en ausencia de signos de gravedad clínica (según criterio de
Plant12)
o directivas anticipadas de limitación terapéutica.
OBJETIVOS
Describir
el perfil clínico de pacientes que recibieron VNI en planta de hospitalización
general y el desenlace clínico.
MATERIAL Y MÉTODOS
Estudio
retrospectivo, en pacientes tratados con VNI en sala en un hospital general.
El
protocolo fue aprobado por el Comité de Ética y Revisión Institucional del
Hospital Británico de Buenos Aires, de conformidad con la Declaración de
Helsinki (protocolo: CRI# 1052, marzo de 2020).
Población
Se
incluyeron adultos consecutivos ingresados en la sala general del Hospital
Británico de Buenos Aires entre enero y diciembre de 2019 (12 meses) que recibieron
VNI. Se incluyeron cuando recibían VNId
e ingresaron por un nuevo evento agudo y pacientes transferidos
desde la UCI a sala general. Se excluyeron pacientes con traqueostomía
o menores de 18 años.
Datos clínicos
Se
obtuvieron de la historia clínica electrónica (HCE) única, SAP™: antecedentes
médicos, motivo de hospitalización y uso previo de VNI. Se consideraron las espirometrías (MedGraphics Paul.
Saint Paul, EE. UU.) realizadas en nuestra institución
(ecuación de referencia de Nhanes III) hasta 3 meses
previos.
Nuestro
centro es un hospital general clínico-quirúrgico de 350 camas con 40 camas de
cuidados intensivos de adultos. Los departamentos de Kinesiología
Respiratoria, Neumonología, Medicina Interna y
Cuidados Intensivos cuentan con residentes y personal de guardia las 24 horas
del día.
La
indicación e implementación de la VNI fue decidida por un equipo
multidisciplinario. Los pacientes fueron examinados al iniciar VNI y dos horas
después con visitas periódicas por la mañana y por la noche de cada día.
Los
parámetros de ventilación se seleccionaron tras el proceso de adaptación, de
forma gradual y se tuvo en consideración el estado clínico hasta lograr
equilibrio entre eficacia (objetivo) y tolerancia (comodidad y cumplimiento).
Los
ventiladores se clasificaron de la siguiente manera:
–
Dispositivos básicos de nivel I: Generadores de flujo continuo para ventilación
barométrica con monitoreo básico de cumplimiento, sin batería ni alarmas.
–
Dispositivos de nivel II intermedio: Generadores de flujo continuo para
ventilación barométrica con batería y alarmas de alta prioridad, con monitoreo
de cumplimiento y eficacia ventilatoria.
–
Dispositivos avanzados con soporte vital (nivel III): Con posibilidad de
ventilar por volumen o por presión, alarmas de diferente prioridad,
disponibilidad de batería interna y externa y monitoreo completo.
La
elección del ventilador se basó en la complejidad clínica (aguda, crónica,
cuidados paliativos), horas de uso y la necesidad de soporte vital. La interfase se seleccionó para cada paciente. El monitoreo se
obtuvo mediante software integrado a los ventiladores; Encore Pro II™ y Direct View™
(Philips-Respironics™. Murrysville
EE. UU.) y ResScan 10,1™ (ResMed™. San Diego, EE. UU.).
El
seguimiento incluyó examen clínico y parámetros fisiológicos (signos vitales,
mecánica ventilatoria, estado del sensorio y oximetría de pulso: SatO2). La
determinación de gasometría arterial (EAB) basal se obtuvo por la mañana. La
hipercapnia se definió como una PaCO2
> 45 mmHg. El protocolo vigente
propone la realización de gasometría diaria en pacientes inestables en la
primera etapa de la hospitalización y cada 48 h o cuando existieron cambios
clínicos durante la estadía en la sala general. La descarga de datos desde la
memoria interna de los ventiladores se propuso diariamente según nuestro
protocolo institucional, con revisión de la eficacia y cumplimiento con
eventuales ajustes de la parametrización. La
poligrafía ventilatoria se realizó cuando existía información discordante en el
monitoreo o se apreció falta de mejoría clínica después de múltiples ajustes de
parametrización.
Se
revisaron los desenlaces clínicos (fallecimiento, egreso a domicilio, inclusión
en un programa de cuidados paliativos, limitación de esfuerzos terapéuticos),
lugar de internación e implementación del soporte ventilatorio y transferencias
hacia y desde la UCI.
La
decisión de alta hospitalaria se tomó en conjunto entre los servicios
intervinientes cuando se documentó estabilidad clínica, soporte familiar y
social, internación domiciliaria organizada (en caso en que aplicase esta
modalidad) y mejoría gasométrica. Al egreso, se coordinaron visitas a hospital
de día y consultorios externos de la especialidad. La Figura 1 muestra el
protocolo vigente de seguimiento.
Análisis estadístico
Las
variables categóricas se expresan como porcentajes.
En
el caso de variables continuas con distribución normal, los resultados se
expresan como media y desviación estándar. Las variables numéricas sin
distribución normal se expresan como mediana y percentilo
(25%-75%).
Las
diferencias entre grupos se compararon mediante la prueba de Mann-Whitney o la prueba de la χ2 para
las variables cuantitativas y cualitativas, respectivamente. Las comparaciones
que incluyeron tres grupos o más se realizaron mediante la prueba de Kruskal-Wallis y la prueba Q de Cochran
no paramétrica.
Un
valor de p > 0,05 se consideró estadísticamente significativo.
El
análisis se realizó utilizando el software Prism
8,02 (Graph Pad, La Jolla, CA).
RESULTADOS
Durante
un año, se utilizó VNI en 43 pacientes de 68,3 ± 12,4 años con un índice de
masa corporal (IMC) de 30,1 ± 12,3 kg/m2. El 44,2% eran obesos y el 67,4%
presentaba hipercapnia. La proporción hombre/mujer fue de 1: 1.
Los
diagnósticos fueron (n = %); EPOC (17; 39,5%), enfermedades
neuromusculares (16; 37,2%), obesidad e hipoventilación
(5; 11,6%), insuficiencia cardíaca (3; 7,0%) y restricción de la caja torácica
(2; 4,7%). En la Tabla 1, se muestran las características de la población.
Las
causas de ingreso fueron exacerbación de EPOC (39,5%), insuficiencia cardíaca
(21%), progresión de la debilidad muscular (14%), neumonía (11,6%),
gastrostomía percutánea (4,7%) y cirugía de urgencia (4,7%), entre otros
(4,7%). La estancia hospitalaria fue 12,1 ± 7 d para toda la población; 14 ± 9
d, en supervivientes; y 5,7 ± 3 d, en pacientes fallecidos.
Veintiocho
(65,1%) pacientes utilizaban VNId
en la admisión. Los 15 restantes (34,9%) iniciaron VNI en UCI y
fueron trasladados a sala general después de la estabilización.
El
modo barométrico con frecuencia de respaldo (S/T) fue el más utilizado (79%)
(Tabla 2). La mayoría (90%) utilizaron máscaras oronasales
y 21 (48,8%) necesitaron O2 suplementario,
especialmente los EPOC (Tabla 2). El período de uso de VNI fue de 12,7 ± 10,2
d con un cumplimiento de 6,9 ± 3,1 h/d, y se observó uso más extenso en
EPOC (p < 0,01) (Tabla 2).
Veintinueve
pacientes tenían PaCO2 >
45 mmHg al ingreso (67,4%); y 8 pH < 7,35 (18,6%).
Tres
pacientes (7%) ingresaron a UCI por empeoramiento clínico (2 por deterioro de
conciencia y uno debido a hipercapnia progresiva), aunque ninguno falleció.
Treinta
y cinco fueron dados de alta con VNId
(94,6% de las altas). Hubo 7 (20%) nuevas indicaciones de
ventilación domiciliaria (Tabla 3). La PaCO2 al egreso fue menor (46,1 ± 4,6; p 0,05),
aunque 10 pacientes (27% de los supervivientes) fueron dados de alta con PaCO2 > 45 mmHg (Tabla 4).
Finalmente,
16 (37,2%) pacientes fueron incluidos en cuidados paliativos (mortalidad del
37,5%: 6 pacientes); correspondieron a 5 EPOC (5) y cáncer de próstata metastásico. Las muertes se relacionaron con EPOC y tenían
en común mayor edad, directivas anticipadas para limitación terapéutica, PaCO2 elevada y
opiáceos para aliviar la disnea o síntomas refractarios (Tabla 5).
DISCUSIÓN
Este
análisis describe el uso de VNI en la planta de hospitalización de un hospital
general en Argentina, y expone que la VNI se administró en EPOC, enfermedad
neuromuscular, hipoventilación por obesidad e
insuficiencia respiratoria (especialmente hipercápnica).
Una proporción significativa estaba usando VNId, o
bien, necesitó soporte ventilatorio al alta.
Algunos
hospitales han desarrollado unidades de cuidados respiratorios especializados.13,
14 Si bien nuestro hospital no cuenta con este tipo de unidades, atendemos
a un número considerable de candidatos a VNI fuera de UCI. Aunque las habitaciones
de las salas generales carecen de monitoreo centralizado, se dispuso de una
relación enfermera/ paciente de: 1:5, médicos residentes y kinesiólogos con
turnos de atención activa las 24 h.
El
número de camas de UCI limita el número de pacientes admitidos por
insuficiencia respiratoria. En su estudio, Lapichino
y cols. demostraron que existe una tendencia entre los
intensivistas a dar prioridad a los pacientes quirúrgicos, sobre todo aquellos
con patologías clínicas,15 particularmente cuando se esperan
resultados desfavorables. Por otro lado, admitir casos menos graves o con
patologías crónicas dentro la UCI implica riesgos (por ejemplo, infección,
aislamiento, delirio, etc.) y aumenta los costos sanitarios.
La
VNI en la sala de hospitalización general se practica hace más de una década.
En un estudio italiano, el 56% de 756 pacientes fueron tratados con éxito con
VNI (60% debido a exacerbación de EPOC). Además, el 47% fueron derivados directamente
desde urgencias.16 En nuestro centro, los pacientes que ya estaban
adaptados a VNI recibieron prioridad para el ingreso en una sala general. Un
pequeño porcentaje (7%) fueron transferidos a la UCI.
En
muchas partes del mundo,14 los entornos de sala general no se
consideran un lugar adecuado para VNI.4 Sin embargo, un ensayo
controlado aleatorizado multicéntrico,18 dirigido por Plant y cols., demostró la eficacia y seguridad de la VNI
en sala general en EPOC con exacerbación y acidosis respiratoria leve (pH
7,30-7,35). Cuando la VNI es administrada por personal calificado, reduce la
ocupación de UCI, la tasa de intubación y la mortalidad.18 En
nuestra serie, por criterios de seguridad preestablecidos, el pH de ingreso
(7,36) fue superior al de estudios similares.14-18
La
exacerbación de EPOC ha sido la patología más analizada para el uso de VNI
fuera de la UCI. Se ha sugerido que un diagnóstico distinto de EPOC sería
predictivo de fracaso. Aún necesitan más experiencia para recomendar la VNI en
sala en otras situaciones.
Los
EPOC presentaron valores elevados de PaCO2 e hipoxemia y necesitaron oxígeno
suplementario y presiones de soporte más elevadas, aunque sin alcanzar los
sugeridos por algunos autores.9 En comparación, los pacientes con
ENM eran más jóvenes y tenían un IMC más bajo. El hecho de que muchos de ellos
ya estuvieran recibiendo VNId puede explicar que este
grupo presentara valores de PaCO2 cercanos a la normalidad.
Además, fue posible identificar un grupo heterogéneo, conformado principalmente por
obesos con hipoventilación alveolar, la mayoría de
los cuales no habían sido diagnosticados antes del ingreso y se caracterizaron
por IMC alto, acidosis respiratoria crónica (nivel alto de bicarbonato en
sangre) y acidemia (exacerbación).
Los
37 pacientes sobrevivientes con VNI mostraron mínima desviación del pH al
ingreso (7,36 vs. 7,30) y una PaCO2 más baja que los que fallecieron (51 mmHg vs. 68 mmHg), lo que
parecería indicar que estos últimos cursaban insuficiencia respiratoria grave.
Además, en esta muestra la mayor parte de los pacientes utilizaba VNI
domiciliaria, lo que significa que continuaron usando un soporte ventilatorio
al que estaban acostumbrados. En este grupo, más del 80% no presentaban acidemia grave (pH < 7,35), por lo que hubiera sido
discutible utilizar recursos limitados del entorno de la UCI. En este sentido,
es interesante que la existencia de un programa de ventilación no invasiva
evitara el uso de recursos valiosos, escasos y costosos (cama de terapia
intensiva) para pacientes con VNId, muchos de los
cuales fueron hospitalizados por intercurrencias y
requirieron controles y exámenes complementarios de monitoreo con el fin de
optimizar el soporte ventilatorio.
Casi
la mitad de los pacientes utilizaron dispositivos de nivel I (básicos). Los
dispositivos de soporte vital se utilizaron en ENM con mayor dependencia o
necesidad de múltiples modos de ventilación.5 Aunque la PaCO2
descendió con VNI y estuvo cerca de la normalidad al egreso (46 mmHg), no todos resolvieron la hipercapnia (10 pacientes
egresaron con PaCO2 > 45 mmHg). Cabe destacar que
nuestro protocolo institucional involucra el seguimiento mediante un modelo de
hospital de día en el que se prioriza el alta con soporte ventilatorio cuando
se ha obtenido adaptación a la ventilación, parametrización
básica confortable y mejoría del pH y la PaCO2.
Nuestro
modelo de atención, similar al que se utiliza en América del Norte y en algunos
países europeos, incluye al kinesiólogo en el equipo responsable de
implementar la VNI. Asimismo, el personal de enfermería puede detectar y
resolver problemas e intolerancias.19
Según
los datos de países desarrollados, una quinta parte de los tratamientos de VNI
se inician en una sala general.20 Sin embargo, las dificultades
logísticas restringen su uso. En Europa, Australia y Nueva Zelanda, la escasez
de personal e infraestructura son factores limitantes para su implementación.21-25
Un estudio en 157 centros de 51 países de los cinco continentes mostró que el
66% de ellos usa VNI fuera de la UCI. La formación inadecuada y los recursos
humanos limitados fueron las razones para no implementarla.26
En
América Latina, los datos son limitados. Una encuesta en quince hospitales de
San Pablo, Brasil, mostró que el uso de VNI era mayor en hospitales privados,
donde los kinesiólogos parecían estar más capacitados (100%) que los médicos
(73%) y enfermeras (33%).27
En
Argentina, la información es escasa. Según Alonso y cols., hay regiones donde
la VNI no se utiliza activamente28 lo que podría interpretarse como
un indicador de mala calidad sanitaria. Además, el modelo organizativo de cada
centro determina el uso de la VNI fuera de la UCI.29-31 Nuestra
institución cuenta con un hospital de día donde iniciamos la VNId,29 que puede explicar diferencias con otras
series.15, 18-20
Muchos
pacientes con cáncer avanzado o enfermedades progresivas no son candidatos
para intubación endotraqueal o ventilación invasiva.
Un estudio europeo evaluó la aceptabilidad y eficacia de la VNI vs. oxigenoterapia convencional para disminuir la disnea y la
dosis de opiáceos. Los resultados sugirieron que la VNI es eficaz y confortable
en pacientes con cáncer en etapa terminal.10
En
nuestra serie, dos tercios de los pacientes con VNI y cuidados paliativos
sobrevivieron y fueron dados de alta. Las muertes se produjeron en aquellos con
directivas anticipadas para la limitación de los esfuerzos. Este hallazgo
evidencia la complejidad de las decisiones al final de la vida en la insuficiencia
respiratoria, la dificultad para predecir el desenlace y el papel de la VNI
como “techo de tratamiento”, según Roberts y cols., en un estudio multicéntrico de casos de la vida real.32
Azoulay y cols. realizaron
un estudio prospectivo multicéntrico sobre el uso de
VNI en pacientes terminales11 en 54 centros de Francia y Bélgica. En 134
pacientes con “orden de no intubar” sobrevivientes al día 90 no hubo reducción
de la calidad de vida. En nuestra serie, el 43% recibieron VNI concomitante con
opiáceos y ansiolíticos. Sin embargo, este escenario se limita a centros especializados
después de una discusión caso por caso sobre el alcance de los tratamientos. En
todos los casos, la VNI solo debe continuarse si se tolera bien y si se obtiene
un beneficio. De lo contrario, la disnea debe tratarse con otras medidas (por
ejemplo, fármacos). Es necesario tener en cuenta que la VNI en algunas
situaciones puede prolongar innecesariamente la vida.33
Este
estudio tiene muchas limitaciones, incluidas las inherentes a los estudios
retrospectivos y debido a que se trata de un estudio de único centro con
población heterogénea, lo que dificulta las comparaciones. Además, no se
dispone de un grupo control y los pacientes con criterios de exacerbación
grave en su mayoría tenían directivas anticipadas de limitación terapéutica.
La
VNI se utilizó en el ámbito de la sala general, especialmente en EPOC,
enfermedades neuromusculares y obesidad con hipoventilación,
la mayoría de los cuales utilizaba modalidades de soporte ventilatorio antes
de ser admitidos y que fueron dados de alta con indicación de ventilación
domiciliaria. Sin embargo, esta perspectiva nos da una idea del consumo de
recursos en esta población específica en un escenario de la vida real.
Tanto
el número de fracasos del tratamiento que requirieron ingreso en la UCI como la
tasa de mortalidad intrahospitalaria fueron bajos. Las muertes se registraron
en aquellos con instrucciones anticipadas sobre la limitación de los esfuerzos
terapéuticos.
Conflictos de intereses
Ninguno
para declarar.
Agradecimientos
Al
equipo multidisciplinario de ventilación en sala general. Médicos: Josefina
Pascua, Pablo Lucero, Bárbara Finn, Juan Ignacio
Ramírez, Pablo Oyhamburu, Yael
González y Fernando Di Tullio. Kinesiólogos respiratorios:
Federico Melgarejo, Federico Pérez, Facundo Bianchini,
Milagros Amedey, Romina Domínguez, Emanuel Di Salvo,
Alejandra Sosa, Mauro del Bono, Ignacio Brozzi y
Josefina Sáez de Regadera. A la enfermería de la sala general involucrada en el
cuidado de estos pacientes.
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