Revista Americana de Medicina Respiratoria - Volumen 22, Número 3 - Septiembre 2022

Artículos Especiales

Rehabilitación respiratoria en pacientes con SARS-CoV-2. Estado de conocimiento actual
Respiratory Rehabilitation in Patients with SARS-COV-2. Current State of Knowledge

Autor : Gasteneguy Rodrigo1, González Claudio2, Saadia Otero Marcela3, Fernández Florencia4, Turón Gonzalo5, Castro Ignacio6 ,Larrateguy Santiago7, Armelino Javier8, Miguel Mauricio9, Alvarez Marcelo10 COLABORADORES: Cigarra Cecilia1, Lebus Janina2, Olguín Emilia3, Conti Ernesto4, Cuello Juan Ignacio5

AUTORES 1 Hospital Municipal de Coronel Suárez “Dr. Raúl A. Caccavo”. Coronel Suárez. Buenos Aires. 2Hospital General de Agudos José M. Ramos Mejía. CABA. 3 Hospital de Rehabilitación Respiratoria María Ferrer. CABA. 4Hospital General de Agudos Enrique Tornú. CABA 5Hospital Italiano de Buenos Aires. CABA. 6Hospital Bouquet Roldan. Neuquén. 7Centro Privado de Medicina Respiratoria. Universidad Adventista del Plata. Paraná. Entre Ríos. 8Hospital de Clínicas José de San Martín. 9Sanatorio Británico. Centro de Kinesiología Crítica. Rosario. Santa Fe. 10Hospital Zonal General de Agudos Julio de Vedia. 9 de Julio. Buenos Aires. COLABORADORES 1Hospital Interzonal General de Agudos Petrona Villegas de Cordero. San Fernando. Buenos Aires 2 Consultorio Neumokinésico Avellaneda. Santa Fé 3Hospital Italiano de San justo. Buenos Aires 4Instituto Cordis. Resistencia. Chaco. 5Hospital Municipal “Eva Perón” de Coronel Dorrego. Buenos Aires.

https://doi.org/10.56538/ramr.MIND9052

Correspondencia : Dr. Rodrigo Gasteneguy. E-mail: mgasteneguy@gmail.com

Recibido: 16/09/2021

Aceptado: 27/03/2022

INTRODUCCIÓN. FUNDAMENTOS Y JUSTIFICACIÓN DEL DOCUMENTO

En diciembre del año 2019, en la localidad china de Wuhan se detectó el pri­mer caso de enfermedad por el virus SARS-Cov-2.1 A diferencia del carácter limitado de las dos últimas epidemias, la del Síndrome Respiratorio de Medio Oriente (MERS) y el Síndrome Respiratorio Agudo Grave por Coronavirus (SARS-CoV), la rápida expansión del SARS-CoV-2 obligó a la Organización Mundial de la Salud (OMS) a declarar la situación de pandemia en marzo de 2020.2

Según los reportes de la evolución de la pandemia disponibles en el centro de la Universidad John Hopkins (UJH), al momento de la redacción de este documento se han registrado en el mundo alrededor de 160 millones de casos y 3,3 millones de muertes.3 Durante el primer año, la pandemia produjo 1,8 millones de muertes en todo el mundo, frente a las 2,6 millones producidas por todas las infecciones respiratorias bajas en 2019. 4

Mientras la mortalidad producida por todas las infecciones respiratorias en 2017 (último registro disponible) fue de 64.869 personas, sólo la produ­cida por el SARS-CoV-2 en un año de pandemia alcanzó 53.741 muertes.5,6

Además de la mortalidad producida por el SARS-CoV-2, deben considerarse otros dos niveles más de impacto: el primero es el que genera la enfermedad aguda, que exige la intervención de la herramien­ta rehabilitación en forma temprana, como en la UCI y las salas de internación. El segundo nivel de impacto se refiere a la enfermedad crónica, a la multiplicidad de secuelas funcionales físicas, psíquicas y neurocognitivas que en los pacientes críticos suele expresarse como el Síndrome Post- Cuidados Intensivos (DAUCI).

Un estudio de carácter nacional sobre una muestra de 207.000 pacientes con datos comple­tos, atendidos entre marzo y octubre de 2020, nos permite tener una estimación aproximada acerca de cuántos pacientes que sufrieron enfermedad por SARS-CoV-2 requerirían rehabilitación.7 Se hospitalizaron un 20,1% de ellos (41.703 pacien­tes), de los cuales 2,7% (5.652 pacientes) ingre­saron a la UCI. Sólo entre estos sobrevivientes de la UCI, unos 2.800 pacientes, la intervención rehabilitación en ese contexto, luego en la sala de cuidados intermedios y después en la moda­lidad ambulatoria presencial o virtual, estaría justificada.

Además de los pacientes egresados de la UCI, debería incluirse en la indicación a aquellos que tuvieron formas moderadas o graves que requirie­ron distintos niveles de oxigenoterapia en salas de cuidados intermedios o generales.

Por lo expuesto, urge la implementación tem­prana de esta intervención, principalmente en las áreas respiratoria, cardiovascular, neuromotora, cognitiva y psicológica, intervenciones estas que minimicen las secuelas y propendan a alcanzar la máxima autonomía del paciente y la mayor calidad de vida posible.8

En todos los casos, se enfatiza además sobre la necesidad de que la rehabilitación sea una inter­vención continua. Se recomienda mantener una línea de trabajo común a lo largo de las distintas etapas de la evolución de la enfermedad. Sea el caso de pacientes que inician esta intervención en la UCI, la mantienen en la sala de cuidados generales y la continúan en el período de externación, como en aquellos que comienzan en la sala de cuidados generales y la prolongan ambulatoriamente.

El objetivo de este documento es ofrecer a los profesionales comprometidos en la Rehabilitación Respiratoria de estos pacientes, un conjunto de recomendaciones, que avaladas por el estado del conocimiento actual y refrendadas por nuestros expertos temáticos, constituya una herramienta factible de ser implementada en centros de dife­rentes complejidades de nuestro país.

PRESENTACIÓN CLÍNICA DE LA INFECCIÓN POR SARS-COV-2

La infección por SARS-CoV-2 puede presentarse de manera asintomática o sintomática. En esta última, podremos encontrar desde formas leves y moderadas hasta formas graves con neumonía y SDRA (Síndrome de Dificultad Respiratoria Agu­da), con insuficiencia respiratoria y falla multiorgá­nica. También se podrán presentar complicaciones a largo plazo luego de la infección por SARS-CoV-2 provocando el Síndrome Post-COVID (SpC) o el Síndrome COVID Persistente (CP).

Aproximadamente el 80% de los pacientes con COVID-19 desarrollan una enfermedad leve a moderada, el 15% progresa a etapas graves que requieren soporte de oxígeno y el 5% desarrolla una enfermedad crítica que incluye el SDRA, shock séptico y fallo multiorgánico.9 La edad y diversas comorbilidades como la diabetes, obesidad, enfer­medades pulmonares y cardiovasculares y algunos polimorfismos genéticos se correlacionan con un mayor riesgo de insuficiencia respiratoria.10-12

Debemos tener en cuenta además que aproxi­madamente el 50% de las personas con neumonía grave por COVID-19 desarrollan un SDRA, siendo la fibrosis pulmonar una complicación habitual.13 Estos pacientes desarrollarán un deterioro de la función pulmonar con insuficiencia respiratoria irreversible asociado a un mal pronóstico.14

A. REHABILITACION RESPIRATORIA EN PACIENTES CON COVID-19 INTERNADOS EN LAS UNIDADES DE CUIDADOS CRITICOS

Los pacientes que padecen COVID-19 y requieren para su tratamiento, internación en una Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) con o sin necesidad de ventilación mecánica invasiva (VMI), demandan una asistencia temprana de la atención kinésica. No solamente para el manejo del tratamiento ven­tilatorio, sino también respecto a la rehabilitación motora para lograr que el paciente, al alta de la UCI, pueda retornar a sus tareas habituales.

En este apartado se sugiere establecer pautas generales expresadas a partir de cómo evaluar el impacto de la rehabilitación en estos pacientes, qué evaluaciones se pueden utilizar y cómo se aborda el proceso de rehabilitación en el paciente COVID-19 en las UCI.

Lo primero que se decide, es la organización del plan de rehabilitación que deberá ser en for­ma individualizada y personalizada. Para ello se contemplará:

1. Establecer una adecuada titulación de la anal­gesia y sedación de acuerdo al modo ventilatorio implementado, evolución de la patología y el estado de oxigenación del paciente.

2. Implementar un modo y seteo del ventilador adecuado para el paciente (evitar la asincronía paciente/ventilador), sobre distensión e hipo­ventilación.15

3. Dosificar la terapia kinésica de acuerdo al estado clínico del paciente.

4. Monitorear con criterios de seguridad estrictos.16

5. Programar la Rehabilitación Precoz junto al equipo interdisciplinario.

En el abordaje de los puntos críticos de este apartado, con fines didácticos se utilizan cuatro preguntas gatillo.

1. Cuáles son los objetivos de un programa de rehabilitación en la UCI?

El objetivo principal de un programa de rehabi­litación precoz (RP), (definiendo la RP como una intervención dirigida a proporcionar un estímulo motor, sensitivo y propioceptivo, que genere en el paciente una disminución del impacto negativo del ingreso en UCI), es evitar la pérdida de la fun­cionalidad que tenía el paciente previo al ingreso al área crítica.17

Ello se completa proponiendo los objetivos de comenzar tempranamente con la RP como la dismi­nución de la sedación y la analgesia, mantención de los rangos articulares, sedestación, bipedestación y marcha. Para luego avanzar con las AVD.

Estas metas deben proponerse al ingreso del paciente en el área crítica y evaluarse al alta de la misma.

Para una correcta organización de los objetivos propuestos, se puede implementar el paquete de medidas conocido como el “ABCDEF Bundle”, es­pecialmente en el destete temprano, la prevención y el tratamiento del delirium y la rehabilitación precoz.18 Ello permite coordinar los cuidados del paciente para independizarlo de la VMI y de la UCI.

2. ¿Cuáles son los criterios de inicio de la rehabilitación?

El kinesiólogo debe adaptarse a las condiciones en que se encuentre el paciente ya sea con intubación orotraqueal o traqueotomía, ventilación mecá­nica invasiva o no invasiva, terapia de alto flujo humidificado o cualquier otra forma de soporte de oxigenoterapia. Es imprescindible considerar la presencia de las vías de administración de medicamentos, drenajes, monitoreo y estabilidad hemodinámica.

Se requiere de una condición médica estable, presencia de una vía aérea sin complicaciones y re­querimiento asegurado de oxígeno, como también comenzar la sesión de Rehabilitación Respiratoria (RR) asegurando la aplicación de medicación en caso de ser necesario.

Se pueden definir los criterios en:19

1. Frecuencia cardíaca menor al 50% de la FC máxima teórica (FCMT).

2. Presión arterial con una variabilidad menor al 20% (evitar descompensación hemodinámica).

3. Electrocardiograma normal.

4. Saturación parcial de oxígeno > a 90% y con una disminución de la misma menor de 4 puntos al momento de realizar la RP.

5. PaO2/FiO2 > a 300 (índice de tolerancia de la RP con buena reserva respiratoria, valores menores disminuye dicha reserva, estado de alerta)

6. Patrón respiratorio adaptado.

7. Ventilación mecánica estable.

8. Vía aérea estable.

9. Ausencia de fiebre.

3. ¿Cómo se evalúa al paciente que inicia rehabilitación en las UCI?

La evaluación debe incluir la función respiratoria, la muscular y el estado del sensorio. Los instru­mentos recomendados son los siguientes:

1. Evaluación de la disnea a través de la escala MRCm.20

2. Evaluación del estado muscular a través de la escala MRC.21

3. Valoración de sedación y analgesia y estado de alerta del paciente: Escala Analógica Visual (EVA), Escala sobre Conductas Indicadoras de Dolor (ES­CID) Richmond Agitation-Sedation Scale (RASS), y escala del delirio (CAM-ICU).22-24

4. ¿Cuáles son los componentes del plan de rehabilitación precoz en la UCI?

Deben respetarse los estadios según el modelo de niveles de complejidad de Morris25.

El plan se compone de los siguientes pasos.

• Incluir dos estímulos diarios desde el ingreso del paciente al área crítica hasta el alta.

• El nivel inicial, (paciente con sedación pro­funda), incluye la movilización pasiva de los miembros y los cuidados posicionales.

• Una vez que el paciente comienza a recuperar el estado de conciencia se inician los ejercicios activos asistidos y la progresión funcional de acuerdo vaya logrando los objetivos, esta pro­gresión será: sentarse al borde de la cama, una vez que tiene control de tronco comenzar con bipedestación y luego progresar a la deambula­ción con asistencia y lograr actividades fuera de la cama.25,26

• Incluir a los familiares en el proceso de reha­bilitación a través de video llamadas, que sean capaces de colaborar tanto con la progresión funcional como con el aporte de elementos pro­pios del paciente (reloj, lentes, libros, radio, etc.)

• Llevar un registro de los eventos adversos a fin de evitar su repetición.

B. REHABILITACION RESPIRATORIA EN LA SALA DE INTERNACION

Como ya fue mencionado, se calcula que entre el 14% y el 20% de los pacientes infectados por SARS-Cov-2 requerirán hospitalización en una Sala de Internación general, por lo que las complicaciones asociadas a la inmovilización podrían generar un impacto negativo en la calidad de vida.7,27 Es im­prescindible, entonces que los pacientes reciban terapias de rehabilitación respiratoria durante la atención hospitalaria, con el fin de prevenir y manejar oportunamente tanto los efectos del desacondicionamiento físico como los relativos a la aparición de secuelas.28

Cuando el paciente es derivado desde la UCI a Cuidados Intermedios o a la sala de internación, la RR deberá ser un continuo lineal con la iniciada en la UCI, o bien en aquellos pacientes que se internen en primera instancia en la Sala de internación, se requerirá a su ingreso al programa de rehabilita­ción las siguientes condiciones:

1. Se deberá continuar con el tratamiento de RR si el paciente procede de la UCI, o bien establecer el mismo cuando el paciente se interne directa­mente en la Sala de Internación.

2. Se realizará una evaluación para identificar aquellos factores pronósticos del Síndrome DAUCI, del Daño Crónico por COVID, del Sín­drome Post-COVID y el Síndrome COVID per­sistente, en el caso de los pacientes procedentes de la UCI.29

3. Se deberán plantear los objetivos de la rehabi­litación.27,30

4. Se deberá conocer la evolución del paciente.

5. Se recomendará comparar los parámetros y aplicaciones propias de la RR en sus diferentes etapas.

En este apartado, se enuncian tres preguntas gatillo que intentan abordar el a quiénes, cómo y cuándo se realiza la RR en pacientes en salas de internación generales.

1. ¿Cuáles son las condiciones para iniciar la RR en pacientes con COVID-19 en salas de internación?

De acuerdo a lo mencionado, alrededor del 3-5% de los pacientes moderadamente enfermos desarrolla­rán una enfermedad grave o incluso crítica luego de 7 a 14 días de iniciada la infección31,32 .

Los parámetros a evaluar en el paciente que proviene de la UCI son:31-33

1. El tiempo trascurrido desde el inicio de los sín­tomas.

2. El tipo y la cantidad de síntomas.

3. Los valores de saturación de oxígeno.

4. La intensidad y extensión del compromiso ra­diológico pulmonar

5. El requerimiento de oxígeno suplementario y su forma de administración.

6. La necesidad de utilizar ventilación mecánica invasiva o no invasiva.

7. El tiempo de ventilación y sus posibles compli­caciones.

8. La coexistencia de complicaciones renales, he­matológicas, neurológicas o de cualquier otro tipo y el tipo de tratamiento recibido.

9. En los pacientes cuyo ingreso fue de inicio en la sala de internación, establecer conducta obser­vacional de acuerdo a evolución del paciente.

A. CRITERIOS DE EXCLUSIÓN Y CRITERIOS DE FINALIZACIÓN DEL EJERCICIO

A.1 CRITERIOS DE EXCLUSIÓN27,31

– Paciente febril.

– Un tiempo de consulta inicial ≤ 7 días en aquellos pacientes internados directamente en la Sala de internación.

– Una duración desde el inicio de la enfermedad hasta la aparición de la disnea, por progresión de la enfermedad o cuadro clínico en plena ac­tividad ≤ 3 días.

– Progresión de opacidades en la radiografía de tórax al menos del 50% en 24 a 48 horas.

– Una SO2 ≤ 90% con oxígeno suplementario.

– Una Frecuencia Cardiaca < 40 o > 130 lpm.

– Una presión arterial en reposo < 90/60 o > 140/90 mmHg.

– Una frecuencia respiratoria > a 24 rpm.

– La falta de consentimiento del paciente.

A.2 CRITERIOS DE FINALIZACIÓN DEL EJERCICIO27, 31, 33

– Un valor en la Escala de Borg modificada > 3 en la puntuación de la disnea en la etapa inicial de la RR.

– Una caída de la SpO2 > 4%.

– Signos de opresión torácica.

– Alteraciones en la mecánica ventilatoria y/o aparición de utilización de músculos accesorios.

– Dificultad para respirar, mareos, dolor de ca­beza, visión borrosa, palpitaciones, sudoración profusa y trastorno del equilibrio.

– Otras condiciones que el médico determine que no son adecuadas para el ejercicio.

2. ¿Cómo deben evaluarse los pacientes que se incluyen en la intervención rehabilitadora?

Las diferentes evaluaciones que se describen a con­tinuación serán seleccionadas dependiendo del con­texto laboral en el que se desarrolle cada profesional.

Existen diferentes dominios en el ámbito de la evaluación:

1. EVALUACIÓN DEL ESTADO GENERAL DEL PACIENTE

Se observará el tipo respiratorio, estado de masas musculares, movilidad y amplitud articular, esta­do del sensorio y la posibilidad de colaborar en la rehabilitación.

2. EVALUACIÓN DE LA DISNEA

Para la evaluación del nivel de disnea podemos usar varias escalas validadas y sencillas.

2.1 Escala de Borg modificada: a fines de evaluar el nivel de esfuerzo percibido por los pa­cientes y poder prescribir y controlar la intensidad de la actividad realizada27.

2.2 Escala analógica visual34

3. EVALUACIÓN DE LA CAPACIDAD DE EJERCICIO

Si las reservas cardiorrespiratoria y metabólica del paciente lo permiten se podrá realizar:

3.1 SIT-TO-STAND TEST 1’ (STS): este test permitirá evaluar la desaturación inducida por el ejercicio.35

3.2 5R-STS: el punto de corte de normalidad es de ≤ 12 segundos.36

3.3 TEST TIME UP and Go (TUG): el punto de corte de anormalidad para el riesgo de caída será ≥ 16 segundos.37

3.4 4 - METRE GAIT SPEED o Velocidad de marcha en 4 metros: este test evaluará el tiempo requerido para caminar 4 metros a la velocidad habitual. Se considerará anormal un tiempo > de 0.8 m/seg.38

4. VALORACION DE FUERZA

3.1 Escala Medical Research Council (MRC)27.

3.2 Método de repeticiones.39-41

4. EVALUACIÓN DE LAS ACTIVIDADES DE LA VIDA DIARIA (AVD)

4.1 PCFS29

4.2 Índice de Barthel42

4.3 Índice de Katz43

3. ¿Cuándo y cómo realizar el entrenamiento muscular periférico en estos pacientes?

Se sugiere iniciar la rehabilitación en forma tem­prana en los pacientes provenientes de la UCI y en aquellos que se internen directamente en la Sala en los primeros 3 días luego de estabilizado el paciente. Es importante además mantener un adecuado control del dolor, para favorecer el alcan­ce de los objetivos.27

El diseño de los programas de RR para pacien­tes con COVID-19 debe respetar los principios generales de entrenamiento relacionados con la intensidad, duración, frecuencia, especificidad y reversibilidad del ejercicio.30,44

Para ello, a partir de las evaluaciones realizadas en cuanto a su capacidad de ejercicio se deberá programar en forma personalizada los objetivos y alcances a lograr con el paciente45.

MONITOREO DEL PACIENTE: Realizar el monitoreo del paciente antes, durante y al fina­lizar la sesión de rehabilitación. Las variables a monitorear serán:

0.1 SpO2: la misma deberá ser mayor de 90% con o sin oxígeno suplementario, con una tolerancia de variabilidad menor al 4% durante la sesión.27

0.2 Presión arterial: la misma deberá presentar una tolerancia de variabilidad no mayor al 20% durante la sesión.46

0.3 FC: se sugiere una tolerancia de variabilidad no mayor al 80% de la FCMT(secuelas por COVID-19.52-53.

0.4 FR: la misma no deberá ser mayor a 24 rpm.46

0.5 De ser posible reiniciar la sesión cuando los parámetros mencionados vuelvan a la norma­lidad.27

1. EJERCITACIÓN DE LA FUERZA MUSCULAR

1.1 Se sugiere comenzar con grupos musculares grandes (cintura escapular y pelviana).43

1.2 Se incorporará ejercitación del equilibrio, propiocepción y coordinación. Se controlará además el riesgo de caídas.27

1.3 Intensidad del ejercicio: se comenzará con ejercicios de movilización activa, continuando con ejercicios del propio cuerpo con series de intensidades bajas (60% de la máxima alcan­zada con el método de repeticiones) y se irá aumentando la misma según la respuesta muscular del paciente. Se sugiere una cantidad de 3 series por grupo muscular con un tiempo de pausa de 2 minutos entre cada serie.47,48

1.4 Se sugiere utilizar el entrenamiento funcio­nal.49-51

1.5 Se recomienda que la frecuencia sea de dos veces al día.27

1.6 En cuanto a la duración de la sesión, se re­comienda iniciar con 20 minutos y progresar hasta los 30 minutos.

2. EJERCITACIÓN DE LA CAPACIDAD AERÓBICA

2.1 Dado el poco espacio que presentan las habi­taciones de las salas de internación, se sugiere la realización de ejercicios en el lugar o con desplazamientos cortos, buscando además la seguridad epidemiológica.

2.2 La intensidad del ejercicio se sugiere que sea progresiva hasta alcanzar el 80% de la FCMT.

2.3 Los métodos de entrenamiento podrán ser continuos o intermitentes.27

2.4 Se recomienda una frecuencia de dos veces al día.27

2.5 La duración de la sesión, preferentemente no deberá ser menor a 20 minutos con progresión hasta 30 minutos.

REHABILITACIÓN RESPIRATORIA AL MOMENTO DEL ALTA HOSPITALARIA

Es de suma importancia que antes del alta hos­pitalaria se realice un informe que refleje las necesidades más inmediatas del paciente, como la seguridad de movilidad en el domicilio, el control de los síntomas, la necesidad de oxígeno suplemen­tario, la adecuada nutrición, el apoyo psicológico y social y las necesidades a corto y mediano plazo como la mejora de las funciones física y emocional y la vuelta al trabajo.17

C. REHABILITACION RESPIRATORIA EN PACIENTES AMBULATORIOS CON SINDROME POST-COVID-19 Y SINDROME COVID LARGO O PERSISTENTE

Este apartado tiene por objeto abordar la rehabi­litación respiratoria de pacientes que padecieron enfermedad por SARS-Cov-2 y se encuentran da­dos de alta de la internación, así como también a aquellos que han cursado la enfermedad en forma ambulatoria pero que evolucionaron y persisten con disnea.

En este capítulo se utilizan cinco preguntas gatillo sobre cuestiones de interés para los pro­fesionales a cargo de la modalidad ambulatoria de los Programas de Rehabilitación Respiratoria (PRR)

1. ¿Qué significan el Síndrome Post-COVID-19 y el Síndrome COVID Largo o Persistente?

De acuerdo a diferentes estudios internacionales, la duración de los síntomas de la infección por CO­VID-19 tiene una media de 11 días para pacientes no hospitalizados y de 13 a 25 días para aquellos que requirieron internación52. Sin embargo, luego de la resolución de la infección vírica, se ha obser­vado que algunos síntomas y signos tienden a prolongarse en el tiempo. Se define el Síndrome post- COVID-19 (en adelante, SpC) como aquel conjunto de signos y síntomas que aparecen luego de que fue resuelta la infección aguda.53-61 Incluye síntomas persistentes que podrían estar relacionados con la inflamación residual (en la fase convaleciente), con el daño orgánico y con los efectos inespecíficos de la hospitalización o ventilación prolongada (DAUCI) y COVID Largo o Persistente (SP).52-53

La primera descripción que alertó sobre la im­portancia del SpC data de una encuesta a pacientes realizada en Estados Unidos entre abril y mayo del año 202054. La denominación de SpC surge de este trabajo y fue refrendada por Greenhalgh en una publicación posterior.55

Autores españoles proponen considerar cuatro etapas de la enfermedad por SARS-CoV2 y delimi­tar dichos cuadros clínicos de acuerdo al tiempo de evolución.56 De esta manera, los síntomas relacio­nados con la infección aguda estarían limitados a las primeras 4 semanas; el SpC agudo indicaría la persistencia de los síntomas por 5-12 semanas; las formas con sintomatología prolongada se des­doblarían en dos: Síndrome Post-COVID Largo (SL), de 12-24 semanas de evolución y el nombrado Persistente (SP), que se prolongaría más allá de las 24 semanas desde el inicio de los síntomas.56

No obstante, aún no hay aún una denominación aceptada universalmente en las definiciones de SpC y SP. Dos guías españolas definen como SpC al conjunto de hallazgos sistémicos que van más allá de las 4 semanas desde el inicio del primer sínto­ma, siendo requisito indispensable que los signos y síntomas hayan formado parte de la infección aguda.52-53 La guía NICE del Reino Unido toma en consideración el SP a partir de las doce semanas y la guía de la OMS, lo hace a partir de la cuarta o quinta semana.57,58

La frecuencia del SP está estimada en el 10-35% de los pacientes en general, aunque en aquellos hospitalizados graves puede alcanzar al 80% de ellos.53,54,59

2. ¿Cómo diferenciar el SpC y el SP de otros cuadros clínicos que pueden simularlos?

Resulta importante distinguir un cuadro post- COVID de situaciones que pueden ser semejantes, aunque no comparten o su temporalidad y/o su presentación clínica.

A. En el caso en que los síntomas y signos estu­vieran presentes antes del inicio del cuadro por COVID-19.

B. En la situación en la que estos aparezcan des­pués de la infección y no hayan formado parte de ella (síntomas post-virales).

C. En el caso en que síntomas o signos aparezcan después de la infección, que no hayan forma­do parte del cuadro inicial y se deban al daño orgánico generado por la misma (secuelas por COVID-19.52-53 A diferencia del SP, los pacientes que han evolucionado con secuelas orgánicas suelen ser varones de más edad, presentan comorbilidades previas y su evolución no se da en brotes como el SP.53

D. Por último, la situación que surge del daño sistémico u orgánico por una infección grave (Daño Crónico Post-Covid-19)52

3. ¿Cuál es la presentación y el perfil clínico del paciente con SP que es derivado a un Programa de Rehabilitación Respiratoria?

López León y col. realizaron una revisión siste­mática y meta análisis de la literatura disponible sobre síntomas y signos prolongados ocasiona­dos por la infección por COVID-19.60 Sobre 15 trabajos, 6 correspondían a pacientes hospita­lizados y su seguimiento fue de 14-110 días. Se identificaron 55 signos o síntomas persistentes relacionados con la infección viral, siendo los más frecuentes: fatiga (58%), dolor de cabeza (44%), trastornos de la atención (27%), caída de cabello (25%) y disnea (24%). En 7 estudios (n=1915 pacientes), el 80% de ellos tuvieron al menos un síntoma persistente.60

En relación al perfil del paciente que es derivado habitualmente a los PRR con diagnóstico de SP, una encuesta sobre 3.762 pacientes de 56 países, describió síntomas hasta 7 meses después del inicio de la infección aguda.62 La mayoría llevaba al menos 3 meses de evolución, una media de 14 síntomas por paciente y un promedio de 9 órganos afectados61.

En lo que se refiere al nivel de discapacidad con que suelen auto percibirse los pacientes, una encuesta española revela que referían una discapacidad del 50%.62 El desglose por acti­vidad mostró frecuentes limitaciones para el aseo personal y las actividades de la vida diaria, que fueron más marcadas aún en lo atinente a las obligaciones familiares y las actividades de esparcimiento.62

4. ¿Cuándo, dónde y cómo evaluar inicialmente a un paciente con SpC y SP?

La evidencia sobre cuál es el mejor abordaje para los pacientes con SpC y SP que llegan a un PRR, es todavía escasa.30,52,57,58,63-65,66-70 No obstante, existe unanimidad de criterio sobre ciertas cuestiones importantes.

En primer lugar, desde este documento soste­nemos que en aquellos pacientes que estuvieron hospitalizados por largo tiempo o que tuvieron requerimiento de oxígeno o soporte ventilatorio, la rehabilitación respiratoria ambulatoria o domi­ciliaria debería ser una estrategia continua con lo iniciado en la UCI o en la sala de cuidados generales.

En segundo lugar, en razón de la multiplicidad de órganos afectados en el SP, el cuantioso núme­ro de síntomas reportados por los pacientes y el tiempo de evolución de los mismos, es necesario un abordaje multidisciplinario de quien padeció COVID-19 y llega a un PRR.30,53,57,58,63-70

En tercer lugar, parece claro que, siempre que sea viable, la rehabilitación debe estar centrada en el paciente.30,53,57,63-70 Esto implica que dónde será evaluado dependerá de cuáles sean las posibilida­des y necesidades del paciente.

A. Evaluación no presencial de pacientes con SpC y SP

Si bien existe acuerdo sobre la utilidad del uso de la Telemedicina en ciertos colectivos que aplican a los PRR, no existe a la fecha un protocolo estandarizado y validado sobre cómo evaluar y entrenar de manera virtual a los pacientes con SpC y SP. La bibliografía consultada se apoya en recomendaciones de exper­tos.44,52,53,57,63,70 Tres puntos básicos deben ser tenidos en cuenta al momento de incluir a un paciente en un PRR a distancia: la indicación, de acuerdo a la situación particular del paciente; los criterios a reunir para que pueda acceder en condiciones de equidad a la intervención; las características de las herramientas a utilizar en la evaluación.44,67-70

La tabla 1 describe las indicaciones, los criterios de inclusión que aseguren la equidad al paciente y las herramientas a utilizar en el proceso.

Tabla 1. Indicaciones, condiciones de inclusión y características de las herramientas a utilizar en el Evaluación No Presencial de pacientes externados con COVID-1917-21
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Se propone la evaluación de estos pacientes estandarizada en pasos.

El primer paso consiste en la evaluación de los antecedentes personales y de enfermedad actual aportados en la epicrisis de la historia clínica de internación.30,44,52,53,57,63,66,68-70 Deberían estar con­signadas las comorbilidades preexistentes y como antecedentes de enfermedad actual el tiempo de evolución del padecimiento y los síntomas iniciales, los días de estadía, la extensión y gravedad del compromiso, el requerimiento o no de oxigenote­rapia (dispositivos y flujos utilizados), la aplicación o no de ventilación no invasiva e invasiva (días de ventilación efectiva), el tratamiento instituido y su respuesta, las anomalías de laboratorio de relevancia clínica y pronostica y el listado de com­plicaciones y potenciales secuelas registrados a su egreso hospitalario.44,66,68,69

La importancia del número de síntomas iniciales se relaciona con un mayor riesgo de sufrir SP. La presencia de cinco o más síntomas en la primera semana de evolución, aumenta 3,53 veces el riesgo de padecer una enfermedad prolongada con res­pecto a los pacientes que presentan menos de ese número de síntomas.44,64,66,68,69

El segundo paso incluye la estimación virtual del estado general del paciente: su aspecto, el estado de masas musculares, la mecánica ventilatoria, la identificación de limitaciones a movimientos y el estado del sensorio.69

El tercer paso permite establecer el nivel de disnea y su capacidad de ejercicio.

Se le solicita al paciente que identifique su nivel de disnea de acuerdo a las escalas de disnea de Borg y la escala de disnea modificada del Medical Research Council (MRCm).67-70 Para evaluar su re­querimiento o no de oxígeno, se solicita al paciente la medición en reposo y sentado de su saturación de oxígeno (SpO2). Si los valores hallados son iguales o mayores al 96%, se le pide que con el oxímetro colocado realice una caminata de cuarenta pasos en una superficie plana. En el caso de pacientes que no cuenten con un oxímetro o como informa­ción complementaria de aquellos que lo poseen, se aconseja que en la actividad física no superen los 4 (cuatro) puntos en la percepción de disnea de la Escala de Borg.69

Además de la estimación de su disnea y la SpO2, se deberá monitorear la frecuencia cardíaca (FC) de reposo y después de cada serie de ejercicios. Dado que la actividad no es supervisada, se sugiere la fórmula de 220 pulsaciones menos la edad del paciente.

Una segunda alternativa para evaluar la ca­pacidad de ejercicio, es la realización de manera remota de la prueba Sitto Stand (STS). Si bien fue desarrollada y validada para pacientes con EPOC, dada su seguridad y sencillez, ha sido propuesta en publicaciones sobre rehabilitación a distancia.69-71 Desde la modalidad menos exigente de 5R a las de STS30” y STS1’, estas pruebas permiten evaluar la contracción concéntrica y excéntrica del cuádri­ceps, el estado de equilibrio e incluso la variante de 1’ correlaciona con la Prueba de Caminata de Seis Minutos (PC6M).65,71

El cuarto paso consiste en la evaluación de fuerza muscular y el estado nutricional, frecuen­temente alterado por la sarcopenia del SpC y el DAUCI.30,44,52-55,57,60,64,66,68-70

Se propone el método de evaluación de fuerza en 8 RM, la evaluación de 3-4 grupos musculares por tren, y el monitoreo con la Escala Analógica Visual, FC, y SpO2. A los fines de estimar la capaci­dad del paciente de afrontar actividades cotidianas, se propone evaluar las cargas usando el peso del propio paciente.

En relación al estado nutricional, se valora el Ín­dice de Masa Corporal (IMC), que junto con la obser­vación de sus masas musculares nos permitirá tener una idea aproximada sobre el estado nutricional del paciente.69 A esto debe agregarse el seguimiento virtual y el consejo del nutricionista sobre el régimen alimentario más apropiado para ese paciente.

El quinto paso consiste en la evaluación de las Actividades de la Vida Diaria (AVD)

Siempre en línea con la idea de utilizar los instru­mentos más sencillos en la evaluación, se propone utilizar el índice del estado funcional de pacientes con COVID denominado Post-COVID Functional Status, a realizar al alta de internación y luego a 4, 8 y 24 semanas de la externación (PCFS).29

El sexto paso se refiere a la evaluación de la esfera psicológica, sobre la que existe consenso en el uso del Cuestionario de Ansiedad y Depresión Hospitalaria (HAD), un instrumento validado en la lengua española y propuesto la evaluación no presencial de pacientes con SP.68,72,73

La tabla 2 describe los pasos en la Evaluación No Presencial de pacientes con COVID-19.

Tabla 2. Evaluación de pacientes con Síndrome Post-COVID/COVID Persistente bajo la modalidad de Rehabilitación Respiratoria No Presencial
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B. Evaluación presencial de pacientes con síndromes SpC y SP

La evaluación presencial de pacientes con SpC y SP comparte con la no presencial los pasos iniciales sobre la información de la epicrisis y la observación general y particular del paciente.

En el caso de la evaluación de la disnea y la capacidad de ejercicio, en esta modalidad puede realizarse la PC6M o el Shuttle Test, tanto para estimar aquellas variables como para identificar el impacto logrado por la rehabilitación.75

Para la estimación de la FC de entrenamiento sugerimos la fórmula de Karnoven, que considera los valores de reposo, la reserva cardíaca y el valor máximo alcanzado.

Como pruebas necesarias para determinar qué intensidad de actividad aeróbica va a pres­cribirse se utilizan el Test Incremental (TI) en cicloergómetro o en cinta deslizante y el Test de Carga Constante (TCC). El TI es sensible a intervenciones y tiene implicaciones pronosticas de acuerdo a la severidad del paciente.75 El TCC es la herramienta más sensible para detectar el impacto de los PRR sobre patologías respiratorias de diversos orígenes.75

En la evaluación de la fuerza muscular y el estado nutricional, la modalidad presencial per­mite adicionar el uso de máquinas, pesos libres o implementos de valoración funcional como cintas de suspensión, esferas, bosús y trabajo con el peso del propio cuerpo.44,45

En el aspecto del asesoramiento nutricional, de contarse con el recurso disponible, sería desea­ble tener una carta antropométrica que permita analizar los efectos de la intervención sobre la composición corporal del paciente.

En la evaluación de las AVD se propone en primera instancia el PCFS, como segunda opción los índices de Barthel y Katz y como alternativa siguiente los cuestionarios El Short Forme Course 36 ítems (SF36) y el Cuestionario

Respiratorio de Saint George (SGRQ). Se sos­tiene aquí también el cuestionario HAD para la evaluación psicológica.

En la tabla 3 se resumen los aspectos de la re­habilitación presencial.

Tabla 3. Evaluación de pacientes con Síndrome Post-COVID/COVID Persistente bajo la modalidad de Rehabilitación Respiratoria Presencial
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3. ¿Cómo rehabilitar a un paciente con SpC y SP?

No existe aún un consenso generalizado sobre cuál es la mejor modalidad para rehabilitar a los pacien­tes con SpC y SP. Un concepto merece subrayarse en este apartado.

Diversas publicaciones sugieren qué tipo de entrenamiento podría realizarse a través de la tele rehabilitación y de la rehabilitación presencial, e incluyen no sólo el entrenamiento muscular periférico sino también el soporte nutricional y psicológico y aspectos concernientes a la educación del paciente.30,52,53,57,58,63,66-70

A. Rehabilitación respiratoria en la modalidad no presencial

La Telemedicina ha aportado recomendaciones para el apartado de la rehabilitación respiratoria, tanto en el caso de un programa de ejercicios su­pervisado a distancia por un profesional como en el caso de un protocolo no supervisado.69,70

Los criterios de exclusión para la rehabilitación respiratoria no presencial de pacientes con SpC son.69

– Pobre estado cognitivo (Test Mínimo del Estado Mental igual o menor a 24 puntos).

– Presencia de enfermedad cardíaca o neurológica inestable.

– Alteraciones severas de la movilidad articular u otros defectos musculo-esqueléticos que le impidan realizar los gestos solicitados.

– Pacientes discapacitados que vivan solos y no cuenten con ayuda alguna.

– Pacientes con trastornos evidentes del equili­brio.

– Pacientes sin conocimientos básicos en el manejo de dispositivos para el contacto virtual.

A1. Rehabilitación respiratoria no presencial asincrónica

La información sobre qué tipo de ejercicio realizar y cómo, se provee a través de videos o cartillas que deben ser provistas al paciente. De la misma manera, se debe suministrar una planilla donde figuren los ejercicios a realizar. En esta el paciente debe registrar en cada uno de los ejercicios indica­dos para esa sesión, el nivel de disnea y fatiga por la escala de Borg que le generan. De ser posible, también debería registrar el nivel de SpO2 y FC al final de las series de ejercicios o caminata.44,65,69

Los dos soportes que confluyen con el entre­namiento muscular para sostener este PRR no presencial, son el educativo y el psicológico.

En la tabla 4 se describen los aspectos salientes de esta modalidad de rehabilitación.44,45,66,69,79,80

Tabla 4. Intervenciones sugeridas para la Rehabilitación Respiratoria no presencial asincrónica
Imagen

A2. Rehabilitación respiratoria no presencial sincrónica

En esta modalidad el profesional puede su­pervisar el trabajo del o de los pacientes de dos maneras.

Por un lado, conectándose en videoconferencia con grupos de 4-6 participantes y observando cómo se realiza la actividad. Por otro lado, conectándose individualmente con el paciente y supervisándolo 2 (dos) veces por semana en la actividad consen­suada, quedando otras dos sesiones semanales a cargo del propio paciente.69

B. Rehabilitación respiratoria en la modalidad presencial

Al finalizar con la evaluación del paciente, el profesional debe encontrarse en condiciones de elegir qué modalidad de entrenamiento es el más apropiado para él o para ella.

B1. Entrenamiento de resistencia aeróbica

Si bien no contamos aún con un protocolo espe­cífico para el entrenamiento de esta capacidad en pacientes que han sufrido enfermedad por COVID-19, se sugieren las modalidades de uso habitual en pacientes con enfermedades pulmo­nares intersticiales difusas (EPID), patologías que suelen tener semejanzas con el daño pulmonar por SARS-CoV-2 y el DAUCI.

En este contexto, puede utilizarse bien la moda­lidad del Método Continuo Variable (MCV) como la de Método Intermitente.81

Una reciente actualización realizada por la Base de Datos Cochrane de Revisiones Sistemáticas so­bre la RR en las EPID, incluyó 16 estudios con 357 pacientes con EPID y 319 de grupo control.81 La rehabilitación mejoró la PC6M con una media de 40 (± 32,7-47,4) metros, la capacidad de trabajo, el consumo de oxígeno, la disnea y las AVD medidas por el cuestionario SGRQ y el cuestionario CRQ, beneficios que en cinco trabajos persistían entre 6-12 meses de finalizada la intervención.82

B2. Entrenamiento de la fuerza muscular

Ya sea utilizando el recurso de máquinas de muscu­lación, cargas libres o elementos de entrenamiento funcional, el entrenamiento de la fuerza muscular se puede iniciar con cargas del 50% de la máxima tolerada en la evaluación, a menudo basada en las fórmulas de cálculo de 1 RM de Epley o Brzycki, progresando hasta llegar 12 repeticiones y luego 3 series al 80% de la fuerza máxima estimada.44,81,82

B3. Soporte educativo y nutricional

En esta modalidad presencial se recomiendan re­uniones educativas sobre aspectos que tienen que ver con las posturas, el manejo de la disnea y la tos en las AVD, el tipo respiratorio, las técnicas de ahorro de energía en la realización de los ejercicios físicos, el uso adecuado de cánulas y máscaras de oxígeno, el reconocimiento de signos de alarma durante actividades físicas, entre otros temas de interés.30,44,52,53,55,57,58,63,66,68,69,78,79,81

B4. Soporte psicológico

En esta modalidad presencial, deberá contarse también con un profesional de Psicopatología familiarizado con la problemática de estos pacientes.30,44,52,53,55,57,58,63,66,68,69,78,79,81

CONCLUSIONES

El abordaje de pacientes con formas moderadas y graves de enfermedad por SARS-CoV-2, implica el reconocimiento del aspecto sistémico de la dolen­cia, el de su carácter a menudo incapacitante y su amplia distribución en la comunidad.

En la actualidad, la Rehabilitación Respiratoria constituye la única intervención que ha demostra do un impacto positivo sobre la disnea y fatiga de los pacientes, como así también en su calidad de vida y en una mejoría de la esfera psicológica. A pesar de estos beneficios, la indicación y/o su im­plementación se encuentran todavía fuertemente subestimadas.

Sea cual fuere el nivel de complejidad médica donde se la inicie, se sugiere que la estrategia sea implementada de manera temprana y de forma integrada y continua durante los cambios de cada nivel de atención, y en lo posible con la participa­ción de un equipo multidisciplinario integrado por kinesiólogos, médicos, nutricionistas y psicólogos.

La evaluación y el entrenamiento deben estar centrados en las necesidades y posibilidades del paciente. Esto implica el reconocimiento previo del ámbito donde continuará la intervención, es decir, presencial o no presencial; el empleo de técnicas seguras y sencillas que involucren el uso de objetos cotidianos; el análisis de las condiciones clínicas del paciente que inicia la rehabilitación y la factibilidad de la táctica propuesta en razón de sus conocimientos y los de su entorno. Finalmente, el equipo de salud debe sostener el respeto de los principios éticos de privacidad, confidencialidad y el de ser informado sobre las expectativas y los resultados de la intervención propuesta.

En conclusión, este grupo de trabajo considera que el rol primero del equipo de rehabilitadores, es el de constituirse en el puente que promueva la accesibilidad de los pacientes afectados por SARS-CoV-2, a la única herramienta válida para minimizar sus secuelas y mejorar su calidad de vida: la Rehabilitación Respiratoria.

Conflicto de intereses

Los autores no presentan conflictos de intereses

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Mujer joven con afectación pulmonar bilateral y alteración de la conciencia

Autores:

Churin Lisandro
Ibarrola Manuel

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