Autor : Rey Darío Raul
Director Carrera de Especialistas en Neumonología UBA, Unidad Académica Hospital Tornú
https://orcid.org/0000-0002-6586-2643
Desde las publicaciones iniciales de pacientes afectados
por la COVID-19 en diciembre de 2019, ni la Organización Mundial de la
Salud (OMS - WHO) ni los organismos sanitarios gubernamentales, hubiesen podido
prever la magnitud de la morbimortalidad global provocada por este virus que
se produjo y produce hasta la actualidad. La afección ha provocado
formas clínicas leves, moderadas y graves; estas últimas son las
que necesitaron internación y dieron lugar a secuelas que ameritaron su
difusión para alertar a la comunidad médica1, 2 .
Ya en los primeros trabajos, se han informado
complicaciones: Wang y cols. publicaron 138 casos atendidos en enero de 2020 e
informaron que el 29% de los profesionales de la salud se habían
contagiado de pacientes hospitalizados y que, a los conocidos signos y
síntomas de fiebre, disnea y tos improductiva ampliamente propagados con
posterioridad, se agregaban tiempo de protrombina prolongado (58%),
síndrome de dificultad respiratoria aguda (61%), arritmia (44,4%) y shock
(30,6%).
En UTI se trataron 36 pacientes (26%), con más
posibilidades de padecer comorbilidades (72,2%), en tanto que las
tomografías (TC) de tórax revelaron opacidad en “vidrio
esmerilado” en todos los casos3.
Se han descrito complicaciones, tales como tromboembolismo
pulmonar, corazón pulmonar, accidente vascular cerebral de grandes vasos
y, en relación con la especialidad, la fibrosis pulmonar pos-Covid de las que el artículo de Pérez Conde
que motiva este editorial constituye un ejemplo4-6.
Aunque la mayor parte de los infectados por la COVID-19
con formas leves y moderadas no presentarán secuelas pulmonares a largo
plazo, se supone que un 10% tenderá a padecer neumonía grave por
COVID-19 y un 5%, síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA).
Algunos de ellos mejorarán con la evolución de la enfermedad,
pero otros experimentarán avance hacia la fibrosis pulmonar7.
Se desconoce la evolución natural de recuperación
de la COVID-19. En las formas leves y ambulatorias, existe un conocimiento
precario sobre la evolución clínica de esta y la
recuperación de la salud. Tenforde y cols.
realizaron una encuesta telefónica en adultos con resultados positivos
para la infección por COVID-19 y, dos o tres semanas después de
la confirmación, el 35% no había vuelto a su estado previo de
salud. Entre individuos jóvenes sin enfermedades preexistentes, uno de
cada cinco estaban en esta situación por lo que
la COVID-19 puede originar una enfermedad prolongada, incluso entre adultos sin
afecciones crónicas subyacentes8.
Un carácter descrito anteriormente en el
síndrome respiratorio agudo grave (SARS) y en el síndrome
respiratorio de oriente medio (MERS) ha sido la fibrosis pulmonar con
detrimento fisiológico.
Tal como describe en su artículo Pérez
Conde al citar a Thomas y cols., se detallan cuatro tiempos de la COVID-19 en
la TC de tórax:
1) Curso
precoz: Caracterizado por pulmón normal u opacidades en
“vidrio esmerilado”.
2) Curso
sucesivo: Con aumento de opacidades y aparición de crazy paving.
3) Curso
cumbre: Caracterizado por una progresiva consolidación.
4) Curso
tardío: Compuesto por la disminución paulatina de
la consolidación y el “vidrio esmerilado”, mientras se inicia la
manifestación de la fibrosis pulmonar9, 10.
En los pacientes con COVID-19 que ingresaron en UTI con
formas moderadas o graves, el grupo de Bhatraj
informó como fuentes más frecuentes de ingreso a la insuficiencia
respiratoria con necesidad de asistencia respiratora
mecánica (ARM), hipotensión grave que demandó
terapéutica vasopresora y requerimientos de
ventilación mecánica, hipotensión que motivó
tratamiento vasopresor, o ambas causas. La mortalidad
entre estos pacientes críticamente enfermos fue alta, ya que el 50%
falleció por la enfermedad11.
Toda enfermedad viral, más aún cuando se
desconoce lo impredecible de su evolución natural, es medicada con
antivirales, antibióticos de amplio espectro (para cubrir posible
sobreinfección bacteriana), corticoides como antiinflamatorios y, para
las secuelas fibrosas en pulmón, drogas antifibróticas.
La COVID-19 no fue diferente a estas pautas generales,
por lo que se extrapolaron dichas pautas de tratamiento. Se han utilizado
esteroides con buenos resultados, como en la cohorte de Myall
y cols., en la que 30 pacientes subsistieron con lesiones pulmonares
inflamatorias evidentes en la radiología y déficit funcional
persistente. Tal como se ha observado en el seguimiento a largo término
de la COVID-19, el objetivo fue prevenir la progresión a fibrosis pulmonar
con déficit funcional permanente. El tratamiento temprano con esteroides
es bien sobrellevado y se asocia con rápida mejoría12.
Umemura y cols. quisieron investigar la certeza y actividad del nintedanib en la COVID-19. Para ello, 30 pacientes con COVID-19
fueron medicados con nintedanib versus un grupo
control similar sin esta medicación. Si bien no hubo diferencias entre
ambos respecto a la mortalidad a 30 d, la ventilación mecánica
fue menor, así como mejor regresión lesional
en la TC en la cohorte tratada, por lo que los autores consideran que la
administración de nintedanib puede ofrecer
beneficios para reducir la lesión pulmonar en COVID-19.
La pirfenidona, droga
ampliamente utilizada en fibrosis pulmonar, de acuerdo con Shen,
no posee estudios relacionados en el tratamiento de la COVID-19. Antes de su
indicación, deben considerarse los costos anuales de los tratamientos
que, para el 2020, eran de USD 40 000 (pirfenidona) y
USD 20 000 (nintedanib), respectivamente13-15.
El tocilizumab es un anticuerpo
monoclonal que ha mostrado una buena respuesta antiinflamatoria en la artritis
reumatoide, por lo cual el grupo de Veiga y cols.
consideró que podría ser utilizado en formas graves de COVID-19.
En una cohorte de 129 pacientes, los resultados fueron desalentadores, ya que
el Comité de Seguimiento recomendó detener el estudio ante la
elevada mortalidad registrada a los 15 d de aplicación (el 17% en
oposición al 3% en el grupo control)16.
Nugroho y cols. efectuaron un metaanálisis del
uso de tocilizumab en neumonía por COVID-19,
al no haber ninguna terapia todavía certificada para dicha
complicación.
Evaluaron 26 estudios investigados en PubMed,
EMBASE, Medline y Cochrane, publicados entre marzo y
octubre de 2020, con 2112 pacientes enrolados en la cohorte COVID-19 frente a
6160 en el grupo control.
Tocilizumab posee un resultado efectivo contra la mortalidad por todas las causas.
Para un resultado óptimo, debería administrarse con prudencia y
adaptarlo a los pacientes, según criterios de elección17.
Para finalizar, es necesario destacar la trascendencia
de un chequeo estricto de grandes grupos de supervivientes pos-COVID-19
mediante estudios funcionales y tomográficos
periódicos. Ello permitirá determinar eventualmente, el curso de
la infección viral, la historia natural de la enfermedad, así
como la respuesta terapéutica de estos pacientes.
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