Revista Americana de Medicina Respiratoria - Volumen 22, Número 2 - Junio 2022

Editorial

Las secuelas pulmonares inquietantes de la COVID-19

Worrisome COVID-19 Pulmonary Sequelae

Autor : Rey Darío Raul

Director Carrera de Especialistas en Neumonología UBA, Unidad Académica Hospital Tornú
https://orcid.org/0000-0002-6586-2643

Desde las publicaciones iniciales de pacientes afec­tados por la COVID-19 en diciembre de 2019, ni la Organización Mundial de la Salud (OMS - WHO) ni los organismos sanitarios gubernamentales, hubiesen podido prever la magnitud de la morbi­mortalidad global provocada por este virus que se produjo y produce hasta la actualidad. La afección ha provocado formas clínicas leves, moderadas y graves; estas últimas son las que necesitaron in­ternación y dieron lugar a secuelas que ameritaron su difusión para alertar a la comunidad médica1, 2 .

Ya en los primeros trabajos, se han informado complicaciones: Wang y cols. publicaron 138 casos atendidos en enero de 2020 e informaron que el 29% de los profesionales de la salud se habían contagiado de pacientes hospitalizados y que, a los conocidos signos y síntomas de fiebre, disnea y tos improductiva ampliamente propagados con poste­rioridad, se agregaban tiempo de protrombina pro­longado (58%), síndrome de dificultad respiratoria aguda (61%), arritmia (44,4%) y shock (30,6%).

En UTI se trataron 36 pacientes (26%), con más posibilidades de padecer comorbilidades (72,2%), en tanto que las tomografías (TC) de tórax reve­laron opacidad en “vidrio esmerilado” en todos los casos3. Se han descrito complicaciones, tales como tromboembolismo pulmonar, corazón pulmonar, accidente vascular cerebral de grandes vasos y, en relación con la especialidad, la fibrosis pulmonar pos-Covid de las que el artículo de Pérez Conde que motiva este editorial constituye un ejemplo4-6.

Aunque la mayor parte de los infectados por la COVID-19 con formas leves y moderadas no presentarán secuelas pulmonares a largo plazo, se supone que un 10% tenderá a padecer neumo­nía grave por COVID-19 y un 5%, síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA). Algunos de ellos mejorarán con la evolución de la enfermedad, pero otros experimentarán avance hacia la fibrosis pulmonar7.

Se desconoce la evolución natural de recupera­ción de la COVID-19. En las formas leves y am­bulatorias, existe un conocimiento precario sobre la evolución clínica de esta y la recuperación de la salud. Tenforde y cols. realizaron una encuesta telefónica en adultos con resultados positivos para la infección por COVID-19 y, dos o tres semanas después de la confirmación, el 35% no había vuel­to a su estado previo de salud. Entre individuos jóvenes sin enfermedades preexistentes, uno de cada cinco estaban en esta situación por lo que la COVID-19 puede originar una enfermedad prolon­gada, incluso entre adultos sin afecciones crónicas subyacentes8.

Un carácter descrito anteriormente en el síndro­me respiratorio agudo grave (SARS) y en el síndro­me respiratorio de oriente medio (MERS) ha sido la fibrosis pulmonar con detrimento fisiológico.

Tal como describe en su artículo Pérez Conde al citar a Thomas y cols., se detallan cuatro tiempos de la COVID-19 en la TC de tórax:

1) Curso precoz: Caracterizado por pulmón nor­mal u opacidades en “vidrio esmerilado”.

2) Curso sucesivo: Con aumento de opacidades y aparición de crazy paving.

3) Curso cumbre: Caracterizado por una pro­gresiva consolidación.

4) Curso tardío: Compuesto por la disminución paulatina de la consolidación y el “vidrio esme­rilado”, mientras se inicia la manifestación de la fibrosis pulmonar9, 10.

En los pacientes con COVID-19 que ingresaron en UTI con formas moderadas o graves, el grupo de Bhatraj informó como fuentes más frecuentes de ingreso a la insuficiencia respiratoria con nece­sidad de asistencia respiratora mecánica (ARM), hipotensión grave que demandó terapéutica vaso­presora y requerimientos de ventilación mecánica, hipotensión que motivó tratamiento vasopresor, o ambas causas. La mortalidad entre estos pacien­tes críticamente enfermos fue alta, ya que el 50% falleció por la enfermedad11.

Toda enfermedad viral, más aún cuando se desconoce lo impredecible de su evolución natural, es medicada con antivirales, antibióticos de am­plio espectro (para cubrir posible sobreinfección bacteriana), corticoides como antiinflamatorios y, para las secuelas fibrosas en pulmón, drogas antifibróticas.

La COVID-19 no fue diferente a estas pautas generales, por lo que se extrapolaron dichas pautas de tratamiento. Se han utilizado esteroides con buenos resultados, como en la cohorte de Myall y cols., en la que 30 pacientes subsistieron con lesiones pulmonares inflamatorias evidentes en la radiología y déficit funcional persistente. Tal como se ha observado en el seguimiento a largo término de la COVID-19, el objetivo fue preve­nir la progresión a fibrosis pulmonar con déficit funcional permanente. El tratamiento temprano con esteroides es bien sobrellevado y se asocia con rápida mejoría12.

Umemura y cols. quisieron investigar la certeza y actividad del nintedanib en la COVID-19. Para ello, 30 pacientes con COVID-19 fueron medicados con nintedanib versus un grupo control similar sin esta medicación. Si bien no hubo diferencias entre ambos respecto a la mortalidad a 30 d, la ventila­ción mecánica fue menor, así como mejor regresión lesional en la TC en la cohorte tratada, por lo que los autores consideran que la administración de nintedanib puede ofrecer beneficios para reducir la lesión pulmonar en COVID-19.

La pirfenidona, droga ampliamente utilizada en fibrosis pulmonar, de acuerdo con Shen, no posee estudios relacionados en el tratamiento de la CO­VID-19. Antes de su indicación, deben considerarse los costos anuales de los tratamientos que, para el 2020, eran de USD 40 000 (pirfenidona) y USD 20 000 (nintedanib), respectivamente13-15.

El tocilizumab es un anticuerpo monoclonal que ha mostrado una buena respuesta antiinflamatoria en la artritis reumatoide, por lo cual el grupo de Veiga y cols. consideró que podría ser utilizado en formas graves de COVID-19. En una cohorte de 129 pacientes, los resultados fueron desalentado­res, ya que el Comité de Seguimiento recomendó detener el estudio ante la elevada mortalidad regis­trada a los 15 d de aplicación (el 17% en oposición al 3% en el grupo control)16.

Nugroho y cols. efectuaron un metaanálisis del uso de tocilizumab en neumonía por COVID-19, al no haber ninguna terapia todavía certificada para dicha complicación.

Evaluaron 26 estudios investigados en PubMed, EMBASE, Medline y Cochrane, publicados entre marzo y octubre de 2020, con 2112 pacientes en­rolados en la cohorte COVID-19 frente a 6160 en el grupo control.

Tocilizumab posee un resultado efectivo contra la mortalidad por todas las causas. Para un resultado óptimo, debería administrarse con prudencia y adap­tarlo a los pacientes, según criterios de elección17.

Para finalizar, es necesario destacar la trascen­dencia de un chequeo estricto de grandes grupos de supervivientes pos-COVID-19 mediante estu­dios funcionales y tomográficos periódicos. Ello permitirá determinar eventualmente, el curso de la infección viral, la historia natural de la enfer­medad, así como la respuesta terapéutica de estos pacientes.

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Mujer joven con afectación pulmonar bilateral y alteración de la conciencia

Autores:

Churin Lisandro
Ibarrola Manuel

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