Revista Americana de Medicina Respiratoria - Volumen 22, Número 2 - Junio 22

Artículos Revisión

Aspectos farmacológicos prácticos de las drogas para el tratamiento de la tuberculosis drogorresistente en adultos y pediatría

Practical Pharmacological Aspects of Drugs Used for the Treatment of Drug-Resistant Tuberculosis in Adults and Children

RESUMEN

La emergencia de cepas resistentes de Mycobacterium tuberculosis a múltiples drogas, las dificultades de su diagnóstico y tratamiento constituyen un desafío a la salud pública mundial. Para afrontar esta situación, se emplean nuevas drogas antituberculosis, como bedaquilina, pretomanid y delamanid, así como drogas repropuestas, como fluoroquino­lonas, linezolid y clofazimina. Con base en la evidencia brindada por estudios multicén­tricos, se han descubierto fármacos asociados a un mejor pronóstico de la tuberculosis drogorresistente y, recientemente, se ha propuesto una nueva clasificación, así como nuevos esquemas totalmente orales. En esta revisión, describimos los esquemas de tratamiento actuales y los aspectos farmacológicos prácticos necesarios a la hora de la prescripción de los nuevos regímenes de tratamiento de la tuberculosis drogorresistente.

Palabras clave: Tuberculosis, Drogorresistencia, TB-MDR, Farmacología

ABSTRACT

The emergence of resistant strains of Mycobacterium tuberculosis to multiple drugs and the difficulties of their diagnosis and treatment constitute a challenge to global public health. To face this challenge, new anti-tuberculosis drugs, such as bedaquiline, pretomanid, and delamanid, as well as replacement drugs, such as fluoroquinolones, linezolid and clofazimine, are used. Based on the evidence provided by multicenter studies, drugs associated with a better prognosis of drug-resistant tuberculosis have been discovered and, recently, a new classification has been proposed, as well as new totally oral regimens. In this review, we describe current treatment regimens and practi­cal pharmacological aspects required when prescribing new drug-resistant tuberculosis treatment regimens.

Key words: Tuberculosis, Drug-resistance; MDR-TB, Pharmacology

Recibido: 09/12/2021

Aceptado: 12/02/2022

INTRODUCCIÓN

La amenaza global de la tuberculosis drogorresis­tente (TB-DR) ha promovido la investigación de nuevos esquemas terapéuticos, nuevos fármacos y fármacos repropuestos¹ (no comercializados originalmente para TB, como fluoroquinolonas, linezolid y clofazimina) junto con las drogas tra­dicionalmente llamadas de segunda línea con el objetivo de mejorar la eficacia del tratamiento de estas formas de la enfermedad.

El objetivo de esta revisión es analizar brevemen­te los esquemas actuales de tratamiento según nor­mas internacionales y describir las dosis en adultos y niños, mecanismos de acción, reacciones adversas y uso en insuficiencia renal, hepática, embarazo y meningitis tuberculosa de los fármacos disponibles para tratar la TB drogorresistente. Una revisión amplia de la TB-DR puede encontrarse en².

Existen diferentes categorías de TB-DR, que de­finimos a continuación^3-5. TB monorresistente es la provocada por cepas de Mycobacterium tuberculosis (Mtb) resistente a una sola droga, son las de mayor preocupación la monorresistencia a isoniacida (rH) y a rifampicina (rR); TB multidrogorresistente (TB-MDR) es aquella en que se observa resistencia como mínimo a isoniacida (H) y rifampicina (R); la TB preextensamente resistente (TB pre-XDR) agrega a la MDR la resistencia a por lo menos una de las fluoroquinolonas antituberculosis (levofloxacina o moxifloxacina); por último, la TB extensamente resistente (TB-XDR) adiciona a la pre-XDR la resis­tencia como mínimo a bedaquilina o linezolid (grupo A de la Organización Mundial de la Salud, OMS).

En 2018, OMS publica una nueva clasificación de las drogas a utilizar en TB-DR, actualizada en 20206 (Tabla 1) y basada en el metaanálisis de datos de pacientes individuales con TB-MDR publicado por Ahmad y cols.⁷

Esquemas de tratamiento de la TB resistente a isoniacida, rifampicina y multidrogorresistente

El tratamiento recomendado por las guías inter­nacionales de la TB-rH es un esquema de 6 meses con cuatro drogas, sin fase inicial: levofloxacina, pi­razinamida, rifampicina y etambutol. La duración del tratamiento está determinada por la necesidad de completar 6 meses de levofloxacina^{6, 8}.

La TB-rR es una categoría que surgió a partir del advenimiento del método molecular rápido de diagnóstico denominado Xpert Mtb RIF, que detecta en el Mtb, con una especificidad cercana al 100%, la presencia de las cinco mutaciones más frecuentes del gen RpoB que explican la resistencia a R.⁹ Cómo aproximadamente un 80% de las cepas rR presentan resistencia adicional a H¹⁰ y, además, se ha perdido una droga central en el tratamiento de la TB, se recomienda tratar la TB-RR como MDR^{6, 8}.

La TB-MDR, de acuerdo a las nuevas recomen­daciones puede tratarse con un esquema 100% oral que incluya las tres drogas del grupo A de OMS (bedaquilina, linezolid, fluoroquinolona), junto con una o dos del grupo B (cicloserina o clofazimina). La bedaquilina se administra los primeros 6 meses (véase Tabla 2) y las otras tres o cuatro drogas durante todo el tratamiento, que dura en total 18 meses (puede acortarse en formas mínimas). Las drogas del grupo C quedarían como reemplazo de las de los grupos A y B en caso de no poder utilizarlas por reacciones adversas o resistencia^{6, 8}.

Drogas alternativas a isoniacida y rifampicina a utilizar en el tratamiento de la TB-drogorresistente

En las Tablas 2 y 3, describimos cada fármaco, su mecanismo de acción, dosificación en adultos y niños, reacciones adversas más frecuentes, su uso en insuficiencia renal y hepática, embarazo y el pasaje al LCR, elemento fundamental en el tratamiento de la meningits TB.

Tratamiento de la TB-XDR^11-13

Como vimos en su definición, implica la resistencia como mínimo a H, R, una fluoroquinolona (levo o moxifloxacina) y bedaquilina o linezolid. A partir de esa base mínima de la definición (que ya crea una situación complicada, pero deja opciones tera­péuticas) la resistencia puede extenderse a prác­ticamente todos los fármacos anti-TB. Además, el antibiograma en pacientes multitratados no corre­laciona tan bien con la clínica como en la TB-MDR y es más frecuente encontrar discordancias entre los métodos fenotípicos y genotípicos. Por lo tanto, es importante realizar un detallado interrogatorio a los pacientes sobre los tratamientos previos y la respuesta bacteriológica y clínica. Resumiendo, el diseño de un esquema para TB-XDR es artesanal y no pueden brindarse guías como en las otras formas de TB-DR. Se indican esquemas con las drogas a las que pueda persistir sensibilidad en el antibiograma más aquellas que no fueron utiliza­das previamente, tratando de reunir un número mínimo de fármacos posiblemente eficaces (3 o 4). En un intento por mejorar el pronóstico de estos pacientes, se ha utilizado la asociación bedaqui­lina-delamanid, así como bedaquilina durante un año de tratamiento. Nuevos esquemas como el BPaL (bedaquilina, pretomanid y linezolid) aportarán evidencia sobre la eficacia del nuevo fármaco pretomanid en estas circunstancias¹⁴. El pronóstico de estos pacientes es peor que otras formas de TB-DR.

CONCLUSIONES

En esta breve reseña de los aspectos farmacológicos prácticos de las drogas para el tratamiento de la TB-DR en adultos y pediatría, exponemos fárma­cos (como bedaquilina, delamanid y pretomanid) que fueron investigados específicamente como drogas antituberculosis, hecho que no ocurría desde el descubrimiento de la rifampicina, medio siglo atrás. Es un hecho auspicioso, junto con la evidencia que demuestra la actividad de drogas que permiten un tratamiento 100% oral en adultos y niños. Existe disponibilidad de esquemas basados en la evidencia publicada para el tratamiento de la TB monorresistente y multirresistente. Lamen­tablemente, la TB-XDR, que es la situación de resistencia micobacteriana más grave, continúa siendo un problema complejo tanto en sus aspectos terapéuticos como pronósticos.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener conflictos de intereses en relación con esta publicación.

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