Autor : Corona Martínez Luis Alberto1, González Morales, Iris1, Fragoso Marchante, María Caridad1, García Gómez, Carlos Alberto1
1 Servicio de Medicina Interna, Hospital Universitario Dr. Gustavo Aldereguía Lima, Cienfuegos, Cuba.
https://orcid.org/0000-0002-4160-1609
https://orcid.org/0000-0003-1663-8335
https://orcid.org/0000-0002-2170-6139
https://orcid.org/0000-0002-0131-8884
Correspondencia : Luis Alberto Corona Martínez. Calle 63 N² 607a, entre 6 y 8 NE, Cienfuegos, provincia de Cienfuegos, Cuba E-mail: luis.corona@gal.sld.cu Hospital Universitario Dr. Gustavo Aldereguía Lima, Cienfuegos, Cuba.
RESUMEN
Introducción: La estratificación de riesgo del paciente con neumonía
adquirida en la comunidad constituye una acción médica de mucho
valor en la evaluación integral del enfermo.
Objetivo: Determinar la utilidad de un instrumento para la estratificación de
pacientes con neumonía en la valoración pronóstica
al momento del ingreso. Material y métodos: Investigación
descriptiva, que abarcó 2203 pacientes con diagnóstico de
neumonía comunitaria, divididos en cinco series entre los años
2009 y 2020; se calculó la letalidad por clase y por categoría
de estratificación. En el análisis estadístico, se
utilizó la razón de productos cruzados (Odds
Ratio) con su intervalo de confianza de 95%.
Resultados: Se observó un incremento progresivo de la letalidad desde la clase
ligera hasta la grave, tanto para el total de casos (ligera: 5%; moderada: 17%;
grave: 59%), como en cada una de las series. Hubo significación
estadística en las diferencias en la letalidad entre la neumonía
grave y la neumonía moderada (OR 7[5,6;8,6]). En los pacientes con
neumonía moderada y en los pacientes con neumonía grave al
ingreso, la letalidad fue mayor en la categoría B que en la A
(neumonía moderada: 18% vs. 11%, OR 1,7[1;2,7]; neumonía grave:
68% vs. 29%, OR 5,2[3,4;8]).
Conclusiones: Se demostró la utilidad del instrumento empleado en la
predicción del curso evolutivo del paciente con neumonía,
además de su valor orientador para la toma de decisiones. El
comportamiento de la letalidad en los diferentes estratos del instrumento avala
la manera en que ha sido concebido.
Palabras clave: Neumonía, Infecciones comunitarias adquiridas, Ingresos
hospitalarios
ABSTRACT
Background: Risk stratification of patients with community-acquired pneumonia is a
very important process for the comprehensive evaluation of the patient.
Objective: To determine the usefulness of a tool that was created for the
stratification of patients with pneumonia in the prognostic assessment on
admission. Materials and Methods: Descriptive research including 2,203 patients
diagnosed with community pneumonia, divided in five series between 2009 and
2020; the mortality rate was calculated according to the stratification class
and category. For the statistical analysis, we used the cross-product ratio (Odds
Ratio) with its 95% confidence interval.
Results: We observed a progressive increase in mortality from mild to severe
class, both in the total number of cases (mild: 5%; moderate: 17%; severe: 59%)
and in each one of the series. There was statistical significance in the
mortality differences between severe and moderate pneumonia (OR 7[5.6;8.6]). In patients who had moderate and severe pneumonia on
admission, the mortality in category B was higher than in category A (moderate
pneumonia: 18% vs. 11%, OR 1.7[1;2.7]; severe
pneumonia: 68% vs. 29%, OR 5.2[3.4;8]).
Conclusions: We have proven the usefulness of the tool in predicting the progression
of patients with pneumonia and its importance in guiding the decision-making
process. The behavior of the mortality rate in the different strata of the tool
supports the purpose envisioned for it.
Key words: Pneumonia, Community-Acquired Infections, Hospital Admission
Recibido: 07/06/2021
Aceptado: 09/11/2021
INTRODUCCIÓN
La neumonía adquirida en la comunidad (NAC)
constituye un importante problema de salud a nivel mundial, en Cuba y en la
provincia de Cienfuegos1-10 .
La elevada incidencia y letalidad de esta afección
la convierten en un reto para los servicios asistenciales; contribuyen a este
reto, además, la gran afectación que provoca en las personas
ancianas11, 12,
y el ser precisamente el envejecimiento poblacional uno de los rasgos que,
desde el punto de vista demográfico, caracteriza a muchos países
en general, y a nuestro contexto nacional y provincial, en particular10, 13.
No son recientes los esfuerzos dirigidos a la
creación de instrumentos que posibiliten la valoración inicial
del pronóstico de los enfermos aquejados por NAC.14
Algunas de estas herramientas de trabajo, como son el CURB-65 (o
su variante CRB-65) y el índice de gravedad de la neumonía (PSI)15, 16,
por solo citar dos ejemplos, son ampliamente empleados en los más
diversos escenarios. Se debe reconocer que la gran mayoría de las
sociedades de Medicina Interna a nivel mundial han asumido alguna de estas
herramientas en la valoración del riesgo del paciente con NAC asistido
en departamentos de urgencias17-20 .
El departamento de Medicina Interna de nuestra
institución introdujo la estratificación en pacientes con NAC en
el año 2001, para lo cual utilizó el PSI. Pero no fue una
experiencia favorable, pues el índice de estratificación,
indicador utilizado para evaluar el proceso, declinó progresivamente
hasta valores muy bajos. Esta situación conllevó un análisis
crítico de la herramienta utilizada y, consecuentemente, la
elaboración e introducción de nuestro propio instrumento,
construido a partir de un enfoque cualitativo y denominado por las siglas
“IENAC”.
A diferencia de las escalas de uso más extendido,
como las ya mencionadas, el IENAC no tiene como finalidad el establecimiento
del pronóstico del paciente al momento del ingreso hospitalario; su
función ha sido ayudar al médico asistencial en la toma de
decisiones de conducta y de manejo terapéutico.
No obstante, este propósito, la propia concepción
del instrumento sugiere una secundaria pero evidente utilidad del IENAC para
establecer una aproximación a qué pasará con el paciente
en el transcurso de la enfermedad; visto dicho pronóstico en
términos de probabilidad de manifestación de desenlace fatal.
El objetivo de este trabajo consistió en determinar
la utilidad del IENAC para la valoración pronóstica
al ingreso en pacientes con NAC que son hospitalizados.
MATERIAL Y MÉTODOS
Estudio observacional, con diseño descriptivo, que
abarcó una población de 2, 203 pacientes hospitalizados con diagnóstico
coincidente ingreso-egreso de NAC, en el período comprendido entre el 1
de junio de 2009 hasta el 30 de enero de 2020, distribuidos en cinco series. El
diagnóstico de neumonía, ratificado por los autores, estuvo
basado en los criterios clínicos, radiológicos y necrópsicos (de estar presentes) establecidos5, 17, 21;
para su origen comunitario, se tuvo en cuenta la condición de ser pacientes
no hospitalizados o que no hubieran estado ingresados en un hospital los 14
días previos al inicio de los síntomas3, 22, 23.
Técnicas y procedimientos
La información fue obtenida retrospectivamente.
Los autores localizaron y revisaron los expedientes clínicos de cada
paciente, con lo que aseguraron la presencia de la información
clínica y radiológica necesaria para realizar una
estratificación de control, independiente de la estratificación
en el departamento de urgencias. En algunos casos, se hicieron precisiones
directamente con el paciente o sus familiares. Todos los pacientes fueron
clasificados en un estrato de gravedad según los criterios del IENAC.
Descripción del IENAC
El IENAC se basa en la utilización por el
médico asistente de información clínica complementada con
información radiológica (Cuadro 1) para enmarcar al enfermo en
alguna de tres clases, según la gravedad del proceso: neumonía
ligera, moderada o grave.
Cada clase a su vez, se ordena en dos categorías
(A o B), de acuerdo con criterios específicos para cada clase. En los
pacientes con neumonía ligera, se utiliza como criterio la existencia o
no de algún factor de cualquier naturaleza que limite o afecte la
posibilidad de tratamiento ambulatorio. En los pacientes con neumonía
moderada, el criterio está relacionado con la existencia de alguna particularidad
que aumente las probabilidades de que el paciente presente un curso
desfavorable, aunque no esté grave al momento de su valoración
inicial; en el caso de los pacientes con neumonía grave el criterio
utilizado se relaciona con el análisis de las probabilidades de
recuperación del enfermo.
De esta forma, la integración de clases y
categorías da lugar a seis estratos de pacientes (Cuadro 2).
La estratificación mediante el IENAC implica el seguimiento
por el médico de determinadas sugerencias relacionadas con cuatro
aspectos del manejo del paciente: el sitio específico del departamento
de urgencias donde recibirá la asistencia médica (área
amarilla o de atención de urgencia/área roja o de atención
de emergencia); necesidad o no de ingreso hospitalario; la ubicación del
enfermo en la institución, de requerir hospitalización
(ubicación en sala convencional o en unidad de cuidados intensivos); y
el antimicrobiano empírico que se utilizará inicialmente, de no
existir alguna situación especial que justifique otro enfoque
terapéutico, más específico (Cuadro 3).
La distribución de los pacientes del estudio en
los diferentes estratos del IENAC, según las series, se presenta a
continuación (Cuadro 4).
Se procedió a calcular la letalidad como medida de
desenlace en cada clase y categoría (estratos), por serie y en el total
de casos. La comparación de la letalidad se realizó tanto en el
sentido horizontal del instrumento (comparación entre clases) como en
el sentido vertical en cada clase (comparación entre categorías).
En el procesamiento estadístico de los datos se
utilizó el programa SPSS versión 15.0 para Windows. Los
resultados se presentan en tablas y gráficos, expresados en
números y por cientos.
Análisis estadístico
Para el análisis estadístico de los
resultados se utilizó la razón de productos cruzados (odds ratio, OR) y su intervalo de confianza
de 95%.
Consideraciones éticas
Dada las características del estudio no es
necesario realizar consideraciones bioéticas particulares. No obstante,
se ha asegurado un uso estrictamente científico de los resultados
obtenidos y juicios emanados. El estudio contó con la evaluación
y aprobación del comité de ética de la institución.
Limitaciones del estudio
La investigación fue realizada teniendo como
sujetos de estudio a pacientes atendidos en las condiciones reales de la
asistencia médica en un departamento de urgencias. La mayoría de
la información utilizada en la investigación fue recogida en esas
condiciones, con lo que esto implica en su plena
confiabilidad y en su registro apropiado en el documento clínico. Los
autores reconocen que la reconstrucción retrospectiva del estado del
paciente al ingreso para la estratificación de control, procedimiento
clave en el desarrollo de la investigación, implica asumir riesgos
inevitables de algún grado de inexactitud que puede haber influido en
los resultados.
Los autores reconocen que en el desenlace que
se va a medir (la letalidad) pueden intervenir una gran diversidad de factores
que incluyen asimismo los relacionados con la actuación
médico-asistencial posterior al ingreso; factores que no son
considerados en este estudio por la complejidad que implicaría para el
análisis.
RESULTADOS
Para el total de casos estudiados se observó un
incremento progresivo de la letalidad desde la clase ligera hasta la grave
(Figura 1). Las evidentes diferencias en los valores de letalidad observados
entre los pacientes con neumonía moderada y los pacientes con
neumonía grave fueron estadísticamente significativas (OR
7[5,6;8,6]).
Este mismo comportamiento fue observado en
cada una de las series que conforman la población de estudio (se
exceptúa la serie D, en que se invirtió el orden de las clases
ligera y moderada, condicionado por el escaso número de pacientes en la
clase ligera), con diferencias significativas entre los pacientes con
neumonía moderada y con neumonía grave, en todas las series
(serie A: OR 9,2[5,5;15,2]; serie B: OR 5,4[3,3;9]; serie C: OR 16,2[9,2;28,3];
serie D: OR 3,9[2,6;6]; serie E: OR 8,5[5,3;13,8]) (Tabla 1).
Las diferencias en la letalidad entre las
categorías A y B, en los pacientes con neumonía grave, fueron
estadísticamente significativas en todas las series independientes
(serie A: 6[1,8;19,2]; serie B: 7,8[2,2;26,8]; serie C: 6[2,2;15,7]; serie D:
6,5[2,9;14,4]; serie E: 2,7[1;7,4]), no así en los pacientes con
neumonía moderada.
De la misma manera, en las tres clases se
constató una letalidad mayor en la categoría B que en la
categoría A (Figura 2), lo cual fue significativo tanto en los pacientes
con neumonía grave (OR 5,2[3,4;8]) como en los enfermos con
neumonía moderada (OR 1,7[1;2,7]).
Este análisis intercategorías
(comparación vertical) pero desglosado por las series de estudio (Tabla
2) mostró el mismo comportamiento de la letalidad observado para el
total de casos: mayor probabilidad de morir en los
pacientes de la categoría B que en los de la categoría A, en
cada una de las cinco series, y con independencia de la gravedad inicial (dado
el escaso número de pacientes hospitalizados con neumonía ligera
no se realiza la comparación entre las categorías en esta clase,
por las series independientes).
Las diferencias en la letalidad entre las categorías
A y B, en los pacientes con neumonía grave, fueron
estadísticamente significativas en todas las series independientes
(serie A: 6[1,8;19,2]; serie B: 7,8[2,2;26,8]; serie C: 6[2,2;15,7]; serie D:
6,5[2,9;14,4]; serie E: 2,7[1;7,4]), no así en los pacientes con
neumonía moderada.
DISCUSIÓN
Los resultados obtenidos han puesto de manifiesto la
estrecha relación existente entre la probabilidad de morir por NAC y los
estratos de clasificación del paciente con neumonía, a partir de
los criterios sugeridos en el IENAC para la estratificación de los
pacientes.
Es necesario reiterar que el IENAC no ha sido concebido,
esencialmente, como una herramienta para establecer pronóstico, sino
como un instrumento que, a partir de la clasificación del paciente
según su estado de gravedad al momento de recibir asistencia en el
departamento de urgencias, oriente al médico en la toma de decisiones
relacionadas con el manejo del paciente.
No obstante, es lógica la suposición de que
la propia clasificación del paciente en tres clases según la
gravedad de la neumonía lleva implícito un elemento
pronóstico: el paciente con neumonía ligera debería tener
mejor pronóstico que el paciente con neumonía moderada, mientras
que el paciente con neumonía grave debería tener peor
pronóstico que el paciente con neumonía moderada. Los resultados
obtenidos en la comparación entre clases (sentido de dirección horizontal
del instrumento) confirman esta suposición; resultó muy llamativo
que en el 59% de los pacientes con NAC grave (según los criterios del
IENAC) la intervención terapéutica haya sido infructosa.
Como ya fue explicado, además de la
valoración de la gravedad del proceso neumónico (lo cual
determina las tres clases), la estratificación del paciente mediante el
IENAC se realiza a partir de otras precisiones basadas en criterios diferentes
para cada estrato o clase, lo cual determina la conformación de las
categorías A y B.
Esta segunda estratificación en categorías
también tiene implicaciones adicionales en la aproximación pronóstica inicial: hipotéticamente, los
pacientes ubicados en la categoría B de cualquier clase o estrato
tendrán un pronóstico menos favorable que los ubicados en la
categoría A de la propia clase; supuesto que es más evidente en
las clases moderada y grave, por los criterios específicos utilizados
para su conformación. Este supuesto también encontró
confirmación en los resultados obtenidos en el análisis en un
sentido vertical del instrumento, o sea, en la comparación intercategorías como se resume en la Figura 3.
En el proceso de construcción del IENAC, en su
versión inicial, todos los pacientes con neumonía moderada
estaban integrados en un solo estrato, pero el seguimiento en el tiempo de la
letalidad en este grupo de pacientes permitió identificar una mortalidad
excesivamente alta para el estado evolutivo no grave al momento del ingreso. El
análisis de esta situación permitió identificar subgrupos
de pacientes que diferían en la letalidad, pero también en sus
características; relacionadas estas fundamentalmente con la edad
avanzada, la extensión radiológica del proceso infeccioso, la
magnitud del derrame pleural y, sobre todo, con la presencia de comorbilidades24.
De igual forma, la elevada letalidad de los pacientes
con neumonía grave condujo a discernir entre dos subgrupos de pacientes
cuya diferencia fundamental radica en las probabilidades de superar la
afección aguda sobreañadida a condiciones previas generalmente
asociadas a deterioro funcional y encamamiento
prolongado.
En este estudio, tanto lo observado en el comportamiento
de la letalidad en los pacientes inicialmente graves como en los pacientes con
neumonía moderada, ratifica la conveniencia de delimitar, en ambas
clases, dos categorías de pacientes con pronóstico diferente; la
comprobación de marcadas diferencias en la letalidad entre las
categorías A y B de los pacientes inicialmente graves constituye una
incuestionable evidencia de esto.
Los autores reconocen el valor de otras herramientas de
uso más extendido como el CURB-65 y el PSI como instrumentos para
establecer pronóstico en el paciente con NAC que es evaluado para
hospitalización. Además, se reconoce la utilización actual
y perspectivas futuras de otros factores pronósticos como son los biomarcadores (proclacitonina, proadrenomedulina)25-30.
Pero los resultados de esta investigación, unido a
la sencillez y factibilidad de aplicación (solo se utiliza
información clínica y radiológica), permiten proponer al
IENAC como un instrumento que considerar particularmente en contextos
asistenciales de limitados recursos materiales. De esta manera, el IENAC se
convierte en una alternativa para concretar la muy importante
estratificación del paciente con NAC en estos escenarios laborales.
La robustez de los resultados obtenidos no solo se
sustenta en la significación estadística alcanzada en varias de
las comparaciones realizadas, sino también en la consistencia y
reproducción de los resultados globales, en cada una de las series de
casos que configuraron el universo de estudio. No obstante, se considera una
limitación adicional la ausencia de una comparación con otras
herramientas para la estratificación de los pacientes con NAC, lo cual
hubiera contribuido a la solidez de estos resultados.
Se concluye que el instrumento para la estratificación
del paciente con neumonía adquirida en la comunidad asistido en el
departamento de urgencias, denominado IENAC, ha mostrado su utilidad en la
predicción, al momento del ingreso, de la evolución favorable o
desfavorable de estos pacientes; se convierte entonces en una herramienta de
evidente valor en la evaluación pronostica inicial, además de su
utilidad como orientador para la toma de decisiones de conducta y manejo
terapéutico.
También el comportamiento de los valores de la
letalidad en las diferentes clases y categorías (estratos) en que puede
ser clasificado el paciente mediante el IENAC constituye un elemento de peso
que avala la pertinencia de la forma en que ha sido concebido este instrumento
de estratificación, tanto en su estructura como en los criterios
utilizados para la ubicación del paciente en cada uno de sus estratos.
Agradecimientos:
A Sandy Mederos Sust, Pedro
Luis Ocampo Miralles, Jorge Labrada González, Adan
Villamizar Sánchez, Erardo Labrada Ortiz,
Edwin Ojeda Rodríguez y Duniel Sánchez
Medina por su contribución a la recogida de la información en
diferentes momentos de la investigación.
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| Mujer joven con afectación pulmonar bilateral y alteración de la conciencia | ||
Autores: Churin Lisandro |
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