Autor : Rey Darío Raúl1-2
1 Médico Consultor Neumonología Hospital Gral. de Agudos Dr. E. Tornú
2 Director de la Carrera de Especialistas en Neumonología UBA.
https://orcid.org/0000-0002-6586-2643
Correspondencia : Darío Raúl Rey E-mail: darioraul.rey@gmail.com
RESUMEN
Es
ampliamente conocida la relación entre una ocupación laboral y
las enfermedades pulmonares. La exposición no ocupacional se reconoce
desde hace más de sesenta años.
Es
necesario diferenciar dos tipos de exposiciones en asbestosis no ocupacional:
a)
Ambiental (cercana o residencial).
b)
Exposición doméstica u hogareña.
La
vecindad a una fábrica, donde se utiliza amianto, representa un gran
riesgo para la salud.
Los
niveles del mineral en el medio ambiente pueden ser peligrosos cuando la ropa
usada en trabajos con amianto se lava en el hogar. Si debido al desconocimiento
llevaran su ropa a casa, los hogares de los trabajadores podrían
contener altos niveles de amianto. La ropa contaminada debe permanecer en el
lugar de trabajo.
Los
empleadores y los trabajadores deben ser educados sobre los riesgos y los peligros
de los riesgos laborales, lo que lleva a minimizar una enfermedad especialmente
prevenible.
Palabras
clave:
Asbestosis doméstica, Abestosis ambiental
ABSTRACT
The association of occupational exposure with respiratory diseases is well-known.
Non-occupational exposure
has been recognized for over sixty
years.
It is necessary to differentiate two types of non-occupational asbestosis:
a)
Environmental (close or residential exposure).
b)
Domestic or home exposure.
Proximity to a factory that uses asbestos is an important health
risk.
The environmental levels of this mineral can be dangerous when the clothes worn
in the workplace with exposure to asbestos are washed at home. Unaware workers take their
clothes home, and their homes could have
high levels of asbestos. Contaminated clothing should be left in the workplace.
Employees and workers must be educated on the occupational
risks and hazards, thus minimizing the risk of developing
a disease, especially one that can be prevented.
Key
word: Home asbestosis, Environmental
asbestosis
Recibido: 16/09/2021
Aceptado: 13/02/2022
INTRODUCCIÓN
Es
ampliamente conocida la relación entre una ocupación laboral y
las afecciones pulmonares que pueden ocasionar, lo que tiene como resultado un
grave problema sanitario. La salud del grupo familiar del trabajador puede
también ser alterada por la exposición a sustancias peligrosas
relacionadas con la exposición laboral.
La
salud puede verse afectada por sustancias tóxicas en el lugar de
trabajo, en la colectividad y en el hogar. Las sustancias industriales
transportadas a casa por el trabajador están cada vez más involucradas
como agentes que causan enfermedades en los contactos familiares.
El
vehículo más importante por el que son transportadas al hogar las
sustancias ocupacionales es la ropa de trabajo, aunque otros objetos
personales pueden constituir fuentes hogareñas de contaminación.
La
enfermedad no ocupacional, no laboral o paraocupacional,
acontece cuando las sustancias peligrosas son transportadas en la vestimenta
contaminada y producen la afección en los familiares.
Otro
factor causal que considerar es la residencia en cercanías de
establecimientos donde las condiciones de higiene y seguridad industrial no se
hallan adecuadamente implementadas.
Un
sumario histórico establece que, en los sesenta, surgieron las primeras
publicaciones que denunciaban un posible riesgo de enfermedad relacionada con
el asbesto, tanto entre personas que habían residido en regiones de
fabricación o extracción del mineral como entre familiares de
trabajadores.
En
la década del setenta, se notificaron informes que sugerían
enfermedades relacionadas con el asbesto en contactos domésticos de
obreros del amianto.
Entre
1990-2011, se publicaron casos adicionales causados por exposiciones
ambientales, para ocupacionales o no laborales. Muchos informes continuaron
encauzándose en trabajadores en labores de alta exposición o
expuestos sin control, décadas atrás.
Existen
trabajos publicados que exponen la relación entre elementos peligrosos
o contaminantes y enfermedad del grupo familiar1.
BREVES CONCEPTOS SOBRE
ASBESTOSIS
En
la era precristiana, ya eran distinguidas las propiedades del amianto o asbesto
sobre su incombustibilidad y resistencia al fuego. Hace 100- 150 años,
se inició su utilización industrial, que adquirió a partir
de los años cincuenta del siglo xx, una posición
estratégica. Sin la protección respiratoria adecuada, la
inhalación de las fibras o el polvo ha posibilitado la aparición
de la asbestosis o amiantosis, neumoconiosis irreversible con una acción
fibrogénica y carcinogénica. Su
pronóstico sombrío, además, está vinculado a este
último efecto como causante del mesotelioma
(MTM) y el cáncer broncopulmonar.
Rusia,
China, Brasil y Kazakstán son grandes productores del mineral. Rusia es
uno de los mayores consumidores de asbesto y, si bien, desde 1999, ha
prohibido su industrialización, se deduce que entre el 60% y 75% de
asbesto usado en el mundo procede de esta nación2.
En
la Argentina, desde el 2003, se halla reglamentada y legalizada la
proscripción del uso del mineral y sus derivados. En América, se
le han unido Brasil, Honduras, Chile y Uruguay. En el mundo, 58 naciones lo han
prohibido; la mayor proporción de ellos está formada por
europeos.
El
asbesto está clasificado en dos grupos: las anfíbolas
(cuyos exponentes principales son el “amianto marrón” o amosita y el
“amianto azul” o crocidolita) y las serpentinas (de
las que el crisotilo conforma más del 90% de
la explotación industrial).
Asimismo,
a los efectos patógenos ya mencionados, la inhalación del
asbesto provoca varios modelos de respuesta como atelectasia redonda, placas
pleurales calcificadas o un cuadro símil fibrosis pulmonar3-8.
PATOGENIA DE LA
ASBESTOSIS
La
enfermedad pulmonar relacionada con el asbesto no es íntegramente
comprendida y es complicada.
El
tamaño y aspecto de la fibra, su concentración ambiental, su
composición química y el tiempo de exposición pueden
intervenir tanto en la fibrogénesis como en
la carcinogénesis.
Para
establecer la gravedad y respuesta del organismo a las fibras inhaladas, se
deben considerar, además, agentes relacionados con el huésped, su
estado inmunológico, el tabaquismo y el mecanismo de depuración
pulmonar.
En
relación con el grado de concentración ambiental, tiempo de
exposición y protección respiratoria, el asbesto puede dar
origen a distintas variantes clínicas de la afección.
Por
lo expuesto, son bien conocidos los peligros por exposición ocupacional
al asbesto. Asimismo, existen estudios que han demostrado que las
manifestaciones no laborales (o ambientales) acrecientan el riesgo de MTM o
cáncer pulmonar en la población general9.
La incidencia de MTM es de 1,5/100 000 en el hombre y de 0,4/100 000 en las
mujeres. En el 2019, se reportaron 3209 casos en EE. UU. Desde el
clásico estudio de Wagner se conoce la relación causal entre este
tipo de tumor y la exposición al asbesto10,
11. Según Melaiu, la
incidencia del tumor entre trabajadores expuestos está entre el 0,5% y
el 18%, en tanto que Sekido calcula que el 20%-30% de
los MTM nunca estuvieron expuestos al asbesto12,
13.
Asbestosis no
Ocupacional (Asbnoocup)
La
exposición no ocupacional es reconocida desde hace más de 60
años. Donovan y cols. realizaron en el 2012 una exhaustiva
revisión sobre el tópico, en la que evaluaron más de
doscientos artículos y encontraron que un 65% de los pacientes
pertenecían a familiares de mineros, electricistas, trabajadores de
astilleros u operarios dedicados a elaborar productos con asbesto.
Además, resaltaron que, en las biopsias pulmonares practicadas en AsbNoOcup, el 98% de ellas presentaban anfíbolas14.
Un
minucioso estudio de Newhouse y Thompson de 1965
reveló que el 52,6% de 83 MTM pleurales o peritoneales presentaron
antecedentes de exposición no laboral o doméstica. Subrayaron la
evidencia de vivir en cercanías de una fábrica de asbesto, ya que
el 30,6% de los MTM residían a menos de 1 km (p < 0,01)15.
Selikoff y cols., en 1976, investigaron 326 contactos
hogareños sanos, 25-30 años después del inicio de una
probable contaminación con asbesto y hallaron anomalías en el 35%
de las radiografías de tórax16.
Relacionado
con el tema del presente artículo, se deben diferenciar dos clases de
exposiciones en la AsbNoOcup:
a)
De cercanía (o ambiental o residencial).
b)
Exposición doméstica (u hogareña).
Exposición de
cercanía
Aunque
por desgaste natural el yeso se desmorona, en el pasado se usaron argamasas con
amianto para construir paredes y techos como aislamiento y decoración.
Se utilizó asbesto en la construcción de edificios; por lo tanto hubo y sigue habiendo posibilidades de
exposición al mineral que puede ignorar la persona afectada. El
hallazgo de placas pleurales calcificadas, indica una posible anterior
exposición al asbesto. Se han publicado casos de pacientes con MTM,
en los que el único aspecto que se pudo investigar fue el sitio donde
residió o reside. Algunos ejemplos se encuentran entre oficinistas,
docentes y empleados17.
Existe
numerosa bibliografía sobre este tema. En los setenta, Artvinili y Baris, estudiaron 312
habitantes de un pueblo de Turquía y un grupo control. Los resultados
expusieron 22 MTM, lo que correspondía a una elevada incidencia de 6,5/1
000 000/año. La investigación demostró la presencia de
asbesto en piedras de construcción, campos, carreteras y en el tejido
pulmonar de ciudadanos, en oposición a ningún caso en el grupo
control18.
Es
de enfatizar el estudio del grupo de Constantopoulos,
quienes a lo largo de veinte años, investigaron
y publicaron los resultados obtenidos en cuatro poblados de Grecia. Los
resultados iniciales revelaron que el 45,5% de los habitantes tenían
calcificaciones pleurales, lo que se incrementaba con la edad hasta ser de un
81% en mayores de 70 años. La identificación de anfíbolas, tanto en muestras del suelo como en
biopsias pulmonares, justificó que era el agente causal de esa
patología.
Hacia
1985, diagnosticaron en las poblaciones siete casos de MTM que significaba un
aumento 280 veces mayor que lo esperado (1/1 000 000/año).
La
relación se estableció con una cal usada para blanquear las casas
(“Luto”), que contenía el asbesto. Al ser cada vez menos utilizada, la
incidencia de MTM se ha reducido al 33% de la incidencia esperada.
En
2017, el grupo publicó un nuevo trabajo, en el que demostraron que, al
haber abandonado la cal, solo dos habitantes presentaban mínimas calcificaciones
y en 22 jóvenes, los estudios tomográficos
fueron negativos19-22.
La
vecindad de una fábrica donde se utiliza asbesto, concierta un gran
riesgo sanitario. En el NO de Italia funcionó entre 1932-1993, una
fábrica de fibrocemento. El registro de MTM de Lombardía expuso
un alto impacto de exposición al asbesto en la incidencia del tumor
entre los trabajadores, sus familias y personas que vivían en las
proximidades.
Entre
2000-2016, en sujetos nunca expuestos ocupacionalmente y ni a otras fuentes extralaborales, hallaron 39 MTM en familiares de obreros
(4,24 lo esperado), y 91 casos en habitantes (7,43 lo estimado). El
número total de exceso de casos (incluidos trabajadores fabriles) fue de
aproximadamente 194 (17,24 lo esperado).
A
pesar del cierre del establecimiento, la carga incidental de MTM relacionada
con la fábrica sigue siendo alta para los trabajadores, sus familias y
moradores vecinos23.
En
Barcelona, entre 1907-1997, estuvo instalada una fábrica de
fibrocemento. Se diagnosticaron 1107 casos de AsbnoOcup
entre 1970-2006 con valores de 9,5/100 000 entre moradores en la zona y
35,5/100 000 en los residentes en proximidad del establecimiento. La
prevalencia de AsbnoOcup fue de 91/100 000 en
habitantes de la región y 353,4/100 000 en quiénes vivían
en las cercanías de la fábrica, correspondiendo el 8,4% a MTM y
el 86,5% a formas no neoplásicas, lo que presumió un serio
conflicto para los trabajadores y la población24.
En
el interesante artículo de Reid y cols., investigan
los decesos de una población femenina australiana entre 1950-2004 sin
contribución en trabajos con asbesto, y encuentran 455 fallecimientos,
30 de ellos, por MTM. El riesgo de muerte fue excesivo para todo tipo de
cáncer, y el MTM, en particular, se vinculaba con la manipulación
o lavado de ropa de trabajo de obreros de la mina local. Por lo tanto, las exhabitantes de esta población, expuestas al amianto
en el hogar o su entorno, presentaban un exceso de mortalidad por
cáncer, incluido el MTM25.
Como
se puede deducir, existe evidencia firme de un mayor riesgo de MTM entre los
sujetos cuya exposición proviene de un origen no ocupacional o
doméstico. El riesgo de MTM como efecto de residir cerca de una
industria que implique asbesto (yacimientos, plantas de procesamiento del
mineral, molinos) está ciertamente confirmado. La AsbNoOcup
puede explicar cerca del 20% de los MTM en los países industrializados26.
La
magnitud del problema puede reducirse mediante la adecuada
reglamentación del lugar de trabajo y una mayor conciencia de los
prestadores de salud. El control de las enfermedades de contacto familiar
depende en gran medida de la toma de conciencia en la población y la
participación de las autoridades.
Se
adjuntan dos observaciones personales de AsbNoOcup de
cercanía:
Caso
1: FP, 80 años No tabaquista. Sin disnea. Derivado por «anormalidades en
TC de tórax». Se observan numerosas calcificaciones pleurales en ambos
hemitórax. Nunca trabajó directamente con asbesto, pero
sí estuvo expuesto durante quince años en forma no ocupacional
al mineral (jefe administrativo en el taller automotor de la AFIP) (Figuras
1 y 2).
Caso
2 JB, 53 años. Derivado por “tumor pulmonar”. No tabaquista. TC
tórax: con “atelectasia redonda” y calcificaciones en pleura diafragmática.
Veinte años atrás, labores administrativas en oficina con
techos aislantes. Por tormenta, derrumbe de estos, por lo que convive largo
tiempo con polución ambiente (Figuras 3 y 4).
Exposición
doméstica
Cuando
se higieniza ropa utilizada en trabajos con asbesto, los niveles del mineral en
el ambiente del hogar pueden ser de varios cientos de fibras por mililitro.
Como resultado de ello, los hogares de los trabajadores podrían contener
altos niveles de amianto si por desconocimiento llevasen su ropa al domicilio27.
En
1992, Dodoli y cols., revisaron 39 650 certificados
de defunción ocurridos en Livorno (1975- 1988) y 45 900 en La Spezia
(1958-1988), y encontraron 262 casos de MTM pleural. La principal
ocupación laboral correspondía a obreros de la
construcción naval.
Entre
las exposiciones no ocupacionales al amianto se hallaron trece casos de MTM en
mujeres que habían lavado ropa de trabajo de familiares y seis casos
posibles por la instalación de materiales ignífugos o aislantes
en el ambiente doméstico, lo que llevó a pensar que probablemente
fuesen más frecuentes de lo pensado28.
Una
publicación de Rake y cols. investigó
antecedentes domiciliarios y de trabajo en 622 individuos con MTM y 1420
controles. El resultado mostró que el riesgo de vida era igual para
ambos sexos no expuestos, pero que dicho peligro se duplicaba en la familia de
trabajadores expuestos al amianto. En el 38% de las mujeres y en el 86% de los
hombres, lo atribuyeron a exposición al asbesto tanto en el trabajo como
en el hogar29.
Italia
posee un registro de MTM que le permite actualizar y conocer el número
de casos, incidencia, prevalencia y su relación con trabajos y exposiciones.
D’Agostin y cols. examinaron características
del MTM en el Véneto que eran imputables únicamente al asbesto
traído a casa por trabajadores, especialmente de astilleros. El estudio
se efectuó mediante una entrevista médico-laboral estandarizada
y un cuestionario.
Se
atribuyeron a exposición hogareña 35 MTM (incluidos dos hijos de
obreros) La exposición de los trabajadores al amianto se produjo principalmente
en los astilleros. La latencia fue t. m. de 59 años, y los
cónyuges tuvieron un intervalo entre exposición y
aparición de la enfermedad significativamente más corta, lo que
confirmó que la concentración doméstica aumenta el riesgo
de MTM entre mujeres sin antecedentes de exposición laboral al asbesto30.
En
el trabajo de Hilbert y cols., a trabajadores de amianto y familiares, se les
hizo Rx de tórax y contestaron cuestionarios
sobre higiene personal y accesos posibles de exposición al mineral. La
valoración de las radiografías se efectuó de acuerdo con
las Guías de la OIT31.
Participaron
118 trabajadores y 122 contactos hogareños, y se halló que el 53%
de los obreros presentaban alteraciones radiográficas, cifra que
descendía al 2% en el caso de los familiares.
La
alta prevalencia de alteraciones pleurales y del intersticio pulmonar en
trabajadores no se correspondía con similares cambios en los contactos
caseros, lo que era resultado de las conductas de higiene individual asumidas
por la mayoría de los trabajadores.
El
uso y lavado automatizado de ropa de trabajo en el establecimiento, así
como la práctica del baño antes de retirarse del lugar de trabajo,
son posiblemente factores contribuyentes de importancia para disminuir la
posible contaminación del hogar y prevenir resultados adversos en la
familia del trabajador32.
Caso
3 Observación personal de AsbNoOcup
doméstica: NC 63 años. Mujer. Tabaquista 40
paquetes/año, consultó por empuje evolutivo de bronquitis
crónica. En la auscultación, estertores «velcro» en bases. TC de
tórax: extensa «panalización» asociada
a calcificaciones pleurales. Durante la infancia y adolescencia
limpió con estopa de amianto su calzado y el de sus hermanos (estopa
llevada a domicilio por su padre, oficial electricista de ingenio azucarero) (Figuras
5 y 6).
PREVENCIÓN
Es
fundamental asegurar que la ropa contaminada permanezca en el lugar de trabajo.
Las medidas difundidas por la IOSHA (Administración de Salud y Seguridad
Ocupacional de EE. UU.) ha divulgado normas que requieren, entre otras cosas,
que los empleadores proporcionen ropa de trabajo, adecuada ventilación
ambiental, duchas y vestuarios para los operarios.
Los
Médicos del Trabajo y los Especialistas en Higiene y Seguridad
despliegan un rol trascendente en la detección y prevención de
las enfermedades laborales o ambientales. La anamnesis dirigida a la forma de
trabajo, a las características del ambiente y modo en el que se
desarrolla la tarea, el conocimiento de los riesgos y su traslado al hogar son
elementos de primera magnitud para identificar las enfermedades laborales y no
ocupacionales.
Es
importante conocer también tareas desarrolladas en forma previa, ya que
ellas pueden tener vinculación con la enfermedad actual.
Las
demoliciones pueden liberar fibras que contienen asbesto disgregado. Perkins y cols. publicaron un trabajo sobre monitorear
amianto en el aire de edificios en demolición. Además, efectuaron
control del personal actuante y del aire de la zona alrededor de los sitios. En
general, las fibras no eran de asbesto, y la exposición real a este
elemento estaba con frecuencia por debajo del límite de
detección. Los edificios se mantuvieron bañados con agua de
mangueras contra incendios durante la demolición y eso requirió
grandes cantidades de líquido, lo que sin dudas ha contribuido a dichos
resultados33.
Nicholson y cols. evaluaron concentraciones de
asbesto en edificios dañados, sus alrededores y en hogares de operarios
del mineral. Sobre 89 muestras de aire, 43 superaron los 50 ng/m3, lo que debe deben
promover la acción correctora o la vigilancia adecuada34.
Las
exposiciones en el ambiente laboral poseen gran trascendencia. El grado de
ellas puede obtenerse tanto de los organismos estatales o provinciales como
del médico del trabajo o el ingeniero o técnico en Higiene y
Seguridad Industrial actuantes en el lugar de tareas, así como los
límites permitidos por ley.
Es
a través de la Atención Primaria, mediante la que tanto el
empleador como el obrero pueden ser educados sobre los riesgos que corren,
así como los peligros de la etiología paraocupacional,
lo que conduce a minimizar una enfermedad especialmente prevenible.
Conflicto
de intereses
El
autor declara no tener conflictos de intereses en relación con esta
publicación.
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| Galería de imágenes | ||
| Mujer joven con afectación pulmonar bilateral y alteración de la conciencia | ||
Autores: Churin Lisandro |
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