Autor : Bastidas Goyes Alirio Rodrigo1,2,3 Afanador Ardila Juan Sebastián2,3 Bueno López Jorge Eduardo2,3 Parra Charris Andes Eduardo2,3 Pinzón Saavedra Andrea Catalina2,3 Barragán Amado Andrés Felipe2,3 MartÃn Arsanios Daniel Augusto2,3
1Departamento de NeumologÃa, ClÃnica Universidad de la Sabana, Cundinamarca, ChÃa, Colombia 2Facultad de medicina Universidad de la Sabana, Cundinamarca, ChÃa, Colombia 3Unidad de investigación de la facultad de medicina Universidad de la Sabana, ChÃa, Cundinamarca, Colombia Institución: Universidad de la Sabana, ChÃa, Cundinamarca, Colombia. Campus del Puente del Común, Km. 7, Autopista Norte de Bogotá. Zip Code: 250001
Correspondencia :Alirio R. Bastidas Goyes. Email: alirio.bastidas@unisabana.edu.co
Resumen
Introducción: La enfermedad pulmonar obstructiva
crónica es una afección con alta prevalencia a nivel mundial.
Prevenible y traÂtable, pero con niveles de sub-diagnóstico muy altos.
Es imperioso la utilización de herramientas de tamización; de
fácil aplicación, interpretación y validadas en diferentes
poblaciones, que ayudan no solo al clínico a la sospecha diagnostica,
sino también al paciente a tomar conciencia sobre su enfermedad. Se
busca validar el cuestionario COPD-Population Screener Questionnaire (COPD- PS)
en una población colombiana.
Materiales y métodos: Se realizó un estudio
de cohorte prospectivo. Los participantes debían ser mayores de 40
años, tener una espirometría de buena
calidad y haber realizado el cuestionario COPD-PS en dos oportunidades. La EPOC
fue definida como un VEF1/ CVF < 0,7 y el antecedente de exposición a
cigarrillo. Se realizó un análisis de reproducibilidad y validez.
Resultado: De un total de 2199 sujetos potenciales, 1662
ingresaron al análisis final; la prevalencia de la EPOC en el estudio
fue de 21,1%. Con el punto de corte de cuatro del cuestionario COPD-PS la
sensibilidad fue del 77,2% y la especificidad de 46,3% con un área bajo
la curva de características operativas del receptor de:
0,66(IC95%:0,63-0,69) (p < 0,01). Se obtuvo un coeficiente de
correlación intraclase de 0,817(IC95%:0,79-0,84)
y un coeficiente kappa de: 0,45(IC95%:0,31-0,59) (p < 0,01).
Conclusión: El cuestionario COPD-PS es una
herramienta con alta sensibilidad y buena reproducibilidad para la
tamización de la EPOC, y podría ser una herramienta que oriente a
la toma de espirometría en la búsqueda
de sujetos no diagnosticados con esta patología.
Palabras clave: Enfermedad pulmonar obstructiva
crónica; Cuestionario; Reproducibilidad de resultados; Test de
función pulmonar.
Recibido: 18/01/2021
Aceptado: 12/08/2021
Introducción
La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) es la
cuarta causa de mortalidad a nivel munÂdial. Se calcula que afecta a más
del 5 por ciento de la población mundial1 y del 8-10% en personas mayores
de 40 años2-4.
sin embargo, a pesar de ser una enfermedad altamente frecuente y conocida en la
práctica médica, es altamente subdiagnosticada.
Los motivos de estos subdiagnósticos son
debidos a que los pacientes no acuden a consulta porque se han acostumbrado a
los síntomas, o no están seguros de si
la EPOC puede tratarse. Además, la espirometría
puede ser difícil de interpretación por algunos proveedores de
atención médica y en ocasiones el asma y la EPOC pueden
confundirse, ya que ambos pueden presentar obstrucción fija del flujo de
aire5-7.
Dentro de los cuestionarios utilizados se ha desarrollado el Chronic Obstructive Pulmonary DiÂsease-Population Screener (COPD-PS) (5). El cual consta de cinco
ítems; tres ítems en relación con sintomatología
(disnea, tos productiva y limitación para la actividad); un cuarto
ítem relacionado con historia de tabaquismo (100 o más
cigarrillos fumados durante la vida); y un último ítem en
relación con la edad. Con puntaje máximo de 10 puntos10. El cual mostro en su
estudio de validación inicial en los Estados Unidos realizado en el
año 2008 con un punto de corte de ≥ 5, una sensibilidad del 84,4%
y una especificidad del 60,7%. Posteriormente fue validado en el año
2012 y 2014 en los países de España y Japón obteniendo
resultados con un punto de corte de 4, una sensibilidad del 93,6% y
especificidad del 64,8% en el país ibérico10.
La EPOC en Colombia es una enfermedad prevalente, donde la
historia clínica o el uso de cuestionarios de tamización pueden
servir en la búsqueda de pacientes con la enfermedad4,
15, 16, sin embargo, para la utilización de
instrumentos de cribado es necesario estudios de validación de los
mismos idealmente en poblaciones donde pretenden ser utilizados. En el
país, datos de rendimiento diagnóstico de cuestionarios
específicos como el COPD-PS son escasos, por lo anterior, este estudio tiene
como objetivo determinar la reproducibilidad y validez del cuestionario COPD-PS
en una población colombiana.
Metodología
Se realizó un estudio de cohorte prospectivo, con el
objetivo de determinar la reproducibilidad y validez del cuestionario COPD-PS
en una población colombiana quienes asistieron a consulta externa de la
Clínica Universidad de La Sabana en Chía, Colombia. El
reclutamiento de los participantes se realizó entre los años
2015-2020.
Población
Se incluyó mayores de 40 años, a quienes se les
solicitó espirometría
independientemente de su indiÂcación para ser realizada en el
laboratorio de función pulmonar de una clínica de tercer nivel y
que disponían del tiempo suficiente y dieran su consentimiento para la
realización de un cuestionario de función pulmonar. Se excluyeron
los sujetos con espirometría con falta de
criterios de aceptabilidad o reproducibilidad de acuerdo con las guías
de la American Thoracic Society
(ATS), sujetos con algún tipo de limitación para la
comunicación que dificultara el desarrollo de cuestionarios
clínicos. La espiromeÂtría fue
realizada por el mismo personal del laboratorio de función pulmonar
debidamente calificado y entrenado, con la calibración previa de los
equipos utilizados. Se definió EPOC como la presencia de
obstrucción fija al flujo aéreo con una relación VEF1/CVF
menor de 0,7 posterior a la administración del broncodilatador,
según la definición de la ATS y antecedente de tabaquismo de
más de 10 paquetes año.
Variables
de estudio y toma de datos
La toma de datos constó de un primer encuentro donde se
obtuvieron datos demográficos de edad, sexo, raza, peso, talla,
escolaridad, síntomas respiratorios, antecedentes de exposición a humo de tabaco, humo de leña u otros
ocupacionales, antecedente de diagnóstico médico confirmado o no
de EPOC o asma, y los valores de función pulmonar. Se realizó la
aplicación del cuestionario COPD-PS al final de la espirometría
y en un segundo encuentro con una diferencia mínima de 15 días
donde se repetía el cuestionario para el análisis de
reproducibilidad.
Cuestionario
COPD-PS
El cuestionario COPD PS en su versión traducida al
español consta de las siguientes 5 preguntas: 1. Durante las
últimas 4 semanas, ¿cuántas veces sintió que le faltaba el
aliento?, 2. ¿Alguna vez expulsa algo al toser, como mucosidad o flema?, 3.
Durante el último año ¿ha reducido sus actividades cotidiaÂnas
debido a sus problemas respiratorios?, 4. ¿Ha fumado al menos 100 cigarrillos
en toda su vida?, 5. ¿Cuántos años tiene? Cada pregunta tiene
múltiples respuestas que puntúan de 0 a 2 con un total
máximo de 10 puntos, un valor mayor o igual a 4 se considera alto riesgo
de enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) y necesidad de pruebas
complementarias.
Tamaño
de muestra
Para el cálculo del tamaño de muestra se utilizaron
los datos de los estudios de Martínez FJ, donde se encontró una
sensibilidad del 84,4% y una especificidad del 60,7% (5) para el cuestionario
COPD-PS, Miravitlles M, quien resportó
una sensibilidad del 93,6% y especificidad del 64,8%10,
y de Tsukuya G, quien encontró una
sensibilidad del 67.1% y una especificidad de 72,9% para el mismo cuestionario
(11). Con estos valores, para una prevalencia de la EPOC del 8,9%(4), nivel de
confianza del 95% y precisión del 2% se requería un mínimo
de 2012 sujetos. El ingreso de los sujetos al estudio fue de manera secuenÂcial
y los que no cumplían criterios de inclusión eran reemplazados
hasta superar el tamaño muestral.
Análisis
de datos
Los datos fueron obtenidos a través de la plataforma REDCap (plataforma web de construcción y manejo de
bases de datos y encuestas online), para finalmente ser analizados con el
programa estadístico SPSS versión 25, se realizó una descripción
inicial de las variables cualitativas en frecuencias y porcentajes, y una
descripción de las variables cuantitativas utilizando promedio y desviasión estándar si su disÂtribución
era normal o mediana y rango intercuartil si era no
normal. En segunda instancia se realizó la comparación y
análisis de las variables cuantitativas mediante la prueba t de student o U de Mann- Withney
según su distribución, y una comparación de las variables
cualitativas mediante prueba de chi cuadrado. Se
realizó el cálculo de la sensibilidad, especificidad, valor
predictivo positivo (VPP), valor predictivo negativo (VPN), razón de
verosimilitud positiva (LR+), la razón de verosimilitud negativa (LR+),
número necesario a tamizar y número necesario a tamizar mal, para
evaluar la reproducibilidad se calculó el coeficiente kappa y el
coeficiente de correlación intraclase (CCI).
Por último, se construyó el área bajo la curva de
características operativas del receptor (ACOR) con los valores del
cuestionario COPD-PS. Se calcularon para las medidas de reproducibilidad
obtenidos los intervalos de confianza del 95% y se consideró una p
estadísticamente significativa < 0,05.
Consideraciones
éticas
El protocolo de investigación sigió
las pautas éticas internacionales de la declaración de Helsinki,
las consideraciones éticas del país de la resolución 8430
de 1993 y de la ley 1581 de protección de datos. Fue presentado y
aprobado por el comité de investigación de la Universidad de La Sabana
y por el comité de ética de la Clínica de la Universidad
de La Sabana.
Resultados
De un total de 2199 sujetos potencialmente elegibles para el
estudio, 1662 ingresaron al análisis final. En la Figura 1 se
muestra el flujo de ingreso de sujetos al estudio con las respectivas
exclusiones.
Características
generales de la población
La edad promedio fue de 70,04 años (DE:10,8), el 86,1% eran
de raza mestizo, el 56,8% de sexo masÂculino y la prevalencia de EPOC fue de
21,2%. El 89,04% habían referido presentar algún síntoma
respiratorio y el 51,9% de la población habían terminado la
educación básica primaria. En la Tabla 1 se muestran las
características de la población, los síntomas
respiratorios, antecedentes y los resultados de las pruebas de función
pulmonar de los sujetos.
EPOC:
Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica; IPA: Indice
Paquetes/Año, X: Promedio; DE: Desviación Estándar; N:
número o frecuencia, CVF: Capacidad Vital Forzada; VEF1: Volumen
Espiratorio Forzado en un segundo.
Resultados
del cuestionario COPD-PS
Las respuestas del cuestionario COPD PS discriminada por cada una
las preguntas y con el puntaje total, tanto en los sujetos con y sin EPOC se
muestran en la Tabla 2, se evidencia que cada una de las preguntas y el
puntaje promedio de los cuestionarios en los dos grupos, muestra un valor p
estadístiÂcamente significativo para el diagnóstico de EPOC, el
tiempo promedio de respuesta al cuestionario se cuantificó en 1 minuto.
X,
Promedio; DE, Desviación Estándar, N: número o frecuencia.
Resultados
de reproducibilidad y validez del cuestionario COPD-PS
En Tabla 3. se muestra el análisis realizado con las
características de sensibilidad y especificidad a diferentes puntos de
corte del cuestionario COPD-PS, el índice de Youden
que determinó la mayor senÂsibilidad y especificidad conjunta (0,77-0,46
respectivamente) fue a un punto de corte mayor o igual a 4. Asimismo, se
encontró para este punto de corte un valor predictivo positivo de 0,279
y valor predictivo negativo de 0,883, razón de verosimilitud positiva
1,439, razón de verosimilitud negativa 0,490.
VPP, Valor
Predictivo Positivo; VPN, Valor Predictivo Negativo; LR +, Razón de
verosimilitud positiva; LR -, Razón de verosimilitud negativa; NNT,
Número necesario para tamizar; NNTM, Número necesario para
tamizar mal.
El ACOR del cuestionario COPD-PS fue de 0,666 (IC95%:0,633-0,699)(p < 0,01); En la Figura 2 se
muestra el ACOR del cuestionario COPD-PS, el CCI de medidas simples fue de
0,817 (IC95%:0,79- 0,841) y el CCI de medidas promedio fue de 0,717
(IC95%:0,883-0,914)(p < 0,01), el coeficiente Kappa fue de
0,45(IC95%:0,31-0,59) (p<0,01).
Discusión
En este estudio se evalúa la validez del cuestionario COPD
PS para el cribado de la EPOC en una población latinoamericana; el
rendimiento mostrado es bueno cuando se compara con el valor de la
relación del VEF1/CVF menor de 0,7 post-broncodilatador (ACOR:0,666 IC95%:0,633-0,699). Este rendimiento fue similar
al encontrado por Tsukuya G (11), quien en
población general saludable enÂcontró un ACOR de 0,74, sin
embargo, con este puntaje se han encontrado ACOR de hasta 0,88 el cual fue
reportado por Miravitlles M (10), en una
población de pacientes en primer nivel de atención. La sensibilidad
en este último estudio alcanza el 93,6%, 16,4 puntos mayor a la
sensibilidad observada en nuestro estudio, esta diferencia posiblemente debida
a un mayor grado de exposición a tabaquismo en la población
española estudiada por Miravitlles M et al.,
donde la media de IPA fue de 42,79 el doble a la encontrada en nuestro estudio
(IPA:22).
La especificidad encontrada en nuestro estudio (46,3%) es la
más baja comparada con los estudios de validación del COPD PS
anteriormente mencionados, al ser un cuestionario que evalúa
síntomas respiratorios, su capacidad depende de la expresión de
estos; En nuestra población puede eventualÂmente expresarse los
síntomas respiratorios de forma diferente posiblemente a la alta
frecuencia de bronquitis crónica (BC) y eventualmente ser influenciada
por la altitud. Los sujetos con BC pueden tener grados de obstrucción
leve y no expresar exposición exclusiva a tabaco lo que puede afectar
este puntaje17, 18.
Por otra parte, Horner, encontró que sujetos
que viven en regiones geográficas superiores a los 1500 m.s.n.m), expresaban menor sintomatología
respiratoria referida aun teniendo EPOC (19). Se debe recordar que en las
pruebas de tamizaje como es lo buscado en este cuestionario se espera mayor
sensibilidad que especificidad.
En validaciones anteriores a nuestro estudio, se utilizaron dos
puntos de corte. En su primera valiÂdación realizada en Estados Unidos,
usaron un punto de corte de cinco puntos, el cual les reporto una sensibilidad
y una especificidad adecuadas4.
Sin embargo, en validaciones posteriores en poblaciones españolas y
japonesas, se seleccionó un punto de corte cuatro, también
utilizado en nuestro estudio, ya que con este, se obtiene una mejor
sensibilidad a expensas de una disminución aceptable de la especiÂficidad
en estas poblaciones10, 11.
Aunque no es clara la razón de estas diferencias, los puntos de corte en
diferentes pruebas diagnósticas pueden cambiar dependiendo de las
características propias de las poblaciones evaluadas de ahí la
importancia de realizar las respectivas validaciones. El cuestionario COPD PS
mostró en nuestro estudio una reproducibilidad y fiabilidad excelentes
en el retest, con coeÂficientes de correlación
intraclase y coeficientes de kappa para las
respuestas dicotómicas muy buenos, tanto en la población total
como en el grupo con EPOC y sin EPOC. Lo que favorece la utilización de
esta herramienta.
En nuestro estudio, esta la prevalencia
de la EPOC fue del 21,1%, similar a la prevalencia de EPOC en el ambiente
hospitalario reportada en el estudio PUMA y obviamente superior a la reportada
en población general colombiana y de América latina; En el
estudio PREPOCOL, realizado en población comunitaria 9 de cada 100
personas mayores de 40 años cursaban con EPOC estableciéndose una
preÂvalencia del 8,9%4, 20, 21.Es
conocido que el incremento de la prevalencia afecta el valor predictivo
positivo y limita la extrapolación del resultado del estudio a
población general, no obstante, este cuestionario puede ser útil
en la evaluación médica en los diferentes niveles de
atención donde las tasas de subÂdiagnósticos
de la EPOC siguen siendo elevadas, como lo demuestra un estudio realizado en
argentina donde encontraron que la tasa de subdiagnóstico
era del 77.4%, así mismo en el estudio PLATINO existió una tasa
del 88,7% 19, 22-24.
Para el diagnóstico de la EPOC se requiere de herramientas
que sean de fácil aplicación, acceso y entendimiento para la
población en general, que puedan servir como tamizaje o detección
de caso tanto en la comunidad como en el ambiente hospitalario y no solo por
especialistas en Medicina Interna y Neumología, con el fin, no solo de
generar conciencia de su estado de salud a los pacientes, sino también,
una alerta en el equipo de salud que conlleve a la realización de una
prueba como la espirometría para un
diagnóstico temprano, medidas preventivas como el cese del tabaquismo y
tratamiento oportuno. A pesar de su validez, reproducibilidad y posibles
beneficios como prueba de detección de pacientes con EPOC en nuestra
población, se deben tener en consideración algunas debilidades;
como son el tipo de población de estudio que puede limitar la
extrapolación de resultados, y la no realización de una aproximación
de costos sobre la cual se hubiera podido fortalecer los hallazgos del estudio.
En estuÂdios futuros en nuestra población se podría incluir en la
evaluación de estos puntajes la evaluación de los factores de
riesgo como la exposición al humo de leña y la evaluación
del impacto económico en la utilización de estas herramientas.
Conclusión
El cuestionario COPD-PS es una herramienta con alta sensibilidad y
buena reproducibilidad para la tamización de la EPOC, y podría
ser una herramienta que oriente a la toma de espirometría
en la búsqueda de sujetos no diagnosticados con esta patología.
Conflictos de interés
Ninguno.
Financiamiento
El presente estudio no recibió ningún aporte
económico o beca de sectores públicos o privados, y se
llevó a cabo sin ánimo de lucro.
Responsabilidades Éticas
Protección de personas y animales: Los autores declaran que
para esta investigación no se han realizado experimentos en seres
humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datos: Los autores declaran que han
seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de
datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informado: Los autores
declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.
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