Autor : Rey, DarÃo Raúl1
1 Director Carrera de Especialistas en NeumonologÃa U.B.A.
Correspondencia : E-mail: darioraul.rey@gmail.com
Resumen
La
tuberculosis de la pared torácica es excepcional y puede presentarse en
forma de un absceso frío o una masa seudo
tumoral. En ausencia de lesiones pulmonares o extra pulmonares sugerentes de
TB, es difícil diferenciar un absceso tuberculoso de un tumor de la
pared torácica.
Se
debe evaluar el diagnóstico de TB de la pared torácica, ante
signos clínicos y radiológicos, especialmente en regiones de alta
incidencia y prevalencia de la enfermedad. El pronóstico es muy bueno
con el tratamiento actual para la TB Si se asocia cirugía para efectuar
la resección del absceso, se reducen las complicaciones y/o
recurrencias. Si bien su presentación es muy poco frecuente, la Peripleuritis deberá tenerse en consideración
Habitualmente se asocia a lesiones pulmonares, linfáticas o costales en
actividad
Siempre
que se conozcan sus caracteres anatomoclínicos,
la clínica y la radiología permiten sospechar su
diagnóstico.
Summary
Tuberculosis
of the chest wall is rare
and can present in the form of a cold abscess or a pseudo-tumor
mass. In the absence of pulmonary or extrapulmonary lesions suggestive of TB, it is difficult
to differentiate a tuberculosis abscess
from a chest wall tumor.
The diagnosis of TB of the
chest wall should be evaluated, given clinical and radiological signs, especially in regions of high incidence and prevalence of the disease. The prognosis is very good
with the current treatment for TB. If surgery
is associated to perform abscess resection, complications and / or recurrences are reduced. Although its presentation is very rare,
Peripleuritis should be taken into consideration.
Associated with active lung, lymphatic or rib lesions
As
long as its anatomical-clinical characteristics
are known, the clinic and radiology allow suspecting its diagnosis.
Introducción
Consideraciones
anatómicas
La
finalidad de esta exposición es que los neumonólogos
no confundan esta forma clínica de presentación con una
enfermedad pleural, ya que al punzarla, se
provocaría una fistulización iatrogénica. Tal como se expondrá,
el conocimiento de la anatomía del tórax, así como el
reconocimiento de determinados signos radiológicos, permitirán su
diagnóstico de certeza y eventual tratamiento.
La
fascia endotorácica o peripleura
es un espacio anatómico compuesto por grupos de fibras colocadas en
forma aleatoria. Por ello, podría presentar colecciones sin una
disposición laminar. La distribución y la cantidad de estas
fibras no son homogéneas. Son disímiles en las zonas apical,
costal y en la suÂprahiliar. En la fascia endotorácica que recubre la pared costal, existen
tres zonas diferenciadas:
1.
Región costal: Aquí es donde se forma el tejido peripleural
con fibras conjuntivas cortas, pequeñas y muy delgadas, que se
desarrollan entre la pleura parietal y la parte interna del tórax.
2.
Región del periostio: Esta zona contacta con la pleura parietal. En
la zona paravertebral, la fascia es de mayor grosor y posee ganglios
linfáticos que siguen a las arterias intercostales.
3.
Región paraesternal: Al contener a la cadena
linfática y los vasos mamarios, el tamaño de la fascia es grueso.
Sólo se aprecian en una radiografía lateral del Tórax o en
una tomografía computaÂrizada. Los ganglios linfáticos de la
pleura parietal se dividen en dos zonas distintas, separadas por la
línea axilar media. Los ganglios de la pared torácica que reciben
la circulación linfática de la pleura parietal se distribuyen en
cuatro grupos:
A.
Ganglios linfáticos parietales: Se dividen en intercostales posteriores y
paravertebrales. Se hallan en la región costovertebral,
dentro del tejido grueso de la fascia.
B.
Ganglios anteriores o mamarios internos
C.
Ganglios linfáticos intercostales: Ubicados entre los músculos
intercostales y la región torácica lateral. Reciben directamente
los vasos linfáticos de la pleura parietal.
D.
Ganglios linfáticos diafragmáticos: Reciben los vasos
linfáticos de la pleura diafragmática y de la pleura parietal.
La
inflamación o infección de la fascia endotorácica
se denomina Peripleuritis.
Se
desconoce su tasa de incidencia, ya que se han registrado muy pocos casos
publicados.
Aun
siendo la más reiterada, la Infección por Tuberculosis de la
fascia endotorácica es muy poco común,
aunque se han publicado observaciones producidas por otras causas1-6.
La
tuberculosis (TB) de la pared torácica constituye del 1% al 5% de todos
los casos de TB músculo esquelético1,
7, 8, que, a su vez, se encuentra con mucha menos
frecuencia que la infección pulmonar aislada, y representa entre el 1% y
el 2% de la TB en general. La baja incidencia puede deberse a que el
músculo esquelético, el tejido mamario y el bazo, parecen ser
relativamente invulnerables a la tuberÂculosis.9
Los abscesos de tuberculosis de la pared torácica se
encuentran con mayor frecuencia en los márgenes del esternón (Figura
A) y a lo largo de las costillas, y también puede implicar las
uniones costocondrales, las articulaciones costovertebrales y las vértebras9.
Según
Grover y col. en un futuro cercano, es factible que
su incidencia aumente tanto por la apariÂción de multirresistencia
a las drogas antituberculosas como al mayor número de pacientes inmunoÂsuprimidos10.
La
Peripleuritis puede deberse a:
1.
Generalización por una embolia de microorganismos (Esencialmente Mycobacterium Koch) al tejido subcutáneo de focos
pulmonares;
2.
Inoculación cutánea directa
3.
Progresión a partir de una linfadenitis
subyacente, sinovitis u osteomielitis9.
Clínica
La
Peripleuritis no presenta rasgos clínicos
específicos que la hagan sospechar. Cuando el paciente presenta una o
más tumoraciones torácicas que a la palpación sean
renitentes y poco o nada dolorosas,- unido al antecedente
de TB padecida o a la confirmación de TB activa-, se podrá
validar inicialmente mediante la Radiografía de Tórax (RxTx). En el caso de un absceso frío de la pared
torácica, hay anteÂcedentes de tuberculosis en el 83% de los pacientes y
de tuberculosis activa en el 17,4% de los casos11.
Radiología
En
la RxTx se aprecia una opacidad homogénea, de
borde interno convexo y yuxta costal, tanto en el
frente como en el perfil, descripta en 1938 por Skarby
y conocida como el signo que lleva su nombre12.
Si se halla en el ángulo costo frénico, no forma un ángulo
obtuso, sino que se revela con un ángulo agudo (Figura B).
Por
ello, el profesional no experimentado, lo confunde con un derrame pleural
localizado y lo punciona, provocando una fistula iatrogénica (Figura
C). Esta mismo proceso se produce en forma
espontánea si la evolución de la lesión sigue su curso
natural sin mediación específica (Figura A).
La
ecografía puede mostrar una imagen hipoecoica
heterogénea que certifica la densidad por reblanÂdecimiento de la
tumoración y permite ubicar la zona de biopsia13.
Las lesiones infecciosas en la pared torácica son poco habituales y se
ubican en las articulaciones esternoclaviculares.
Constituyen el 1% de todas las infecciones articulares y suelen afectar a los
drogadictos. La tuberculosis de la pared toráÂcica es una entidad muy
rara, aunque ocasionalmente encontrada, que afecta al esqueleto torácico14.
La
Tomografía Computada (TC) es actualmente, el método adecuado para
valorar las lesiones tuberculosas de la pared torácica. Admite demostrar
la naturaleza y extensión de las formaciones en tejidos blandos,
así como la adenopatía intra
torácica y la erosión ósea que acompaña a dicha
lesión. (Figuras D y E) Se detectan también lesiones
insospechadas en el parénquima pulmonar y en la parte supra abdominal15.
En
la zona retro mamaria, un absceso tuberculoso suele mostrarse en la TC como una
lesión focal, bien delimitada, hipodensa y
heterogénea, con un realce que la limita16.
La TC puede revelar una comunicaÂción directa con la pleura, una
pérdida ósea costal en el absceso y la afectación pulmonar
acompañante
Al
ser más eficaz y sensible que la RxTx, la TC
permite dirigir la biopsia o el avenamiento, realizar una apreciación de
la lesión buscando localizaciones tuberculosas ya sean pulmonares o
pleurales subyacentes u otras17.
Tratamiento
En
razón de su escasa frecuencia, es causa de controversia si la Peripleuritis tuberculosa debe ser tratada sólo con
medicación anti bacilar o complementada con cirugía. Por lo tanto en distintas publicaciones de la bibliografía,
se considera la duración del tratamiento, su beneficio y las
características del trataÂmiento quirúrgico. La sospecha de la
etiología bacilar impone un tratamiento médico desde la preocuÂpación
diagnóstica a la espera de los resultados del cultivo y antibiograma18. Para algunos autores,
un tratamiento médico bien realizado, que dura de 9 a 12 meses, puede
curar per se. En la mayoría de los casos, se recomienda la
combinación de ambas modalidades a fin de minimizar el riesgo de
recurrencia. El procedimiento quirúrgico se basa fundamentalmente en el
cierre de la cavidad residual después de la evacuación del
absceso frío y en la resección de los tejidos infectados,
incluidas los fragmentos óseos o cartilaginosos afectados19-21.
Ello disminuye las complicaciones y las recurrencias post quirúrgicas.
Bibliografía
1.
Vacarezza O. Consideraciones sobre peripleuritis
tuberculosa. An Cát
Patol Clin Tuberc 1947;
7:237-58.
2.
Rey JC, Rubinstein P. Consideraciones sobre un caso de peripleuritis
tuberculosa en el curso de una primo infección. Rev
Asoc Med Argent. 1947; 61:
619-20.
3.
Rubinstein P, Rey DR. Peripleuritis (5 observaciones)
Trib Med 1974, XIX: 368-79.
4.
Bourimborde A, Castellano J. Dos casos de peripleuritis tuberculosa caseopurulenta.
Dia Med. 1947; 19(28):
926-8.
5.
Corti M, Palmieri M, Negroni R y col. Peripleuritis por P. Brasiliensis
en un paciente con SIDA Rev Inst
Med Trop Sao Paulo. 2004;
46: 47-50 doi: 10.1590/s0036-46652004000100010.
6.
Malenchini M, Resano J, Leva A. Complicación
operatoria de una esofagectomía por cáncer de esófago: peripleuritis (signo de Skarby).
Prensa Med Argent. 1955; ;42(11): 749-51.
7.
González Montaner J, Palma Beltrán O. Cátedra de
Tisiología de la Facultad de Medicina de la Universidad de Buenos Aires.
3rd ed. Eudeba. 1977:395-696.
8.
Adler B, Padley S, Muller
N. Tuberculosis of the chest
wall: CT findings. J Comput Assist Tomogr
1993; 17: 271-3.
9.
Chen C, Shih J, Wang L y
col. Tuberculous subcutaneous
abscess: an analysis of seven cases. Tubercle and Lung Disease. 1996; 77: 184-7.
10.
Grover S, Jain M, Dumeer S. Chest wall tuberculosis - A clinical
and imaging experience. Indian J of Radiology and Imaging 2011; 21: 28-33.
11.
Eric F, Redha S, Marc R, y col.- Cold
Abscess of the Chest Wall: A Surgical
Entity? Ann Thorac Surg 1998; 66: 1174-8.
12.
Skarby H. Über die diagnostik extrapleuraler abszesse. (Acta) Radiol (Stockh) 1938; 19: 259.
13.
El Barni R, Lahkim M, Achour A. Abcès tuberculeux de la paroi thoracique chez l’enfant. Pan Afr Med J. 2013; 14: 99.
14.
Smereczynski A, Kołaczyk
K, Bernatowicz E . Chest wall - underappreciated
structure in sonography. Part II: Non-cancerous lesions J Ultrason 2017; 17:
275–80. doi: 10.15557/JoU.2017.0040
15.
Morris B, Maheshwari M, Chlawa
A. Chest wall tuberculosis:
A review of CT appearances Brit J Radiology 2004; 77:
449-57. doi: 10.1259/bjr/82634045
16.
Supe A, Prabhu R; Priya H. Role of computed tomography in the diagnosis of rib and lung involvement
in tuberculous retÂromammary
abscesses Skeletal Radiol 2002; 31:96-8. doi:
10.1007/s00256-001-0451-2
17.
Benjelloun H, Morad S, Zaghba
N y col. Les abcès froids
pariétaux thoraciques
chez les sujets immunocompétents. Pan Afr Med J. 2015; 20: 161.
18.
Tsagouli P, Sotiropoulou E,
Filippousis P y col. Contribution
of computed tomography guided percutaneous drainage of tuberculous cold abscesses adjunctive to phamarceutical antitubercular treatment Eur J Radiol. 2012; 81(3): 562-5.
doi: 10.1016/j.ejrad.2011.02.048.
19.
Paik H; Chang K; Kang J y
col. Surgical treatment of tuberculous cold abscess of the chest wall. Yonsei
Med J 2002; 43: 309- 14.
20.
Gözübüyük A, Özpolat
B, Gürkök S y col.- Surgical
management of chest wall tuberculosis J Cutan Med Surg 2009; 13: 33-9.
21.
Kuzucu A; Soysal O, GunenH. The role of surgery in chest wall tuberculosis. Interact Cardiovasc Thorac Surg. 2004; 3: 99-103 doi: 10.1016/S1569-9293(03)00192-0.