Revista Americana de Medicina Respiratoria - Volumen 15, Número 4 - Diciembre 2015

Revisión Bibliográfica

Cánula nasal de alto flujo en el fallo respiratorio agudo
High Flow Oxygen through Nasal Cannula in Acute Hypoxemic Respiratory Failure

Autor : Frat JP, Thille AW Mercat A et al.

N Eng J Med 2015; 372: 2185 96

Comentado por : Carlos Bevilacqua

Este año, en el ambiente de los médicos y kinesiólogos vinculados a los cuidados críticos respiratorios fuimos alcanzados, de modo muy dispar, por la aparición de literatura relacionada con el empleo de cánulas de oxígeno de alto flujo para el tratamiento del fallo respiratorio agudo. La publicación más resonante sobre este tema apareció en N Eng J Med 2015; 372:2185­96, y corresponde a autores franceses y belgas, pertenecientes a los grupos FLORIALI (High Flow Nasal Oxygen Therapy in Resuscitation of Patients with Acute Lung Injury) y REVA (Réseau Européen de Recherche en Ventilation Artificielle). Arnaud Thille y Laurent Brochard son dos de los más reconocidos autores, de entre los numerosos nombres.
El objetivo del estudio fue el de evaluar la utilidad del empleo del oxígeno en altos flujos, realizado en la ocasión con un equipamiento simple, provisto por la empresa neozelandesa Fisher & Paykel, bajo el nombre Optiflow. Estos proveedores nos resultan más conocidos por los muy difundidos humidificadores calentadores, que acompañan la mayoría de los respiradores microprocesados de última generación. Se trató de un estudio multicéntrico que randomizó pacientes con fallo respiratorio agudo, a recibir una de tres formas de tratamiento:

– oxigenoterapia convencional con máscara
– ventilación no invasiva
– oxígeno nasal en alto flujo
Un objetivo primario del estudio era establecer si el empleo de altos flujos de oxígeno sería capaz de reducir la necesidad de intubaciones endotraqueales y /o mejorar las evoluciones.
Los autores postulan que el empleo de oxígeno calentado y humidificado en altos flujos (> 50L/m) podría mejorar el intercambio gaseoso al producir una cierta “presión positiva al final de la espiración” (PEEP), así como una remoción del CO2 producido. Los autores agregan que altos flujos de oxígeno producirían además sensación de confort en pacientes con fallo respiratorio agudo, distinto de lo que ocurre con cánulas o máscaras convencionales.
Objetivos secundarios del estudio fueron la mortalidad en la unidad de terapia intensiva, la mortalidad a los 90 días, el número de días libre de ventilación mecánica y la duración de la estadía en la UTI. También consignaron complicaciones durante la estadía en UTI, como el shock séptico o la neumonía nosocomial, o la detención circulatoria.
De 19528 pacientes ingresados durante 26 meses, 4777 presentaban fallo respiratorio.
El escaso reclutamiento de pacientes, a pesar de la participación de 30 centros, se debió a sus amplios criterios de exclusión: hipercapnia mayor de 45 mmHg, exacerbaciones de fallos respiratorios crónicos, edema pulmonar cardiogénico, neutropenia severa, inestabilidad hemodinámica, un score de Glasgow de 12 o <, la necesidad de vasopresores, el requerimiento inmediato de intubación endotraqueal, las contraindicaciones para la ventilación no invasiva, o la decisión de no participar. Esto explica que solo 310 pacientes hayan participado de la randomización a las tres modalidades de tratamiento.
En los resultados primarios mencionan que la frecuencia de intubación al día 28° fue de 38% en el grupo tratado con oxígeno en alto flujo, 47% en el grupo de tratamiento convencional y 50% en los tratados con ventilación no invasiva.
El riesgo de muerte también permaneció más bajo en los tratados con oxígeno en altos flujos.
Los autores concluyen que el tratamiento con oxígeno en altos flujos resultó en reducción de la mortalidad en la UTI y a los 90 días, si se lo comparaba con los otros dos tratamientos convencionales (oxigenoterapia con máscara o ventilación no invasiva).

Aquí algunas de las referencias bibliográficas citadas, de acceso libre a texto completo:

Noninvasive ventilation for acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Brochard L, Mancebo J, Wysocki M et al. N Engl J Med 1995-333: 817-22.

Noninvasive positive-pressure ventilation for respiratory failure after extubation. Esteban A, Frutos-Vivar F, Ferguson ND et al. N Engl J Med 2004-350: 2452-60.

Ventilator induced lung injury.
Slutsky AS, Ranieri VM. N Engl J Med 2014-370: 980.

Statistics in medicine-reporting of subgroup analyses in clinical trials.
Wang R, Lagakos SW, Ware JH, Hunter DJ, Drazen JM. N Engl J Med 2007-357:2189-94.

Como resulta fácil de imaginar, la publicación suscitó varias réplicas por cartas de lectores, que señalaron severos defectos del estudio:
El pequeño número de pacientes enrolados pudo provocar una distribución “desbalanceada” de pacientes con variables que afectan su mortalidad, como es el caso de la pertinencia del tratamiento antimicrobiano elegido, o el tiempo de la primera dosis.” Y agregan: “Esta hipótesis se fortalece cuando se observa en el apéndice de resultados (que se publica aparte como material suplementario) y se descubre una desigual distribución de pacientes con shock séptico, lo que seguramente afectó los resultados e inhibe de atribuirle beneficios a la intervención propuesta.”

Wawrzeniak I, Moraes R, Fendt L.
Hospital de Clínicas de Porto Alegre
Porto Alegre, Brasil

Estos resultados deben ser interpretados con mucho cuidado, pues tienen un índice de fragilidad de 5. Esto significa que solo otros 5 casos podrían modificar el significado de estos resultados. El ensayo exhibe poca capacidad para detectar diferencias en el objetivo principal, con aún peor capacidad en medir mortalidad. El hecho de que reporten una diferencia de mortalidad sin diferencias concomitantes en la necesidad de reintubación hace suponer que estos hallazgos son solo fortuitos y, por lo mismo, espurios”.

Belley Côté EP, Duceppe E, Whitlock RP.
McMaster University
Hamilton, Canada

Acceso libre al Apéndice de Resultados

Este reporte alcanzó trascendencia, aunque en un examen más pormenorizado, y ayudado por comentarios de expertos en bioestadísticas, resulta que las conclusiones parecen apresuradas y probablemente equívocas por fortuitas.

El escaso tamaño de la muestra tal vez haya sido obstáculo para alcanzar resultados más reveladores.
Otros, refiriéndose a afirmaciones de los autores sobre supuestos beneficios de suministrar > 50 L/m, insistieron en que ya se conoce que esos flujos altos no producen PEEP alguna en un paciente que respira con la boca abierta, como es regla entre los que padecen fallo respiratorio agudo.
Cuando consultamos la bibliografía explorando “High­Flow Nasal Cannula” encontramos algo más de 200 citas en PubMed. Muchas de ellas están referidas al empleo de la técnica en pediatría o neonatología, la mayoría de estos reportes son solo ocasionales o con escaso número de pacientes.
La bibliografía más reciente, posterior a la publicación de Frat, Thille et al., es aportada en su mayoría por kinesiólogos y/o fisioterapeutas.

Por último, mi opinión sobre este tema es que resulta difícil aceptar que solo altos flujos de oxígeno proporcionados por una elegante cánula nasal alcancen los beneficios de tratamiento que desde hace años exhibe la ventilación no invasiva suministrada por avanzados equipos microprocesados, con sus diferentes interfaces y modalidades.

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Mujer joven con afectación pulmonar bilateral y alteración de la conciencia

Autores:

Churin Lisandro
Ibarrola Manuel

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