Revista Americana de Medicina Respiratoria - Volumen 15, Número 4 - Septiembre 2015

Ateneo

Caso: Lesión pulmonar cavitada en paciente con diagnóstico de HIV

Presentación del caso

Dra. Silvana Guendulain: Paciente de sexo masculino de 62 años de edad. Motivo de consulta: disnea progresiva de 5 días de evolución; clase funcional I a III sin otros síntomas. Presenta antecedentes personales patológicos de HIV de 8 años de evolución sin tratamiento antirretroviral por tener carga viral baja y recuento normal de CD4; insuficiencia renal crónica secundaria a nefritis túbulo intersticial asociada al consumo de AINES por lumbalgia. El paciente es tabaquista activo con un índice de 15 paquetes/año.
En el examen físico el paciente se encuentra afebril, normotenso; taquipneico con frecuencia respiratoria de 30res/min, sin ortopnea; frecuencia cardíaca de 80 latidos/min; saturación de O₂88% con FIO₂0.21. En la auscultación tiene rales crepitantes bibasales y en tercio medio de campo izq. Se realiza radiografía de tórax
Dra. Betiana Pereyra: Observo infiltrados bilaterales de tipo reticulonodulillares a predominio del lado izquierdo, también se visualiza una imagen cavitada en el lóbulo superior izquierdo; la cual es de localización para-aórtica y con paredes gruesas.
Dra. Silvana Guendulain: Los hallazgos de laboratorio fueron: alteración de la función renal con creatinina de 3.59 mg/dl para previa de 2 mg/dl y urea de 100 mg/dl. La procalcitonina, la PCR y la VSG eran positivas pero no en valores altos. (Tabla 1)

Dra. Gramblicka: Ante la posibilidad de traqueomalacia se solicitó videobroncoscopía que fue realizada en el Hospital Cetrángolo en donde no se evidenció ninguna alteración, a excepción de abundantes secreciones filamentosas. El recuento celular del lavado broncoalveolar (LBA) fue normal y los cultivos para gérmenes comunes, BAAR y hongos negativos.
Dra. Tabaj: Entonces estamos ante una paciente asmática de 71 años, no fumadora, con síntomas bronquiales persistentes pese a tratamiento con altas dosis de esteroides inhalados, beta agonistas de larga duración, antimuscarínicos de larga duración, anti-IgE y macrólidos; en la cual se han descartado entidades nosológicas como micosis broncopulmonar alérgica, bronquiectasias, sinusitis, compromiso de la vía aérea central……Que pese a todo evoluciona con deterioro de la función pulmonar….. Lo primero que uno se plantea es si realmente estamos ante un cuadro de “asma bronquial”.
Dra. Malamud: El asma bronquial es una enfermedad común, pero heterogénea, con compromiso inflamatorio crónico de la vía aérea. El asma se asocia a una historia de síntomas respiratorios (disnea, sibilancias, opresión torácica, tos) y a una limitación espiratoria variable al flujo aéreo. Remarquemos que tanto los síntomas como la repercusión funcional de limitación al flujo se caracterizan por su variación a través del tiempo y por la intensidad de su presentación. Múltiples factores pueden ser mencionados como los desencadenantes de dicha variación: ejercicio físico, cambios climáticos, infecciones virales respiratorias, exposición a alérgenos o irritantes.
Los pacientes pueden resolver los síntomas y la limitación al flujo de manera espontánea o a través de un tratamiento médico adecuado, pero también pueden desarrollar episodios de empeoramiento sintomático y funcional (exacerbaciones). La hiperreactividad bronquial a diversos estímulos y la inflamación crónica de la vía aérea se asocian al asma, aún en la ausencia sintomática y espirometría normal, con normalización tratamiento mediante.
El diagnóstico se basa en la historia episódica de síntomas respiratorios (variables en tiempo e intensidad, con empeoramiento nocturno –matutino, con desencadenantes identificados) asociado a una limitación espiratoria al flujo aéreo (variabilidad excesiva más limitación al flujo)^1-3.
Nuestra paciente presentaba una historia de años con síntomas episódicos recurrentes variables en intensidad, más variabilidad y obstrucción confirmada al flujo aéreo, reiteradas internaciones por exacerbación pese a un tratamiento optimizado acorde a severidad con buena adherencia y control de sus comorbilidades más la exclusión de diagnósticos alternativos.
Creo que se trata de un asma severa.
Dra. Gramblicka: Es fundamental en estos pacientes disponer de índices objetivos que nos permitan mejorar el control del asma y optimizar su tratamiento. Lo ideal, dado el carácter inflamatorio del asma bronquial, sería contar con un parámetro que midiera de forma no invasiva la inflamación de las vías respiratorias. El examen citológico de las muestras de esputo obtenidas de pacientes con patología inflamatoria, infecciosa o tumoral del aparato respiratorio se ha utilizado en clínica desde hace más de un siglo. Hallazgos como los cristales de Charcot-Leyden, espirales de Curschmann o cuerpos de Creola se han considerado como característicos en los pacientes con asma. Además, la determinación del número de eosinófilos en las muestras de esputo se ha postulado como un parámetro útil para el diagnóstico y control evolutivo del asma. Ya en la década de 1990 se rescató el análisis del esputo inducido mediante la inhalación de solución salina hipertónica⁴.
Dra. Ernst: En 1989, Gibson y colaboradores⁵ describieron un método para obtener muestras de esputo incluso en individuos que no presentaban expectoración de manera espontánea, basado en la inhalación de solución salina hipertónica. El estudio de estos especímenes (esputo inducido) despertó importantes expectativas, debido a su carácter poco invasivo. Particularmente, el estudio citológico de las muestras de esputo inducido permite diferenciar dos “patrones inflamatorios” diferentes: el de la inflamación eosinofílica y el de la neutrofílica.
Dra. Gallardo: En este caso sería de gran utilidad conocer el perfil celular del esputo ya que se constató que la eosinofilia en el esputo puede permitir diferenciar a sujetos asmáticos de individuos sanos o con otras enfermedades respiratorias como infecciones, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, etc.⁶ y que además; los valores de eosinófilos en el esputo se modificaban paralelamente a los cambios en la exposición alergénica y en el control clínico del asma^{7- 9}, lo que permitió establecer límites de normalidad en sus valores. Globalmente, la presencia de eosinofilia en el esputo permitiría predecir una buena respuesta clínica al tratamiento corticoide, mientras que su ausencia inicial indicaría una resistencia a dicho tratamiento. En pacientes con asma de difícil control, el estudio del esputo ayuda a determinar si la dosis de corticoides es suficiente o indicar que el paciente no está cumpliendo con el tratamiento. En pacientes con tos crónica que presentan eosinofilia en el esputo, los esteroides inhalados son igualmente eficaces, aunque en algunos casos la prednisona oral puede ser necesaria. La presencia de más de 2.5% de eosinófilos nos habla a favor de un “fenotipo eosinofílico”.
Dra. Malamud: Los pacientes con inflamación eosinofílica pudieran beneficiarse en su tratamiento con los anticuerpos monoclonales bloqueadores del Receptor de la IL-5, expresado en diversas células incluyendo eosinófilos y basófilos. Dicho bloqueo impide el reclutamiento, la activación y movilización de los eosinófilos, los que descienden en número en sangre periférica, médula ósea y tejidos, incluyendo vía aérea y parénquima pulmonar¹⁰.
Dra. González Ginestet: Se solicitó análisis de esputo inducido donde se observó un recuento de eosinófilos mayor de 20% (valor de referencia<2,5%) (ver figura 3); se inició ciclo de tratamiento con esteroides sistémicos por vía oral: meprednisona 40 mg diarios durante 15 días. Luego de dicho periodo, la paciente no presentó mejoría clínica ni funcional. A pesar de la baja sospecha de colapso dinámico de la vía aérea, decidimos internar de manera programada a la paciente con el objetivo de intentar una prueba terapéutica con ventilación no invasiva. Se realizó espirometría el día de la internación: CVF 1,84 (74%), VEF₁ 1,03 (56%) y relación VEF₁/CVF 56. Luego de 24 horas de la internación y sin mediar nuevo tratamiento, la paciente refirió sentirse francamente mejor. Se repitió espirometría que evidenció CVF 2,52 (101%), VEF₁ 1,74 (94%) y relación VEF₁/CVF 69 para un límite inferior a la normalidad (LIN) de 63. Ante la franca mejoría clínica y funcional, se re-interrogó a la paciente de manera dirigida y ella reveló que dormía con almohada de plumas desde hacía aproximadamente 2 años, momento en el cual los síntomas habían empezado a empeorar.

Se realiza tomografía de tórax y se decide el traslado a terapia intensiva con diagnóstico de insuficiencia respiratoria hipoxémica.

 

Dra. Betiana Pereyra: La imagen cavitada que se visualiza en la radiografía de tórax presenta paredes gruesas y se localiza en LSI. En ella observo un área de condensación alveolar con brocograma aéreo parahiliar izquierdo y aéreas de vidrio esmerilado bibasales.
Dra. Ana López: Dicha cavidad en uno de los cortes tomográficos impresiona ocupada, la cual se conecta con la pared. Observo aéreas de vidrio esmerilado con un infiltrado reticular superpuesto.

 

Dr. Juan Pablo Casas: Me impresiona ver ganglios pretraqueales y paraórtico de características adenomeglicas.
Dra. Silvana Guendulain: ¿Cuál es la sospecha diagnóstica?
Dr. Juan Pablo Casas: Se presenta un paciente con diagnóstico de HIV con imágenes cavitadas; ante lo cual debemos sospechar patología infecciosa. Primero solicitaría recuento de CD4, pero considero que el paciente ya se encuentra en estadio SIDA.
Dentro de las patologías infecciosas debemos descartar bacterias, hongos como el histoplasma y tuberculosis (TBC). En los pacientes HIV tanto la TBC como histoplasmosis se presentan con infiltrados miliares debido al déficit de CD4 que dificulta la formación del granuloma.
Dra. Ana López: Pneumocitis jirovecii puede dar cavidades gruesas y también vidrio esmerilado.
Dra Silvana Guendulain: Se realiza diagnóstico sindrómico de nódulo cavitado en paciente VIH positivo.
Dr. Aníbal Bermúdez: Resumiendo, es un paciente con diagnóstico de HIV que ingresa en insuficiencia respiratoria, con la radiografía de tórax patológica por lo que se decide el ingreso a terapia intensiva. Ante los hallazgos tomográficos y el desconocimiento de la carga viral actual del paciente se pensó en la presencia del pneumocistis.
Dra. Silvana Guendulain: Con el diagnóstico sindrómico de nódulo cavitario evaluamos tres grandes causas: las infecciosas pensando en bacterias, hongos, micobacterias y pneumocistis jirovecci; las inflamatorias si bien no las valoramos en este caso hay que pensarlas; y por último, las neoplasias que en los pacientes HVI se puede pensar en Sarcoma de Kaposi que suele presentarse con nódulos que pueden llegar a cavitar. ¿Cuáles son los pasos a seguir ante un paciente con una imagen cavitada con diagnóstico de HIV+?
Dr. Marcos Langer: Solicitar carga viral, recuento de CD4 y realizar broncofibroscopia.
Dr. Juan Pablo Casas: Por el tipo de lesión se pueden plantear tres opciones diagnósticas: broncofibroscopia, punción guiada o mediastinoscopia.
Dra. Silvana Guendulain: El servicio de infectología es interconsultado y se solicita recuento de CD4; esputo seriado para gérmenes comunes, hongos y BAAR; se realizó la broncofibroscopia con pedido de biopsia y BAL.
Se inició tratamiento con trimetoprima sulfametoxazol ya que es un paciente HIV con insuficiencia respiratoria, hipoxemica e imágenes en vidrio esmerilado; hallazgos frecuentes de pneumocistisjirovecci.
El recuento de CD4 fue de 175; el esputo fue negativo para bacterias, hongos y BAAR. En la broncofibroscopia se observaron los segmentos apicoposterior y anterior bronquios enrojecidos sin otros hallazgos.
Dra. Ana López: con el resultado de los CD4 y las imágenes me sigo inclinando por el pneumocistis jirovecci.
Dra Silvana Guendulain: El diagnóstico anatomopatologico de la biopsia fue carcinoma epidermoide poco diferenciado.
Dra. Ana López: A pesar del diagnóstico histológico, creo que se debería continuar con el tratamiento del pneumocistis jirovecci.
Hay que decidir la conducta ante el diagnóstico de cáncer y analizar si está indicada una mediastinoscopia por los ganglios.
Dra Silvana Guendulain: Se interconsultó a oncología para estadificar al paciente; infectología decidió comenzar con el tratamiento antirretroviral y continuar con el tratamiento para pneumocistis y fue dado de alta.
Al mes el paciente reingresa con diagnóstico de celulitis de MMII asociado a insuficiencia respiratoria; se realiza ecodoppler de MMII que es positivo para TVP ingresando a UTI con diagnóstico presuntivo de TEPA, por lo que inicia tratamiento anticoagulante. A los 5 días se produce el óbito.

Discusión

El hallazgo de espacios aéreos anormales en las imágenes de tórax es muy frecuente en la práctica clínica y son muchas las enfermedades capaces de causarlas. Los espacios aéreos anormales se caracterizan por ser estructuras que contienen aire rodeado por una pared de grosor variable. Dentro de los espacios aéreos anormales encontramos: bleb o burbujas que se definen como colección de aire dentro de la pleura visceral; las bullas que son áreas de enfisema bien delimitados con una pared de menos de 1 mm; los quistes que pueden tener contenido líquido o gaseoso, son de paredes finas menores a 3 mm; y las cavidades cuyas paredes son irregulares y mayores a los 3 mm de grosor.
Las diferentes enfermedades que las causan se pueden agrupar en:
- Enfermedades infecciosas y sus secuelas.
- Enfermedades que producen bronquiectasias.
- Desórdenes vasculares -embolicas.
- Enfisema.
- Tumores primarios.
- Metástasis¹.
Varias enfermedades infecciosas pueden producir espacios aéreos como quistes, cavidades y bronquiectasias. Los mecanismos patogénicos incluyen: isquemia o necrosis caseosa, obstrucción como mecanismo valvular, fibrosis peri bronquial y cicatriz con retracción y oclusión bronquial.
Dentro de las causas comunes de nódulo cavitado en pacientes HIV se destacan las infecciones por streptococcus pneumoniae; tuberculosis, haemophilus influenzae, pneumocytis jirovenci. En menor frecuencia pueden ser causa de lesión pulmonar pseudomona aeruginosa, staphilococcus aerues, legionella, nocardia, micobacterium kansassi; dentro de los hongos se destaca el cryptococcus neoformans,aspergillus, cocidioides. Entre las causas no infecciosas destacamos sarcoma de kaposi, linfoma no Hodking, cáncer de pulmón^1-5.
En los inmunodeprimidos, la afección pulmonar por pneumocitis jiroveci puede presentarse con radiografía de tórax normal hasta en 15% de los pacientes; opacidades difusas bilaterales en vidrio esmerilado parchadas a predominio central, parahiliar o en los lóbulos superiores. Otros hallazgos son la presencia de quistes de paredes finas o cavidades, neumatoceles y bullas subpleurales de localización apical en su mayoría; existiendo una clara relación entre los quistes y la aparición de neumotórax, especialmente aquellos de localización subpleural¹.
Ante una lesión cavitada, es importante diferenciar entre enfermedad benigna y cáncer. El cáncer primario de pulmón es una etiología común en los pacientes con lesiones cavitadas y, dentro de los mismos, el epidermode es el que más frecuentemente presentan este tipo de lesiones. Gadkowski et al. demostró que las lesiones cavitadas son detectadas por radiografía en un 7 a 11% mientras que la cifra asciende a un 22% si el método utilizado es la TAC², generalmente la cavitación se relaciona con peor pronóstico de la enfermedad.
Las metástasis pulmonares de cáncer epidermoide de otras localizaciones suelen cavitar, lo que demuestra una patogénesis común en estos tumores.
En pacientes con VIH, los linfomas y los sarcomas de Kaposi tienden a presentarse con lesiones de este tipo.
En el estudio de las lesiones cavitas pulmonares, no es infrecuente encontrar la asociación de lesiones malignas e infecciosas, no pudiendo distinguir cuál de las dos es la verdadera responsable de la lesión. Un ejemplo clásico es la asociación de cáncer de pulmón y tuberculosis. El nexo causal sería la inmunosupresión que presentan los pacientes con enfermedades oncológicas².

Conclusiones

Existen múltiples causas de lesiones cavitadas. Realizar una historia clínica detallada y los métodos por imágenes son fundamentales para hacer diagnósticos diferenciales.
Conocer el estado inmunológico del paciente permite sospechar determinadas etiologías.
Los métodos por imágenes siempre deben ser complementados con estudios serológicos, bacteriológicos y de anatomía patológica.
Destacamos en este caso la importancia de considerar el cáncer primario de pulmón como causa de lesión cavitada en un paciente inmunodeprimido.

Conflictos de interés: Los autores declaran no tener conflictos de intereses relacionados con esta publicación.

Bibliografía

1. Spina JC, Medina J, Cuneo L, Badano F, Bambaci F. Espacios aéreos anormales por TACAR. RAR 2008; 72: 199-215.

2. Gadkowski B, Stout J. Cavitary Pulmonary Disease. Clinical MicroBiology Reviews 2008; (21) 2: 305-333.

3. Crapo J, Karlinsky J, Glassroth J, King T. Baum´s Neumonologia .7° edición Madrid: Marban, 2007, pp. 809-882, 883-906.

4. Armstrong H, McAdams L. Tórax Diagnóstico Radiológico. 4° edición. Madrid: Marban, 2007, pp. 245- 271, 675-756.

5. Erlij D, Michalland S, Neira O, Wolff V, Jara V. Diagnóstico diferencial de nódulos pulmonares cavitados: a propósito de un caso clínico. Rev Chil Enferm Respir 2013;(29)1: 39-42.

6. Pathak V, Rendon I, Hasalla I, Tsegaye. Evaluation of Solitary Pulmonary Nodule in Human Immunodeficiency Virus Infected Patients. Respiratory Care 2012; (57)7: 1115-1120.