Revista Americana de Medicina Respiratoria - Volumen 15, Número 2 - Junio 2015

Artículos Originales

Veinte años de experiencia en trasplante pulmonar: Complicaciones de la vía aérea. Rol de la tomografía computada multidetector

Resumen

Introducción: Las complicaciones de la vía aérea (CVA) en pacientes trasplantados pulmonares ocupan una causa importante de morbimortalidad; llegan a presentarse (hasta en el 18% de los mismos). Se incluyen la dehiscencia, la estenosis y la malasia.
Objetivo: Demostrar nuestra experiencia en pacientes con CVA sometidos a trasplante pulmonar.
Objetivo secundario: Demostrar la utilidad de la tomografía computada multidetector (TCMD) para el diagnóstico y control post tratamiento de las CVA.
Materiales y métodos: Se analizaron las historias clínicas de pacientes trasplantados pulmonares con diagnóstico broncográfico de CVA. Además se compararon los hallazgos tomográficos de estos pacientes con el de las FBC.
Resultados: De 325 trasplantes realizados en 20 años, 65 (20%) de ellos presentaron alguna CVA. Se reportó estenosis en 51 pacientes (78,5%); malasia en un 15% y dehiscencia en un 13,5%.
Los pacientes con estenosis o malasia recibieron dilatación endoscópica; 33 de ellos presentaron re estenosis, por lo que a 30 se les implantó un stent.
Las dehiscencias fueron tratadas con corrección quirúrgica, stents o cierre con Histoacryl.
De los 30 pacientes con sospecha de CVA a los que se les realizó TCMD, esta demostró ser diagnóstica en el 100% de los casos.
Conclusión: Las CVA deben sospecharse en caso de disnea, fiebre o empeoramiento de la clase funcional con caída del volumen espiratorio forzado en 1 segundo (VEF1).
La TCMD con reconstrucciones multiplanares o 3D demostró alta certeza para el diagnóstico de las CVA, planeamiento de su terapéutica y control posterior de la misma.

Palabras clave: Trasplante pulmonar; Complicación de la vía aérea; Estenosis bronquial; Malasia; Dehiscencia bronquial.

Abstract

Twenty-Year Experience in Lung Transplantation: Complications of the Airways. The Role of Multidetector Computed Tomography

Introduction: The complications of airways in lung transplant recipients are an important cause of morbidity and mortality, reaching up to 18% of patients according to various reports. Dehiscence, stenosis and malacia are included.

Objective: Describe our experience in patients with complications of airways after lung transplantation.

Secondary Objective: Demonstrate the usefulness of multidetector computed tomography for the diagnosis, treatment and monitoring of airways complications in lungs transplanted patients.
Materials and Methods: The medical records of lungs transplanted patients with bronchographic diagnosis of the airways complications were reviewed and analyzed. Furthermore CT findings of these patients were compared with the bronchoscopy diagnosis to determine their utility.
Results: Among 325 lung transplants performed in 20 years, 65 (20%) showed airways complications. The most frequently reported complications were stenosis in 51 patients (78.5%), malacia (15%) and dehiscence (13.5%).
All patients with stenosis or malacia received first a therapeutic endoscopic dilatation; 33 of them had re-stenosis and in 30 patients a stent was implanted.
Dehiscences were treated with surgical intervention, stenting or closing with Histoacryl.
In 30 patients with clinical suspicion of significant airways complications, MDCT proved to be diagnostic in 100% of cases.
Conclusion: The airways complications should always be suspected in cases of dyspnea, fever or worsening functional class associated with spirometry forced expiratory volume decline in one second.
Also, MDCT with multiplanar and 3D reconstructions showed high accuracy for diagnosis, therapy planning and subsequent control.

Key words: Lung transplant; Airways complications; Bronchial stenosis; Malacia; Bronchial dehiscence.

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Introducción

El trasplante pulmonar es actualmente la opción terapéutica que permite aumentar la sobrevida de varias patologías pulmonares en su estadio terminal, como ser la fibrosis quística, el enfisema, la fibrosis pulmonar idiopática y la hipertensión pulmonar idiopática, entre otras^1-3.
Esta práctica quirúrgica cuenta en la actualidad con una sobrevida a los 1, 5, 10 y 15 años de 75%, 50%, 25% y 15%, respectivamente4. En esto influye la mejora de la terapia inmunosupresora, técnicas quirúrgicas y mayor conocimiento de las complicaciones^{2, 4}.
Desde la realización del primer trasplante pulmonar en 1963 hasta el día de la fecha, las CVA ocupan una causa importante de morbimortalidad en estos pacientes^{2, 5}. Actualmente, presentan una incidencia de hasta el 18%, según diferentes reportes, con una mortalidad asociada de 2 al 4%^{5, 6}.
Las CVA en los pacientes trasplantados pulmonares incluyen, por un lado, la necrosis con dehiscencia que se presenta en los primeros 3 meses (precoz) de la cirugía y, por el otro, la estenosis y malasia que en general aparecen luego de los 3 meses (tardía) del trasplante^{4, 7}.
El diagnóstico de estas etiologías se realiza usualmente mediante FBC, sin embargo, la TCMD con reconstrucciones multiplanares y secuencias 3D de endoscopia virtual es una opción no invasiva capaz de demostrar estas alteraciones en la vía aérea^{1, 3, 8}.
El propósito de este trabajo es dar a conocer nuestra casuística en este tipo de patología, como así también los signos tomográficos de las CVA y cómo las reconstrucciones multiplanares o 3D contribuyen al diagnóstico de las mismas.

Objetivo

Demostrar nuestra experiencia en pacientes con CVA sometidos a trasplante pulmonar.
Objetivo Secundario: Demostrar la utilidad de la TCM en el diagnóstico y control post tratamiento de las CVA en pacientes trasplantados pulmonares.

Materiales y métodos

Se procedió a revisar y analizar todas las historias clínicas de los pacientes con diagnóstico mediante FBC de CVA.
Además, se compararon los hallazgos tomográficos de 30 pacientes con sospecha clínica significativa de CVA y se los comparó con la FBC. Dicha sospecha se estableció en base a síntomas clínicos como disnea, fiebre, escalofríos o empeoramiento de la clase funcional asociada a caída del VEF1.
De un total de 65 pacientes con CVA, 35 quedaron excluidos de este correlato debido a que no se contaba con los estudios tomográficos.
Todos estos pacientes recibieron algún tipo de tratamiento dependiendo del tipo de complicación, entre ellos, dilatación endoscópica, tratamiento láser o stent bronquial. De igual manera, se valoró la utilidad de la tomografía para el control posterior al tratamiento.

Resultados

De 325 trasplantes realizados desde 1994 hasta la fecha, se identificó algún tipo de complicación de la vía aérea en 65 de ellos, lo que representa una prevalencia de 20 %. La relación masculino/femenino fue de 1,7 (41 varones, 24 mujeres), con un rango etario que varió desde los 15 a los 66 años, con una media de 44,5 años.
Las enfermedades de base que motivaron los trasplantes fueron el enfisema (aquellos con índice BODE entre 7 y 10 o VEF1 y DLCO menor al 20% del predicho con afectación homogénea), la fibrosis quística y la fibrosis pulmonar idiopática, entre otras (tabla 1). De ellos, 31 y 34 pacientes recibieron trasplante bipulmonar y unipulmonar, respectivamente.

La complicación más frecuentemente reportada en los pacientes incluidos en el estudio fue la estenosis bronquial en 51 de ellos (78,5%), siendo el bronquio intermedio el más afectado (gráfico 1).

 

La malasia y la dehiscencia se encontraron muy por debajo en el orden de complicaciones; dándose en 10 (15%) y 9 (13,5%) pacientes, respectivamente.
De los 10 pacientes con diagnóstico de malasia, 5 de ellos tuvieron afectación del bronquio fuente izquierdo, 2 del bronquio fuente derecho, 2 del bronquio fuente derecho en asociación al bronquio intermedio y en 2 casos se afectaron ambos bronquios fuentes.
En el caso de la dehiscencia, 5 pacientes presentaron complicación del lado derecho y 4 en el sector izquierdo.
El tiempo medio de aparición de la estenosis bronquial fue de 6,6 meses; de la malasia de 6 meses y de 4.5 semanas para la dehiscencia (gráficos 2, 3, 4).

En el caso de la estenosis y malasia, todos nuestros pacientes recibieron dilatación endoscópica como primera terapéutica. Treinta y tres pacientes (50,7%) de ellos sufrieron re estenosis por lo que a 30 de ellos se les implantó un stent autoexpandible (figuras 1, 2). Los otros 3 pacientes recibieron tratamiento láser; 1 de ellos presentó re estenosis (bronquio fuente izquierdo) por lo que posteriormente también se le implantó un stent.

De los pacientes con stent endobronquial, solo 4 presentaron re estenosis a nivel del mismo o distal a este; siendo tratados con dilataciones endoscópicas. Dos de ellos (3%) fallecieron por infección asociada a falla orgánica múltiple.
Respecto a los pacientes con dehiscencia, a todos se les realizó corrección quirúrgica, colocación de stent o el cierre de la misma con Histoacryl.
De los pacientes con sospecha clínica significativa de complicación de la vía aérea que fueron sometidos a tomografía (30 pacientes), esta demostró ser diagnóstica en el 100% de los casos. La TCMD permitió observar la reducción de calibre de los bronquios estenóticos, el colapso bronquial en los pacientes con malasia en los cortes en espiración y los signos directos e indirectos de dehiscencia. Además, la TCMD mostró utilidad para el control posterior de la terapéutica realizada dejando en evidencia si existen signos de re estenosis o nueva dehiscencia (figura 3).

Discusión

El trasplante es la mejor opción terapéutica en la actualidad para las enfermedades pulmonares en estadio terminal, ya que permite a estos pacientes prolongar y mejorar su calidad de vida^{2 .3}.
Normalmente los bronquios reciben una doble irrigación arterial dada por las ramas de la arteria pulmonar y por las arterias bronquiales; las cuales emergen desde las arterias intercostales o directamente desde la aorta descendente. Estas últimas son inevitablemente seccionadas al momento de la ablación. Así, la irrigación arterial de los bronquios se produce por flujo retrógrado desde las ramas distales de la arteria pulmonar hacia las arterias bronquiales por colaterales entre ambas circulaciones, las cuales pueden demorar hasta 4 semanas en desarrollarse. De esta manera, la isquemia bronquial del post operatorio juega el rol principal en la aparición de las CVA. Así, aquellos factores que aumentan la resistencia vascular pulmonar o disminuyen su flujo empeoran la isquemia bronquial; entre ellos la pobre preservación del injerto, la injuria por reperfusión, el rechazo agudo, las infecciones y el uso de ventilación con presión positiva prolongada^{1, 6. 9}.
La dehiscencia de la anastomosis bronquial sucede habitualmente dentro del primer mes después de la cirugía. Tomográficamente, se sospecha ante la presencia de aire extraluminal adyacente a la anastomosis, que puede asociarse a la presencia de un defecto o irregularidad en la pared bronquial. Un signo indirecto de dehiscencia bronquial es la presencia de neumotórax o neumomediastino ipsilateral a la anastomosis (figura 4). Se debe tener en cuenta que la presencia de aire extraluminal en pleura o mediastino puede visualizarse hasta 2 o 3 semanas posteriores a la cirugía, pero en general no más allá de las 4 semanas; por ello deben ser considerados como signos de dehiscencia cuando se visualizan tardíamente o ante la presencia de una nueva imagen aérea en estos espacios.

La tomografía computada axial puede ser insuficiente para evaluar las dehiscencias de las anastomosis bronquiales y, en estos casos, las reconstrucciones multiplanares o proyecciones de mínima intensidad (MinIP) elevan las posibilidades diagnósticas^{3, 4}.
La estenosis de la vía a aérea ocurre generalmente luego de las 4 semanas del trasplante y puede afectar al sitio de la anastomosis o extenderse distal a la misma. Se clasifican en grado I cuando la estenosis es menor o igual al 50% o grado II cuando es mayor al 50%^3,4 (figura 5).

El diagnóstico se realiza habitualmente mediante FBC, sin embargo, este método es invasivo, requiere sedación, y puede no ser tolerado en pacientes con baja función pulmonar. En adición, en casos de estenosis severa, el broncoscopio no puede atravesar la misma ni dar información extraluminal del parénquima; datos que son imprescindibles para la correcta planificación de la terapéutica. He aquí que la TCMD con reconstrucciones multiplanares, vistas 3D o endoscopia virtual adquieren vital importancia ya que brindan información exacta del grado y extensión de la estenosis, datos que son útiles para establecer la terapéutica^{3, 8}.
La broncomalacia se define como el colapso de la vía aérea superior al 50% luego de la espiración, siendo una complicación que también aparece tardíamente luego del trasplante. La certeza la establece la broncoscopía que demuestra el colapso respiratorio del bronquio afectado; sin embargo, la misma puede ser difícil de evaluar dependiendo del estado clínico del paciente. El protocolo doble con cortes en inspiración y espiración en tomografía computada es capaz de demostrar el colapso del bronquio superior al 50% de esta complicación además de su extensión^{3, 10} (figura 6).

El tratamiento de las diferentes CVA puede incluir desbridamiento láser, dilatación endoscópica, colocación de stent o, en algunos casos, intervención quirúrgica^{1, 6}.
En casos de dehiscencias pequeñas, estas pueden resolver sin secuelas; cuando son parciales, el tratamiento de elección es la colocación de un stent bronquial. Debido a que esta complicación puede ser mortal, la posibilidad de resolución quirúrgica debe ser siempre evaluada por el equipo de cirugía^{2, 10}.
La desbridación láser o la dilatación endoscópica son procedimientos de primera instancia en el tratamiento de la estenosis bronquial^{11, 12}. Es frecuente que, luego de estos procedimientos, los pacientes presenten re estenosis, siendo la siguiente indicación la colocación de un stent vía endoscópica¹⁰.
En el caso de la broncomalasia sintomática, el tratamiento de primera línea es la colocación de un stent metálico rígido endobronquial, para evitar su colapso^{1, 10}.
Finalmente, la TCMD también demostró utilidad en el control posterior de estos tratamientos (figura 7). Permite además evaluar sus complicaciones, como la re estenosis, migración y fractura del stent, entre las más frecuentes, estableciendo el diámetro bronquial, lugar de la migración y estado del stent respectivamente^{1, 6, 10} (figura 8).

Conclusión

En base a nuestra experiencia y en concordancia con la bibliografía podemos establecer que las CVA son una causa importante de morbimortalidad en pacientes trasplantados pulmonares. Por lo tanto, esta patología debe sospecharse siempre ante un paciente con estos antecedentes, en especial si se encuentra dentro de los primeros meses de la cirugía, cuando aparecen signos y síntomas sugestivos, como ser disnea, fiebre y empeoramiento de la clase funcional asociada a caída del VEF1.
Mencionamos también la elevada certeza que aporta la TCMD y reconstrucciones multiplanares o 3D para el diagnóstico, planificación terapéutica y su control posterior.

Conflictos de intereses: Los autores declaran no tener conflictos de intereses relacionados con esta publicación.

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