Revista Americana de Medicina Respiratoria - Volumen 14, Número 4 - Diciembre 2014

Imágenes en Endoscopia

Metástasis endobronquial por patología maligna extratorácica

Paciente de sexo femenino de 55 años de edad, con diagnóstico de melanoma cutáneo en miembro inferior izquierdo hace 3 años, que evolucionó con remisión completa posterior al tratamiento quirúrgico. Un mes antes de su ingreso, presentó disnea y expectoración mucosa de coloración oscura. Al ingreso no presentaba estridor, ortopnea ni tos. En el examen físico se auscultaron sibilancias inspiratorias en hemitórax derecho, murmullo vesicular conservado e hipoventilación generalizada. La tomografía de tórax mostró la presencia de una masa endoluminal en el tercio inferior de la tráquea con compromiso hasta el bronquio fuente derecho, generando una obstrucción de casi el 90% de la vía aérea.
El PET scan no mostraba ninguna otra lesión extratorácica. Se realizó una broncoscopía rígida donde se observó una masa endotraqueal negruzca irregular mamelonada de características hemorrágicas confirmándose por anatomía patológica el diagnóstico de metástasis de melanoma. Figuras 1, 2 y 3

Se realizó la resección de la masa, permeabilizando la vía aérea con muy buena evolución sintomática posterior al procedimiento. La paciente fue externada para continuar tratamiento sistémico ambulatorio.

Comentario

Dos terceras partes de los pacientes con melanoma evolucionan con metástasis a distancia, siendo el tórax el lugar de mayor frecuencia de la recaída de la enfermedad¹. Los hallazgos tomográficos en el pulmón son la presencia de nódulos pulmonares, compromiso vascular por diseminación hematógena, atelectasias post-obstructivas y adenopatías hilio-mediastinales.
A pesar de que las metástasis pulmonares son muy frecuentes en la mayor parte de los tumores sólidos, las metástasis endobronquiales son poco comunes y más aun si el primario es un melanoma. De todas las biopsias realizadas por broncoscopía con sospecha de malignidad, el 4% corresponden a metástasis endobronquiales de tumores extrapulmonares, siendo la primera manifestación de una patología neoplásica en el 5% de los casos². Sorensen y colaboradores comunicaron 204 pacientes con metástasis endobronquiales de 20 diferentes primarios extrapulmonares³ y solo 8 casos provenían de un melanoma. En una serie de casos de 21 autopsias de paciente con metástasis pulmonares por melanoma, en solo dos casos se demostró compromiso endobronqial⁴. Heyman y colaboradores⁵ comunicaron sólo 14 casos de metástasis endobronquiales por melanoma en toda la literatura norte americana hasta 20133,6. Un reporte reciente de Marchioni determinó que de 174 casos con metástasis endonbronquiales por tumores sólidos extratorácicos solo el 4,5% eran por melanoma². La incidencia de metástasis intratraqueal es aun más rara.
Nuestra paciente presentó compromiso metastásico endobronquial como única manifestación de recaída. Kobayashi presentó el caso de un paciente con diagnóstico de melanoma sinonasal, que desarrolló metástasis pulmonar aislada nueve años posteriores al tratamiento, sin recurrencia del primario⁷. Las metástasis endobronquiales usualmente se caracterizan por la presencia de tos, disnea severa, ocasionalmente estridor y hasta hemoptisis³. La paciente que comentamos, inicialmente refería solo disnea moderada por lo que el hallazgo tomográfico y luego endoscópico de la obstrucción tumoral endobronquial fue sorpresivo. Sin embargo, los estudios han comunicado que entre el 20 a 62,5% de pacientes con estos hallazgos son asintomáticos^3,6.
Las posibilidades terapéuticas por vía broncosocópica incluyen el uso de laser, braquiterapia, colocación de stents y terapia fotodinámica. Sin embargo, es muy difícil evaluar la eficacia de estos diferentes tratamientos porque la mayoría de los pacientes con metástasis endonbronquiales ya presentan enfermedad diseminada al momento del diagnóstico. Estos procedimientos son seguros y efectivos para tratar de forma paliativa los síntomas y prolongar la sobrevida en pacientes seleccionados. La vida media desde el momento del diagnóstico del compromiso endobronquial es de aproximadamente 15 meses³.

Conflicto de intereses: Los autores declaran no tener conflictos de interés.

Bibliografía

1. Patnana M, Bronstein Y, Szklaruk J, Bedi DG, Hwu WJ, Gershenwald JE, et al. Multimethod imaging, staging, and spectrum of manifestations of metastatic melanoma. Clin Radiol. 2011; 66: 224-36.

2. Marchioni A1, Lasagni A2, Busca A3, Cavazza Cavazza A4, Agostini L5, Migaldi M6, Corradini P2, Rossi G6. Endobronchial metastasis: An epidemiologic and clinicopathologic study of 174 consecutive cases. Lung Cancer. 2014.

3. Sorensen JB. Endobronchial metastases from extrapulmonary solid tumors. Acta Oncol. 2004; 43: 73-9.

4. Braman SS, Whitcomb ME. Endonbronchial metastases. Arch Intern Med. 1975; 135: 543-7.

5. Heyman BM, Chung MM, Lark AL, Shofer S.Endobronchial metastases from primary anorectal melanoma. Am J Case Rep. 2013; 14: 253-257.

6. Kiryu T Hoshi H, Matsui E, Iwata H, Kokubo M, Shimokawa K, Kawaguchi S. Endotracheal/endobronchial mestastases: clinicopathologic study with special reference to developmental modes. Chest 2001; 119: 768-75.

7. Kobayashi S, et al. Pulmonary metastasis with endobronchial spread from sinonasal melanoma during 9-year follow-up. Intern Med. 2010; 49: 777-79..