Revista Americana de Medicina Respiratoria - Volumen 14, Número 2 - Junio 2014

Artículos Originales

Detección de compromiso respiratorio subdiagnosticado en transportistas de la ciudad de Córdoba

Autor : Ariel Eduardo Blua, Ana María López, Susana Luhning y Sociedad Neumonología de Córdoba (SONECO)*

*Luis Ferrucci, Marcos Langer, Tania Vallone, Betiana Pereyra, Vanesa Abrate, Alejandra Pereyra, Marcos Elías, Aníbal Bermúdez

Correspondencia : Ariel E. Blua Domicilio postal: Naciones Unidas 346 – Córdoba Tel/Fax: 0351-4688238 / 4688813 E-mail: drarielblua@hotmail.com

Resumen

Los transportistas pueden constituir una población con características especiales: sedentarismo, tabaquismo y obesidad, que los predispone a numerosas enfermedades crónicas. Los objetivos de este trabajo fueron evaluar la prevalencia de compromiso respiratorio subdiagnosticado de tabaquismo y obesidad en transportistas de la Provincia de Córdoba.
Material y métodos: Evaluación de 297 transportistas durante el examen médico para renovación de su licencia, en una clínica de la ciudad de Córdoba, a través de una encuesta anónima auto-administrada y espirometría.
Resultados: La prevalencia de síntomas respiratorios fue de 81.1% y la de tabaquismo de 59.3%. El 46.1% fuma > 10 cigarrillos/día. De los sujetos con espirometría obstructiva, el 55.5% tiene historia de tabaquismo. La prevalencia de obesidad fue del 44.1% y de sobrepeso/obesidad 84.8%. No hubo correlación entre IMC aumentado y alteración espirométrica. El grupo de sobrepeso/obesidad tuvo mayor prevalencia de síntomas sugestivos de SAHOS ya sea en el análisis de síntomas individuales (ronquidos p = 0.0001, apneas p = 0.03 y somnolencia p = 0.05) como en forma conjunta (p = 0.016).
Conclusiones: Se encontró patología obstructiva subdiagnosticada en el 10% de la población estudiada y un elevado porcentaje de sujetos con síntomas sugestivos de SAHOS. La prevalencia de tabaquismo fue doble de la media nacional y 30% superior a la media de la provincia de Córdoba. La prevalencia de obesidad fue 3 veces más elevada que la reportada en el país, con más del 80% de la muestra con IMC > 25 kg/m2.

Palabras clave: Tabaquismo; Bbesidad; Enfermedad respiratoria oculta; Transportistas.

Abstract

Detection of Underdiagnosed Respiratory Conditions Among Professional Drivers in Córdoba City

Professional drivers may constitute a population with special features: sedentary lifestyle plus prevalence of smoking habit and obesity, which predispose them to several chronic diseases. The objectives of this study were to evaluate the prevalence of underdiagnosed respiratory conditions, smoking habit and obesity, among professional drivers of Cordoba province.
Material and Methods: Evaluation of 297 professional drivers during the medical examination for driving license renewal, at a clinic in the city of Córdoba, through a self - administered anonymous questionnaire and spirometry.
Results: The prevalence of respiratory symptoms was 81.1% and that of the smoking habit was 59.3%; 46.1% smoked >10 cigarettes/day. In the group of subjects with obstructive spirometry, 55.5% had a history of smoking. The prevalence of obesity was 44.1% and overweight/obesity 84.8%. There was no correlation between increased BMI and spirometric impairment. The group of overweight/obesity had a higher prevalence of symptoms suggestive of OSA, both in the analysis of individual symptoms (snoring p = 0.0001, apnea p = 0.03 and somnolence p = 0.05 ) and in the analysis of all the symptoms together (p = 0.016).
Conclusions: Obstructive underdiagnosed pathology was found in 10% of the study population and in a high percentage of subjects with symptoms suggestive of OSA. Smoking habit prevalence was twice the national average and 30% higher than the average of the Cordoba province. The prevalence of obesity was 3 times higher than that reported in the country; over 80% of the sample had a BMI higher than 25 kg/m2.

Key words: Smoking; Obesity; Underdiagnosed respiratory conditions; Professional drivers; Obstructive sleep apnea.


Introducción

El tabaquismo y la obesidad representan dos de las pandemias mundiales que tienen el mayor impacto global en salud. Se estima que en el año 2008 se produjeron 5.4 millones de muertes por causas vinculadas al consumo de tabaco y se espera que para el año 2030 este número ascienda a 8 millones1-4. Así mismo, la obesidad es la segunda causa de muerte evitable, precedida por el tabaquismo. En Argentina, según la Segunda Encuesta Nacional de Factores de Riesgo, el 27.1% de la población fuma activamente y el 53.4% tiene el índice de masa corporal (IMC) mayor a 25 kg/m2 (siendo obesa el 18% de la población).Para nuestro país, se estima que se producen unas 40.000 muertes / año vinculadas al tabaco y unas 32.153 muertes / año vinculadas a la obesidad5.
Los transportistas pueden constituir una población con características especiales ya que el sedentarismo, la obesidad y el consumo de tabaco son algunos de los factores de riesgo a los que están expuestos. Por este motivo, se seleccionó esta población con la finalidad de evaluar el impacto de esos factores en su salud general y respiratoria.
Los objetivos de este trabajo fueron:
• Primario: Determinar la prevalencia de compromiso respiratorio subdiagnosticado en los transportistas de la Provincia de Córdoba.
• Secundarios: Determinar la prevalencia de tabaquismo y obesidad en los transportistas de la Provincia de Córdoba.

Material y métodos

Estudio de corte transversal, en el cual se evaluó a los individuos que concurrían a realizarse un examen médico de rutina para renovar sus licencias de conductor profesional, en una institución privada de la ciudad de Córdoba (Argentina) vinculada con el gremio de los camioneros, desde el 01 de junio al 30 de julio del año 2012. La selección de la muestra se efectuó en forma aleatoria, seleccionando por día a los primeros 20 sujetos que concurrían a dicha evaluación, a quienes se les entregaba una encuesta anónima auto-administrada de 17 preguntas, distribuidas en:
a) Datos generales del paciente: edad, sexo, peso, talla.
b) Tipo de trasporte: pasajeros o de carga; corta, media o larga distancia.
c) Sintomatología respiratoria actual: tos, secreciones, opresión en el pecho, silbidos en el pecho, agitación al subir escaleras o caminar en terreno llano, y limitaciones para sus quehaceres cotidianos.
d) Síntomas sugestivos de síndrome de apneas - hipopneas obstructivas del sueño (SAHOS): ronquidos, somnolencia diurna, apneas durante el sueño.
e) Tabaquismo: consumo actual o pasado, número de cigarrillos, años de consumo, edad a la que comenzó a consumir, tiempo que pasa desde que se levanta hasta que consume el primer cigarrillo, qué conducta tomará con el cigarrillo en los próximos 5 años.
f) Antecedentes de enfermedad respiratoria: asma, EPOC, otra (¿cuál?), ninguna y no sé.
g) Antecedentes de salud en general: HTA, DBT, DLP, otra (¿cuál?), ninguna y no sé.
Las preguntas referidas a los “síntomas” evaluaban su presencia y frecuencia, con respuestas de opción múltiple (nunca, algunas veces, frecuentemente, a diario o siempre).
Luego de completar la encuesta, a todos los sujetos se les realizó una espirometría. Se utilizó un espirómetro MicroLabTM - ViasysHealthcare®. Los procedimientos y calibraciones se realizaron siguiendo las recomendaciones y normativas de la ATS/ERS 2005 (American ThoracicSociety / EuropeanRespiratorySociety)6-7. Se realizaron solamente mediciones prebroncodilatador, con un mínimo de 3 y con un máximo de 8 esfuerzos, tomando como criterios de aceptabilidad y reproductibilidad a los definidos por la ATS/ERS6-7. Se consignaron sólo tres mediciones básicas: capacidad vital forzada (CVF), volumen expirado forzado en el primer segundo (VEF1) y la relación VEF1/CVF. Los resultados obtenidos se reportaron como valores absolutos y como porcentajes referidos a valores normales. Se definió como valores de referencia a los provistos por Nhanes III.
La interpretación de las espirometrías fue realizada por tres neumonólogos en forma independiente uno del otro, los que determinaron dos patrones ventilatorios (normal u obstructivo) y sugirieron un tercero (restrictivo). Se definió obstrucción cuando la relación VEF1/CVF es menor a 0,7. Una vez determinado el patrón ventilatorio, se definió la severidad del mismo teniendo en cuenta la graduación propuesta en el consenso de ATS/ERS8.
Para definir sobrepeso/obesidad se utilizó el índice de masa corporal (IMC) y la clasificación de la Organización Mundial de la Salud (OMS)9.
Para el análisis estadístico se utilizó el software SPSS Statistics 17.0.

Resultados

Se evaluaron 300 sujetos, de los cuales 3 no completaron las encuestas por lo que se los excluyó. Las características generales de la población se describen en la Tabla 1.

Tabla 1. Características generales de la muestra
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IMC: índice de masa corporal

Con respecto al tipo de transporte, el 73% (n216) de la muestra se dedicaba a transporte de cargas en general y el 44% (n130) correspondía a transportistas de larga distancia.
Los síntomas respiratorios reportados en el grupo evaluado se describen en la Tabla 2. Su prevalencia general fue del 81.1% (n 241) siendo llamativa la elevada magnitud de alguno de ellos: tos y expectoración (66.6% y 47.1 % respectivamente), disnea al subir escaleras (51.2%) o al caminar en terreno llano (20.5%), ronquidos (79.1%) y somnolencia mientras maneja (22.6%).

Tabla 2. Prevalencia sintomatología respiratoria
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Al evaluar el consumo de tabaco, el 40.7% (n 121) nunca había fumado, el 59.3% (n 176) de la muestra fumaba o había fumado. Dentro de este grupo, el 43.2% (n 76) fumaba a diario, mientras que el 14.8% (n 26) fumaba ocasionalmente y el 42% (n 74) había dejado de fumar. Las características del consumo de tabaco, se describen en el Gráfico 1.

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Gráfico 1. Características del consumo de tabaco

A) Consumo diario, B) Edad de comienzo del tabaquismo, C) Tiempo de consumo en años, D) Tiempo transcurrido desde el despertar al consumo del primer cigarrillo.

El 36.4% (n 64) consumía entre 11 a 20 cigarrillos/día, y aproximadamente la mitad de la muestra (46.1%) consumía entre 11 a 30 cigarrillos/día. El 44.9% (n 79) de los tabaquistas comenzaron a fumar entre los 17 a los 20 años, pero un gran porcentaje (38.6%) comenzó a consumir tabaco a edades más tempranas (11 a 16 años). En lo que respecta al tiempo de consumo en años, sólo el 39.8% de la muestra (n 70) fumó por menos de 10 años, lo que muestra un alto y prolongado consumo en la mayoría de la población de estudio. El grado de dependencia, evaluado por el tiempo que transcurre desde que el sujeto se despierta hasta que enciende su primer cigarrillo, mostró que casi un cuarto de la población (23.8%) fumaba su primer cigarrillo dentro de los primeros 30 minutos. Al interrogar a los participantes que fumaban actualmente (58%) sobre la actitud que tomarían sobre el consumo de cigarrillos en los próximos 5 años, el 63.7% (n 65) expresó el deseo de dejar de fumar.
En lo que respecta a los antecedentes patológicos, un bajo porcentaje de pacientes refirieron tener enfermedades crónicas: HTA el 11.1% (n 33), diabetes mellitus el 2.3% (n 7), dislipemia el 1.4% (n 4); mientras que el 29% (n 86) de los encuestados respondió desconocer si tenían alguna patología crónica. Con respecto a las enfermedades respiratorias, el 3% (n 9) refirió que padecía asma bronquial, mientras que el 0.7% de la muestra (n 2) tenía diagnóstico previo de EPOC. El 30.3% (n 90) de la muestra dijo ignorar si padecía alguna patología respiratoria. Los resultados de las espirometrías realizadas a los sujetos se muestran en la Tabla 3. No se mostró discrepancia inter-observador en el análisis de las espirometrías.
Cuando se realizó el análisis cruzado entre los resultados de las espirometría con el grupo de pacientes que “no sabía” si tenía patología respiratoria, se observó que el 17.8% (n 16) presentaba patrón obstructivo, mientras que el 16.7% (n 15) presentaba un patrón restrictivo, es decir que en el 34.5% de este grupo se detectó una prueba de función pulmonar patológica.

Tabla 3. Características espirométricas de la muestra
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Al correlacionar el hábito de fumar con los resultados de la espirometría (Gráfico 2 y 3), se mostró que el 55.5% de los sujetos con un patrón obstructivo en sus pruebas de función pulmonar tenían historia de tabaquismo.

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Gráfico 2. Relación entre hábito de fumar y patrón espirométrico

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Gráfico 3. Relación entre carga tabáquica y severidad de la obstrucción espirométrica.

En el grupo de sujetos que manifestó presentar síntomas respiratorios, el 67.6% (n 163) tuvo una prueba de función pulmonar normal, el 12.9% (n 31) tuvo un patrón obstructivo en la espirometría (p = 0.64), mientras que el 19.5% (n 47) presentó un patrón restrictivo (p = 0.85), e incluso no se halló diferencia significativa entre estos dos patrones entre sí (p = 0.58) dentro de los pacientes sintomáticos (Gráfico 4).

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Gráfico 4. Relación entre presencia de síntomas respiratorios y patrón espirométrico.

No se mostró correlación entre IMC aumentado (≥ 25 kg/m2) definido como grupo de sobrepeso/ obesidad y la alteración en el patrón espirométrico (Gráfico 5).

Gráfico 5. Relación entre IMC y patrón espirométrico.
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Al evaluar la relación entre la presencia de síntomas sugestivos de SAHOS y las alteraciones del IMC (Gráfico 6 y 7), el grupo de sujetos con sobrepeso/obesidad presentaba una prevalencia significativamente mayor de todos ellos, tanto en el análisis de los síntomas en conjunto: 85.6% vs. 14.4% (p = 0.016), como en el análisis individual de cada uno de ellos: ronquido 90.2% vs. 9.8% (p = 0.0001), pausas en la respiración al dormir 95.6% vs 4.4% (p = 0.03) y somnolencia al manejar 92.5% vs. 7.5% (p = 0.05).

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Gráfico 6. Relación entre la detección de síntomas sugestivos de SHAOS y el IMC

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Gráfico 7. Relación entre el IMC y síntomas sugestivos de SAHOS en forma individual.

Discusión

Las enfermedades del sistema respiratorio constituyen, a nivel mundial, una de las principales causas de atención médica y de mortalidad. En nuestro país, entre los 20 y los 64 años de edad, están consideradas como la cuarta causa de muerte, ocasionan más de 6.000 defunciones por año en personas de edad productiva, siendo la tasa de mortalidad por enfermedades del sistema respiratorio de 29,7/100.000 habitantes. La mortalidad por esta causa se ha incrementado en los últimos 15 años y desde 1994 a 2008 el número anual de defunciones por enfermedades del sistema respiratorio entre las personas de 20 a 64 años prácticamente se ha duplicado10.
Los transportistas representan una población con características especiales. El sedentarismo, la obesidad y el consumo de tabaco son algunos de los factores de riesgo a los que están expuestos, por lo que la evaluación del impacto de estos factores de riesgo en su salud respiratoria y general puede brindar información de suma importancia.
La prevalencia reportada en la literatura de síntomas respiratorios en la población general llega al 48%11-14, mientras que en nuestro grupo de estudio queda en evidencia una cifra muy superior (81.1%). A su vez, cuando se comparó alguno de estos síntomas en forma aislada, su prevalencia también fue significativamente mayor que la que se reporta en la literatura: tos 66.6% vs 13.5%; expectoración 47.1% vs. 10.7% y disnea luego de subir escaleras 51.2% vs 10.4%14.
El consumo de tabaco se constituye como factor de riesgo para seis de las ocho principales causas de muerte1-2. Así, aproximadamente 6 millones de defunciones prematuras se producen anualmente a nivel mundial y se estima que este número llegará a los 8 millones de muertes para el año 20301-4, 15. En nuestro país la mortalidad por esta causa (tabaquismo y enfermedades relacionadas) asciende a más de 40.000 personas cada año, además de la pérdida de 824.804 años de vida saludables15-17, lo que genera altos costos sanitarios (alrededor del 15% del gasto total en salud) que son muy superiores a lo recaudado en concepto de impuestos al cigarrillo15, 18.
La prevalencia del tabaquismo en nuestro país es del 27.1% en la población mayor de 18 años y del 30.1% en el grupo comprendido entre los 18 y 64 años5; mientras que en la Provincia de Córdoba, esta alcanza el 34.5% (en el año 2005)19-20. En nuestro grupo, la prevalencia de tabaquismo (58%) fue más del doble de la media nacional y casi el doble cuando se la compara con el grupo de 18 a 64 años. La diferencia con la prevalencia en la provincia de Córdoba también fue significativamente mayor (68.1%). Cuando se comparan estos resultados con poblaciones similares evaluadas en nuestro país, los hallazgos son concordantes. Según un estudio realizado en choferes de camiones de transporte de larga distancia, en el Mercado Central de la ciudad de Buenos Aires, la incidencia de tabaquismo activo en los conductores era del 52.6%21.
Además del volumen de consumo, un dato alarmante fue el alto grado de dependencia orgánica a la nicotina que nuestra población mostró. Prácticamente la cuarta parte de la misma (23.8%) fumaba su primer cigarrillo dentro de los primeros 30 minutos luego de despertarse.
De toda la población evaluada, el 12.1% presentaba una espirometría con patrón obstructivo, pero de estos, sólo el 3.7% refería tener antecedentes de enfermedad respiratoria (asma o EPOC) y el 12.9% reportó síntomas respiratorios recurrentes, lo que revela que existe casi un 10% de la población con sub-diagnóstico de patología pulmonar obstructiva.
La obesidad se ha convertido en la segunda causa de muerte evitable, luego del tabaquismo22-23. Constituye una patología crónica que presenta no sólo una mayor mortalidad sino también un incremento de la morbilidad en relación a su severidad (a mayor IMC hay mayores complicaciones) y a su distribución (mayores comorbilidades con obesidad central que con la de distribución periférica)23. Es considerada como un factor de riesgo para el desarrollo de patologías crónicas altamente prevalentes como hipertensión arterial, diabetes mellitus tipo 2, dislipemias, enfermedad cardiovascular, diversos tipos de cáncer, problemas respiratorios como síndrome de apnea obstructiva de sueño (SAHOS) y síndrome de hipoventilación obesidad (SHO)23-24, lo que genera además un alto costo socioeconómico en forma directa e indirecta.
En Argentina, el 53.4% de la población tiene IMC aumentado (sobrepeso/obesidad) y el 18% de la población es obesa5, estimándose un total de 32.153 muertes / año vinculadas a esta patología24.
La prevalencia de IMC elevado en la población de transportistas evaluados es 59% más alta que la media nacional (84.8% vs. 53.4%) en el grupo de sobrepeso/obesidad; y 145% más elevada (44.1% vs 18%) en el grupo de obesidad (Gráfico 8). Con respecto a la Provincia de Córdoba, la tendencia se mantiene. La prevalencia de obesidad reportada en varios estudios epidemiológicos en la provincia (15.5 a 31.9%)25-27 es significativamente menor que en nuestra muestra.

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Gráfico 8. Comparación IMC entre el grupo de estudio y las distintas regiones del país.

La prevalencia del SAHOS en la población general es de 3.1 a 7.5% en varones y 1.2 a 4.5% en mujeres pre-menopáusicas (equiparándose a la de los hombres en las mujeres post-menopáusicas), pero se calcula que un cuarto de la población tiene riesgo de padecerla 28-30. En Latinoamérica, los síntomas relacionados al SAHOS en personas mayores de 40 años son muy frecuentes: la prevalencia de ronquido habitual es del 60.2%, de somnolencia excesiva diurna del 16.4% y de apneas observadas durante el dormir del 12.3%31. En el grupo de transportistas, el porcentaje de síntomas fue mayor que lo reportado en la literatura, con un 79.1%, 22.6% y 15.2%, respectivamente.
El ronquido fue el síntoma más frecuente en este estudio, lo que es un dato de sumo interés, por ser considerado un síntoma cardinal y de alta sensibilidad para la sospecha de SAHOS, pero de muy baja especificidad, si uno lo considera en forma aislada. Si a esto se le suma la presencia de otros síntomas como la somnolencia diurna y las presencia de apneas durante el sueño, la sospecha clínica cobra relevancia32. Dada la frecuencia de los síntomas reportados en la encuesta, se puede inferir que el 28.5% de los sujetos que roncan tiene somnolencia diurna y el 19% presenta apneas cuando duerme. Si uno considera además los factores de riesgo asociados, como el sexo masculino (la mayoría de nuestra muestra), el elevado consumo de tabaco y el aumento del IMC, la sospecha diagnóstica se refuerza significativamente.
Al correlacionar la presencia de síntomas sugestivos de SAHOS con el grupo de pacientes con sobrepeso/obesidad, se encontró una prevalencia significativamente elevada tanto de los síntomas individuales (ronquido p = 0.0001; pausas en la respiración cuando duerme p=0.03 y somnolencia cuando maneja p = 0.05) como en el análisis de estos en forma conjunta (p = 0.016).
Es importante remarcar que no se utilizaron escalas cuantitativas de somnolencia, sino que se la evaluó de forma cualitativa, consignando la presencia del síntoma y la frecuencia del mismo (no la magnitud), lo que puede generar una evaluación subjetiva de esta. En este sentido, la propia obesidad puede actuar como variable de confusión, dado que se ha visto que está relacionada de manera independiente con la aparición de excesiva somnolencia diurna en sujetos sin SAHOS32.
Un dato llamativo fue que, a pesar de las características del grupo evaluado, la prevalencia reportada de otras enfermedades crónicas como HTA, dislipemia y diabetes, fue notoriamente baja. En Argentina, según la Segunda Encuesta Nacional de Factores de Riesgo, la prevalencia en la población general de HTA es de 34.5%, de 29.1% para dislipemias y de 9.6% para diabetes5, mientras que la reportada por los transportistas es de 11.1%, 1.4% y 2.3%, respectivamente.
Cuando se comparan otros trabajos publicados que evalúan poblaciones de similares características, como es el estudio realizado por el Dr. Pérez Chada con los camioneros del Mercado Central de Bs. As.32, en lo que respecta a la prevalencia de HTA, nuestro grupo mostró también un valor significativamente menor (11.1% vs. 37.8%).
Aparte del análisis de los datos obtenidos, debemos evaluar cuáles pueden ser las limitaciones que este trabajo presenta. Dentro de estas debemos mencionar: a) el tamaño de la muestra, la cual es suficiente para graficar la magnitud del problema, pero no nos permite generalizar los resultados; b) la distribución de sexos en la muestra ya que el 99% de los sujetos incluidos fueron hombres, lo que puede sesgar de alguna manera el análisis, por lo que las conclusiones casi exclusivamente aplicarían a este género; c) la evaluación subjetiva de la somnolencia y el ronquido con encuestas no estandarizadas y/o validadas, lo que limita la comparación con otras series. La confirmación de los defectos espirométricos de tipo restrictivo por medición de volúmenes pulmonares y/o la ausencia de estudios de sueño que confirmen la presencia de SAHOS en el grupo de pacientes con elevada prevalencia de síntomas no formaron parte del diseño de este trabajo, pero los datos obtenidos nos dan la posibilidad de realizar un trabajo de mayor magnitud que contemple estas determinaciones.

Conclusiones

Si bien los objetivos de este trabajo fueron simples, el mismo nos deja una serie de hallazgos verdaderamente importantes: la prevalencia de la sintomatología respiratoria un 60% más alta que lo reportado en la literatura; el 10% de la población evaluada con patología obstructiva no diagnosticada, con un alto porcentaje de tabaquistas dentro del grupo; el elevado porcentaje de sujetos con síntomas sugestivos de SAHOS, a pesar de que la sospecha diagnóstica se sustente en la sintomatología referida por los individuos con la utilización de encuestas no validadas; fueron algunos de ellos. La prevalencia de tabaquismo casi duplicó la media nacional y fue un 30% superior a la media de la provincia de Córdoba. La prevalencia de obesidad fue 3 veces más elevada que la reportada en el país y más del 80% de la muestra mostró incremento en su IMC ≥ 25 kg/m2.
Los transportistas constituyen un grupo poblacional que, en plena etapa productiva, presentan factores de riesgo muy importantes que los predisponen a múltiples afecciones crónicas, es por eso que los datos obtenidos en este trabajo resultan alarmantes por su alto impacto sanitario, económico y social.
Los hallazgos de una prevalencia tan alta de tabaquismo, obesidad y sospecha de SAHOS son lo suficientemente significativos para avalar la necesidad de un trabajo de investigación a mayor escala para confirmar los resultados y replantear no sólo la metodología de evaluación en esta población para otorgar y/o renovar sus licencias profesionales de conducir, sino también para adoptar medidas de prevención más intensas a fin de intervenir de forma más efectiva en el control de estos factores de riesgo.

Conflictos de interés: Los autores declaran no tener conflictos de interés.

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Mujer joven con afectación pulmonar bilateral y alteración de la conciencia

Autores:

Churin Lisandro
Ibarrola Manuel

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