Autor : Roberto R. Favaloro; Margarita A. Peradejordi ; Carmen B. Gomez; Máximo Santos; Jorge O. Caneva; Francisco Klein; Roberto Boughen; Liliana E. Favaloro; Mirta Diez; Alejandro M. Bertolotti.
Hospital Universitario. Fundación Favaloro, Buenos Aires. Argentina
Correspondencia : Dr. Roberto René Favaloro Domicilio Postal: Av. Belgrano 1746, C1093ASS Ciudad Autónoma de Buenos Aires Argentina Tel.: +54 11 4383 9081 Fax: +54 11 4378 1245 Cel.: +54 9 11 63 57 8300 E-mail: rfavaloro@ffavaloro.org www.fundacionfavaloro.org
Resumen
La tromboendarterectomía pulmonar es la terapéutica de elección
para pacientes con hipertensión pulmonar tromboembólica crónica.
Objetivos: Reportar la experiencia en tromboendarterectomía pulmonar a 18 años de seguimiento.
Material y Métodos: Se analizaron retrospectivamente 41 pacientes entre Noviembre 1992 y Agosto 2010.
Criterios de inclusión: presión
arterial pulmonar media >30 mmHg y resistencia vascular pulmonar
(RVP) >300 dinas/sg. cm-5. La angiografía pulmonar determinó la
factibilidad quirúrgica. La supervivencia se calculó utilizando el
método de Kaplan-Meier y para comparar 2 grupos log-rank test.
Resultados: El
44% de los pacientes estaban en clase funcional IV. Los cambios
hemodinámicos posteriores a la tromboendarterectomía fueron
significativos p <0.001. La PAPm 53 ± 2 a 29 ± 2 mmHg, la RVP 857 ±
65 a 245 ± 25 dinas/sg. cm-5 y el IC 2,3 ± 0,1 a 3 ± 0,1. La
mortalidad hospitalaria fue 15%, en CF II-III 4% y en CF IV 33%
(p=0.01). La mortalidad alejada fue 11%. El 93% de los pacientes
mejoró su clase funcional. La supervivencia global a 1, 2, 5, 10 años
fue del 85%, 82%, 75% y 71% respectivamente. La supervivencia por
clase funcional mostró diferencias significativas (p=0.02).
Conclusión: En nuestra experiencia la tromboendarterectomía pulmonar mostró beneficios en esta población de alto riesgo.
Palabras clave: Hipertensión Pulmonar; Tromboendarterectomía Pulmonar; Tromboembolismo pulmonar; Hipertensión Pulmonar tromboembólica crónica; Ventrículo derecho.
Abstract
Pulmonary thromboendarterectomy is the treatment of choice for
patients with chronic thromboembolic pulmonary hypertension.
Objective: To report our 18-years experience in pulmonary thromboendarterectomy.
Material and Methods: Forty
one patients were analyzed between November/1992 and August/2010.
Inclusion criteria: mean pulmonary artery pressure (PAPm) >30 mmHg
and pulmonary vascular resistance (PVR) >300 dinas/sec.cm-5.
Pulmonary angiography determined the surgical feasibility. Survival
was calculated using the Kaplan-Meier method and to compare the 2
groups log rank test.
Results: Forty four percent of the
patients were classified in class IV. The hemodynamic changes after
pulmonary thromboendarterectomy were significant (p < 0.001). PAPm 53
± 2 vs. 29 ± 2 mm Hg, PVR 857 ± 65 vs. 245 ± 25 dinas/sec. cm-5 and
CI 2.3 ± 0.1 vs. 3 ± 0.1. In-hospital mortality was 15%; in classes
II - III was 4%, and in class IV 33% (p = 0.01). Late mortality was
12%. Ninety three percent of the patients improved their functional
class. Overall survival at 1, 2, 5 and 10 years was 85%, 82%, 75%
and 71% respectively. Survival according to functional class showed
significant differences (p = 0.02).
Conclusion: In our experience pulmonary thromboendarterectomy showed benefits even in this high risk population.
Key words: Pulmonary Hypertension; Pulmonary thromboendarterectomy; Pulmonary thromboembolism; Chronic thromboembolic pulmonary hypertension; Right ventricle.
Introducción
La tromboendarterectomía pulmonar es en la actualidad la terapeútica
de elección para los pacientes que desarrollan hipertensión pulmonar
tromboembólica crónica (HPTC), ofreciendo una sobrevida superior al
tratamiento médico o al trasplante bipulmonar y cardiopulmonar1,2.
La HPTC es una forma frecuente de hipertensión pulmonar (grupo 4 de la clasificación clínica de Dana Point 2008)3 que desarrollan algunos pacientes como complicación de un embolismo
pulmonar agudo mayor o múltiples episodios de tromboembolismo
pulmonar. Lungdahl M la identificó por primera vez en 1928 en estudios
postmortem. Se han descripto diferentes mecanismos patogénicos que
llevan a su desarrollo y progresión: a nivel de los grandes vasos, la
obstrucción mecánica de la circulación pulmonar por trombos
parcialmente trombolizados, sumado a un fenómeno de remodelación
vascular que involucra la pared arterial4 y en el lecho vascular pulmonar distal el desarrollo de una
arteriopatía secundaria reactiva a mecanismos hemodinámicos y
neurohormonales, con lesiones plexogénicas similares
histopatologicamente a las de la hipertensión pulmonar primaria5.
Esto determina un aumento de las resistencias vasculares pulmonares y
de la poscarga del ventrículo derecho con hipertrofia compensadora
inicial y fracaso ventricular en etapas finales de la enfermedad.
Se define por la presencia de hipertensión pulmonar precapilar
(presión arterial pulmonar media =25 mmHg, presión capilar pulmonar
=15 mmHg y resistencia vascular pulmonar >2 UW) en pacientes con
múltiples trombos oclusivos, crónicos y organizados en las arterias
pulmonares6.
La
incidencia de la enfermedad es difícil de definir y difiere según
diferentes reportes. Pengo y col. reportaron en pacientes con
embolismo pulmonar agudo una incidencia acumulativa del 1% a los 6
meses y 3.8% a los 2 años del seguimiento7.
En EEUU la prevalencia reportada es menor, 0.5 - 0.8%, estimándose
que de 600.000 pacientes/año que presentan embolismo pulmonar, 500 -
2.500 desarrollarán HPTC.
La historia natural de esta enfermedad se asocia a mal pronóstico9.
La tromboendarterectomía pulmonar ha demostrado en diferentes series
reducir la mortalidad, disminuir las presiones pulmonares, optimizar
la ventilación y perfusión pulmonar, recuperar la función del
ventrículo derecho e insuficiencia tricuspídea, mejorar la clase
funcional (CF) de la NYHA, la tolerancia al ejercicio y la calidad
de vida en los pacientes portadores de HPTC10-14.
Nuestro objetivo es reportar los resultados de la
tromboendarterectomía pulmonar en pacientes del Hospital Universitario
Fundación Favaloro (HUFF) a 18 años de seguimiento como único centro
de referencia en la Argentina.
Material y métodos Selección de pacientes
Se
analizaron en forma retrospectiva las historias clínicas de 41
pacientes portadores de HPTC entre Noviembre de 1992 y Agosto del
2010. Se recolectaron los datos con fines estadísticos, manteniendo
la confidencialidad del paciente. La documentación fue presentada y
aprobada por el Comité de Bioética Institucional. Se realizará en
forma consecutiva en los 41 pacientes tromboendarterectomía pulmonar
bilateral previo consentimiento informado. Los criterios para
seleccionar a los pacientes fueron funcionales, hemodinámicos y
anatómicos. Se consideraron indicaciones para tromboendarterectomia
pulmonar: la CF II, III y IV, la presión arterial pulmonar media
(PAPm) > 30 mmHg, resistencia vascular pulmonar (RVP) >300
dinas/seg. cm-5, obstrucción completa de una arteria pulmonar,
obstrucción proximal segmentarias o subsegmentarias y ausencia de
comorbilidades significativas15.
Evaluación diagnóstica
La historia clínica fue de fundamental importancia para conocer el
tiempo de evolución de la enfermedad y descartar diagnósticos
diferenciales. En todos los pacientes se realizó electrocardiograma,
radiografia de torax y ecocardiograma doppler color o ecocardiograma
con contraste para evaluar la presión sistólica de la arteria
pulmonar, la función, anatomía del ventrículo derecho y la presencia
de shunts. Los estudios de función respiratoria e intercambio
gaseoso se complementaron con un test de caminata de 6 minutos con o
sin oxígeno en aquellos pacientes que no estaban en CF IV. Se
realizaron pruebas de laboratorio para descartar otras causas de
hipertensión pulmonar y estudios hematológicos. El centellograma
ventilación/perfusión es el estudio de mayor sensibilidad y
especificidad para diagnosticar la HPTC. Un estudio normal
descartaría el diagnóstico. Pacientes con uno o varios defectos
segmentarios de perfusión con áreas pulmonares con ventilación normal
confirmarían el diagnóstico. Se debe completar el estudio con otras
técnicas de imágenes para descartar diagnósticos diferenciales:
compresiones vasculares extrínsecas por adenopatias, fibrosis
mediastinal, angiosarcomas, arteritis y enfermedad vascular
veno-oclusiva. La tomografía de tórax y angiotomografía de alta
resolución permitió también evaluar el parénquima pulmonar. La
angiografía pulmonar selectiva fue el método de elección que
permitió definir con mayor precisión la localización y extensión de la
enfermedad y evaluar la factibilidad de la tromboendarterectomia
pulmonar. El cateterismo derecho fue el método diagnóstico para
confirmar la hemodinámia pulmonar basal16.
En pacientes con factores de riesgo coronario o mayores de 40 años
se realizó cinecoronariografia para descartar enfermedad coronaria
asociada. En el prequirúrgico se implantó en la vena cava inferior
un filtro de Greenfield.
Técnica quirúrgica
La técnica quirúrgica fue descripta por Daily PO17 y ampliamente desarrollada por SW Jamieson en la Universidad de San Diego18.
Consiste en una verdadera endarterectomía y no en una embolectomía
pulmonar. Todos los procedimientos fueron realizados por un único
cirujano. Previo a la esternotomía se extrajo una o dos unidades de
sangre, dependiendo del hematocrito o la hemoglobina. Las
tromboendarterectomías se realizaron por esternotomía mediana,
siempre bilaterales, comenzando por la arteria pulmonar derecha. La
técnica requiere circulación extracorpórea, hipotermia profunda
(17°) y paro circulatorio intermitente de máximo 20 minutos con
periodos de reperfusión hasta alcanzar una saturación venosa mixta
del 90%. El paro circulatorio es necesario para controlar en
diferentes grados el reflujo sanguíneo retrógrado causado por la
circulación bronquial (que nutre al parénquima pulmonar) permitiendo
así una correcta visibilidad en el campo quirúrgico para identificar
el plano de disección correcto que asegure realizar un procedimiento
completo (Figura 1).
La protección cerebral19 durante el paro circulatorio se realizó con tiopental sódico, fenitoína 15 mg/kg y frío local. Se administró 1gr de metilprednisolona. Se realizó hemodilución para disminuir la viscosidad sanguínea, manteniendo un hematocrito entre 18 y 25%, durante la hipotermia profunda y el paro circulatorio. Luego del clampeo aórtico se administró cardioplejia fría anterógrada para la protección miocárdica. Durante el recalentamiento se dio 500mg de metilprednisolona y se inspeccionó el septum interauricular para detectar la presencia de foramen oval permeable.
Protocolo Post-operatorio
Durante el post-operatorio se realizó monitoreo hemodinámico invasivo
con cateter de Swan-Ganz para medir presiones pulmonares y gasto
cardiaco, cateter arterial para control de gases en sangre,
oximetría de pulso, electrocardiograma, radiografia de torax y
ecocardiograma doppler color. La asistencia respiratoria mecánica
(ARM) se realizó con bajo volumen tidal 6-8 ml/kg y PEEP de 8-10
según la tolerancia hemodinámica del paciente. La ARM mayor a 24 horas
se definió como prolongada por protocolo institucional. Se utilizó
ventilación no invasiva según requerimiento de cada paciente y
decúbito lateral para mejorar el intercambio gaseoso. Se consideró
injuria de reperfusión a aquellos pacientes que presentaban hipoxemia
con infiltrados radiológicos en áreas de endarterectomía
reperfundidas. Se realizó balance hídrico negativo en forma
significativa con tratamiento diurético, y en aquellos con falla
ventricular derecha soporte inotrópico20.
Como tratamiento adyuvante se administró 250 mg de metilprednisolona
durante las primeras 24 horas del posoperatorio y se inició
anticoagulación con heparina sódica endovenosa luego de las 6-8 horas
si el débito de los drenajes de torax eran <50 ml/h. En los
pacientes con hipertensión pulmonar residual se utilizó en primera
instancia óxido nítrico (ON) y prostaglandinas rotandose
posteriormente a sildenafil.
Seguimiento
El seguimiento de la serie se realizó en el 98% de los pacientes
hasta diciembre de 2010, con una mediana de 5.6 años y rango (0.2-18).
El control post-operatorio se realizó en forma ambulatoria en el
HUFF y por contacto telefónico. En aquellos pacientes sintomáticos o
con hipertensión pulmonar por Doppler cardíaco se realizó cateterismo
derecho programado y angiografía pulmonar. Todos los pacientes al
alta fueron tratados con anticoagulación oral en forma crónica, O2 en
la etapa inicial si presentaban desaturación arterial en el test de
caminata de 6 minutos y diuréticos y/o vasodilatadores en los
pacientes que persistieron con hipertensión pulmonar y disfunción
ventricular derecha.
Análisis estadístico
Las variables continuas se expresaron como media ± desviación estándar y las categóricas, como frecuencias en porcentajes. Para comparar las variables cualitativas se utilizaron el test de Chi cuadrado. Las variables cuantitativas se compararon mediante prueba de la t de Student para muestras independientes. Para el análisis multivariable de predicción de eventos, se aplicó un modelo de regresión logística binaria entrando todas las variables con un valor de p =0.2. El cálculo de supervivencia libre de eventos se calculó utilizando un análisis de Kaplan-Meier. Para el cálculo de diferencias en la sobrevida entre 2 grupos se utilizó el log-rank test. Se consideró como estadísticamente significativo un valor de p =0.05.
Resultados
Características de la población
La edad media de la población fue de 45 ± 13 años (20-80).
Pertenecían al sexo masculino 23 pacientes (56%). Todos referían
disnea de esfuerzo o de reposo, estando en CF II NYHA 4 pacientes
(10%), CF III 19 pacientes (46%) y en CF IV 18 pacientes (44%)
necesitando ser compensados con inotrópicos y/o diuréticos. Sólo un
paciente ingresó a quirófano con requerimiento de inotrópicos. En 25
pacientes (61%) se detectó por ecocardiograma Doppler disfunción
sistólica del ventrículo derecho de grado severo y en 24 pacientes
(58%) insuficiencia tricuspídea moderada a severa. Al ingreso, 11
pacientes (27%) presentaban ascitis (definida por la presencia de
líquido en la cavidad abdominal) como signo de insuficiencia cardíaca
derecha severa. En un 52% de los casos se pudo identificar el
antecedente clínico de trombosis venosa profunda, en un 41% de
embolismo pulmonar agudo y en un 29% ambos. Se diagnosticaron
trombofílias en un 51% de los pacientes.
En la tabla 1 se muestran los factores de riesgo para enfermedad tromboembólica. En
nuestra serie los valores hemodinámicos promedio prequirúrgicos
fueron: PAPm 53 ± 2 mmHg, RVP 857 ± 65 dinas/seg.cm-5, e Índice
cardiaco (IC) 2.3 ± 0.1 . Las características anatómicas se definieron
por angiografía pulmonar.
Procedimiento quirúrgico
El tiempo promedio de circulación extracorpórea fue de 196 ± 37
minutos, de clampeo aórtico 112 ± 24 minutos y de paro circulatorio 58
± 4 minutos, bajo hipotermia profunda de 17°. En los dos primeros
pacientes se utilizó perfusión cerebral retrógrada. En 4 pacientes
(27%) se realizó cirugía de revascularización miocárdica, en un
paciente cierre de una fístula de la arteria circunfleja a una
arteria bronquial y en un paciente un reemplazo de válvula pulmonar
con homoinjerto por aneurisma de la arteria pulmonar. En 16 pacientes
se detectó un foramen oval permeable y se cerró en 15 pacientes
(36%). Los procedimientos quirúrgicos combinados coronarios o
valvulares se realizaron durante el enfriamiento y de ser necesario se
continuaron durante la etapa de recalentamiento. En un paciente con
trombocitopenia inducida por heparina se utilizó prostaciclina
endovenosa como terapia antiagregante, sin complicaciones.
Hemodinamia Pulmonar
Durante el posoperatorio inmediato los cambios en la hemodinamia
pulmonar fueron todos significativos p <0.001 (IC 95%) como se
observan en la Figura 2. La PAPm 53 ± 2 vs 29 ± 2
mmHg, la RVP 857 ± 65 vs 245 ± 25 dinas/seg.cm-5 y el IC 2.3 ± 0.1
vs 3 ± 0.1 . Los parámetros hemodinámicos del posoperatorio se
midieron antes de retirar el cateter de Swan-Ganz en la sala de
recuperación cardiovascular. Estos resultados se vieron reflejados
en una mejoría del índice de trabajo sistólico del ventrículo
derecho (ITSVD) en el intraoperatorio con valores de 17 ± 3 vs 11 ± 2.
Hipertensión Pulmonar Residual
En el posoperatorio inmediato se detectó hipertensión pulmonar
residual en 4 pacientes (10%) definida por RVP > 500 dinas/seg.cm-5, asociándose a mal pronóstico en 2 pacientes21. Las características de los mismos se detallan en la Tabla 2.
Morbimortalidad
La causa mas frecuente de morbilidad fue la hipoxemia con buena
respuesta a la ventilación no invasiva. Presentaron injuria por
reperfusión 12 pacientes (29%). Y sólo un paciente requirió por
insuficiencia respiratoria severa la colocación de una membrana de
oxigenación extracorpórea (ECMO). Presentaron síndrome de bajo volumen
minuto 18 pacientes (44%) con requerimiento de dobutamina, dopamina
o milrinone en el posoperatorio. El índice de complicaciones
neurológicas fue no significativo, sólo 3 pacientes presentaron
delirio y ninguno presentó convulsiones o accidentes cerebro
vasculares. Las complicaciones del post-operatorio se muestran en
las Tablas 3 y 4. La
evaluación ecocardiográfica permitió evaluar la presión arterial
sistólica y los fenómenos de remodelación ventricular derecha y de la
válvula tricúspide descriptos a pocas semanas del posoperatorio.
Mortalidad Hospitalaria
La mortalidad hospitalaria fue del 15% (6/41). Considerando que un
paciente falleció luego del alta hospitalaria pero dentro de los 30
días del postoperatorio, la mortalidad hospitalaria y a 30 días fue
del 17% (7/41). La causa fue hemóptisis masiva. El estudio
port-mortem reveló un tromboembolismo agudo de la arteria pulmonar y
sus ramas pulmonares originado en el ventrículo derecho con
trombosis de la aurícula. Las principales causas de mortalidad
hospitalaria fueron shock cardiogénico (un paciente con diagnóstico
post-mortem de fibrosis miocárdica), distress respiratorio (un
paciente), neumotórax hipertensivo (un paciente) y falla multiorgánica
(3 pacientes). Destacamos que el análisis por CF la mortalidad a 30
días y hospitalaria en CF II-III fue del 4% (1/23) y en CF IV 33%
(6/18) con diferencia estadísticamente significativa (p=0.01).
Mortalidad alejada
La mortalidad alejada fue del 12% (4/34), en CF II-III 9% (2/22) y
17% CF IV (2/12) siendo también en forma alejada la CF marcador de mal
pronóstico en forma significativa (p=0.02). Las causas de
mortalidad en los pacientes en CF II-III fueron: retrombosis pulmonar
como consecuencia de la suspensión voluntaria de la anticoagulación
oral y posoperatorio complicado de cirugía de cadera (a 62 y 150
meses de la tromboendarterectomía pulmonar). Las causas de mortalidad
en los pacientes en CF IV fueron de origen cardiovascular y mas
precozes: muerte súbita e insuficiencia cardiaca derecha severa por
hipertensión pulmonar residual (a 6 y 14 meses de la cirugía). Se
observó una mejoría significativa en la calidad de vida y la clase
funcional de los pacientes, estando el 93% de los p en CF I-II (Figura 3).
En la Figura 4 se puede observar la curva de supervivencia, con una sobrevida a 10 años del 71%. El análisis por CF mostró diferencias significativas entre la CF II-III y la CF IV.
Discusión
La Sociedad Europea de cardiología, la Sociedad Europea
Respiratoria para el Diagnóstico y Tratamiento de la Hipertensión
Pulmonar y la Sociedad Internacional de Trasplante de corazón y
pulmón recomiendan en pacientes portadores de HPTC, cronicamente
anticoagulados, la tromboendarterectomía pulmonar como el
tratamiento de elección en centros especializados (Indicación
clase I con nivel de evidencia C)6.
La prevalencia e incidencia reportada es variable. Según
datos obtenidos de autopsias se estima en 1-3%. Pengo reportó una
incidencia del 3,8% a 2 años del evento agudo7. Otros estudios prospectivos con menor seguimiento encontraron una incidencia del 1.3, 0.8 y 0.5%22-24. En la clínica casi un 40% de los tromboembolismos pulmonares pueden ser asintomáticos, dificultando su diagnóstico6 ya que la sintomatología aparece con un compromiso del
40-50% de la circulación pulmonar (disnea, fatigabilidad,
intolerancia al ejercicio, síncope recurrente, dolor torácico,
hemóptisis e insuficiencia cardiaca derecha y formas atípicas de
presentación). La historia natural de la enfermedad sin
tratamiento se asocia a mal pronóstico, con una supervivencia
a 5 años del 30% con PAPm >30 mmHg y del 10% con PAPm >50
mmHg9.
Se han analizado
retrospectivamente nuevos factores de riesgo o condiciones medicas
asociadas al desarrollo de HPTC: esplenectomía previa
infecciones por catéteres endovenosos o marcapasos, colitis
ulcerosa crónica enfermedades inflamatorias crónicas, lupus
eritematoso sistémico, shunt auriculo-ventriculares, enfermedades
neoplásicas y tratamiento sustitutivo con levotiroxina25, 26. En la Tabla 1 se muestran los factores de riesgo para HPTC de nuestra serie.
En 1908 Trendelenburg realizó el primer tratamiento quirúrgico
de una embolia pulmonar aguda y entre 1940-1970 (Sabinston D,
Hufnagel C) se realizaron diferentes procedimientos por
toracotomía lateral y sin circulación extracorpórea. En 1969 la
Universidad de San Diego inició su programa de
tromboendarterectomía pulmonar (Braunwald N. y Moser K)27.
En la década del `80 Daily PO describió la técnica quirúrgica
para tromboendarterectomía bilateral, utilizando esternotomía
mediana, hipotermia profunda y paro circulatorio28.
Posteriormente Jamieson SW optimizó el procedimiento logrando
reducir significativamente la mortalidad en las últimas décadas
a 4.4%, estableciendose así como la opción terapeútica de
elección en los pacientes con HPTC29.
En la Argentina la experiencia en tromboendarterectomía
pulmonar ha sido desarrollada en el HUFF desde 1992. En nuestro
centro los pacientes con HPTC representan un pequeño porcentaje
del total de los pacientes derivados con diagnóstico de
hipertensión pulmonar y se han realizado hasta Agosto del 2010 un
total de 41 tromboendarterectomías en pacientes con esta
patología, con un leve incremento del número de procedimientos en
los últimos años. En 1997 se publicó la experiencia inicial
con 4 pacientes con enfermedad en estadio avanzado, en CF/NYHA IV,
insuficiencia cardiaca derecha refractaria con síndrome
ascítico-edematoso, anasarca y requerimiento de inotrópicos, dos
de ellos derivados para trasplante cardiopulmonar con una
mortalidad hospitalaria del 25%30.
En 2004 se reportaron los resultados de 18 pacientes en CF 3.7 ±
0.4, presentando el 89% de ellos ascitis o anasarca como signos
severos de insuficiencia cardiaca derecha. La mortalidad
hospitalaria fue del 17% y la supervivencia actuarial a 5
años del 92%31. En esta revisión
hemos analizado los resultados de 41 pacientes a 18 años de
seguimiento de un único centro. La mediana de tiempo de evolución
desde el inicio de los síntomas hasta el diagnóstico fue de
27 meses (2-192) y sólo el 52% y el 41% de los pacientes
refirieron antecedentes de trombosis venosa profunda y
tromboembolismo pulmonar agudo respectivamente y en un 29% ambos
antecedentes combinados. Se diagnosticó trombofilia en el
51% de los pacientes. El rango de edad de la población estaba
entre 20 y 80 años y sólo se consideró contraindicación para el
procedimiento la presencia de comorbilidades severas. El 44% se
encontraba en CF IV presentando al ingreso ascitis o anasarca
como signos de insuficiencia cardiaca derecha severa. Por
ecocardiograma Doppler se detectó en un 61% de los pacientes
disfunción sistólica del ventrículo derecho de grado severo
reflejando una etapa final de la HPTC, la cual no fue precozmente
diagnosticada ni tratada. Igualmente la respuesta hemodinámica fue
favorable con un descenso estadísticamente significativo (p
<0.001) de la PAPm, la RVP y un aumento del IC en de los
pacientes analizados en el posoperatorio inmediato. Diversos
autores, Hartz32, Iversen y Daily, han
identificado predictores pronósticos basados en variables
clínicas, hemodinámicas y anatomopatológicas. En la mayor serie
de casos publicados por la Universidad de San Diego reportaron una
tasa de mortalidad del 10% en pacientes con RVP
preoperatorios >1000 dinas/seg.cm-5 y del 31% con RVP post-operatorias >500 dinas.seg-5.
Además la experiencia del equipo clínico-quirúrgico es un
factor determinante en la mortalidad (4-24%) como muestran las
distintas series33,34,35.
En nuestra serie la mortalidad a 30 dias y hospitalaria fue del
17%. En un análisis univariado se encontraron como predictores de
mortalidad la CF IV, la presencia de ascitis y la PAPm
preoperatoria >50 mmHg (p <0.05). La RVP preoperatoria >
1000 dinas/seg.cm-5 y las RVP posoperatorias >500 dinas/seg.cm -5 no fueron marcadores pronósticos en nuestra población. En un
análisis por regresión múltiple ninguna variable mostró
significancia estadística. La principal causa de mortalidad a
30 días y hospitalaria fue la falla multiorgánica (FMO).
Una de las principales causas de morbimortalidad en el
perioperatorio fue la hipertensión pulmonar residual. La
incidencia reportada varía entre un 5-35%, definida por una RVP
>500 dinas/seg.cm-5 post-procedimiento33,36.
En nuestra serie, 4 pacientes (10%) presentaron hipertensión
pulmonar residual en el posoperatorio inmediato, definida por
RVP >500 dinas/seg. cm-5, asociándose a falla del
ventrículo derecho y enfermedad vascular distal. Otra de las
complicaciones específicas es la injuria por reperfusión
definida por hipoxemia severa con infiltrados pulmonares
radiológicos en áreas distales a la tromboendarterectomía que en
grados severos puede acompañarse de hemorragia pulmonar. Su
incidencia es del 10-25% y se presenta entre las 12 y 72 horas del
posoperatorio. Es difícil predecirla y por ello deben tomarse
medidas preventivas como el mantenimiento de una diuresis
efectiva con el uso de diuréticos y dopamina a dosis diuréticas,
hematocrito >30%, nivel de PEEP tolerado según el estado
hemodinámico del paciente, decúbito lateral del paciente, una
saturación de oxigeno >90% y en casos necesa rios ON. En nuestra
serie presentaron injuria por reperfusión 12 pacientes (29%) y
sólo uno requirió la colocación de ECMO. Un 58% de los
pacientes necesitaron ARM prolongada (>24 horas) y la principal
causa fue la hipoxemia no severa por "síndrome de robo vascular
pulmonar" que mejoró con soporte ventilatorio no invasivo y
decúbito lateral. Al igual que lo reportado en la literatura, no
hubo complicaciones neurológicas con la técnica de parada
circulatoria intermitente y los protocolos de protección cerebral.
En el seguimiento alejado al igual que otras publicaciones37,38 observamos gran mejoría en la calidad de vida y en la CF en la mayoría de los pacientes como se observa en la figura 3,
con un mínimo porcentaje de los mismos que requieren en la
actualidad oxigenoterapia. Se observó mejoría en la disfunción
sistólica del ventrículo derecho e insuficiencia tricuspídea al
disminuir la poscarga con el descenso de las presiones pulmonares.
La supervivencia global a 1,2,5,10 años fue del
85%, 82%, 75% y 71% respectivamente. El análisis de supervivencia
por CF mostró diferencias significativas ( p= 0.02 ) , para la CF
II-III a 1 y 5 años , 95% y 95% vs la CF IV a 1 y 5 años ; 72% y
54%. En aquellos pacientes que no son candidatos a
tromboendarterectomía el trasplante bipulmonar o cardiopulmonar
podría ser una opción alternativa. Recientemente en el subgrupo de
pacientes no candidatos a cirugía, con hipertensión pulmonar
residual o enfermedad distal se han realizado ensayos con
drogas vasodilatadoras39, 40. El único que mostró diferencia
significativa en la reducción de las RVP en el grupo control vs
Bosentan fue el ensayo BENEFIT pero no se acompañó de mejoría
clínica ni en los metros recorridos en el test de caminata
de 6 minutos41. Otros grupos han reportado
en el seguimiento a largo plazo un descenso progresivo de
las presiones pulmonares como fenómeno de acomodamiento y
regresión de la arteriopatía periférica42.
Se esperan los resultados del primer registro internacional
prospectivo y observacional de pacientes con HPTC realizado en
Europa y Canada para mejorar el conocimiento de esta compleja
enfermedad y optimizar su tratamiento43.
Conclusión
En nuestra experiencia la hipertensión pulmonar tromboembólica
crónica es una enfermedad subdiagnosticada en nuestro medio,
detectándose en pacientes en fases avanzadas de la enfermedad. Esto
agrava el pronóstico y limita el acceso al tratamiento de elección:
la tromboendarterectomía pulmonar. A pesar del sesgo de nuestra
población por presentar severa repercusión cardiopulmonar con
parámetros hemodinámicos de mal pronóstico, nuestros resultados
muestran una respuesta hemodinámica favorable desde el posoperatorio
inmediato, mejoría en la clase funcional, calidad de vida y de la
supervivencia.
Agradecimientos
Circulación Extracorpórea: Schreiber, Jorge; Cardoso, Carlos.
Servicio de Recuperación cardiovascular: Varela Otero, MPilar; Barbieri, Alejandra; Escarain, Carolina; Gallucci ,Emilce; Herrada, Gustavo .
Servicio de Hematología: Pombo, Gonzalo; Colorio, Cecilia; Rossi, Andrea
Servicio de Anestesia: Zacarias, Carlos; Olivares, Jaime.
1. Lewczuk J, Piszko P, Jagas J, et al. Prognosis factors in medically treated patients with chronic pulmonary embolism. Chest 2001; 119: 818-23.
2. Registry of the International Society for Heart and Lung Transplantation: Twenty-sixth official Adult Lung and Heart-Lung Transplantation Report-2009. J Heart Lung Transplant 2009; 28: 1031-49 .
3. Simonneau G, Robbins I, Beghetti M. et al. Updated clinical classification of pulmonary hypertension. J Am Coll Cardiol 2009; 54: 43-54.
4. Auger W, Kim N, Kerr M, Test V, Fedullo P. Chronic Thromboembolic Pulmonary Hypertension. Clin Chest Med 2007; 28: 255-69.
5. Bernard J, Yi E. Pulmonary Thromboendarterectomy: a clinicopathologic study of 200 consecutive pulmonary thromboendarterectomy cases in one institution. Human Pathology 2007; 38: 871-7.
6. Hoeper M, Humbert M, Torbicki A, Vavhiery J, Barbera J. Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertensión. The task Force for the Diagnosis and Treatment of Pulmonary Hypertension of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Respiratory Society (ERS), endorsed by the International Society of Heart and Lung Transplantation (ISHLT). Eur Heart J 2009, 30: 2493-537
7. Pengo V , Lensing A , Prins M et al. For the Thomboembolic pulmonary Hypertension Study Group: Incidence of chronic thomboembolic pulmonary hypertension after pulmonary embolism. N Engl J Med 2004; 350: 2257-64.
8. Tapson V, Humbert M. Incidence and Prevalence of Chronic Thromboembolic Pulmonary Hypertension. Proc Am Thorac Soc 2006; 3: 564-7.
9. Riedel M, Stanek V, Widimsky J, Prerovsky I. Long term follow-up of patients with pulmonary embolism. Late prognosis and evolution of hemodynamis and respiratory data. Chest 1982; 81: 151-8.
10. Thistlethwaite P, Madani M, Jamieson S. Outcomes of pulmonary endarterectomy surgery. Semin Thorac Cardiovasc Surg 2006; 18: 257-64.
11. Thistlethwaite P, Kemp A, Du L, Madani M, Jamieson S. Outcomes of pulmonary endarterectomy for treatment of extreme thromboembolic pulmonary hypertension. J Thorac Cardiovasc Surg 2006; 131: 307-13.
12. Miniati M, Simonetta M, Bottai M, et al .Survival and restoration of pulmonary perfusion in a long-term follow-up of patients after pulmonary embolism. Medicine 2006; 85: 253-62.
13. Ribero A, Lindmarker P, Johnsson H, et al. Pulmonary embolism: one-year follow-up with echocardiography Doppler and five- year survival analysis. Circulation 1999; 99: 1325-30.
14. Archibald C, Auger W, Fedullo P, et al. Long-Term Outcome after Pulmonary Thromboendarterectomy. Am J Respir Crit Care Med 1999; 160: 523-8.
15. McGoon M, Gutterman D, Steen V, el al. Screening, early detection, and diagnosis of pulmonary arterial hypertension: ACCP evidence- based clinical practice guidelines Chest 2004; 126: 145-345.
16. Pepke-Zaba J. Diagnostic Testing to guide the management of chronic thromboembolic pulmonary hypertension: State of thr Art. Eur Resp Rev 2010; 19: 55-8.
17. Daily PO, Johnson G, Simmons C, Moser K. Surgical management of chronic pulmonary embolism: surgical treatment and late results. J Thorac Cardiovasc surg 1980; 79: 523-31.
18. Jamieson SW, Kapelanski DP. Pulmonary endarterectomy. Curr Prob Surg 2000; 37: 165-252.
19. Winkler M, Roher C, Ratty S, et al. Perfusion Techniques of Profound Hypothermia and Circulatory Arrest for Pulmonary Thromboendarterectomy. The Journal of Extra- Corporeal Technology 1990; 22: 7-60.
20. Iyengar R, Hegde D, Chattuparambil B, Gupta R, Patil L. Postoperative management of pulmonary endarterectomy and outcome. Annals of Cardiac Anaesthesia 2010; 13: 22-7.
21. Jamieson S, Kapelanski D, Sakakibara N, et al. Pulmonar Endarterectomy: Experience and Lessons Learned in 1.500 Cases. Ann Thorac Surg 2003; 76: 1457-64.
22. Miniati M , Monti S , Bottai M, et al. Survival and restoration of pulmonary perfusion in a long-term follow up of patients after acute pulmonary embolism. Medicine 2006; 85: 253-62.
23. Becattini C, Agnelli G, Pesavento R, Silingardi M, Poggio R, Taliani M. Incidence of chronic thromboembolic pulmonary hypertension after a first episode of pulmonary embolism. Chest 2006; 130: 172-5.
24. KloK F, van Kralingen K, van Dijk A, Heyning F, Vliegen H, Huisman M. Prospective cardiopulmonary screeninig program to detect chronic thomboembolic pulmonary hypertension in patients after acute pulmonary embolism. Haematologica 2010: 10.3324/haematol.2009.018960.
25. Bonderman D, Skroro-Sajer N, Jakowitsch J, Adlbrecht C, Dunkler D, Taghavi S. Predictores of outcome in chronic thomboembolic pulmonary hypertension. Circulation.2007; 115: 2153-8
26. Bonderman D, Wilkens H, Wakouning S, et al. Risk factors for chronic thromboembolic pulmonary hypertension. Eur Respir J 2009; 33: 325-31.
27. Moser K, Spragg R, Utlry J, Daily PO. Chronic Thrombotic obstruction of mayor pulmonary arteries. Results of Thromboendarterectomy in 15 patients. Annals of Internal Medicine 1983; 99: 299-305.
28. Daily PO, Dembitsky W, Iversen. Technique of Pulmonary Thromboendarterectomy for Chronis Pulmonary Embolism. Journal of Cardiac Surgery 1989; 4: 10-24.
29. Jamieson S, Kapelanski D. Pulmonary Endarterectomy. Curr Prob Surg 2000; 37: 165-252.
30. Hershson A, Gomez C, Perrone S, Gabe E, Favaloro RR. Tromboendarterectomía pulmonar en el tromboembolismo pulmonar crónico. Rev Argent Cardiol 1997; 65: 695-701.
31. Favaloro RR, Gomez C, Bertolotti A, et al. Thromboendarterectomia pulmonar: tratamiento de elección en la Hipertension Pulmonar Tromboembolica Crónica. IV Congreso de la Asociacion Latinoamericana de Torax (ALAT). 32° Congreso de la Asociación Argentina de Medicina Respiratoria (AAMR). Arch. Bronconeumonologia 2004; 40 (S4): S1-38.
32. Hartz R, Byrne J, Levitsky S , Park J , Rich S . Predictors of mortality in pulmonary thromboendarterectomy. Ann Thorac Surg 1996; 62: 255-1259.
33. Jamieson S, Kapelanski D, Sakakibara N, et al. Pulmonar Endarterectomy: Experience and Lessons Learned in 1.500 Cases. Ann Thorac Surg 2003; 76: 1457-64.
34. Ishida K, Masuda M, Tanaka H, et al. Mid-term result of surgery for chronic thomboembolic pulmonary hypertension. Interactive CardioVascular and Thoracic Surgery 2009; 9: 626-9.
35. Mellemkjaer S, Ilkjaer L, Klaaborg K, Christiansen C, Severinsen I, Nielsen-Kudsk J. Pulmonaru endarterectomy for chronic thromboembolic pulmonary hypertension. Ten years experience in Denmark. Scandinavian Cardiovascular Journal 2006; 40: 49-53.
36. Freed D, Thomson B, Berman M, et al. Survival after pulmonary thromboendarterectomy: Effect of residual pulmonary hypertension. J Thorac Cardiovasc Surg 2010, 1-5. In press.
37. Archibald C, Auger W, Fedullo P, et al. Long- Term Outcome after Pulmonary Thomboendarterectomy. Am J Respir Crit Care Med 1999; 160: 523-8.
38. Corsico A, D´ Armini A, Cerveri I, et al. Long-term Outcome after Pulmonary Endarterectomy. Am J Resp Crit Care Med 2008; 178: 419-24.
39. Suntharalingam J, Treacy C, Doughty, et al. Long-term use of sildenafil in inoperable chronic thromboembolic pulmonary hypertension. Chest 2008; 134: 229-36.
40. Hughes R, George P, Parameshwar J, et al. Bosentan in inoperable chronic thromboembolic pulmonary hypertension. Thorax 2005; 60: 707.
41. Jais X, D´ Armini A, Jansa P, et al . Bosentan for treatment of inoperable chronic thromboembolic pulmonary hypertension: BENEFIT (Bosentan Effects in iNopErable Forms of chronic Thromboembolic pulmonary hypertension), a randomized, placebo-controlled trial. J Am Coll Cardiol 2008; 52: 2127-3.
42. Fadel E, Michael R, Eddahibi S, et al. Regression of postobstructive vasculopathy after revascularization of chronically obstructed pulmonary artery. J Thorac Cardiovasc Surg 2004; 127: 1009-17.
43. Simonneau G, Delcroix M, Mayer E, et al. First international registry on chronic thromboembolic pulmonary hypertension (CTEPH). European Resp J 2008 (in press).