Revista Americana de Medicina Respiratoria - Volumen 25, Número 2 - Junio 2025

Editorial

Diagnóstico etiológico de la neumonía asociada al ventilador, la horma del zapato

Etiological Diagnosis of Ventilator-Associated Pneumonia, The Real Challenge

El diagnóstico bacteriológico de la neumonía noso­comial asociada a la ventilación mecánica invasiva (NAV) preocupa seriamente a los médicos que atienden ese tipo de pacientes lo suficientemente graves como para requerir intubación traqueal y ventilación mecánica invasiva. Estas neumonías se presentan en personas lo suficientemente graves como para estar internados en terapia intensiva y requerir intubación endotraqueal y conexión a un respirador. En estas condiciones, los pacientes indefectiblemente son colonizados por microorga­nismos hospitalarios, habitualmente multirresis­tentes a antibióticos, más aún en países como el nuestro en comparación a lo observado en Estados Unidos o Europa.¹ De acuerdo con la eficacia y la in­demnidad de los mecanismos de defensa, del poder patógeno y de la cantidad de microorganismos pre­sentes en su vía aérea, con frecuencia los pacientes desarrollan una neumonía que empeora aún más su estado. Estas neumonías suelen llevar a una creciente insuficiencia respiratoria, progresión de la enfermedad, alta virulencia de los microorganis­mos colonizantes, la indemnidad que puedan sos­tener los mecanismos de defensa, su sensibilidad a los antimicrobianos y la eficacia del tratamiento antibiótico aplicado. Ante esta seria complicación es obligatorio obtener material de secreciones pul­monares antes de prescribir antibióticos empíricos de amplio espectro y desescalar dicho tratamiento una vez confirmado el diagnóstico, su etiología y sensibilidad a los antimicrobianos presentes.² Un aspecto controversial es encontrar un balance que permita a los médicos asistenciales encontrar “la mejor horma para su zapato”.

Karina Otero y Tatiana Días de Carvalho hicie­ron un estudio observacional retrospectivo recopi­lando los datos de pacientes con NAV atendidos en terapia intensiva, junto con los resultados de estu­dios bacteriológicos de material de las vías aéreas recogidos desde 2018 y que incluyó los años 2020 y 2021 (pico de actividad del virus SARS-CoV-2).³

Las autoras concluyeron que los resultados por ellas hallados muestran que, en comparación con el método de minilavado broncoalveolar, el aspi­rado endotraqueal (consistente en la obtención de muestras de secreciones traqueales a través de una sonda de PVC una vez superada la vía aérea artificial) es «óptimo para el análisis de rutina ya que es más económico y seguro».

Es alentador descubrir a colegas atendiendo a pacientes críticos en ventilación mecánica invasi­va y realizando un escrutinio diario acerca de la posible presencia de NAV. Más aún, en momentos tan difíciles como los vividos durante la pandemia de COVID-19 a partir de 2020 que limitaron la capacidad de manejar a pacientes críticamente enfermos con sospecha de NAV.

Las autoras hacen una propuesta acerca de una discusión que comenzó hace más de treinta años y que aún no ha sido zanjada, referente a la aproximación diagnóstica frente a este tipo de pacientes ventilados mecánicamente y extre­madamente complicados con una NAV mecánica invasiva.

En 1993 la aproximación diagnóstica y terapéu­tica en la NAV generó una controversia pública plasmada en sendas editoriales que fueron ávida­mente seguidos por los intensivistas que tomaron partido por una u otra posición, en referencia a cómo encarar el manejo de la NAV y el lugar del estudio microbiológico en estos enfermos. Chastre y cols.⁴ ponían el acento en el cultivo del lavado broncoalveolar como medida que permitiría confirmar el diagnóstico y conocer la etiología, y Niederman y cols.⁵ rescataban la importancia de indicar un tratamiento de amplio espectro inicial para, a las 48 h, con los resultados bacteriológicos en la mano, desescalar ese tratamiento y simpli­ficar así la exposición a antibióticos. La histórica controversia fue allanada con el tiempo y ambos grupos trabajaron y publicaron juntos en temas del manejo de este y otro tipo de neumonías.

Si bien tanto el lavado broncoalveolar como el uso de cepillo protegido se establecieron con el tiempo como los mejores métodos bacteriológicos para conocer la etiología y manejar las neumonías graves, también resultó evidente que la realización de un estudio invasivo que de alguna manera expo­ne al paciente a una agresión menor en personas sanas como un estudio broncoscópico, pero no es tan inocuo en un paciente gravemente enfermo. Esto, unido a la convicción por parte de los expertos que generan consensos acerca de que lo mejor para los pacientes debe ser algo disponible. Esto, aun en países con un sólido sistema de salud no siem­pre garantiza contar con un fibrobroncoscopio, cepillo protegido, y realización correcta del lavado broncoalveolar (LBA), y llevó a que las últimas gui­delines norteamericanas y europeas/ALAT reco­mienden siempre realizar un estudio bacteriológico antes de iniciar el tratamiento de una NAV, pero aconsejando el uso de técnicas menos complejas y costosas,^{6, 7} que incluyan el aspirado traqueal con cultivo semicuantitativo, claramente en línea con lo propuesto por las autoras de este estudio.

Dicho esto, y reconociendo mi adherencia a la realización de estudios invasivos (en particular el LBA) en estos pacientes, se debe tener en cuenta que, si bien las autoras del artículo de marras describen correctamente que la sensibilidad (S) del aspirado traqueal, que es del 75,5 %, es similar a la del LBA, que es del 75,6 %, en la comparación de veintidós estudios,⁸ la especificidad del aspi­rado traqueal es 61 % muy inferior a la del LBA 78,9 % en 22 estudios⁹. Esto último, en la realidad que se vive hoy en el mundo, y más aún en países como el nuestro, respecto de la resistencia a los antimicrobianos (OPS/OMS estiman que la re­sistencia a los antimicrobianos se ha convertido en un serio problema de la salud pública a nivel mundial y afirman que en 2050 será la principal causa de muerte y dejará pérdidas superiores a los cien billones de dólares)¹⁰ puede hacer más perentorio ser prudentes a la hora de adminis­trar antibióticos innecesarios por el efecto que los antibióticos puedan tener en el agravamiento de las resistencias en infecciones graves. Quedan interrogantes, si los estudios moleculares que confirman en una hora la neumonía, su etiología y su perfil de resistencia se tornaran accesibles a todos, sería entonces necesario disponer de la mejor muestra invasiva para acercarnos al real patógeno e indicar un tratamiento temprano definitivo, algo sumamente deseable.

Conflicto de intereses

El autor no declara conflicto de intereses relacionados al editorial.

BIBLIOGRAFÍA

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3. Otero K, Días de Carvalho K. Comparación de los mi­croorganismos encontrados en las diferentes técnicas de toma de muestra de secreciones bronquiales (mini­bal versus aspirado endotraqueal) en pacientes con re­querimiento de ventilación mecánica invasiva: estudio retrospectivo. Rev Am Med Resp 2025;25:67-76. https://doi.org/10.1108/00907321211254661

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5. Niederman MS, Torres A, Summer W. Invasive diagnos­tic testing is not needed routinely to manage ventilated patients with suspected ventilator-associated pneumonia. Am J Resp Crit Care Med 1994;150:565-9. https://doi.org/10.1164/ajrccm.150.2.8049849

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7. Torres A, Niederman MS, Chastre J, et al. International ERS/ESICM/ESCMID/ALAT guidelines for the manage­ment of hospital-acquired pneumonia and ventilator-as­sociated pneumonia. Eur Resp J 2017;50:1700582. https://doi.org/10.1183/13993003.00582-2017

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