Revista Americana de Medicina Respiratoria - Volumen 25, Número 2 - Junio 2025

Casuísticas

Neumomediastino asociado a crisis asmática en el adulto. Reporte de dos casos y revisión bibliográfica

Pneumomediastinum Associated with Asthma Exacerbation in Adults. Two Case Reports and Literature Review

RESUMEN

Introducción: Se define como neumomediastino a la presencia de aire en el espacio mediastinal. Este fue descripto en el año 1819 por Laennec, quien lo describió como secundario a trauma. Dentro de las causas no traumáticas se encuentran las exacer­baciones de asma. El siguiente reporte presenta dos casos de neumomediastino en el contexto de crisis asmática. Caso 1: Paciente masculino de 18 años, asmático desde la infancia. Presentó una exacerbación de asma y tuvo como complicación neumome­diastino y enfisema subcutáneo. Caso 2: Paciente masculino de 37 años, asmático y deportista. Presentó una exacerbación de asma y cuadro de bacteriemia por Salmonella, con hallazgo tomográfico de neumomediastino.

Conclusión: Se desconoce la incidencia real del neumomediastino asociado a crisis asmática. Suele ser una entidad asintomática y autolimitada, pero debe sospecharse en pacientes con disnea, enfisema subcutáneo e hipoxemia refractaria al tratamiento inicial. El manejo de la exacerbación de asma y el monitoreo son los pilares del tratamiento.

Palabras clave: Neumomediastino, Asma, Síndromes de fuga de aire, Enfisema subcutáneo, Hipoxemia, Tomografía computarizada de tórax, Efecto Macklin

ABSTRACT

Introduction: Pneumomediastinum (PM) is defined as the presence of air in the mediasti­nal cavity. It has been described by Laennec in 1819 as secondary to trauma. Among the non-traumatic causes, asthma exacerbations are included. The following report depicts two Pneumomediastinum cases in the context of an asthma crisis. Case 1: 18-year-old male, diagnosed with asthma since childhood. The patient presented with an asthma exacerba­tion, associated with subcutaneous emphysema and Pneumomediastinum as complication. Case 2: 37-year-old male, asthmatic athlete. He presented with an asthma exacerbation, associated with Salmonella bacteremia and Pneumomediastinum as a tomographic finding.

Conclusion: The real incidence of Pneumomediastinum associated to asthma attacks is currently unknown. It is generally an asymptomatic and self-limited entity, but it must be suspected in patients presenting with dyspnea, subcutaneous emphysema and hypox­emia that does not improve with oxygen therapy. Controlling the asthma exacerbation and monitoring the patient are the main bases of the treatment.

Key words: Pneumomediastinum, Asthma, Air leak síndromes, Subcutaneous emphysema, Hypoxemia, Chest Computed Tomography scan, Macklin effect

INTRODUCCIÓN

El neumomediastino (NM), también conocido como enfisema mediastinal, se define como la presencia de aire en el mediastino. Es una entidad poco frecuentemente diagnosticada, cuya incidencia en asmáticos varía en la bibliografía entre el 0,3 % en pacientes pediátricos¹ hasta un 11 % en adultos.² Se produce a partir de un escape de aire desde la vía aérea o, en menor medida, desde el tracto digestivo hacia la cavidad torácica, y se encuentra dentro del espectro de síndromes de fuga de aire (SFA). Los SFA son una complicación posible en las exacerbaciones de asma; el NM es la más re­conocida.³ El objetivo del siguiente reporte es pre­sentar dos casos de NM asociado a crisis asmática, destacando la clínica, diagnóstico y evolución de ambos pacientes.

Caso 1

Un paciente masculino de 18 años, no taba­quista, consultó al servicio de emergencias por un cuadro de tos no productiva y disnea de 7 días de evolución, que progresa a mMRC III/IV las últimas 48 horas. Como antecedentes de relevancia, refiere haber sido diagnosticado con asma desde los 11 años de edad, no tuvo hospitalizaciones previas y se encuentra en tratamiento por cuenta propia con un (1) cánister de salbutamol inhalado a necesi­dad, de 100 mcg/dosis al mes (dosis totales = 200). Niega el uso de corticoides inhalados y declara no haber recibido un seguimiento de su enfermedad por parte del servicio de neumonología.

El paciente es internado en un centro público durante 48 horas por hipoxemia asociada a crisis asmática. Durante la internación se le realiza una tomografía computarizada (TC) de tórax sin contraste (Figura 1), la cual constata la presencia de neumomediastino que se extiende hasta la base del cuello, asociado a un enfisema subcutáneo en la pared torácica anterior.

Se le indican corticoides sistémicos e inhalados y tratamiento con broncodilatadores. Evoluciona con parcial mejoría clínica.

El paciente es derivado a nuestro centro. Ingresa lúcido, afebril, normotenso, con una frecuencia cardíaca de 100 latidos/min, y con buena mecánica ventilatoria. Se encuentra taquipneico (30 respira­ciones/min) y con saturación del 90 % a FiO₂ 21 %. Al examen físico, se ausculta una regular entrada de aire bilateral, con sibilancias generalizadas de predominio espiratorias. El enfisema subcutáneo es evidente a la palpación bilateral de las regiones pectorales altas, supraclaviculares y cervicales.

El laboratorio de ingreso muestra leucocitosis de 20520/mm³. Se procede a realizar gasometría arterial a aire ambiente, la cual evidenció hipoxe­mia con insuficiencia respiratoria (PO₂ 55 mmHg), normocapnia (PCO₂ 43 mmHg), pH 7,40; HCO₃ 26 mEq/L; exceso de base 0,8 y lactato elevado (2,4 mmol/L).

Se le administra oxigenoterapia con flujo 2 L/ min y se logra una SatO₂ del 96 %, en conjunto con broncodilatadores, corticoides inhalados y sistémicos según protocolo institucional de crisis de asma. Se decide internación para monitoreo por neumomediastino. Evoluciona con franca mejoría de la clínica y de oximetría. Se decide el alta hos­pitalaria a los 5 días, con tratamiento y controles por consultorios externos de la especialidad.

Caso 2

Paciente masculino de 37 años, deportista de alto rendimiento, en tratamiento inhalado con dos (2) dosis diarias de budesonida/formoterol 160 mcg/4,5 mcg. Refiere haberse vacunado contra COVID-19 con tres dosis. Consultó a la guardia de nuestro centro por cuadro de cefalea y fiebre de 38,6 °C de 5 días de evolución, asociado a astenia y disnea mMRC I/II de aparición en las últimas 24 horas. Como antecedente de relevancia refiere que realizó running de montaña a dos mil metros de altura en el norte del país a principios del mes, y al momento de la consulta, presenta un cuadro de diarrea y vómitos de 20 días de evolución. Debido al cuadro febril y la disnea, se le realizó un hisopado nasofaríngeo con PCR para COVID-19 y TC de tórax. El resultado de la PCR fue negativo, pero se evidenció NM en la TC de tórax (Figura 2). Se decide su internación por el hallazgo previo de la TC y la sintomatología, y se solicitan dos muestras de hemocultivos.

En el ingreso, el paciente se encuentra nor­motenso, con febrícula de 37 °C, taquicardia (110 latidos/min), y saturación del 97 % a aire ambiente. En el examen físico, se observa una buena mecá­nica ventilatoria, se ausculta buena entrada de aire bilateral, sin ruidos agregados. El abdomen se encuentra blando, depresible e indoloro. Se toman muestras de sangre venosa para laborato­rio de rutina, del cual se obtienen resultados sin particularidades. Se aísla Salmonella ssp. en los hemocultivos (resultados positivos 2/2), por lo que se inicia tratamiento con ceftriaxona endovenosa por sensibilidad, durante 7 días. A su vez, se indicó oxigenoterapia y budesonida/formoterol por su exacerbación de la enfermedad respiratoria.

Se interpreta el cuadro como NM secundario a exacerbación de asma, sumado a bacteriemia por Salmonella en contexto de diarrea del viajero. Sin embargo, no pueden descartarse los vómitos o la altura como causas probables del NM.

Pasados siete días se realiza una nueva TC de tórax para control, en la que se observa una disminución del neumomediastino y ausencia de alteraciones pleuro-pulmonares. A excepción de la disnea inicial, no presentó otros síntomas asociados al asma durante la internación. Evoluciona con mejoría de los síntomas y se indica el alta hospi­talaria. Actualmente continúa en seguimiento por consultorios de la especialidad.

DISCUSIÓN

Se presentan dos casos de NM secundario a exa­cerbación de asma. Los primeros reportes de NM datan desde el año 1819 por Laennec, quien des­cribió dicho cuadro secundario a trauma. Desde entonces se han postulado diversas clasificacio­nes; la división en NM primario (espontáneo, sin causa aparente) o secundario es la más aceptada actualmente. A su vez, este último se subdivide en traumático o no traumático. Entre las causas no traumáticas frecuentes se incluyen el uso de ventilación mecánica (NM iatrogénico), o bien, la presencia de enfermedades pulmonares subyacen­tes, como es el caso del asma.

Las crisis asmáticas pueden ocasionar un cuadro clínico complejo; en ciertos casos, los pacientes presentan disnea e hipoxemia como consecuencia de los SFA.⁴ El proceso fisiopatológico de esta entidad se explica a partir de la rotura alveolar, secundaria a la hiperinsuflación por la obstrucción al flujo aéreo propia del asma. La tos y otras manio­bras de Valsalva inintencionadas, como la fuerza ejercida ante vómitos o la defecación, empeoran el cuadro al aumentar indirectamente la presión intrapulmonar.

El efecto Macklin describe la cascada de eventos que conducen al desarrollo del NM: inicialmente, la rotura de los alvéolos marginales provoca una fuga del aire hacia el intersticio, conocida como enfisema intersticial pulmonar.⁵ Desde este sitio, el aire dis­curre en forma contigua al árbol bronco-vascular, a través de las vainas perivasculares y peribronquia­les, que alcanzan el hilio y, finalmente, el espacio mediastinal. Este último comunica directamente con los espacios retrofaríngeos y submandibulares, por lo que el hallazgo de enfisema subcutáneo al nivel cervical debe producir la sospecha de que el paciente presente un NM asociado.⁶ A su vez, la presión ejercida por el aire libre en cavidad puede conducir a la rotura de la pleura mediastinal e invasión del aire hacia el espacio pleural, lo que provoca un neumotórax. Por otro lado, desde el mediastino, el aire diseca los planos musculares y adiposos, lo que puede dar como resultado la apa­rición de un neumopericardio o neumorraquis. La extensión descendente del aire a la zona periaórtica o periesofágica puede ocasionar un neumoperitoneo o neumoretroperitoneo. Todos los escapes de aire aquí mencionados se conocen como los síndromes de fuga de aire (air-leak syndromes, ALS); el NM es uno de los más frecuentes.

De esta forma, las exarcebaciones de asma con­tribuyen a la génesis del NM. El Caso 1 expone una exacerbación propia de los pacientes con mal control de su enfermedad de base. La ausencia de la terapia antiinflamatoria fue el factor des­encadenante para la aparición de la crisis, la cual provocó la aparición del NM debido al proceso fisiopatológico expuesto anteriormente. Por otro lado, el Caso 2 describe a un paciente con buen control de su asma, cuya exacerbación está dada probablemente por el antecedente de haber rea­lizado deporte en la montaña o por el cuadro de septicemia. Se desconoce, además, si la altura pudo haber contribuido al desarrollo del NM. Si bien aún no es clara la asociación, se han reportado casos de pacientes no asmáticos y sin factores predispo­nentes, que desarrollan NM espontáneo al estar en altura.⁷ Por otro lado, las maniobras de Valsalva características del cuadro de vómitos y diarrea no pueden descartarse como potenciales causantes o agravantes del NM.

En ambos pacientes, el diagnóstico del NM se alcanzó a partir de las imágenes de TC de tórax. Esta se considera el método de referencia en el diagnóstico de esta entidad. Las radiografías de tórax son de utilidad, pero en menor medida, ya que tanto el enfisema intersticial pulmonar, como cerca de un tercio de los casos de NM, no siempre son evidentes en dicha imagen.^{8, 9}

Los pacientes con NM son frecuentemente asintomáticos; por consiguiente, el cuadro deberá confirmarse con las imágenes. Sin embargo, cier­tos hallazgos en la anamnesis o el examen físico orientan al diagnóstico de NM, como la disnea o dolor torácico de intensidades variables, hipoxemia refractaria al tratamiento con oxígeno, o bien la palpación de enfisema subcutáneo como se vio en el Caso 1. En menor medida, se han reportado disfagia y disfonía en aquellos pacientes que, por la compresión de estructuras mediastinales, sufren un desplazamiento del esófago y de la tráquea, respectivamente.

No existen signos patognomónicos, pero se des­taca en la bibliografía un hallazgo semiológico que podría identificar a pacientes que padecen un NM. Se trata del signo de Hamman,10 el cual describe sobre el área precordial la auscultación de crépitos concomitantes con la sístole cardíaca, por lo gene­ral con el paciente en decúbito lateral izquierdo o sentado. Esto sucede como consecuencia de la acumulación de aire entre el pericardio y la pared torácica anterior.

En cuanto al manejo del NM, dependerá del estado clínico de cada paciente, pero suelen re­solverse de forma espontánea. El tratamiento se basa en la corrección inmediata de la causa sub­yacente, oxigenoterapia según necesidad, reposo y monitoreo hospitalario. Este último es necesario para prevenir o anticipar la aparición de compli­caciones asociadas al NM, como un neumotórax, neumopericardio o NM a tensión que comprometa la circulación. Debe tenerse en cuenta el barotrau­ma como complicación posible en los pacientes con indicación de ventilación mecánica. Pueden administrarse analgésicos si son requeridos, y se deben evitar tanto las maniobras de Valsalva como los factores de riesgo para el desarrollo de un NM posterior al alta hospitalaria. En este sentido, la educación y el seguimiento del paciente asmático son fundamentales para la prevención de las exa­cerbaciones y eventualmente de los SFA.

CONCLUSIONES

Actualmente se desconoce la incidencia real del NM asociado a crisis asmática, dado que única­mente se reportan casos aislados en la bibliografía médica. Es probable que la ausencia de signos y síntomas específicos lo vuelvan una entidad infra­diagnosticada e infravalorada.

Si bien su curso es generalmente benigno y au­tolimitado, se han descripto casos excepcionales de gravedad.¹¹ Es fundamental que exista la sospecha clínica del NM a la hora de evaluar exacerbaciones de asma. Debe tenerse en cuenta para su diag­nóstico oportuno, ya que un NM en el contexto de crisis asmática se considera criterio de ingreso hospitalario. Estos pacientes deben monitorearse para anticipar el desarrollo de otros SFA y even­tuales complicaciones graves.

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