Revista Americana de Medicina Respiratoria - Volumen 25, Número 1 - Marzo 2025

Casuísticas

Nocardiosis diseminada en paciente inmunocompetente a propósito de un caso

Disseminated Nocardiosis in Immunocompetent Patient: A Case Report

RESUMEN

La nocardiosis es una infección poco frecuente causada por bacterias del género No­cardia, gérmenes saprófitos de distribución mundial, su transmisión se da por inhalación o inoculación directa. La presentación pulmonar y la diseminada afectan predominan­temente a pacientes inmunocomprometidos.

La forma pulmonar es la más frecuente; puede ser localizada o diseminarse. Los factores de riesgo son la inmunosupresión y la patología pulmonar previa. Las formas diseminadas con afectación del sistema nervioso central (SNC) son poco frecuentes en pacientes inmunocompetentes.

Presentamos un caso de paciente inmunocompetente con diagnóstico de nocardiosis diseminada (afección pulmonar y del SNC).

Palabras claves: Nocardiosis diseminada, Nocardiosis pulmonar, Inmunocompetente

ABSTRACT

Nocardiosisis a rare infection caused by bacteria of the Nocardia genus, widely dis­tributed saprophytic germs. Its transmission occurs by inhalation or direct inoculation. Pulmonary and disseminated presentation predominantly affect immunocompromised patients.

The pulmonary form is the most common, and it can be localized or disseminated. Risk factors are immunosuppression and pre-existing lung pathology. Disseminated forms with central nervous system (CNS) involvement are rare in immunocompetent patients.

We present the case of an immunocompetent patient diagnosed with disseminated nocardiosis (lung and CNS involvement).

Key words: Disseminatednocardiosis, Pulmonary nocardiosis, Immunocompetent

Recibido: 09/09/2024

Aceptado: 17/10/2024

INTRODUCCIÓN

Las especies que afectan a los humanos son la Nocardia asteroides (80% de los casos) y Nocardia brasiliensis. La Nocardia cyriacigeorgica (emer­gente) se ha implicado en infecciones pulmonares graves. La inhalación y la inoculación cutánea son las rutas más frecuentes de infección. La forma pulmonar es la más frecuente, puede ser localizada o diseminarse. Los factores de riesgo son inmuno­supresión y patología pulmonar previa. Las formas diseminadas con afectación del sistema nervioso central (SNC) son poco frecuentes en pacientes inmunocompetentes.

Presentamos un caso de nocardiosis diseminada con afectación pulmonar, pleural y del SNC en paciente inmunocompetente.

CASO CLÍNICO

Se trata de un paciente masculino de 59 años con ante­cedentes de hipertensión arterial (HTA) y plasmocitoma solitario (en remisión).

Presenta cuadro de tres semanas: tos con expecto­ración mucopurulenta, astenia, adinamia, sudoración profusa y pérdida de peso. Examen físico saturación 93 %, hipoventilación y matidez en el campo pulmonar izquierdo. Radiografía de tórax: borramiento de seno costodiafragmático izquierdo e imagen radioopaca en el campo pulmonar izquierdo. Laboratorio: leucocitos 14400, (¿fórmula leucocitaria?) hemoglobina 7,8, hema­tocrito 24 % y plaquetas de 265 000. Toracocentesis: ma­croscopia de empiema. Se coloca un tubo de avenamiento pleural. Se inicia empíricamente ampicilina sulbactam (AMS). Tomografía (TC) de tórax: hidroneumotórax izquierdo con tubo de drenaje pleural, derrame pleural derecho loculado de aspecto organizado y consolidaciones pulmonares bilaterales a predominio derecho (Figura 1). Cultivos de líquido pleural izquierdo: Nocardia cyria­cigeorgica. Líquido pleural derecho: negativo. Se rota a imipenem + trimetoprima – sulfametoxasol (TMS). Resonancia magnética nuclear (RMN) de encéfalo: En la zona temporal subcortical izquierda se observa una imagen nodular hiperintensa con realce en anillo de 10 mm de diámetro, que presenta restricción de la difusión vinculable con absceso (Figura 2).

Se interpreta cuadro como enfermedad por nocardia diseminada: afección de pleura, pulmón y SNC.

DISCUSIÓN

La nocardiosis es una enfermedad poco frecuente, por lo general oportunista, con una incidencia de 0,87 casos anuales/100 000 individuos.¹ Es causada por una bacteria.

Las nocardias son gérmenes saprófitos de distri­bución mundial que constituyen un componente importante de la microflora normal del suelo y el agua.

Las especies que afectan a los humanos son la Nocardia asteroides (80% de los casos) y la Nocar­dia brasiliensis. La incidencia de infecciones por Nocardia cyriacigeorgica ha aumentado en los últimos años y se ha implicado cada vez más en infecciones pulmonares graves.²

La nocardiosis suele ser una infección oportu­nista, y puede ser localizada o diseminada. Los huéspedes inmunocompetentes pueden sucumbir a la nocardiosis (10%-50% de los casos).³ La vía más frecuente de infección es por inhalación y menos frecuente por inoculación directa por vía percutánea (en huéspedes sanos).

Su curso generalmente es crónico y con tenden­cia a la recaída (5%), lo que motiva la práctica de profilaxis secundaria en pacientes considerados de alto riesgo.⁴

Los factores predisponentes incluyen inmuno­supresión y/o enfermedad pulmonar preexistente, por ejemplo, bronquiectasias.^5-8

Las formas de presentación más común suelen ser la pulmonar, cerebral, cutánea o diseminada.²

En una revisión de dieciséis pacientes con no­cardiosis ingresados en el Banner Good Samaritan Medical Center, Phoenix, Arizona, durante un período de un año, casi el 75% tenía una afección pulmonar crónica subyacente. Otras condiciones predisponentes incluyeron diabetes mellitus, neo­plasias hematológicas y de otro tipo, trasplantes, enfermedad autoinmune y VIH/SIDA. Los autores estimaron que menos del 10% de los pacientes con nocardiosis no tenían ningún factor predisponente subyacente definible.⁹

Los síntomas suelen ser variados incluyen­do fiebre, tos, disnea, hemoptisis y pérdida de peso, síntomas neurológicos, como hemiparesia, alteraciones del campo visual, compromiso de conciencia, cefalea o crisis epilépticas, cuando hay afección del SNC. Aunque es importante recordar que puede no desarrollar síntomas neurológicos.

El patrón imagenológico más frecuente son los nódulos pulmonares bilaterales en un 50 % e infiltrados en un 35 % asociado a áreas de conso­lidación, cavitación y derrame pleural loculado, también se han descrito masas pulmonares en menor frecuencia.

En cuanto al diagnóstico el aislamiento y la iden­tificación del organismo a partir de muestras clíni­cas son imprescindibles, estas bacterias tienen un crecimiento lento y diversos grados de resistencia al ácido de las bacterias dificultan la confirmación microbiológica, por lo que se visualizan mediante una tinción de Ziehl-Neelsen modificada, que uti­liza ácido sulfúrico al 1 %.^{9, 10}

El diagnóstico diferencial de la forma pulmonar incluye tuberculosis o neumonía adquirida en la comunidad, también puede simular una neumo­nía fúngica, una vasculitis asociada a anticuerpos anticitoplasma de neutrófilos (ANCA) y un cáncer de pulmón.¹⁰

La nocardiosis del sistema nervioso central (SNC) en pacientes inmunocompetentes suele ser rara. Las lesiones encontradas con más frecuencia son meningitis, cerebritis, granulomas y abscesos cerebrales clásicos.¹¹

Los pacientes con enfermedad aguda (síntomas de menos de un mes de duración) pueden tener un peor pronóstico que aquellos con un curso crónico (tasa de mortalidad del 66% frente al 18%, respec­tivamente).¹² La mortalidad se incrementa cuando afecta dos o más órganos contiguos o cuando hay comorbilidad pulmonar crónica, neoplasia activa, corticoterapia previa y haber recibido antibiote­rapia empírica durante los tres meses previos y alcanza una tasa entre el 44 % y el 85 %,¹³ cuando afecta el sistema nervioso central puede alcanzar entre el 40 % y el 87 %.¹⁴

El tratamiento de primera elección es TMS. En enfermos graves o inmunodeprimidos se acon­seja triple terapia prolongada: TMS, imipenem y amikacina. El tratamiento se recomienda por una duración total de seis a doce meses, que puede prolongarse en pacientes inmunocompro­metidos.^{15, 16}

Prevención de recidivas con TMS de 4 a 6 meses en la enfermedad localizada pulmonar y de 6 a 12 meses en la nocardiosis sistémica o de SNC.¹⁷

CONCLUSIONES

La nocardiosis sigue siendo una infección oportu­nista, siempre debe considerarse en el diagnóstico diferencial de la neumonía, no solo en personas inmunocomprometidas, sino también en inmuno­competentes, especialmente cuando no responden a la terapia estándar.

Una vez diagnoticada se recomienda que todos los pacientes deben tener un estudio de neuroima­gen aun en ausencia de síntomas neurológicos. El reconocimiento temprano y el tratamiento indivi­dualizado adecuado es la clave para un resultado exitoso.

El tratamiento con sulfonamidas suele ser efi­caz. En enfermos graves o inmunodeprimidos, se aconseja triple terapia prolongada: TMS, imipenem y amikacina. Se recomienda una duración total de seis a doce meses, que puede prolongarse en pacientes inmunocomprometidos. Para prevención de recidivas: TMS de 4 a 6 meses en la enferme­dad localizada pulmonar y de 6 a 12 meses en la nocardiosis sistémica o de SNC.

Conflictos de intereses

Los autores declaran no tener conflictos de intereses.

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7. Ferrer A, Llorenç V, Codina G, De Gracia-Roldán J. No­cardiosis y bronquiectasias. ¿Una asociación infrecuente? [Nocardiosis and bronchiectasis. An uncommon associa­tion?]. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2005;23:62-6. https://doi.org/10.1157/13071607

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