Revista Americana de Medicina Respiratoria - Volumen 25, Número 1 - Marzo 2025

Artículos Revisión

Decanulación del paciente traqueostomizado: Diferentes escenarios, estrategias y recomendaciones

Decannulation in a Tracheostomized Patient: Different Scenarios, Strategies, and Recommendations

RESUMEN

Esta revisión aborda el proceso de decanulación (retiro de la cánula) del paciente traqueostomizado, un evento complejo, multifactorial y de abordaje transdisciplinario del cual no existen a la fecha guías de prácticas clínicas o consensos reconocidos que recomienden directrices al respecto. Se requiere, para iniciar el proceso, la identificación de pacientes potencialmente decanulables en los cuales se deben evaluar tres pilares esenciales, la permeabilidad de la vía aérea, la deglución y la efectividad de la tos. Definimos a la vez en este artículo tres escenarios distintos de decanulación: simple, compleja y compleja poco habitual, en los cuales se requieren distintos abordajes para culminar con éxito el proceso.

Por último, es importante recalcar que habitualmente se requerirá de estrategias de rehabilitación para favorecer el proceso, por lo que se necesita un equipo multidiscipli­nario tanto para la evaluación como para el tratamiento necesario.

Palabras claves: Decanulación, Permeabilidad de vía aérea superior, Deglución, Efectividad de la tos

ABSTRACT

This review addresses the process of decannulation (removal of the tracheostomy tube) in tracheostomized patients, which is a complex, multifactorial event requiring a trans­disciplinary approach. Currently, there are no recognized clinical practice guidelines or consensuses recommending specific guidelines for decannulation. Initiating the process requires identifying potentially decannulatable patients, assessing three essential pillars: airway patency, swallowing, and cough effectiveness. This article defines three different decannulation scenarios: simple, complex, and uncommon complex, each requiring dif­ferent approaches for successful completion. Importantly, rehabilitation strategies are often necessary to facilitate the process, necessitating a multidisciplinary team for both evaluation and necessary treatment.

Keywords: Decannulation, Upper airway permeability, Swa­llowing, Cough effectiveness

Recibido:09/12/2024

Aceptado:23/02/2025

INTRODUCCIÓN

Actualmente en las unidades de cuidados inten­sivos (UCI), la traqueostomía (TQT) es una de las intervenciones quirúrgicas que se realizan con mayor frecuencia, aunque existe un amplio margen de realización que va del 5 % al 54 %, que depende del tipo de UCI y la precocidad en esta.¹ El desarrollo de técnicas percutáneas ha facilitado la realización del procedimiento en la misma unidad de cuidados intensivos.²

Las principales indicaciones de traqueostomía incluyen el destete de la ventilación mecánica in­vasiva (VMI) prolongada, el estado neurológico al­terado, la incapacidad para manejar las secreciones y la obstrucción de la vía aérea superior (OVAS).³

La decanulación es el proceso de retiro de la cánula de TQT, cuyos criterios básicos son la resolución de la patología de base, el destete de VMI, ausencia de falla orgánica, ausencia de sepsis activa, hemodinamia estable e insuficiencia res­piratoria como infecciones pulmonares en vías de resolución.⁴ A pesar de la relevancia que tiene la decanulación en el manejo de los pacientes, no se han establecido protocolos ampliamente aceptados para su realización. Existe una variabilidad en la generación de algoritmos, inexistencia de estudios aleatorizados y una ambigüedad en el tamizaje, técnica y monitoreo del proceso de decanulación.⁵ Por este motivo, es importante diseñar sobre la base de la evidencia disponible orientaciones clí­nicas que permitan desarrollar de la manera más eficientemente y segura posible este proceso.

La gran mayoría de las veces el proceso de decanulación es lento y prolonga la estancia en UCI, lo que incrementa el riesgo de enfermedades nosocomiales y los costos en salud.⁶ En pacientes con buen estado neurológico, la ausencia de de­canulación en UCI se asoció a mayor riesgo de muerte en sala,⁷ por lo que intentar llevar a cabo este procedimiento en unidad crítica es fundamen­tal para facilitar el manejo de estos pacientes y permitir, de este modo, el traslado al domicilio o a unidades hospitalarias menos complejas. Además, mejora la comodidad del paciente, la percepción y apariencia física.⁸

Los kinesiólogos y fonoaudiólogos en la unidad de cuidados intensivos cumplen un papel crucial en la detección temprana, evaluación y rehabili­tación de trastornos de que retrasan el proceso de decanulación en busca de prevenir complicaciones y mejorar la calidad de vida del paciente crítico mediante un enfoque multidisciplinario.⁹

El propósito de este artículo es analizar las con­diciones necesarias para llegar a una decanulación exitosa considerando el alto número de variables que afectan el pronóstico, las distintas formas de proceder en la evaluación y la toma de decisiones al respecto. Hemos realizado una descripción de los diferentes escenarios en el proceso: decanulación simple, decanulación compleja y decanulación compleja poco habitual, y detallado el proceder en cada uno de estos. Además, se plantea un algoritmo de manejo interdisciplinario basado en la evidencia disponible.

CONDICIONES QUE HACEN NECESARIA LA UTILIZACIÓN DE TRAQUEOSTOMÍA

Es relevante diferenciar los tipos de pacientes tra­queostomizados según la causa que motivó la TQT:

1) Traqueostomizados por facilitación de destete (que contemplan la mayoría de las veces una de­canulación simple basada en pruebas clínicas).

2) Traqueostomizados con alteración del sensorio o compromiso neuromuscular que altera la deglución y fuerza muscular respiratoria, lo que lleva a una decanulación más compleja que requiere evaluaciones objetivas y estrategias de rehabilitación.

3) Traqueostomizado con OVAS primaria o secun­daria que requiere pruebas objetivas de evalua­ción, resoluciones medicoquirúrgicas y nuevas estrategias de rehabilitación.

ESTADO DEL ARTE EN DECANULACIÓN

El proceso de decanulación debe iniciarse con la identificación de los pacientes potencialmente decanulables, los cuales deben contar con una serie de condiciones clínicas que se describen en la Tabla 1:⁴

Una revisión sistemática realizada por Singh⁵ sobre decanulación en pacientes adultos que con­templa artículos con calidad metodológica baja a moderada, muestra que la preparación para la decanulación se basa principalmente en determi­nantes cualitativos y cuantitativos de la tos y la deglución. En cuanto a la tos, el pico flujo tosido (PFT) y la presión espiratoria máxima (PEM) se utilizaron como medidas cuantitativas de ella. La deglución se evaluó principalmente de manera subjetiva a través del reflejo nauseoso, la prueba de colorante (Blue dye test)¹⁰ y solo un estudio considera la evaluación endoscópica de la deglu­ción (FEES).¹¹ Algunos métodos de decanulación reportados contemplan el cambió de cánula por otra de lumen menor antes de generar el retiro definitivo, mientras que en otros grupos, se ge­neró la decanulación sin cambio de lumen, siendo una instancia que puede quedar a criterio de cada centro clínico.^{12, 13}

Otra revisión sistemática realizada previamente por Santus¹⁴ muestra criterios similares para la decanulación. Entre ellos cuenta con un adecuado nivel de consciencia, tos efectiva objetivada a través de un PFT > 160 lpm (medido en boca) o una PEM > 40 cmH₂O, adecuada deglución y la capacidad para tolerar oclusión de la cánula por 24 h a 48 h.

Analizando ambas revisiones sistemáticas, po­demos establecer tres pilares fundamentales que se deben evaluar en el proceso de decanulación: deglución, permeabilidad de vía aérea superior y efectividad de la tos.

El criterio de decanulación exitosa comprende la no reinserción de una cánula de traqueostomía. El tiempo que considerar exitoso es bastante va­riable en las investigaciones teniendo en cuenta desde las 24-48 h¹⁵ hasta los 3 a 6 meses¹⁶. Por otra parte, la tasa de fracaso de la decanulación reportada en una investigación multicéntrica fue de 3,1 %¹⁷ y en otro estudio de un solo centro de 4,8 %¹⁸ sin mortalidad asociada. De los pacientes que fracasaron la decanulación el 62,5 % requi­rió reinserción de la cánula de manera simple y no requirió reingreso a UCI, mientras que el 37,5 % requirió intubación e ingreso a UCI. La razón principal del fracaso fue la retención de secreciones y la mayoría de los pacientes fracasó dentro de las 24 h, lo que sugiere altos niveles de vigilancia clínica.

ESCENARIOS DE DECANULACIÓN

Decanulación simple: En este caso, el destete venti­latorio está consolidado o en vías de resolución, ya que existe la seguridad y eficacia de la encrucijada aerodigestiva que sostienen un manejo adecuado de la saliva (prueba de azul negativa). En general, ese tipo de procedimiento se lleva a cabo en la UCI o en unidad de tratamiento intermedio (UTI) y se realiza a través de pruebas clínicas. Se evalúa la permeabilidad de la VAS de manera cuantitativa con manometría utilizando válvula fonatoria (VF) y cualitativa con fonendoscopio y trabajo respiratorio con cánula ocluida. La deglución por otra parte, se evalúa de manera clínica simple y se acompaña de la prueba de azul. Generalmente frente a estas evaluaciones no existe variación en el trabajo respiratorio ni desaturación y habi­tualmente se presenta en pacientes sin debilidad muscular respiratoria ni debilidad adquirida en UCI¹⁹ en los cuales se objetiva la efectividad de la tos a través del PFT.

Decanulación compleja: En este caso, la encru­cijada aerodigestiva se encuentra disfuncional por alteraciones deglutorias (prueba de azul positiva) o de permeabilidad en la vía aérea, lo que afecta el pasaje de aire translaríngeo debido a presiones manométricas no adecuadas para el taponamien­to traqueal. Se suman, además, pacientes con debilidad muscular respiratoria que requieren monitorización complementaria al PFT como la evaluación de la fuerza muscular respiratoria máxima, capacidad vital forzada, ecografía diafragmática, entre otras.

En este grupo, se debe buscar objetividad en la evaluación de la función glótica a través de la endoscopia de la vía aérea superior, tratando de cuantificar algún grado de disfagia que afecten la decanulación junto con posibles alteraciones es­tructurales y/o disfunciones dinámicas. Según los hallazgos en este estudio se decidirá la necesidad de cambio de la cánula de TQT y se planificarán estrategias de rehabilitación según la disfunción encontrada.²⁰

Decanulación compleja poco habitual: Se pre­senta en situaciones donde los hallazgos de pato­logías estructurales pueden complicar el avance de la decanulación a pesar de las estrategias de rehabilitación aplicadas, por lo que requieren evaluación endoscópica de vía aérea, imagenoló­gicas o intervenciones médico-quirúrgicas para la resolución de la limitante que impide avanzar hacia la decanulación.

Cabe destacar que esta clasificación no es el resultado de una iniciativa aislada, sino que ha surgido tras años de discusión y consenso entre expertos en diversos encuentros, con el objetivo de abordar de manera estructurada y eficaz los desafíos únicos de la decanulación en pacientes complejos.

PILARES DE EVALUACIÓN

Evaluación de la permeabilidad de vía aérea superior

La endoscopia de vía aérea es el mejor método de evaluación de permeabilidad de la vía aérea, sin embargo, es un procedimiento que requiere su realización por un profesional entrenado.²¹ En pacientes traqueostomizados, existen alternativas clínicas no invasivas como la auscultación laringo­traqueal realizada durante la oclusión de la cánula de TQT con cuff desinflado para analizar el flujo de aire translaríngeo. Otra alternativa es la eva­luación manométrica del tubo de TQT propuesta por Johnson²² en que se utiliza una válvula unidi­reccional (VF) y un tapón de oclusión unidas por línea de presión a un manómetro. Durante el uso de VF se mide la presión de oclusión espiratoria de la traqueostomía y mediante oclusión de la cánula se mide la presión de oclusión inspiratoria; es una práctica simple y segura (Figura 1). En pacientes adultos traqueostomizados, los valores de presión de oclusión espiratoria medida por tres minutos inferiores a 5 cmH₂O se asociaron con adecuada to­lerancia a válvula unidireccional (fonatoria), entre 5 y 10 cmH₂O se asoció a tolerancia por períodos; se requirió supervisión y valores por sobre los 10 cmH₂O se asociaban a gran disnea e intolerancia a válvula unidireccional. La investigación de Jo­hnson también demuestra que la reducción del lumen de la cánula se asoció a disminución de las presiones inspiratorias y espiratorias al aumentar la relación lumen traqueal/lumen cánula; esta es una buena medida que adoptar cuando los valores de presión de oclusión espiratoria son superiores a los 10 cmH₂O. Sin embargo, si pese a este cambio las mediciones siguen arrojando valores altos, se sugiere derivar el caso a estudio endoscópico ante la posible OVAS.²² La investigación de Johnson también contempla la medición de presiones ins­piratorias durante la oclusión de la cánula, y en­contró que aquellos pacientes con presiones entre 0 y –3 cmH₂O toleraban mejor la oclusión de la cánula. Con esto el autor recomienda que, si exis­ten adecuadas presiones de oclusión inspiratorias y espiratorias, el paciente podría fácilmente usar oclusión para facilitar el habla en vez de una vál­vula unidireccional. Ahora bien, en pacientes con presiones de oclusión inspiratorias más negativas de –3 (mayor esfuerzo respiratorio) recomiendan el uso de válvula unidireccional en vez de oclusión.

Para realizar una evaluación clínica del colapso dinámico inspiratorio de la vía aérea superior se sugiere realizar una oclusión breve de la cánula con cuff desinflado, y observar la presencia de estridor laríngeo inspiratorio y signos de aumento de trabajo respiratorio, disnea o desaturación. Si frente a esta oclusión breve el paciente presenta intolerancia con signos de dificultad respiratoria o desaturación, se indica la realización de una endos­copia de la vía aérea superior ante posibles OVAS.

Evaluación de la deglución

La deglución es definida como la actividad de trans­portar sustancias sólidas, líquidas y saliva desde la boca hacia el estómago. Este mecanismo de trans­porte se logra gracias a fuerzas, movimientos y presiones dentro del complejo orofaringolaríngeo.²³ La cánula de TQT impacta sobre las estructuras y funciones de la encrucijada aerodigestiva, y modi­fica la deglución en su eficacia y seguridad. Dichas modificaciones asociadas con el uso de TQT son la ausencia de presión subglótica (que aumenta el riesgo de estasis en la región supraglótica), dismi­nución del reflejo tusígeno (que altera la protección de la vía aérea), disminución del reflejo aductor de las cuerdas vocales y retardo en la respuesta motora orofaríngea.²⁴

La evaluación de la deglución debe realizarse por métodos clínicos y a través de estudios objetivos, como la videofluoroscopia y el estudio endoscó­pico de la deglución (FEES), utilizados según la disponibilidad, las características del paciente y el entrenamiento de los profesionales a cargo del pro­ceso diagnóstico y terapéutico de la decanulación.²⁵

La evaluación clínica debe realizarse de manera diaria y sistemática, planificando estrategias de rehabilitación en situaciones donde las pruebas clínicas presenten complicaciones de eficacia o seguridad de la deglución. Inicialmente se debe explorar la anatomía y la funcionalidad de las estructuras orofaríngeas, y continuar con la valo­ración de la respuesta motora orofaríngea (RMO) de forma espontánea, voluntaria y refleja (presente en zonas receptoras, tales como base lingual, pilares anteriores o pared faríngea) observando presencia, disminución o ausencia de estas. Se complementa la evaluación con la prueba de azul, con el objetivo de observar el manejo de la saliva. Esta prueba consiste en la marcación con tinte azul dentro de la cavidad bucal y en la observación posterior de la presencia o ausencia de secreciones ubicadas en periostoma, aspiradas por catéter subglótico o aspiraciones en­dotraqueales teñidas con el mismo tinte.¹⁰

El resultado se consignará como se detalla a continuación:

• Prueba de azul negativa (–): Cuando las secrecio­nes endotraqueales, subglóticas o periestoma no presentan tinción azul a lo largo de 24 h, lo que indica ausencia de aspiración y buen manejo de la saliva; esto permite el uso de VF a tolerancia diurna.

• Prueba de azul positiva (+): Cuando las secre­ciones endotraqueales, subglóticas o periestoma presentan tinción azul dentro de 24 h de obser­vación, lo que indica que el paciente presenta aspiración activa de saliva, es decir disfagia grave (alteración de eficacia o seguridad). El equipo interdisciplinario implementará la estrategia de rehabilitación necesaria para optimizar el manejo de la saliva, limitando la utilización de VF.

Es importante recalcar que esta prueba presenta una alta especificidad, pero una baja sensibilidad para detectar el riesgo de aspiración por lo que existe un alto porcentaje de falsos negativos.²⁶

Si la prueba se considera positiva y no funcionan las estrategias de rehabilitación implementadas, será necesario estudiar de manera objetiva la encrucijada aerodigestiva evaluando las estruc­turas que conforman dicha zona (la sensibilidad, la acción muscular y los reflejos de VA). Para esta condición, el estudio necesario será la endoscopia de vía aérea (FEES).²⁵

Existen alteraciones anatómicas estructurales que pueden comprometer el proceso de decanula­ción y, si bien no son frecuentes (se enmarca dentro de las decanulaciones complejas poco habituales), pueden generar una alteración en el trayecto del bolo alimenticio (improntas cervicales que alteren la apertura del esfínter esofágico superior y fístulas traqueoesofágicas que se pueden pesquisar a través de videofluoroscopia). En este sentido, el estudio de Cortés y cols.¹⁹ muestra que uno de los factores que limitó la decanulación fue la disfagia grave en el 72 % de los pacientes. Se utilizaron como estrategias terapéuticas el de flujo translaríngeo, válvula fonatoria, entrenamiento de musculatura respiratoria, ejercicios vocales y la estimulación de ejercicios deglutorios, y se logró la decanulación en el 83 % de los pacientes luego de la implementación de un programa de rehabilitación.¹⁹

Evaluación de la efectividad de la tos

La efectividad de la tos es un elemento importante que considerar ya que depende de una adecuada performance de la musculatura respiratoria y una vía aérea sin colapso. Permite la independencia para mantener la permeabilidad de la vía aérea ante posibles secreciones que se alojen en ella, lo que ayuda a una adecuada higiene bronquial. La medición de PFT establece rangos de tos inefectiva para valores menores de 160 lpm.²⁷ Estos valores también aplican para pacientes traqueostomizados con medición hecha por boca con cuff desinflado, cánula ocluida y pinza nasal (Figura 2 A). Si el paciente presenta dificultad en el sellado bilabial para la medición de PFT y presenta fugas, se sugiere reemplazar la boquilla por máscara naso­bucal (Figura 2 B). Si el paciente, por su estado cognitivo, no logra cooperar con dicha maniobra, se procederá a realizar la medición directamen­te a través de la cánula de traqueostomía con cuff inflado practicando estimulación mecánica traqueal mediante una sonda de aspiración sin presión negativa y registrando la medición en un flujómetro conectado a circuito de succión cerrado (Figura 2 C). El valor de corte en este escenario será de mayor de 60 lpm para clasificar la tos como mínima necesaria para decanular.²⁸ Si los valores respiratorios son inferiores a los mencionados y el paciente es cooperador debe comenzar entrena­miento muscular respiratorio y complementar la evaluación con medición de presión inspiratoria y espiratoria máxima (Pimáx/Pemáx).

Pueden existir condiciones en las cuales el colapso de vía aérea superior o inferior sea el res­ponsable de PFT disminuído.^{29, 30} En estos casos, se deberá abordar dicha condición para favorecer la efectividad de la tos. Por otra parte, recomenda­mos que, si en estos pacientes el PFT se encuentra bajo los valores sugeridos para la decanulación, complementar con la medición de Pimáx y Pemáx para determinar la responsabilidad de los múscu­los respiratorios versus la vía aérea. La obtención de estos valores, además, ayudará en la toma de decisión de avanzar o no en la decanulación.

ESTRATEGIAS DE REHABILITACIÓN PARA FAVORECER EL PROCESO DE DECANULACIÓN COMPLEJA

El motivo por el cual el paciente fue traqueostomi­zado, las patologías previas y los diferentes tipos de cánula de TQT hace que no todos los traqueosto­mizados se comporten de la misma manera, lo que lleva a organizar las estrategias de rehabilitación desde dos puntos de vista: el estructural (cánula de TQT) y el clínico (disfunción en la encrucijada aerodigestiva).²⁵

Las estrategias para favorecer la decanulación se deben implementar desde el momento en que se decide realizar la TQT; debe considerarse la cánula adecuada y la toma de decisiones al pie de la cama debe tener un esquema eficiente. Por lo tanto, este es un proceso dinámico, basado en la evaluación y planificación diaria.

Algunas de las estrategias de rehabilitación más utilizadas en el proceso de decanulación se detallan en la Tabla 3.

Recomendaciones con el uso de estrategias de rehabilitación

En relación con el restablecimiento del flujo translaríngeo, comienza con la aplicación de aire a través del catéter subglótico una vez que está ci­catrizado el ostoma (evitando el riesgo de enfisema subcutáneo).³¹ La estimulación de aire por catéter subglótico debe implementarse cuando las pruebas clínicas informan de un inadecuado manejo de saliva (prueba de azul positivo). Esta estrategia permite el aumento de la respuesta de la tos a la caída de secreciones laríngeas y la mejoría de la respuesta deglutoria, lo que favorece la protección de la vía aérea y disminuye el riesgo de aspiración.³²

Si las presiones traqueales se encuentran dentro de los límites normales, incluso se podrá progresar a la oclusión de la cánula de TQT precozmente. Sin embargo, si existe colapso inspiratorio de la VAS, o bien, las presiones negativas son altas, recomen­damos la utilización de la VF inicialmente (contro­lando el flujo translaringeo bajo auscultación). En las presiones traqueales elevadas, se recomienda disminuir el diámetro de la cánula de TQT y si estas persisten altas se debe avanzar hacia la evaluación endoscópica en busca de obstrucción estructural o disfunciones dinámicas.²¹

La estimulación puede incluso iniciarse precoz­mente a través de la ventilación a fuga en pacien­tes que se encuentran en ventilación mecánica continua realizando el desinflado del cuff (luego de la aspiración subglótica del material orofarin­golaríngeo y con adecuada higiene oral).

En la encuesta británica realizada por McGowan y cols., informaron que la rehabilitación en el paciente traqueostomizado se basa en uso de protocolos de desinflado del balón, utilizando vál­vula fonatoria para reestablecer el flujo hacia vía aérea superior, mejorar la sensación, el gusto, el olfato, la voz, la tos y de esta manera disminuir las secreciones.³³ En el trabajo de Carmona y cols,³⁴ compararon la utilización de válvula fonatoria con el no uso en un protocolo de decanulación en una población de diecinueve pacientes, y se observó que en el grupo que utilizó VF hubo menos complica­ciones infecciosas respiratorias (18 % vs. 37 %) y el tiempo de decanulación fue inferior (4,4 vs. 6 días). Es importante destacar que el uso de VF se debería extender como máximo en una utilización diurna ya que no permite el acondicionamiento del aire inspirado (humidificación/calentamiento y filtraje), lo que puede generar tapones mucosos y obstruc­ción de la cánula. Si la humidificación ineficiente conlleva la generación de tapones mucosos se puede implementar la termohumidificación activa del aire inspirado a través de alto flujo por cánula junto con válvula unidireccional para permitir la fonación.³⁵

El tipo de cánula de TQT tiene un papel impor­tante en el avance de las estrategias de rehabilita­ción; a veces, es necesario el cambio a otro modelo de diferentes características para lograr una menor resistencia en la vía aérea superior, prevenir la dificultad respiratoria y conseguir un flujo de aire translaríngeo adecuado.³⁶ Las cánulas especiales son utilizadas en pacientes que presentan altera­ciones funcionales/estructurales de la vía aérea y en conjunto con las estrategias de rehabilitación facilitarán el proceso de decanulación.

Una vez que el paciente ya está utilizando VF o tapón de oclusión es el momento para dar comienzo a las estrategias que abordan la fonación, la tos y el aumento de volúmenes pulmonares. Estas pueden optimizarse mediante la inspirometría de incenti­vo, que incrementa los volúmenes y capacidades pulmonares (mantiene la presión subglótica en sus valores óptimos)³⁷ y a través del EMR de los músculos inspiratorios con el cual se optimiza la efectividad de la tos.

La estrategia de utilización de presión positiva se implementará cuando el paciente presente co­lapso dinámico de la vía aérea, logrando un stent neumático en esta.

En la mayoría de los trabajos relacionados con decanulación, refieren que la deglución de saliva debe ser normal o existir solo una disfagia leve o moderada.³⁸ Dentro de las estrategias para optimizar la eficiencia deglutoria, los ejercicios isométricos linguales y la estimulación de las válvulas deglutorias son utilizadas para mejorar la fuerza, movilidad y coordinación de los órganos fonoarticulatorios.

La estimulación termotáctil entrega información sensitiva para incrementar la activación y frecuen­cia de RMO. Por otra parte, el fortalecimiento de la musculatura suprahioidea y la estimulación del ascenso laríngeo mejoran la excursión hiolaríngea.

En caso de patologías de la vía aérea que requie­ren intervención quirúrgica, es necesario contar con un un sostén que garantice la permeabilidad luego de dicha cirugía, para lo cual se utilizará el tubo de Montgomery. En condiciones que requie­ran conservar el ostoma se utilizará el tutor stent. Otros pacientes que se suman a la necesidad de conservar el ostoma son aquellos que tienen reque­rimientos de soporte ventilatorio³⁹ por presentar apnea del sueño, patologías neuromusculares o EPOC avanzado,⁴⁰ donde la decanulación requiere de un análisis exhaustivo de su enfermedad de base; la conservación del ostoma es una necesi­dad para evitar una nueva intervención de la vía aérea. Estas condiciones se encuentran dentro de las dacanulaciones complejas y poco habituales.

Finalmente, es importante considerar que tras el retiro de la cánula de TQT se generan cambios fisiológicos al restablecer la vía aérea natural debido al aumento del espacio muerto que puede llevar a un incremento del trabajo respiratorio en pacientes con debilidad de músculos respirato­rios, lo que genera un efecto compensatorio en el volumen corriente que integra el espacio muerto anatómico.⁴¹ Estos cambios también deben consi­derarse en la decanulación compleja poco habitual donde el aumento de la resistencia de la vía aérea pudieran tener más relevancia.⁴²

Respecto a los protocolos que utilizan oclusión de la cánula de TQT, en su mayoría, los tiempos de oclusión fluctúan entre 24^4-43 y 48 h^{44, 45}. En la decanulación simple, la VF se podría utilizar como un equivalente al tapón de oclusión como lo demuestra el estudio de Zhou y se obtuvieron buenos resultados.⁴⁶

Por último, en los casos de decanulación comple­ja y poco habitual, es fundamental entender que el proceso no se limita únicamente a la retirada de la cánula. Estos pacientes suelen presentar factores asociados que requieren un enfoque integral de rehabilitación física y cognitiva, dado que la falla en la decanulación se vincula a una serie de con­diciones complejas que afectan su recuperación.

CONCLUSIÓN

La permanencia de la TQT puede aumentar la estadía hospitalaria y costos sanitarios e inducir o agravar complicaciones como la estenosis traqueal, disfagia y granulomas. Dado lo anterior, se hace necesario intentar el retiro de las cánulas de TQT cuando la causa que llevó a su utilización ha sido resuelta.

La evaluación de los tres pilares: permeabili­dad de vía aérea superior, deglución adecuada de saliva y efectividad de la tos son fundamentales para el desarrollo del proceso efectivo y seguro de decanulación.

Se requiere estudios más complejos para definir la mejor estrategia sobre decanulación, sin embargo, con la evidencia actual disponible proponemos un plan de evaluación e intervención para llegar a la decanulación. Es fundamental la protocolización y el entrenamiento de los profesionales en este proceso.

Conflictos de intereses

Los autores declaran no tener conflictos de intereses.

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