Autor : Raboso Moreno Beatriz1, Saldaña Pérez Leonardo1, Martin Gonzáles Zaera Laura2
1Servicio de Neumología. Hospital Universitario de Getafe, Madrid
2Servicio de Anestesiología y Reanimación. Hospital Universitario de Getafe, Madrid
Correspondencia : Beatriz Raboso Moreno. Servicio de Neumología. Hospital Universitario de Getafe. Ctra. Madrid-Toledo, Km 12,500. 28905 Getafe, Madrid. E-mail: beatriz.raboso@salud.madrid.org
Caso clínico
Presentamos
un paciente varón de 77 años, exfumador de 60 paquetes/año
y enfermedad pulmonar obstructiva crónica, con antecedentes de
gastrectomía parcial Billroth I por
úlcera péptica, ictus lacunar izquierdo
en ganglios basales de origen aterotrombótico
y trombocitemia esencial.
Hace
20 años, consultó por persistencia de tos y dolor
pleurítico en hemitórax derecho siendo diagnosticado de carcinoma
epidermoide pulmonar con extensión a carina principal irresecable al
diagnóstico, estadificado como T4 N0 M0 (estadio III A). Recibió
quimioterapia neoadyuvante con Cisplatino-Vinorelbina y tras observarse mejoría
radiológica y ausencia de infiltración de la carina
en la fibrobroncoscopia se efectuó una neumonectomía derecha.
Como
control radiológico, se solicitó una radiografía de
tórax en proyección anterior y postero-anterior
(Fig. 1) y posteriormente, una tomografía computarizada (TC) de
tórax (Fig. 2 A y B) que mostró cambios de la postneumonectomía derecha con un importante
desplazamiento mediastínico ipsilateral, hiperinsuflación
pulmonar izquierda compensatoria y dilatación traqueal.
Posteriormente,
se realizaron unas pruebas funcionales respiratorias con VEF1/FVC: 71% VEF1:
75% FVC: 78% TLC: 78%; patrón ventilatorio restrictivo leve con DLCO
conservada (118%). También, para conocer el intercambio gaseoso del
paciente se solicitó una gasometría arterial con los siguientes
parámetros: PH: 7,42 PCO2:
37 mmHg PO2:
90 mmHg Bicarbonato: 26 mEq/litro.
A
pesar del antecedente quirúrgico de neumonectomía
derecha, presentaba una saturación de oxígeno del 98% en basal,
con una auscultación pulmonar normal y unas sorprendentes pruebas
funcionales respiratorias.
Discusión
La
neumonectomía, o extirpación
quirúrgica de todo un pulmón, se realiza con mayor frecuencia
para el tratamiento del carcinoma broncogénico.
En
el postoperatorio de una neumonectomía se
desencadena un proceso de adaptación, compuesto por un importante
número de cambios anatómicos y fisiológicos. La hiperinsuflación pulmonar, los cambios
cardiovasculares, el desplazamiento del mediastino, la elevación
diafragmática, son ejemplos de fenómenos adaptativos como en el
caso de nuestro paciente1.
Inmediatamente,
después de una neumonectomía, el aire llena
el espacio previamente ocupado por el pulmón (es decir, el espacio posneumonectomía [PPS]). Con el tiempo, una serie de
cambios producen una disminución en el tamaño del PPS, incluida
la elevación del hemidiafragma, la hiperinsuflación del pulmón restante y el
desplazamiento del mediastino hacia el PPS.
En
la radiografía de tórax, la opacificación
completa del hemitórax después de la neumonectomía
toma un promedio de aproximadamente cuatro meses, con un rango de tres semanas
a siete meses2.
La
ubicación de los órganos vitales (incluidos el corazón y
los grandes vasos, el hígado y el bazo) cambia significativamente
después de la neumonectomía como
consecuencia del desplazamiento del mediastino y la elevación del
hemidiafragma3.
Después de la neumonectomía izquierda,
el corazón rota en sentido antihorario hacia
el espacio pleural izquierdo vacante. En cambio, tras una neumonectomía
derecha, como en nuestro caso, el corazón se desplaza hacia el espacio
pleural derecho vacante.
Con
respecto a la función pulmonar tras una neumonectomía,
el volumen espiratorio forzado en un segundo (FEV1) y la capacidad vital
forzada (FVC) suelen disminuir en menos del 50 por ciento, al igual que la
capacidad de difusión. Además, la saturación arterial de
oxígeno, la PaO2 y la PCO2 en reposo no cambian en aquellos
pacientes con poca o ninguna enfermedad en el pulmón restante.
A
pesar de la neumonectomía realizada al
paciente, llama la atención la asombrosa capacidad de adaptación
anatómica y fisiológica del cuerpo humano, presentando unas
pruebas funcionales respiratorias y una saturación de oxígeno
prácticamente en el rango de la normalidad. Cabe destacar, que el
paciente no recibió quimioterapia ni radioterapia postoperatoria.
Por
último, reflejar que, durante el proceso del postoperatorio de una neumonectomía, que puede durar meses e incluso
años, pueden aparecer diversas complicaciones o efectos indeseables,
como el síndrome posneumonectomía4.
El
síndrome posneumonectomía se genera por
un desplazamiento exagerado del mediastino, que ocasiona compresión de
la vía aérea entre las estructuras adyacentes5,6.
Se caracteriza por el desarrollo de disnea progresiva, tos, estridor
inspiratorio y neumonía recurrente en pacientes al menos seis meses
después de la cirugía. El tratamiento consiste en el
reposicionamiento quirúrgico del mediastino y el llenado del espacio PPS
con un material no absorbible.
Conflictos
de interés: Los
autores declaran no tener conflictos de interés.
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