Autor : Masdeu Martín1, Núñez Tomás2, MAAC, Torres Rubén1, Codinardo Carlos1, Portas Tamara 2 , MAAC
1 Sección Neumonología Hospital Pirovano Ciudad de Buenos Aires
2 División Cirugía Torácica Hospital de Clínicas José de San Martín, Universidad de Buenos Aires
Correspondencia :
Resumen
Varios
tipos de tumores pueden surgir en el mediastino anterior, de los cuales los tumores
de células germinales constituyen el 10- 15%, y el más frecuente
es el teratoma maduro. El hallazgo de un componente maligno en un teratoma
maduro es raro, habiéndose descrito pocos casos de malignidad en forma
de carcinoma escamoso, adenocarcinoma, sarcoma o tumores neuroendocrinos.
Presentamos el caso de una mujer joven con diagnóstico de teratoma
maduro y desarrollo de adenocarcinoma en la pared, lo que confiere un
pronóstico desfavorable, con opciones de tratamiento mal definidas dada
la excepcionalidad de la enfermedad. Este caso clínico destaca que se
requiere un muestreo histopatológico cuidadoso de las áreas
sólidas en un teratoma, incluso en pacientes jóvenes cuyas
lesiones son más pequeñas. Aunque existen recomendaciones a favor
de la quimioterapia, se basan en series de un número limitado de
pacientes. La resección completa de la neoplasia y el seguimiento
multidisciplinario serán de relevancia para el control de las recidivas
locales y a distancia.
Palabras
clave: Teratoma;
Neoplasias del Mediastino; Adenocarcinoma
Abstract
Severaltypes of tumors may occur
in the anterior mediastinum,
of which germ cell tumors constitute
10-15%, the most frequent being the mature teratoma. The finding of a malignant component in mature teratoma is rare, and few cases of malignancies such as squamous carcinoma, adenocarcinoma, sarcoma, or neuroendocrine tumors have been
described. We present the case of a young woman diagnosed
with mature teratoma and development of adenocarcinoma within
tumor wall, conferring an unfavorable prognosis, with poorly defined
treatment options given the exceptional
a mature of the disease. This clinical
case highlights the fact that careful
histopathological sampling
of solid areas is required in a teratoma, even in young patients
whose lesions are smaller. Although there are recommendations in
favor of chemotherapy, they
are based on series of a limited number of patients. Complete resection of the neoplasm and multidisciplinary follow-up would be of relevance for the control of local and distant recurrences.
Key
words: Teratoma; Mediastinal
Neoplasms; Adenocarcinoma
Introducción
El
mediastino anterior suele ser asiento de varios tipos de neoplasias, de las
cuales los tumores de células germinales constituyen del 10 al 15%. El
teratoma maduro es el más frecuente1.
El hallazgo de un componente maligno en el teratoma maduro es muy raro,
describiéndose pocos casos de malignización
en forma de carcinoma escamoso, adenocarcinoma, sarcoma o tumores
neuroendocrinos. Presentamos a continuación el caso de una mujer joven
con diagnóstico de teratoma maduro con desarrollo de adenocarcinoma en
su pared, lo que confiere un pronóstico desfavorable, con opciones de
tratamiento poco definidas dada la naturaleza excepcional de la enfermedad.
Caso clínico
Antecedentes
Mujer
de 25 años oriunda de la Ciudad de Buenos Aires, no fumadora, sin
antecedentes de relevancia. Al interrogatorio no presentaba exposiciones
laborales ni ambientales para reseñar.
Motivo de consulta
Acudió
a consultorio de Neumonología por toracodinia izquierda y tos seca de 1 año de
evolución. No refería fiebre ni descenso ponderal.
Examen físico
EupneicaSpO2 98%,
murmullo vesicular levemente disminuido en hemitórax izquierdo, sin
ruidos agregados.
Estudios
complementarios
Radiografía
de tórax: Radiopacidad homogénea de
bordes delimitados sin broncograma aéreo en
campo superior izquierdo.
Tomografía
de tórax: A
la altura del segmento anterior del lóbulo superior izquierdo y língula se observa imagen quística con
contenido denso de 113 × 77 × 117 mm de diámetro. Presenta paredes
engrosadas, parcialmente calcificadas, algunos septos e imágenes
nodulares sobre su pared medial. Toma íntimo contacto con la pleura
parietal y mediastinal. (Figura 1)
Laboratorio:
Hemograma,
hepatograma, función renal normales.
Serología VIH negativa.
Test
de Elisa para Hidatidosis: valor indeterminado.
Western
Blot Hidatidosis: negativo.
Marcadores
tumorales con valores normales (α-fetoproteína,
subunidad β-HCG, CEA y LDH)
Fibrobroncoscopía: En el árbol bronquial
izquierdo se observa compresión extrínseca que reduce la luz del
bronquio fuente izquierdo, bronquios de lóbulo superior y língula, los cuales presentan mucosa congestiva. Se
realiza lavado broncoalveolar.
Lavado
broncoalveolar: BAAR negativo, cultivo bacilo de Koch y
gérmenes comunes sin desarrollo. No se observa atipia celular.
De
acuerdo con los hallazgos que se enumeran debajo se realiza diagnóstico
presuntivo de teratoma maduro de mediastino:
1.
TC que muestra lesión quística mediastinal
con paredes finas parcialmente calcificadas y contenido denso
heterogéneo, sin invasión de estructuras vecinas2.
2.
Serología e historial de exposición negativos para hidatidosis.
3.
Marcadores tumorales en valores normales.
Por
lo mencionado arriba se decide resección quirúrgica de acuerdo
con la experiencia del equipo tratante y la literatura al respecto3.
Cirugía:
Se
realiza abordaje por videotoracoscopia uniportal a la altura del 4to espacio intercostal
izquierdo. Se advierten adherencias firmes de parte de la lesión al
lóbulo de la língula por lo que se
reseca en cuña ese sector con suturas mecánicas. Se diseca la
lesión de las estructuras mediastinales con
bisturí armónico con particular cuidado en la disección
del nervio frénico, que se hallaba adherido íntimamente. La misma
no infiltraba estructuras relevantes. Se extrae la lesión dentro de
bolsa protectora para evitar contacto con los bordes de la incisión. Se
deja drenaje pleural. Buena recuperación postoperatoria, mínima
fuga aérea, no se observa compromiso frénico izquierdo en las
radiografías postoperatorias. Alta a los 6 días. A los 6 meses de
seguimiento la enferma se halla asintomática, con seguimiento
multidisciplinario por cirugía torácica, oncología y neumonología. PET-TC a los 3 meses del posoperatorio
y TC de control a los 6 meses normales.
Histopatología
(informe): El
examen macroscópico muestra formación quística de 13 × 10
× 5 cm, con superficie externa irregular. A la apertura su contenido es de
coloración pardoblanquecino, siendo la pared
de 3 cm. Los cortes histológicos muestran gruesa formación
quística revestida por un epitelio escamoso y anexos cutáneos pilosebáceos subyacentes, lóbulos de tejido
adiposo y placas de cartílago hialino. En sectores el revestimiento es
de tipo glandular y exhibe una transformación somática maligna de
tipo adenocarcinomatosa que infiltra la
porción interna de la pared del quiste, conformando luces glandulares y
nidos sólidos. La formación quística presenta áreas
de fibrosis, necrosis y calcificaciones. La técnica de inmunomarcación para CD30 y OCT3 resultó
negativa. Hallazgos compatibles con diagnóstico de teratoma maduro mediastinal con áreas de transformación
somática de tipo adenocarcinomatosa. (Figura
2)
Discusión
El
teratoma maduro es una neoplasia primaria benigna de células germinales
que consta de tejidos completamente diferenciados derivados de más de
una de las tres capas de células germinales embrionarias: ectodermo,
mesodermo y endodermo1, 3, 5.
Representa del 5 al 10% de todos los tumores mediastínicos1. Los teratomas maduros
muestran elementos somáticos bien diferenciados, como pelos, grasa, piel
y cartílagos. La coexistencia de un componente maligno en el teratoma
maduro, especialmente en el mediastino, es extremadamente rara, con sólo
unos pocos casos documentados1, 6, 7.
El desarrollo de un tumor maligno de células no germinales a partir de
un teratoma ha sido descripto como “teratoma con transformación maligna”6. La terminología
actual para estas lesiones, según lo recomendado en la
clasificación de la Organización Mundial de la Salud (OMS), es
“teratoma con neoplasia maligna de tipo somático asociada”1. Las neoplasias
notificadas en los teratomas mediastínicos
maduros incluyen sarcoma, adenocarcinoma, carcinoma de células escamosas
y neoplasias neuroendocrinas, encontrándose en la mayoría de los
casos reportados un solo tipo histológico de malignidad1,6,8.
Fue reportado el desarrollo de melanoma maligno a partir de un teratoma mediastinal en dos casos, uno de ellos en edad
pediátrica9.
Se ha sugerido un tamaño mínimo de un campo de bajo aumento como
umbral para el diagnóstico de malignidad de tipo somático en los
tumores de células germinales1.
Se
postula que las neoplasias malignas de tipo somático se desarrollan a
partir de una transformación maligna de elementos teratomatosos
preexistentes o por diferenciación de células germinales
totipotentes1.
Debido a su rareza, se sabe poco sobre las características clínicopatológicas exactas de las neoplasias
malignas de tipo somático en el teratoma maduro6.
Sin embargo, es probable que estas neoplasias de tipo somático se
observen en pacientes mayores con teratomas maduros de larga duración,
en comparación con la edad común (edad adulta temprana) del
diagnóstico de teratoma maduro en el mediastino1,6.
El tumor tiende a tener un tamaño de al menos 10 cm o más, y las
áreas de engrosamiento y sólidas deben suscitar la sospecha de
malignidad1, 6.
Las
opciones de tratamiento no están claramente definidas. La
resección quirúrgica completa juega un papel esencial en la terapia
cuando el tumor se limita a un solo sitio8.
No hay respuesta a la quimioterapia utilizada para el tratamiento de los
tumores de células germinales; sin embargo, recientemente se ha
recomendado la quimioterapia adaptada basada en la histología (como los
regímenes basados en 5-fluorouracilo para los teratomas con
adenocarcinoma coexistente), que podría mejorar el pronóstico10,11. El estudio de una
serie de 12 pacientes con teratoma mediastinal y
componente maligno, concluyó que la quimioterapia podría resultar
en una respuesta significativa y aumento de la supervivencia a largo plazo en
pacientes seleccionados, destacando que la terapia local posterior es un
componente importante del tratamiento para lograr la máxima respuesta11.
Un
diagnóstico de teratoma con neoplasia maligna de tipo somático,
especialmente en el mediastino, confiere un mal pronóstico, con una alta
frecuencia de metástasis y recidiva1,10.
Es importante identificar el componente maligno dentro de estas neoplasias,
porque pueden infiltrarse en órganos adyacentes o incluso hacer
metástasis1.
En los pocos casos notificados hasta la fecha, el tipo histológico de la
neoplasia maligna somática no parece tener un impacto importante en el
pronóstico, mientras que la tasa de supervivencia depende en gran medida
de la integridad de la resección quirúrgica1.
En
el caso presentado, el diagnóstico de teratoma maduro con coexistencia
de adenocarcinoma en su revestimiento implicará un seguimiento estrecho por
parte de las especialidades implicadas en la enfermedad (Neumonología,
Cirugía Torácica, Oncología y Diagnóstico por
Imágenes), a los fines de definir el inicio y duración de un
tratamiento quimioterápico y considerar la
periodicidad de los estudios de extensión como el PET-TC. Este
último estudio fue realizado a los 3 meses de la cirugía resectiva, sin evidencia de lesiones hipermetabólicas
sugestivas de secundarismo.
Conclusión
El
caso clínico desarrollado previamente destaca que se requiere un muestreo
histopatológico cuidadoso de las áreas sólidas en un
teratoma, incluso en pacientes jóvenes cuyas lesiones no son
voluminosas. Es fundamental un alto índice de sospecha y un examen
macroscópico y microscópico meticuloso, dado que el examen
clínico e incluso radiológico no siempre puede predecir de manera
confiable el componente maligno de tales tumores. Por lo antedicho, la
resección quirúrgica completa con márgenes adecuados es
fundamental. El procedimiento se puede llevar a cabo por un equipo experimentado
en forma segura y completa por vía videotoracoscópica
a pesar del tamaño de la lesión, lo cual redunda en el mejor
control del dolor postoperatorio y mínimo compromiso funcional.
La
escasez de casos reportados implica una carencia de evidencia en
relación al tratamiento del teratoma con componente de malignidad, y si
bien existen recomendaciones a favor de la quimioterapia11,
son basadas en series de un número limitado de pacientes. La
resección completa de la neoplasia10 y un seguimiento multidisciplinario
serán de relevancia para el control de eventuales recidivas locales y a
distancia.
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