Autor :Bellocchio Adelina1 Pizá Hernán1
1Servicio de NeumonologÃa. Hospital Central de San Isidro. Buenos Aires. Argentina
Correspondencia :
Resumen
La
presencia de un cuerpo extraño en la vía aérea es todo un
desafío diagnóstico, especialmente cuando el paciente no
manifiesta una etapa asfíctica y el cuadro clínico se presenta
silente o lentamente progresivo. Pero también es un desafío
terapéutico, dado que no es frecuente disponer de broncoscopía
rígida y flexible en la misma institución médica ni
tampoco suele haber una variedad de instrumental para poder asirlo, en especial
cuando el objeto es romo y voluminoso, con lo cual la extracción del
mismo requiere no sólo de pericia, sino de paciencia e inventiva para
poder resolver el problema con los escasos medios que habitualmente se cuentan.
Palabras
clave: Cuerpo
extraño; Broncoaspiración; Fibrobroncoscopía
Abstract
Thepresence of a foreign body in the airways is
a diagnostic challenge, especially when the patient doesn’t
show an asphyctic stage and is in a silent or slowly
progressive clinical condition. But it is also
a therapeutic challenge, given the fact
that it is
not common to have both rigid
and flexible bronchoscopies in the
same medical institution, or a variety of tools to grab the
foreign body, mostly when the
object is blunt and voluminous, so that in order to be extracted the physician
must have skill, patience and imagination to solve the problem with
the few resources
usually available.
Key
words: Foreign body;
Broncoaspiration; Fiberoptic
bronchoscopy
Caso
clínico
Presentamos
el caso de una mujer de 61 años, que consultó al Servicio de
Emergencias del Hospital Central de San Isidro de la provincia de Buenos Aires
por presentar disnea leve de 48 horas de evolución y dolor
torácico dorsal izquierdo de tipo punzante. En el contexto de pandemia
por COVID-19, y sin surgir del interrogatorio otra causa posible de disnea, se
le realizó una radiografía de tórax (Figura 1) y un
hisopado nasofaríngeo para detección de genoma viral de
SARS-Cov-2 por RT-PCR. Quedó en obÂservación en el sector de
aislamiento por 48 horas y ante el resultado negativo de la PCR fue externada.
Volvió
a consultar a los 2 días por progresión de la disnea a clase
funcional III, ante lo cual se repitió la radiografía de
tórax (Figura 2), observándose marcado desplazamiento del
mediastino por atelectasia del lóbulo inferior izquierdo. Se
volvió a interrogar a la paciente y la misma manifestó haber
ingerido un comprimido de Ciprofloxacina 5
días atrás que le fue de muy difícil deglución,
existiendo la posibilidad de haberlo aspirado. Se le realizó TAC de
Tórax (Figuras 3 y 4) en donde se evidenció como hallazgo
principal y en concordancia con el relato de la paciente una imagen endoluminal en el bronquio fuente izquierdo con densidad
heterogénea en relación a cuerpo extraño, condicionando
una atelectasia del LII y lingular del LSI, y derrame
pleural izquierdo que alcanza la cisura.
Se
le explicó a la paciente la necesidad de abordar la vía
aérea para extraer el cuerpo extraño, para lo cual prestó
consentimiento. Se realizó en quirófano una Fibrobroncoscopía
bajo anestesia general con intubación orotraqueal,
y se observó dicho comprimido dispuesto longitudinalmente en el extremo
distal del bronquio fuente izquierdo, infranqueable, con obstrucción
total de la luz, encontrándose el cuerpo extraño marcadamente expandido
en su superficie por la hidratación sufrida durante los días
previos.
Dado
que estaba firmemente adosado a la circunferencia de la pared bronquial no se
pudo pasar un catéter con ansa lateralmente y al ser friable su
superficie no pudo ser asido con una pinza de biopsia. Se procedió
entonces a perforar el comprimido atravesándolo por su eje longitudinal
con una pinza de biopsia cerrada, creando un túnel a través del
mismo a partir del cual se lo pudo lavar y desgranarlo. Al estar fuertemente
adherido a la pared bronquial inflamada, la extracción de todos los
fragmentos demandó más de 90 minutos, teniendo especial
precaución en aspirar los fragmentos más pequeños que se
desprendían hacia los bronquios subsegmentarios
del LII (Figura 5).
La
paciente fue extubada y se realizó
recuperación en las 12 horas siguientes con apoyo de ventilación
no invasiva para favorecer la re-expansión de los segmentos colapsados,
tras lo cual se realizó nueva radiografía de tórax (Figura
6) en donde se observó la expansión del pulmón
izquierdo y la centralizaÂción del mediastino. Se recuperó
totalmente de la disnea que motivó la consulta y fue externada a las 24
horas. Una TAC de tórax realizada a los 7 días del procedimiento
demostró la expansión completa del pulmón izquierdo y la
resolución del derrame pleural (Figura 7).
Discusión
Comparado
con la población pediátrica, la aspiración de cuerpos
extraños en el árbol traqueobronquial
ocurre infrecuentemente en la población adulta. Aproximadamente el 80%
de los casos ocurre en meÂnores de 10 años de edad. Los pacientes que se
presentan con síntomas respiratorios usualmente son evaluados por
diagnósticos alternativos a menos que ellos provean una clara historia
de aspiración.
Aunque
los cuerpos extraños aspirados son variados, incluyendo lápices,
chinches, piezas de juegos metálicas o plásticas y dientes, lo
más común es la aspiración de alimentos, en especial
vegetales, siendo el más común de ellos el maní.
Las
complicaciones asociadas a la aspiración de un cuerpo extraño
pueden ser inmediatas o tardías. Las complicaciones inmediatas ocurren
cuando el cuerpo extraño se aloja en la glotis o en la tráquea
obstruyendo parcial o completamente el pasaje de aire, provocando paro
respiratorio, edema pulmonar por presión negativa, neumotórax, neumomediastino, enfisema subcutáneo, daño
neurológico hipóxico y/o paro
cardíaco. Las complicaciones tardías usualmente ocurren cuando el
cuerpo extraño se aloja en un bronquio fuente o en un bronquio distal
provocando atelectasia, neumonía o bronquiectasias.
Aunque
muchos adultos dan cuenta de haber presentado tos y asfixia al momento de la
aspiración, puede requerirse indagar más cuando el episodio no es
reciente. En una investigación de 29 pacientes en quienes la
aspiración ocurrió 1 mes o más antes del
diagnóstico, en sólo 15 de ellos se obtuvo el antecedente del
episodio de asfixia1.
En esos individuos un intervalo asintomático puede seguir a la aspiración,
especialmente cuando un bronquio principal no está totalmente obstruido.
La
aspiración de un cuerpo extraño en el adulto raramente lleva a la
oclusión total de un bronquio fuente, debido a que un objeto que puede
atravesar las cuerdas vocales es generalmente muy pequeño para poder
obstruir completamente una vía de mayor calibre como un bronquio fuente,
en este caso el izquierdo.
El
diámetro promedio del bronquio fuente derecho es de 13 mm y el del
izquierdo es de 11 mm. Sin embargo, para entrar al
árbol traqueobronquial, el cuerpo
extraño debe primero pasar a través de la glotis cuyo
diámetro habitual es de 6 a 9 mm en adultos. Por lo tanto, en un
paciente con una anatoÂmía laríngea normal no es de esperar que
un cuerpo extraño pueda causar una obstrucción total de un
bronquio fuente excepto en el caso que el cuerpo extraño pueda expandir
su tamaño una vez que ha pasado las cuerdas vocales2.
Se
consideran 3 fases clínicas luego de la aspiración de un cuerpo
extraño3:
la primera que ocurre en el momento de la aspiración consiste en
ahogamiento, tos y dificultad respiratoria. La segunda fase es
asintomática y dura horas a semanas, y se suele minimizar la posibilidad
de un accidente con cuerpo extraño por la ausencia de síntomas.
Por último, una tercera fase en donde aparecen las complicaciones
(neumonía, bronquiectasias, atelectasias o fístula broncoesofágica).
Nuestra
paciente tiene una anatomía normal de la vía aérea, y
creemos que ella comenzó a sentir disnea progresiva en los días
siguientes al episodio de aspiración en la medida que el comprimido de Ciprofloxacina depositado en el bronquio fuente izquierdo
se fue expandiendo al hidratarse con la seÂcreción bronquial, provocando
una progresiva pérdida de volumen del pulmón izquierdo,
especialmente la língula del LSI y el
lóbulo inferior.
Esta
evolución gradual se objetiva en la progresiva pérdida de volumen
del hemitórax izquierdo observada en las radiografías de los
días sucesivos (Figuras 1 a 4). Es de destacar entonces que ante
la presencia de una primera radiografía de tórax normal no se
puede excluir la posibilidad de un cuerÂpo extraño aspirado. Más
aún, los pacientes que están medicados con broncodilatadores y
corticoides inhalados pueden tener suprimidos los síntomas respiratorios
reactivos post aspiración, ocasionando retraso diagnóstico.
En
nuestra paciente, la presencia de prótesis mamarias ha dificultado
aún más el diagnóstico temÂprano de atelectasia de la língula y del lóbulo inferior izquierdo en la
evaluación inicial realizada por el Servicio de Emergencias, por lo cual
la TAC de tórax fue determinante en la adecuada valoración del
compromiso de la vía aérea.
Por
último, si bien en pediatría el uso del broncoscopio
rígido es el método preferido para poder asegurar la vía
aérea, en el paciente adulto es de destacar la utilidad del broncoscopio
flexible, con rangos de éxito en la remoción del cuerpo
extraño mayores al 90%4.
Sin embargo, hay situaciones en las cuales la fibrobroncoscopía
tiene menos éxito y en esos casos habría que considerar la
posibilidad de realizar broncoscopía
rígida tales como cuerpo extraño impactado en extenso tejido de
granulación, o de un gran tamaño o de bordes romos. En esos
casos, se debería contemplar la posibilidad de derivaÂción a un
centro de referencia, dado la menor disponibilidad de equipamiento y personal
entrenado en broncoscopía rígida.
Conflicto
de intereses: Los
autores declaran no tener conflicto de intereses.
Bibliografía
1.
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Overdahl MC, Wevers MD. Acute occlusion of a mainstem bronchus by a rapidly expanding
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Rodriguez H, Cuestas G, Botto
H, et al. Demora en el diagnóstico de un cuerpo extraño en la vía
aérea en los niños. Serie de casos. Arch
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4.
Inderpaul Singh Sehgal, Sahajal Dhooria, et al. Respiratory Care 2015; 60(10):
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