Revista Americana de Medicina Respiratoria - Volumen 21, Número 3 - Septiembre 2021

Casuísticas

Disnea secundaria a oclusión subaguda de un bronquio fuente

Resumen

La presencia de un cuerpo extraño en la vía aérea es todo un desafío diagnóstico, especialmente cuando el paciente no manifiesta una etapa asfíctica y el cuadro clínico se presenta silente o lentamente progresivo. Pero también es un desafío terapéutico, dado que no es frecuente disponer de broncoscopía rígida y flexible en la misma institución médica ni tampoco suele haber una variedad de instrumental para poder asirlo, en especial cuando el objeto es romo y voluminoso, con lo cual la extracción del mismo requiere no sólo de pericia, sino de paciencia e inventiva para poder resolver el problema con los escasos medios que habitualmente se cuentan.

Palabras clave: Cuerpo extraño; Broncoaspiración; Fibrobroncoscopía

Abstract

Thepresence of a foreign body in the airways is a diagnostic challenge, especially when the patient doesn’t show an asphyctic stage and is in a silent or slowly progressive clinical condition. But it is also a therapeutic challenge, given the fact that it is not common to have both rigid and flexible bronchoscopies in the same medical institution, or a variety of tools to grab the foreign body, mostly when the object is blunt and voluminous, so that in order to be extracted the physician must have skill, patience and imagination to solve the problem with the few resources usually available.

Key words: Foreign body; Broncoaspiration; Fiberoptic bronchoscopy

Caso clínico

Presentamos el caso de una mujer de 61 años, que consultó al Servicio de Emergencias del Hospital Central de San Isidro de la provincia de Buenos Aires por presentar disnea leve de 48 horas de evolución y dolor torácico dorsal izquierdo de tipo punzante. En el contexto de pandemia por COVID-19, y sin surgir del interrogatorio otra causa posible de disnea, se le realizó una radiografía de tórax (Figura 1) y un hisopado nasofaríngeo para detección de genoma viral de SARS-Cov-2 por RT-PCR. Quedó en ob­servación en el sector de aislamiento por 48 horas y ante el resultado negativo de la PCR fue externada.

Volvió a consultar a los 2 días por progresión de la disnea a clase funcional III, ante lo cual se repitió la radiografía de tórax (Figura 2), observándose marcado desplazamiento del mediastino por atelectasia del lóbulo inferior izquierdo. Se volvió a interrogar a la paciente y la misma manifestó haber ingerido un comprimido de Ciprofloxacina 5 días atrás que le fue de muy difícil deglución, existiendo la posibilidad de haberlo aspirado. Se le realizó TAC de Tórax (Figuras 3 y 4) en donde se evidenció como hallazgo principal y en concordancia con el relato de la paciente una imagen endoluminal en el bronquio fuente izquierdo con densidad heterogénea en relación a cuerpo extraño, condicionando una atelectasia del LII y lingular del LSI, y derrame pleural izquierdo que alcanza la cisura.

Se le explicó a la paciente la necesidad de abordar la vía aérea para extraer el cuerpo extraño, para lo cual prestó consentimiento. Se realizó en quirófano una Fibrobroncoscopía bajo anestesia general con intubación orotraqueal, y se observó dicho comprimido dispuesto longitudinalmente en el extremo distal del bronquio fuente izquierdo, infranqueable, con obstrucción total de la luz, encontrándose el cuerpo extraño marcadamente expandido en su superficie por la hidratación sufrida durante los días previos.

Dado que estaba firmemente adosado a la circunferencia de la pared bronquial no se pudo pasar un catéter con ansa lateralmente y al ser friable su superficie no pudo ser asido con una pinza de biopsia. Se procedió entonces a perforar el comprimido atravesándolo por su eje longitudinal con una pinza de biopsia cerrada, creando un túnel a través del mismo a partir del cual se lo pudo lavar y desgranarlo. Al estar fuertemente adherido a la pared bronquial inflamada, la extracción de todos los fragmentos demandó más de 90 minutos, teniendo especial precaución en aspirar los fragmentos más pequeños que se desprendían hacia los bronquios subsegmentarios del LII (Figura 5).

La paciente fue extubada y se realizó recuperación en las 12 horas siguientes con apoyo de ventilación no invasiva para favorecer la re-expansión de los segmentos colapsados, tras lo cual se realizó nueva radiografía de tórax (Figura 6) en donde se observó la expansión del pulmón izquierdo y la centraliza­ción del mediastino. Se recuperó totalmente de la disnea que motivó la consulta y fue externada a las 24 horas. Una TAC de tórax realizada a los 7 días del procedimiento demostró la expansión completa del pulmón izquierdo y la resolución del derrame pleural (Figura 7).

Discusión

Comparado con la población pediátrica, la aspiración de cuerpos extraños en el árbol traqueobronquial ocurre infrecuentemente en la población adulta. Aproximadamente el 80% de los casos ocurre en me­nores de 10 años de edad. Los pacientes que se presentan con síntomas respiratorios usualmente son evaluados por diagnósticos alternativos a menos que ellos provean una clara historia de aspiración.

Aunque los cuerpos extraños aspirados son variados, incluyendo lápices, chinches, piezas de juegos metálicas o plásticas y dientes, lo más común es la aspiración de alimentos, en especial vegetales, siendo el más común de ellos el maní.

Las complicaciones asociadas a la aspiración de un cuerpo extraño pueden ser inmediatas o tardías. Las complicaciones inmediatas ocurren cuando el cuerpo extraño se aloja en la glotis o en la tráquea obstruyendo parcial o completamente el pasaje de aire, provocando paro respiratorio, edema pulmonar por presión negativa, neumotórax, neumomediastino, enfisema subcutáneo, daño neurológico hipóxico y/o paro cardíaco. Las complicaciones tardías usualmente ocurren cuando el cuerpo extraño se aloja en un bronquio fuente o en un bronquio distal provocando atelectasia, neumonía o bronquiectasias.

Aunque muchos adultos dan cuenta de haber presentado tos y asfixia al momento de la aspiración, puede requerirse indagar más cuando el episodio no es reciente. En una investigación de 29 pacientes en quienes la aspiración ocurrió 1 mes o más antes del diagnóstico, en sólo 15 de ellos se obtuvo el antecedente del episodio de asfixia¹. En esos individuos un intervalo asintomático puede seguir a la aspiración, especialmente cuando un bronquio principal no está totalmente obstruido.

La aspiración de un cuerpo extraño en el adulto raramente lleva a la oclusión total de un bronquio fuente, debido a que un objeto que puede atravesar las cuerdas vocales es generalmente muy pequeño para poder obstruir completamente una vía de mayor calibre como un bronquio fuente, en este caso el izquierdo.

El diámetro promedio del bronquio fuente derecho es de 13 mm y el del izquierdo es de 11 mm. Sin embargo, para entrar al árbol traqueobronquial, el cuerpo extraño debe primero pasar a través de la glotis cuyo diámetro habitual es de 6 a 9 mm en adultos. Por lo tanto, en un paciente con una anato­mía laríngea normal no es de esperar que un cuerpo extraño pueda causar una obstrucción total de un bronquio fuente excepto en el caso que el cuerpo extraño pueda expandir su tamaño una vez que ha pasado las cuerdas vocales².

Se consideran 3 fases clínicas luego de la aspiración de un cuerpo extraño³: la primera que ocurre en el momento de la aspiración consiste en ahogamiento, tos y dificultad respiratoria. La segunda fase es asintomática y dura horas a semanas, y se suele minimizar la posibilidad de un accidente con cuerpo extraño por la ausencia de síntomas. Por último, una tercera fase en donde aparecen las complicaciones (neumonía, bronquiectasias, atelectasias o fístula broncoesofágica).

Nuestra paciente tiene una anatomía normal de la vía aérea, y creemos que ella comenzó a sentir disnea progresiva en los días siguientes al episodio de aspiración en la medida que el comprimido de Ciprofloxacina depositado en el bronquio fuente izquierdo se fue expandiendo al hidratarse con la se­creción bronquial, provocando una progresiva pérdida de volumen del pulmón izquierdo, especialmente la língula del LSI y el lóbulo inferior.

Esta evolución gradual se objetiva en la progresiva pérdida de volumen del hemitórax izquierdo observada en las radiografías de los días sucesivos (Figuras 1 a 4). Es de destacar entonces que ante la presencia de una primera radiografía de tórax normal no se puede excluir la posibilidad de un cuer­po extraño aspirado. Más aún, los pacientes que están medicados con broncodilatadores y corticoides inhalados pueden tener suprimidos los síntomas respiratorios reactivos post aspiración, ocasionando retraso diagnóstico.

En nuestra paciente, la presencia de prótesis mamarias ha dificultado aún más el diagnóstico tem­prano de atelectasia de la língula y del lóbulo inferior izquierdo en la evaluación inicial realizada por el Servicio de Emergencias, por lo cual la TAC de tórax fue determinante en la adecuada valoración del compromiso de la vía aérea.

Por último, si bien en pediatría el uso del broncoscopio rígido es el método preferido para poder asegurar la vía aérea, en el paciente adulto es de destacar la utilidad del broncoscopio flexible, con rangos de éxito en la remoción del cuerpo extraño mayores al 90%4. Sin embargo, hay situaciones en las cuales la fibrobroncoscopía tiene menos éxito y en esos casos habría que considerar la posibilidad de realizar broncoscopía rígida tales como cuerpo extraño impactado en extenso tejido de granulación, o de un gran tamaño o de bordes romos. En esos casos, se debería contemplar la posibilidad de deriva­ción a un centro de referencia, dado la menor disponibilidad de equipamiento y personal entrenado en broncoscopía rígida.

Conflicto de intereses: Los autores declaran no tener conflicto de intereses.

Bibliografía

1. Lan RS. Non asphyxiating tracheobronchial foreign bodies in adults. Eur Respir J 1994; 7: 510-4.

2. Overdahl MC, Wevers MD. Acute occlusion of a mainstem bronchus by a rapidly expanding foreign body. Chest 1994; 105: 1600-2.

3. Rodriguez H, Cuestas G, Botto H, et al. Demora en el diagnóstico de un cuerpo extraño en la vía aérea en los niños. Serie de casos. Arch Argent Pediatr 2013; 111(3): e69-e73.

4. Inderpaul Singh Sehgal, Sahajal Dhooria, et al. Respiratory Care 2015; 60(10): 1438-48.