Autor : Rey, Darío Raúl1 *
1 Médico Consultor Neumonología Hospital Gral. de Agudos Dr. E. Tornú
Correspondencia : darioraul.rey@gmail.com
Resumen
La
Asbestosis continúa siendo un problema de gravedad en la
patología ocupacional respiratoria del siglo XXI. En los países
que poseen un eficiente sistema de control y vigilancia calculan el descenso de
su incidencia y prevalencia para el 2050.
Los
efectos carcinogénicos del mineral han justificado que la OIT y la OMS
prohíban el uso del mineral en la actividad laboral y que de ser posible
sea reemplazado por otros materiales con igual función y sin los riesgos
que el mismo implica
Es
necesario familiarizarse con la presentación radiográfica de las
distintas formas clínicas que abarca la Asbestosis.
Con
frecuencia, la atelectasia redonda se confunde con un tumor pulmonar. La
anamnesis dirigida, los antecedentes laborales y hábitos del paciente,
así como las técnicas actuales radiológicas, permiten
evitar una biopsia y/o cirugía innecesaria.
Summary
Asbestosis
continues to be a serious problem in the respiratory occupational pathology of the XXI century. Countries which have an
efficient control and surveillance
system, estimate the decrease in its incidence and prevalence by 2050.
Carcinogeniceffects
of the asbesto have justified that ILO and WHO make illegal the
use of the mineral in work activities and that if possible, to be replaced by other
materials with the same function
and without the risks that it
implies
It is necessary to become familiar with the radiographic
appearance in thorax of the diverse clinical
forms exposed by Asbestosis.
Round
atelectasis is often mistaken as a lung tumor. The directed anamnesis, work history and habits of the patient, as well as the current
radiological techniques, make it possible
to avoid an unnecessary biopsy or surgery.
Introducción
Las
propiedades ignífugas y de incombustibilidad del asbesto son conocidas
desde antes de Cristo, pero su uso industrial en amplia escala comenzó
hace 100-150 años. La inhalación de sus fibras y/o polvo sin
protección respiratoria ha dado lugar a la Asbestosis, una neumoconiosis
irreversible e incurable cuyo desiderátum fatal es el Mesotelioma pleural maligno (MTM) y el cáncer de
pulmón.
El
Asbesto se clasifica en dos grandes grupos: las SERPENTINAS (más
del 90% de la explotación industrial lo compone el crisotilo)
y las ANFÍBOLAS (crocidolita o “amianto
azul” y la amosita o “amianto marrón)
Desde
el 1 de enero de 2003 se reglamentó y legalizó la
prohibición del asbesto en nuestro país. Hasta el momento, son
58 las naciones que han prohibido el asbesto, la mayor parte de ellos europeas.
A nuestro país se le han asociado Uruguay, Honduras, Chile y Brasil.
China,
Brasil, Kazakstán y Rusia, son grandes productores de asbesto.
Ésta última nación, es uno de los mayores consumidores del
mineral. Desde 1999 ha vedado la industrialización de las anfíbolas, aunque se infiere que entre el 60 y 75%
de asbesto usado en el mundo, procede de esta nación1.
Además
del comprobado efecto carcinogénico del asbesto, este mineral no
sólo origina MTM, sino además cáncer broncopulmonar y mesotelioma peritoneal. Su inhalación puede provocar
varios tipos de respuesta tales como un cuadro símil fibrosis pulmonar,
placas pleurales calcificadas2-5.
Patogenia
La
enfermedad ocupacional respiratoria relacionada con el asbesto es compleja y no
entendida completamente. La composición química de la fibra, su
tamaño, la concentración ambiental y el tiempo de
exposición, pueden intervenir tanto en la fibrogénesis
como en la carcinogénesis. Hay que tener en consideración
además, factores vinculados al huésped, el hábito
tabáquico, su estado inmunológico y el mecanismo de
depuración pulmonar, para determinar la naturaleza y la severidad de la
reacción a las fibras inhaladas.
En
relación con el grado de concentración ambiental, tiempo de
exposición y protección respiratoria, el asbesto puede dar origen
a distintas variantes clínicas de la afección:
Formas
neoplásicas, como
el MTM y el carcinoma broncogénico (incremento
de su incidencia en modo exponencial cuando se asocia el tabaquismo)
Formas
no neoplásicas, como la Asbestosis pulmonar, calcificaciones pleurales, la
fibrosis pulmonar y la atelectasia redonda (AR)6.
La
AR conforma un colapso de un sector periférico del pulmón,
causado por adherencias pleurales y fibrosis. Ello origina la
deformación del parénquima y la alteración de algunos
bronquios pequeños.
Blesovsky fue uno de los que inicialmente
relacionó esta particular presentación radiográfica con el
asbesto (”pulmón plegado”) aunque según Stathopoulos
y col. era conocida en los años 20 del siglo pasado, sin relacionarla
con el mineral7, 8.
Si
bien en la bibliografía se la describe como AR, también es
hallada en la literatura como “pleuritis contraída con atelectasia”,“atelectasia helicoidal” o “pleuroma”9-11.
Etiología
Stathopoulos refiere que una de las
causas etiológicas primarias de la AR fue el uso del neumotórax
terapéutico para tratar la Tuberculosis en la era pre antibiótica8. Cuando en la
década del 80 del siglo XX comienza a tomar relevancia el peligro que
ocasionaba el asbesto, asociado a otras formas clínicas de la
asbestosis, Hillerdall en su serie de 74 pacientes
con AR, halló un 86.4% de causalidad evidente.12
En
la bibliografía consultada se han hallado otras causas capaces de
inducir la aparición de la AR como la Sarcoidosis,
la hemodiálisis prolongada, Histoplasmosis, enfermedad terminal renal,
neumonía por por Legionella13-17.
Técnicas de
imágenes
Al
no ser la AR histológicamente un tumor sino adoptar una forma seudo tumoral, se hace innecesaria efectuar una
punción biopsia y/o eventual cirugía para su diagnóstico.
Para
ello es importante tener en consideración la colaboración que
brindan la Tomografía Computada (TC), la Resonancia Magnética
Nuclear (RMI) y la Tomografía por emisión de positrones (PET-FDG)
de Tórax asociado a una adecuada evaluación e interrogatorio del
paciente.
TC
de Tórax: La
contribución de la TC ha sido importante al permitir identificar rasgos
característicos de la AR. McHugh y Blaquiere estudiaron 13 pacientes con 14 AR y hallaron
ciertos caracteres que le permitían su identificación sin
necesidad de conductas más agresivas, a saber18:
a.
Masa redonda de 3.5-7 cm de diámetro lindante con la serosa pleural en
la periferia pulmonar
b.
Bronquios y vasos incurvados hacia dicha masa (signo del ”barrilete” o “de la
cometa”
c.
Engrosamiento pleural con o sin calcificaciones
Para
Railey y Naidoo, la AR se
presenta como masa periférica de tamaño variable y forma
lenticular o cuneiforme, acompañado del patognomónico signo de
“cola de cometa o barrilete”. Básicamente limita y forma un
ángulo agudo con una zona pleural anormal o de enfermedad pleural
previa. A veces se observan broncogramas
aéreos y dependiente de su tamaño, puede asociar pérdida
de volumen pulmonar homolateral. Su
identificación evita maniobras invasivas como la biopsia y/o
cirugía19.
PET-
FDG: Compone
una particular técnica radiológica no invasiva que utiliza 2-
[flúor-18] -fluoro- 2-desoxi-D-glucosa (FDG).
Ha demostrado aumento de la captación metabólica de glucosa en
células malignas y neoplasias malignas pulmonares20.
Entre
1982 y 1997, McAdams y col .evaluaron 9 pacientes con
10 AR. Las lesiones eran homogéneas, sin broncograma
aéreo ni calcificaciones, pero todas con el signo “del barrilete”. La
biopsia percutánea en 4, mostró inflamación crónica
compatible con AR. Todas fueron negativas para PET-FDG. Ello hace innecesario
otros procedimientos en especial, salvo cuando los aspectos de la AR no son concluyentes21.
RMI:
Según
Verschakalen y col, es una técnica de utilidad
debido a que permite ver mejor el sistema vascular que acompaña a la
entidad en el plano sagital22.
Galant y col. estudiaron 14 casos de AR con la
TC y consideraron que la RMI era de utilidad cuando los signos eran no
característicos, por lo que debía guardarse ella cuando su
sospecha es poco clara. Recomiendan relegar a un segundo plano la RMI23.
Caso
1: Paciente
Ama de casa. 57 años. Ingresó al Servicio por un Neumonía
de la comunidad. La Radiografía de Tórax (RxTx)
reveló condensación lobar en campo inferior derecho y opacidad
superior izquierda. Muy buena evolución con el tratamiento
antibiótico instituido. El control radiográfico mostró
persistencia de una opacidad en campo superior izquierdo por lo que se solicitó
TC de Tórax.
La
TC reveló signo de Blesovsky con AR y vasos
que confluían hacia el hilio pulmonar (signo del “barrilete”) No
adenopatías mediastinales. (Figuras 1 y 2).
Ante
la sospecha de Asbestosis se re interrogó a la paciente. Negó
contacto con asbesto Convivió 20-25 años con una hermana y su
marido (operario del ferrocarril en tareas de reemplazo y colocación
de vías). Traía su ropa de trabajo sucia a casa y era
lavada a mano por ambas ATELECTASIA REDONDA ASBESTOSIS PARAOCUPACIONAL
Caso
2: 62
Años Tareas administrativas. Derivado en consulta por Rx. de Tórax “patológica”
Asintomático.
No tabaquista. Buen estado general. Su médico lo derivó a
Reumatología por sospecha de “derrame pleural y tumor pulmonar”. Se le
practicó punción bajo TC que resultó negativa para
neoplasia y sí demostró” inflamación crónica”.
Examen
clínico sin particularidades. Reumatograma
dentro de parámetros normales salvo FAN + 1/80
La
RxTx muestra calcificaciones sobre Hemidiafragmas, así como calcificaciones en la pared
torácica y opacidad en campo superior izquierdo (Figura 3), por
lo que era evidente la sospecha de Asbestosis.
La
TC muestra signo de Blesovsky y confirma
calcificaciones pleurales sobre ambos hemitórax y diafragmas. (Figuras
4, 5 y 6)
El
interrogatorio dirigido reveló: 20 años atrás labores
administrativas en taller ferroviario Oficina con techos aislantes Por un temporal,
desprendimiento del mismo, con importante polución ambiental durante
largo tiempo. ATELECTASIA REDONDA ASBESTOSIS PARAOCUPACIONAL
Caso
3: 58
años. Asintomático. Derivado por su médico clínico
para su evaluación en razón que al efectuar un chequeo aparece
una tumoración en el campo pulmonar medio izquierdo. Tabaquista (10
paquetes/año). Buen estado general Sin tos ni expectoración.
Examen clínico sin particularidades
La
RxTx muestra opacidad algo irregular de bordes
definidos localizada en la zona mencionada La TC de Tórax muestra
clásica imagen de AR con vasos proyectándose al hilio y sin
adenopatías. (Figuras 7 y 8)
Re
interrogado se desempeñó como Oficial Electricista 25
años, con uso de estopa de amianto sin protección personal. ATELECTASIA
REDONDA ASBESTOSIS OCUPACIONAL.
Se
le explicó al paciente los hallazgos radiográficos y la
recomendación de cesación tabáquica por el riesgo que
implica
Comentarios
Radiográficamente,
las tres observaciones son típicas AR. El caso 3 es la única de
causa ocupacional, en tanto que las restantes son producidas por
contaminación indirecta. En general los investigadores refieren que esta
forma clínica de asbestosis se halla relacionada a una baja concentración
ambiental asociado a una prolongada exposición en el tiempo24. Cuando se aprecia esta
imagen en la TC de tórax, exige efectuar un interrogatorio dirigido para
esclarecer la causa y, como se explicó, agotar las investigaciones para
descartar malignidad ya que la biopsia (como en el caso 2) evidenciará
inflamación crónica.
En
la bibliografía existen varias publicaciones que establecen la
causalidad entre este tipo de hallazgo no ocupacional y la residencia cercana a
un establecimiento que industrializa amianto o a transmisión hogareña
por manejo inadecuado de ropa de trabajo contaminada, actualmente prohibido25.
Esta
calamidad creada por el ser humano y por la explotación y
exposición inadecuada al mineral, ha causado esta catástrofe
ocupacional y epidemiológica, por lo que han sido insatisfactorios los
esfuerzos actuales para eliminar esta problemática en la mayoría
de los países del mundo.
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