Autor : Blanco Magalà 1,2 Ernst Glenda2,3 Salvado Alejandro1 Borsini Eduardo1,2
1Centro de Medicina Respiratoria. Hospital Británico de Buenos Aires 2 Unidad de Sueño y Ventilación. Hospital Británico de Buenos Aires 3Comité Asesor CientÃfico. Docencia e Investigación. Hospital Británico de Buenos Aires
Correspondencia :
Resumen
Introducción:
El tratamiento
con presión positiva puede generar efectos adversos. Para conocer el perfil de
cumplimiento e intoleÂrancias analizamos conductas instituidas por kinesiólogos
de una Unidad de Sueño.
Material
y Métodos: Estudio
retrospectivo, trasversal y observacional. Se incluyeron pacientes > 18 años
con presión positiva derivados a la consulta kinésica.
Resultados:
Durante
cuatro años se evaluaron 244 pacientes; 165 hombres (67%), edad; 65.7 ± 11.6
años, IMC (kg/m2)
31.0 ± 5.4, de los cuales 61% utilizaba CPAP fija, 29% autoajustable, 8%
dispositivos binivelados, máscaras nasales 147 (60%),
oronasales 52 (21%); almohadillas 37 (15%) y termohumidificador 92 (36%).
Los
motivos de consultas fueron; control de la terapia (239; 61%), intolerancias
(67; 17%) y calibración (51; 13%).
El
cumplimiento (horas/noche) fue de 4.61 ± 2.1 con un % de noches > 4 horas de
67 ± 36 %. No hallamos diferencias de cumplimiento entre primer y segundo año
(4.5 vs. 5.0 horas/noche) p > 0.13, aunque este fue mayor a partir de 600 dÃas
de uso de la terapia (p < 0.05).
141
pacientes (57%) presentaban dificultades siendo más frecuentes las fugas (19%)
o intolerancias a la máscara (10%). Un (97%) de los pacientes resolvieron
intolerancias con 194 conductas; demostración de máscaras (94; 48%),
calibración (44; 22%), educación (45; 23%), titulación (13; 6%) y derivación al
neumonólogo (14; 7%).
Conclusiones:
Dos
terceras partes de los pacientes cumplen el tratamiento con presión positiva y
la mitad presenta intolerancias. La consulta kinésica especializada puede
contribuir a la identificación y resolución de dificultades durante la terapia.
Palabras
clave: SÃndrome
de apneas del sueño, Tratamiento con CPAP, Adherencia
Recibido: 30/06/2020
Aceptado: 08/11/2020
Introducción
La
terapia con CPAP es el tratamiento de primera lÃnea para las apneas del sueño
de mecanismo obsÂtructivo (AOS) de grado moderado y severo1,
2. Su eficacia depende del cumplimiento y las intolerancias
de origen multifactorial, siendo frecuentes en fases iniciales del tratamiento3-7.
Un
equipo multidisciplinario resulta crucial para contribuir al tratamiento con
presión positiva continua en las vÃas aéreas (CPAP) en el paciente con
patologÃa respiratoria del sueño. La atención personalizada y un enfoque de
medicina de precisión, determinan que el tratamiento debe tener en cuenta
preferencias y respuesta individual al tratamiento8-13.
Diversos
estudios muestran que profesionales de la salud no médicos pueden tener una
función amplia y diversa; durante el seguimiento y en la gestión clÃnica de
pacientes con AOS o que precisen CPAP o ventilación no invasiva (VNI)8-12. La educación de los
pacientes y el seguimiento del tratamiento son competencias importantes en este
aspecto10-12, asà como la
identificación y resolución de los principales efectos secundarios3,12-13.
Por
otro lado, los dispositivos de CPAP graban datos que permiten evaluar su
desempeño mediante monitoreo de cumplimiento, fugas, nivel de presión terapéutica
y eventos residuales. Esta es una forma útil de evaluar su eficacia en el
tiempo y a través de las distintas intervenciones8-14 y son cruciales para la
identificación de intolerancias.
Con
la finalidad de conocer el cumplimiento, perfil de las consultas y motivos de
intolerancia, en una consulta monográfica conducida por kinesiólogos, nos
propusimos analizar las conductas instituidas en una Unidad de Sueño.
Objetivos
–
Conocer el cumplimiento, las causas de intolerancias en el tratamiento con CPAP
y las conductas instituidas para su resolución.
Material y Métodos
Diseño del estudio
Estudio
retrospectivo, trasversal y observacional en un único centro.
Se
revisaron datos de recolección sistemática de las consultas externas entre
enero de 2016 a enero de 2020 obtenidos desde un consultorio especializado de
adaptación y seguimiento de CPAP dependiente de la Unidad de Sueño de un
hospital de comunidad.
Este
estudio fue aprobado por el Comité de Revisión Institucional del Hospital
Británico de acuerdo a los principios éticos de la declaración de Helsinki y
sus modificaciones sucesivas (protocolo CRIHB #1030, aprobado el 15 marzo
2020).
Población
Se
incluyeron pacientes > 18 años con AOS evaluados en la consulta monográfica
de medicina del sueÂño coordinada por una kinesióloga respiratoria, derivados
para monitoreo del tratamiento con CPAP, educación y entrenamiento en el uso
del dispositivo o demostración de interfases.
Se
consideraron las consultas de pacientes sin experiencia previa, asà como en
aquellos que ya haÂbÃan cumplido adaptación, asà como también los pacientes con
diagnóstico de sÃndrome de obesidad-hipoventilación,
respiración periódica y quienes requieran otras modalidades de tratamiento de
presión positiva (ventilación con dos niveles de presión, ventilación
servo-controlada).
Durante
la consulta rutinaria del kinesiólogo, no se intervino ni modificó la
indicación de la terapia con CPAP o ventilación no invasiva, que fue realizada
por los respectivos médicos neumonólogos traÂtantes,
tal como habitualmente sucede en la sistemática de nuestra Unidad de Sueño.
Aquellos
pacientes que no precisaban tratamientos con presión positiva o padecÃan otra
patologÃa del sueño no respiratoria fueron excluidos.
Datos de cumplimiento, eficacia y tolerancia de la terapia con CPAP/VNI
El
Ãndice de apneas e hipopneas basal (IAH) se obtuvo de
los registros de polisomnografÃa (PSG) o poligrafÃa respiratoria
(PR) y el Ãndice de masa corporal (IMC) fueron registrados de los informes de
los estudios de sueño.
Se
tomaron en cuenta los datos consignados durante la visita al consultorio en
relación a; motivo de consulta, antigüedad de la terapia, uso medio y
porcentaje de noches de uso > 4 horas en últimos 30 dÃas, eventos de
intolerancia referidos por cada paciente en relación a los dispositivos
(presión, fuga auto-percibida y nivel de humidificación del aire inhalado).
Los
datos objetivos de seguimiento se obtuvieron a partir de la descarga de la
información de la memoria de los dispositivos (SD Card)
mediante los software; Encoreâ„¢ Pro II Philips-Respironicsâ„¢, ResScanâ„¢ de ResMedâ„¢, ResSmartâ„¢ de BMC
Medicalâ„¢, o bien mediante la plataforma online Air Viewâ„¢ (monitoreo remoto) de ResMedâ„¢.
Se
consignaron las máscaras utilizadas y los principales efectos adversos o
lesiones relacionadas a las interfases.
Los
datos de presión efectiva se obtuvieron del análisis visual de la curva de
presión/tiempo. Cuando estuvo disponible se registraron datos de cumplimiento,
fuga media y de Ãndice de apneas e hipopneas residual
(IAHr) en eventos por hora (ev/h).
Análisis estadÃstico
Los
datos se presentaron como porcentajes en las variables categóricas. Las
variables continuas con distribución normal se expresan como número y
porcentaje (n; %) o medias y desvÃo estándar, y las variables sin distribución
normal como mediana y percentilo (25-75%).
Para
comparar diferencias se utilizó el test de Fisher, Mann Withney
o χ2 según el tipo de
variables. Para la comparación de presiones de terapia se ejecutó un análisis
de regresión lineal. Para el análisis estadÃstico se utilizó Graph Pad Prism-8.02â„¢ software.
Resultados
Durante
cuatro años fueron evaluados 244 pacientes en 388 visitas, de los cuales 165
fueron hombres (67%), edad; 65.7 ± 11.6 años, IMC (kg/m2)
31.0 ± 5.4. La Tabla 1 resume las caracterÃsticas de la población del
estudio.
El
diagnóstico se estableció mediante polisomnografÃa
(43%), poligrafÃa respiratoria domiciliaria (50%) o ambos (6%). Seis pacientes
presentaban AOS leve (2%), moderada en 66 (27%) y severo en 155 casos (63%). Un
7% correspondieron a patologÃas respiratorias vinculadas al sueño diferente a
AOS.
Al
momento de la consulta, el 61% utilizaba CPAP de presión fija, 29% CPAP
autoajustable y 8% dispositivos binivelados. Al
momento de la evaluación usaban máscaras nasales 147 (60%), oronasales
52 (21%); almohadillas 37 (15%) y 92 pacientes (36%) utilizaban sistemas de termohumidificación.
MantenÃan
más de 1 año de tratamiento con dispositivos de presión positiva 53 pacientes
(21%), < 1 año; 102 (41%), e iniciaron el tratamiento con asesoramiento
kinésico; 89 pacientes (36%).
Al
analizar las visitas (más de una por paciente), los motivos de consultas se
debieron fundamentalÂmente a control de la terapia (239; 61%), intolerancias
(67; 17%) y calibración de la CPAP (51; 13%). La Tabla 2 expone los
motivos de derivación y consulta inicial.
El
cumplimiento del tratamiento con presión positiva (horas/noche) fue de 4.6 ±
2.1 con una proporÂción de noches con uso > 4 horas en los 30 dÃas previos a
la consulta de 67 ± 36%. 94 pacientes (38%) presentaba un cumplimiento > al
75% de las noches. (Tabla 3)
No
hallamos diferencias en el cumplimiento cuando comparamos el primer y segundo
año desde el inicio de la utilización de CPAP (4.5 vs. 5.0 horas/noche) p >
0.13 (Figura 1). Sin embargo, fue mayor el porcentaje de noches con uso
del dispositivo > 4 horas en relación a una mayor antigüedad de la terapia,
evidenciándose esta diferencia a partir de los 600 dÃas desde el inicio del
tratamiento (FiguÂra 2) p < 0.05.
141
pacientes (57%) manifestaron intolerancias, siendo las más frecuentes; fugas
(42; 19%) y las relacionadas con la máscara o termohumidificación
(Tabla 4 y Figura 3). En 138 casos (97%) se pudo identificar y resolver
las intolerancias durante la entrevista kinésica.
En
el grupo con > 1 año de tratamiento (n; 53), 36 pacientes refirieron
intolerancia (67%), aunque 34 (64%) cumplÃan la terapia más de 4 horas/noche y
30 (56%) cumplÃan > 75% de las noches > 4 horas en los 30 dÃas previos a
la consulta. (Tabla 5)
Finalmente,
se instituyeron 194 conductas para la resolución de las intolerancias
detalladas en la Tabla 6.
Discusión
Este
trabajo expone la complejidad del seguimiento de los pacientes con AOS durante
el tratamiento con presión positiva en las vÃas aéreas.
En
nuestra población, un tercio de los pacientes con CPAP requirieron intervenciones
referidas al dispositivo o máscara, o bien necesitaron orientación para guiar
el tratamiento, corregir las intolerancias o resolver efectos adversos de la
terapia.
En
pacientes con AOS en fase de adaptación o seguimiento, el modelo de trabajo de
nuestra unidad considera la participación del kinesiólogo/a respiratorio, con
derivación bidireccional desde y hacia el médico neumonólogo.
El seguimiento a mediano plazo (primeros seis meses) es el periodo en el que se
producen los principales efectos secundarios, que adecuadamente resueltos
determinan el éxito en términos de aceptación y mantenimiento de la terapia a
largo plazo12. El papel del personal no médico en una Unidad de
Sueño puede ejercer un punto de control en la semiologÃa del paciente y de su
equiÂpamiento, e involucrar a los técnicos del laboratorio de sueño, enfermeros
y kinesiólogos.
En
esta cohorte de pacientes el cumplimiento fue aceptable (cercano al 70%) con
una media de utiliÂzación > 4 hs/noche similar al
descripto en otros trabajos nacionales e internacionales16-20. Sin
embargo, la consulta especializada permitió identificar intolerancias
frecuentes y generar una retroalimentación positiva (feed-back)
que permita a los pacientes y el equipo tratante interactuar para resolverlas3.
Entre
los motivos de consulta, fue predominante la derivación para control de la
adherencia al trataÂmiento. Los datos objetivos de cumplimiento son
fundamentales para la toma de decisiones durante el seguimiento11-14.
Sin embargo, la evaluación clÃnica permitió identificar intolerancias, factor
predictor de abandono del tratamiento, aún en aquellos pacientes que
consultaron para la descarga rutinaria de datos desde el dispositivo.
Se
ha sugerido que en nuestro paÃs el escaso contacto con el hospital de
referencia dificulta el manÂtenimiento del tratamiento con CPAP21.
Existen evidencias preliminares de calidad deficiente en el otorgamiento del
equipamiento, jerarquizando la labor clÃnica de monitoreo en unidades de
referencia22.
Adicionalmente
fueron identificados otros problemas clÃnicos frecuentes como; rinitis alérgica
o irritativa, insomnio y mala higiene de sueño, que motivaron derivaciones a
los respectivos médicos tratantes, asegurando el trabajo multidisciplinar3,
12, 13.
Datos
publicados han expuesto que las primeras 2-4 semanas luego del inicio del
tratamiento con terapia de presión positiva son cruciales para favorecer la
adherencia, ya que es este el periodo donde se identifican frecuentemente las
intolerancias3. Sin embargo, pudimos identificar disminución de la
adherencia en pacientes con > 1 año con CPAP (tradicionalmente considerados
adaptados a la terapia), tal como fuera descripto por Morrone
y cols., quienes mostraron un cumplimiento > 5 hs/noche
en un 67% luego de 1 año de seguimiento en un entorno protocolizado15.
Llamativamente en esta serie, las diferencias en el perfil de cumplimiento se
apreciaron a partir de las 600 noches de tratamiento, lo que expone la
necesidad de continuar el seguimiento y la pesquisa de intolerancias más allá
del primer año.
Los
procedimientos durante las etapas de adaptación, titulación, monitoreo del
cumplimiento y de la eficacia de la presión positiva requieren instrumentos
especÃficos3,14 (manejo de software, conocimiento de los diversos
dispositivos de terapia, manejo de máscaras, conocimientos en estrategias
cognitivo conductuales, interpretación de cuestionarios de sueño, protocolos
clÃnicos de actuación estandarizados, etc.), que convierten a la consulta
kinésica en una disciplina vigente entre todas las que conforman el equipo
multidisciplinario que debe ofrecer soluciones para la AOS y desórdenes
relacionados23.
Finalmente,
nuestro trabajo es retrospectivo y conlleva las limitaciones tÃpicas de este
tipo de diseño. Además, la asistencia a este modelo de consulta especÃfica
depende de la derivación médica, representanÂdo un sesgo y una limitación que
dificulta la interpretación e impide la extrapolación de los resultados a otros
sistemas de organización.
Conclusiones
Dos
terceras partes de los pacientes con AOS evaluados en una entrevista clÃnica
conducida por kineÂsiólogos utilizan la presión positiva más de 4 horas noche,
y la mitad presenta intolerancias aún luego del periodo de adaptación.
La
consulta kinésica especializada puede contribuir a la identificación y
resolución de dificultades, aplicando un protocolo basado en educación y
entrenamiento, selección de interfases y seguimiento
a mediano y largo plazo.
Conflictos de
intereses:
Los autores declaran no tener conflictos de interés en el tema relacionado al
manuscrito.
Este
trabajo fue llevado a cabo sin financiación.
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