Revista Americana de Medicina Respiratoria - Volumen 20, Número 4 - Diciembre 2020

Casuísticas

Síndrome hemorrágico pulmonar grave por leptospira

Leptospirosis-Associated Severe Pulmonary Hemorrhagic Syndrome

Caso clínico

Mujer de 40 años, residente en zona urbana, camarera, con antecedentes de ex tabaquista de baja carga. Consultó por fiebre de una semana de evolución asociada a expectoración hemoptoica en las últimas 24 horas previas a la consulta. Al ingreso presentó fiebre y taquipnea. En laboratorio (Tabla 1) se evidenció: Hto 29%, Hb 10 g/dL, GB 11400/mm³ (predominio neutrófilos), Plaquetas 90000/mm³, GOT 68 U/L, reactantes de fase aguda elevados, HIV negativo. Se realizó Rx de tórax (Figura 1a y 1b) y TC de tórax (Figura 2a, 2b, 2c): nodulillos centrolobulillares, árbol en brote bilateral, opacidades en vidrio esmerilado con tendencia a la consolidación bibasal. Presentó insuficiencia ventilatoria requiriendo asistencia respiratoria mecánica. Se realizaron cultivos y se inició tratamiento antibiótico empírico con Amoxicilina Sulbactam, Claritromicina, Vancomicina y Oseltamivir. Por presentar sangrado abundante en vía aérea, se realizó fibrobroncoscopía (FBC) con evidencia de sangrado activo proveniente de ambos bronquios fuente, resto sin lesiones. Evolucionó persistentemente febril, sin mejoría en la oxigenación, requiriendo ciclos de pronación, sin rescates microbiológicos en los cultivos, motivo por el cual se decidió rotar antibióticos a Meropenem, Colistín y Anfotericina B. Por sospecha de posible etiología autoinmune se solicitó perfil inmunológico y se administraron pulsos de metilprednisolona. Se realizó una nueva TC (Figura 3a, 3b y 3c) que evidenció atelectasia masiva del pulmón izquierdo y consolidación en lóbulo inferior derecho. Se realizó FBC desobstruyendo bronquio fuente izquierdo mediante aspiración de coágulos. Se interrogó a familiares, quienes no se encontraban hasta el momento, relatando que la paciente presentaba exposición a ratas, palomas, murciélagos, perro y gato en domicilio. El perfil inmunológico y serología para atípicas (Chlamydia pneumoniae, Chlamydia psittaci, Legionella pneumophila) fueron negativos, serología positiva para Leptospira IgG e IgM en títulos altos y repetidos. Evolucionó favorablemente siendo externada.

 

 

Discusión

La forma más grave e infrecuente de leptospirosis es el síndrome pulmonar hemorrágico grave. Puede manifestarse como neumonía aguda atípica o como hemorragia pulmonar^{1, 2}. Presenta una tasa de mortalidad del 30 al 50% de los casos, causada por fallo multi orgánico¹. El test de aglutinación microscópica (MAT) es la técnica de referencia internacional de confirmación^{1, 2, 6, 7}. La seroconversión de anticuerpos suele ocurrir entre los 5 a 7 días de la aparición de los síntomas, los anticuerpos pueden permanecer detectables por meses o inclusive años aunque en títulos bajos². El tratamiento de los casos graves se basa principalmente en la terapia de soporte y antibioticoterapia con doxiciclina, penicilinas o cefalosporinas de tercera generación¹.
Se trata de la presentación más grave de una de las zoonosis más frecuentes. Dado a la infrecuencia y los múltiples diagnósticos diferenciales, es una enfermedad subdiagnosticada, en los que es menester la anamnesis dirigida a la posible exposición en los 30 días previos al inicio de los síntomas^{1, 2}.

Bibliografía

1. Enfermedades Infecciosas. Leptospirosis. Ministerio de Salud. Presidencia de la Nación. Argentina. Abril 2014. http://www.msal.gob.ar/images/stories/bes/graficos/0000000489cnt-guia-medica-leptospirosis.pdf

2. Leptospirosis humana: guía para el diagnóstico, vigilancia y control / Organización Mundial de la Salud. 2008. https://www.paho.org/hq/dmdocuments/WHO-Guia-Lepto-2003-Spa.pdf

3. Santos IO, Landi MF, Cruz LM, et al. Human leptospirosis in the Federal District, Brazil, 2011-2015: eco-epidemiological characterization. Rev Soc Bras Med Trop. 2017; 50(6): 777-82. doi:10.1590/0037-8682-0234-2017

4. Santos IO, Landi MF, Lima EM, et al. Socio-epidemiological characterization of human leptospirosis in the Federal District, Brazil, 2011-2015. Rev Soc Bras Med Trop. 2018; 51(3): 372-5. doi:10.1590/0037-8682-0188-2017.

5. De Brito T, Silva AM, Abreu PA. Pathology and pathogenesis of human leptospirosis: a commented review [published correction appears in Rev Inst Med Trop Sao Paulo. 2018;60:e23err]. Rev Inst Med Trop Sao Paulo. 2018; 60: e23. doi:10.1590/ s1678-9946201860023

6. Esteves LM, Bulhões SM, Branco CC, et al. Diagnosis of Human Leptospirosis in a Clinical Setting: Real-Time PCR High Resolution Melting Analysis for Detection of Leptospira at the Onset of Disease. Sci Rep. 2018; 8(1): 9213. Published 2018 Jun 15. doi:10.1038/s41598-018-27555-2.

7. Vanasco NB, Schmeling MF, Chiani Y, et al. Diagnóstico de leptospirosis humana: evaluación de la aglutinación macroscópica en diferentes etapas de la enfermedad [Human leptospirosis diagnosis:macroscopic agglutination test evaluation in different stages of the disease]. Salud Publica Mex. 2012; 54(5): 530-6. doi:10.1590/s0036-36342012000500010