Revista Americana de Medicina Respiratoria - Volumen 20, Número 4 - Diciembre 2020

Artículos Originales

¿Cómo son los fumadores del EPOC.AR?

Características de tabaquismo en población con y sin EPOC

Resumen

Introducción: Entre 2014 y 2016, se realizó en Argentina el estudio EPOC.AR, a fin de determinar la prevalencia de EPOC en el país. El presente trabajo se realizó para comparar las características de tabaquismo en fumadores con y sin EPOC de dicho estudio, conocer cuántos recibieron Consejo Médico, las características de sus intentos previos de abandono y la exposición a humo de tabaco de segunda mano.
Material y Métodos: La asociación entre tabaquismo y sus características y EPOC se evaluó por Odds Ratio, su intervalo de confianza del 95% y valor p correspondiente al test de hipótesis, utilizando la técnica de chi cuadrado.
Resultados: Se incluyeron 3469 encuestas en mayores de 39 años, 42.2% hombres. Fueron fumadores actuales o anteriores 70.7% y el 53.3% de ellos tenía características espirométricas de EPOC. El 34.7% es fumador actual, de los que 73,4% piensa en dejar de fumar, 64% recibió consejo y sólo 7.3% refiere haber utilizado algún tratamiento. El 40.2% de los encuestados refirió exposición a humo ambiental y el 56.1% refirió exposición laboral a humo de tabaco: Entre los fumadores del EPOC.AR, la mayoría fuman menos de 20 cigarrillos por día, hay mayor prevalencia de EPOC en hombres y mayor porcentaje de nunca fumadores con EPOC en mujeres. Alto porcentaje piensa dejar de fumar, algo menor en los que tienen EPOC, que tuvieron más intentos previos de dejar. Casi la mitad no recibió consejo médico y muy bajo porcentaje utilizó fármacos para dejar. Existe alta exposición a humo de segunda mano en casas y trabajo.
Conclusiones: los fumadores del EPOC.AR fuman menos de 20 cigarrillos/día, hay más hombres, una alto porcentaje quiere dejar y muy pocos reciben consejo médico o fármacos.

Palabras clave: Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica; EPOC.AR; Fumadores; Tabaquismo; Cese del Hábito de Fumar.

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Introducción

El EPOC.AR es el primer estudio de prevalencia de Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC) en Argentina y permitió conocer que el 14.5% de 40 o más años padecen esta enfermedad. Este estudio de corte transversal vino a establecer en la relación entre los factores de riesgo de desarrollar EPOC, al confirmar este vínculo con el consumo de tabaco, la edad, el sexo masculino, el nivel socioeconómico bajo y el antecedente de tuberculosis¹.
Si bien la relación tabaco y EPOC ha sido establecida hace tiempo e incluso es reconocida por la población, el EPOC.AR pudo determinar el tamaño de dicha asociación en nuestro medio la cual incluso se mantuvo al comparar hombres y mujeres fumadores actuales y ex fumadores. Asimismo estableció que la prevalencia de EPOC entre fumadores actuales y anteriores asciende al 16.9%, mientras que es mucho menos frecuente en quienes nunca fumaron activamente (8.9%)^{2, 3}.
Ha sido también documentado en distintos estudios, que los fumadores con EPOC tienen características particulares: mayor dependencia a la nicotina, menor motivación para dejar de fumar, mayor índice de depresión, más preocupación por el aumento de peso y mayor aspiración de sustancias tóxicas^{4, 5}.
Considerando, estas diferencias, creemos importante analizar los datos obtenidos en el estudio EPOC.AR, con relación a las características de tabaquismo de los encuestados con y sin EPOC, como también su fase de abandono, la prevalencia del consejo médico de dejar de fumar y los antecedentes de intentos de cesación.
El análisis de estos datos podría permitir diseñar estrategias de cesación enfocadas más específicamente a características propias de nuestra población.
El objetivo de este trabajo es, entonces, conocer las diferencias en las características de tabaquismo en fumadores con y sin EPOC del estudio EPOC.AR, cuántos de los encuestados recibieron Consejo Médico, qué características tuvieron los intentos previos de abandono, la existencia de exposición ambiental al humo y la exposición ocupacional a polvos y humos.

Material y métodos

Entre agosto de 2014 y mayo de 2016, se llevó a cabo en la República Argentina, el primer estudio de prevalencia de Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC) en el país, el estudio EPOC.AR. Este fue un estudio de corte transversal en la población ≥ 40 años en 6 aglomerados urbanos cuyo objetivo fue determinar la prevalencia de EPOC y rasgos clínicos relevantes en una muestra representativa.
El estudio EPOC. AR, fuente original de este análisis, consistió en una muestra poblacional representativa de población de 40 años y más en 6 aglomerados urbanos importantes del país, e incluyó 3469 encuestas, 1461 hombres y 2008 mujeres.
La variable que se consideró “resultado” para este estudio fue la presencia o ausencia de EPOC (definida como espirometría compatible con EPOC en el estudio EPOCAR)
Las características de tabaquismo en ambos grupos, incluyó el conjunto de las variables relacionadas con el resultado. Para conocer las características de tabaquismo de la población estudiada y comparar los datos obtenidos en la población de pacientes con y sin EPOC, se realizó el análisis de la información del Estudio EPOC.AR de las preguntas 21 a 38 (Anexo 1) para determinar:
– Estado de fumador
– Cantidad de tabaco consumido
– Fase de abandono
– Consejo médico
– Intentos o tratamientos previos
– Exposición al humo de segunda mano
– Exposición ocupacional a humo de tabaco

La información se analizó primariamente para describir los resultados de tabaquismo entre la población incluida en el estudio y posteriormente para evaluar las posibles asociaciones entre tabaquismo y cada una de las características recopiladas, con la condición de EPOC analizada, según la definición espirométrica.
La descripción de la prevalencia y características del tabaquismo en la población encuestada se presenta con frecuencia absoluta y porcentaje sobre las encuestas válidas. Respecto de la información sobre prevalencia y características del tabaquismo, se presenta los intervalos de confianza del 95% de los valores porcentuales, en virtud que estos resultados también están afectados por el muestreo que se realizó para la estimación de la prevalencia de EPOC.
La evaluación de la asociación entre tabaquismo y sus características y EPOC se realizó por medio del Odds Ratio de asociación, su intervalo de confianza del 95% y valor p correspondiente al test de hipótesis, utilizando la técnica de evaluación del chi cuadrado.

Resultados

La población de estudio incluyó 3469 encuestas en mayores de 39 años, 1461 hombres (42.2%) y 2008 mujeres (57.8%). En la Tabla 1 se resumen características principales de la población encuestada, incluyendo la distribución por sexo, edad, nivel socioeconómico e instrucción.

Refirieron ser fumadores actuales o anteriores 2450 (70.7%) y 1019 nunca fumadores (29.3%). El 34.7% de la población es fumador actual (n 1206), correspondiendo 30,7% a fumadores diarios. En la Tabla 2 se resumen los indicadores fundamentales de tabaquismo entre la población encuestada.

Menos de un tercio de los encuestados nunca fumó (29.3%, IC: 27.0-31.5), y entre los que cuentan con antecedentes de tabaquismo, se dividen en partes casi iguales entre fumadores actuales y anteriores. Entre los hombres, el 20.1% nunca fumó, el 36.6% es fumador actual y 32.16% fumadores diarios, entre las mujeres el 35.9% nunca fumó, 33.3% son fumadoras actuales y 29.7% fumadoras diarias.
La prevalencia de EPOC encontrada en la muestra fue de 14.5% (IC: 13.4-15.7), siendo de 18.4% (IC: 16.4-20.4) en hombres y 11.7% en mujeres (IC: 10.3-13.1).
En los fumadores, actuales o anteriores, el 53,3% tenía características espirométricas de EPOC. En los hombres con EPOC el 92.9% era fumador actual o anterior, en las mujeres, el 70.6% era fumadora actual o anterior siendo el 29.4% nunca fumadoras.
En la Tabla 3 se presenta la distribución de las características de tabaquismo según la presencia o ausencia de EPOC, así como la evaluación de la asociación entre EPOC y la condición tabáquica.

En relación con la cantidad de cigarrillos, de 1762 respuestas (sin datos 28.1%), el 74.8% fumaba menos de 20 cig/día, 18.9% entre 20 y 39, 4.1% entre 40 y 59 y el 2.2% más de 60 (Tabla 2), sin diferencias significativas entre hombres y mujeres.
Entre los que se les diagnosticó EPOC, el 68.7% fumaban menos de 20 cig/día, 20.7% de 20 a 39, 7.5% entre 40 y 59 y 3,1% más de 60 cig/día. En el grupo sin diagnóstico de EPOC, los porcentajes fueron 76%, 18.5%, 3.5% y 2.0%, respectivamente (tabla 3). Siendo la diferencia significativa para quienes fumaban entre 40 y 59 cig/día en relación con fumar menos de 20, así como también se observa una tendencia de asociación entre EPOC y cantidad fumada, con un p < 0.05 para la tendencia, aunque no sea estadísticamente significativa para cada comparación.
Entre los que desarrollaron EPOC, 70.9% de los hombres y 65.6% de las mujeres fumaban menos de 20 cig/día, 16.9% de los hombres y 26.2% de las mujeres, de 20 a 39, 9.3% de hombres y 4.9% de las mujeres entre 40 y 59 y 2.9% de los hombres y 3,3% de las mujeres más de 60 cig/día
De los 1206 fumadores actuales, el 73,4% piensa en dejar de fumar (75.4% de los hombres y 71.8% de las mujeres), llamativamente indicando en menor porcentaje la intención de dejar de fumar entre quienes tienen EPOC (67.0%) en relación con quienes fuman y no tienen EPOC (74.8%), con un OR estadísticamente significativo. 43.1% intentó alguna vez dejar (42.6% en hombres y 43.5% en mujeres), 46.5% con EPOC, 42.4% sin EPOC, sin diferencias significativas entre ambos. (Figura 1)

En relación con el consejo y apoyo médico para dejar de fumar, en la Tabla 4 se presenta el resumen de esta información.

El 63.5% de los fumadores recibió alguna vez consejo médico (62.9% hombres y 64.9% mujeres), 34.5% no sabe. El 74.6% de los encuestados con EPOC recibió consejo médico y el 61.0% de los que no tenían EPOC al momento de la encuesta. Se observa de este modo mayor frecuencia de consejo médico de dejar de fumar entre las personas con EPOC que entre las que no, con un OR significativo. (Figura 2)

Entre los fumadores anteriores, el 92.2% refiere no haber utilizado ningún tratamiento indicado por un médico para dejar de fumar. De los fumadores actuales, el 7,3% refiere haber utilizado algún tratamiento, siendo el 11.4% los pacientes con diagnóstico de EPOC, frente al 6.4% de los que no lo tienen.
Con relación a fármacos y tratamientos utilizados, lo más usado fue Sustitución con nicotina (chicles, parches, etc.), seguido de Vareniclina. Respecto de los 31 fumadores anteriores, utilizaron, Terapia Sustitutiva con Nicotina (TSN) 38.7%, Bupropión 22.6%, Vareniclina 9.7%. Otros 19.4% y no recuerda el 6.5%. En el grupo de fumadores actuales, 88 refirieron haber utilizado alguna medicación, 23.9% Vareniclina, 12.5% Bupropión, 35.2% TSN, 12.5% otros y 12.5% no recuerda.
El 4,6% de los encuestados que fuman o fumaron indicaron haber realizado tratamientos no médicos para dejar de fumar, siendo más frecuente la respuesta de uso de estos tratamientos entre los que tenían EPOC que entre los que no, aunque la diferencia no fue estadísticamente significativa por poco. La encuesta no específica a que refiere “tratamientos no médicos”. El 2.7% de los fumadores anteriores y el 6,4% de los actuales, refirió haber utilizado alguna vez algún método para dejar no indicado por un médico.
En relación con la exposición al humo ambiental, el 40.2% de todos los encuestados refirió que alguien de su entorno fuma. Para el grupo con EPOC, el porcentaje de exposición es de 42.1% (Tabla 5).

En la población estudiada, el 60.7% ha tenido padre fumador y el 21.3% madre fumadora.
En cuanto a la exposición laboral, en la Tabla 6 se muestra la distribución de encuestados expuestos según el tiempo de exposición y la condición compatible con EPOC en la encuesta.

Según la información, el 54.8% trabajó alguna vez en su vida por uno o más años en un trabajo en el que hubiera exposición a polvos o humo, más frecuente en quienes encuestados compatibles con EPOC (60,4%) que entre quienes no tiene (53.2%), lo cual implica en general mayor riesgo de desarrollo de EPOC en quienes presentaron exposición laboral a humo y polvos, con un OR de 1.30 (IC: 1.07-1.57; p = 0.0085).
También se observa el gradiente en el riesgo en la medida que aumenta la cantidad de años de exposición que relatan los encuestados, pasando de un OR de 0.99 para la comparación entre sin exposición y menos de 10 años a un valor de 1.82 en 30 o más de exposición. El 30.9% refiere menos de 10 años de exposición, 23% entre 10 y 19, 16.6% entre 20 y 29 y 23.3% 30 años o más. La evaluación de la tendencia en los distintos niveles de exposición, mediante la prueba de tendencia lineal (p < 0.005), indica que existe asociación estadísticamente significativa respecto de una tendencia o gradiente en la relación de EPOC con las categorías de años de exposición.
En relación al hallazgo de EPOC, la diferencia sólo fue significativa entre los que tuvieron 30 o más años de exposición (30.7 vs 21.9 %)

Discusión

El estudio EPOC.AR, permitió conocer la prevalencia de EPOC en el país y si bien no estuvo diseñado para analizar específicamente las características del tabaquismo de los encuestados, nos permitió indagar el vínculo entre consumo y exposición de tabaco y la presencia de EPOC en Argentina.
Los datos de tabaquismo de la población con o sin EPOC, son de gran relevancia porque permiten conocer la realidad de los fumadores de los conglomerados estudiados y comparar ambas poblaciones.
De esta manera, observamos que las personas que presentan EPOC son personas consumidoras de tabaco, que dejaron de fumar como que fuman actualmente, estos últimos, muestran mayor riesgo de EPOC ante consumo diario y a mayor cantidad de cigarrillos que ante consumo bajo u ocasional. Respecto al deseo de dejar de fumar fue algo menor en los que tenían diagnóstico de EPOC. A su vez el análisis de la exposición ambiental un alto porcentaje refirió contacto con humo ambiental tanto en su domicilio como en su lugar de trabajo.
Un tercio de la población encuestada en EPOC.AR refirió ser fumador actual, valor muy superior a los referidos en otros estudios poblacionales realizados en Argentina 2015 y en 2018^{6, 7}. Esta diferencia tan significativa, podría ser atribuible a diferencias metodológicas en el tipo de estudio, y a los rangos de edades que tomó estudio transversal dado que en el EPOC.AR se indagaba sobre la presencia de EPOC en la población y no el hábito tabáquico. El rango etario de mayor prevalencia publicado en la Tercer Encuesta Nacional de Factores de Riesgo para Enfermedades No Transmisibles, contemporánea al EPOC.AR, era el de 25 a 34 años⁷.
La prevalencia de EPOC encontrada en EPOC.AR, fue de 14,5%. Comparando con el estudio PLATINO (2005), estudio clásico de prevalencia de EPOC en países de Latinoamérica, el valor fue levemente inferior a los datos obtenidos en Chile, Uruguay y Brasil y significativamente mayor a los de Colombia y México². Esta comparación tiene su limitación al no ser contemporánea, los distintos países referidos han implementado estrategias para reducir esa prevalencia a partir de los resultados. Asumimos que, diez años más tarde, la prevalencia debe ser menor.
Respecto al sexo, los hombres presentaron más EPOC que las mujeres, dato coincidente con la tendencia mundial. En los hombres con EPOC la gran mayoría era fumador actual o anterior, siendo llamativo que, en las mujeres con EPOC, un porcentaje no menor fueron nunca fumadoras, cifra muy elevada si consideramos la falta de exposición al principal factor de riesgo.
Como es lógico y establecido en todos los estudios sobre factores de riesgo de EPOC, la condición de fumador se asocia con EPOC, y no hay diferencia en el riesgo de EPOC entre ser fumador actual o ser fumador anterior, en esta encuesta. Esto se relaciona con el daño progresivo e irreversible que producen los productos de tabaco y es coincidente con los datos obtenidos en IBERPOC, el estudio poblacional de referencia realizado en España, refieren EPOC en el 15% en fumadores, 12.8 en ex fumadores y 4,1 en nunca fumadores⁸.
En cuanto a la frecuencia de consumo de tabaco, como también se ha visto en otros estudios, se puede observar mayor riesgo de EPOC en personas que relataron mayor consumo de tabaco, en sentido lineal con la carga tabáquica^4-8. Quienes fuman diariamente, tuvieron un riesgo mucho más marcado de EPOC cercano a duplicar lo que quienes indicaron ser fumadores no diarios.
En relación al hallazgo de EPOC, más de la mitad fumaban menos de 20 cig/día, y en relación al género, la mayor diferencia a favor de los hombres, se encontró en el rango de 20 a 39 cig/día. No hubo diferencias entre hombres y mujeres con EPOC que continuaban fumando y que dijeron fumar más de 60 cig/día. También es importante destacar que, en cuanto a la cantidad de cigarrillos por día, se observa un gradiente de riesgo con un valor significativo para la tendencia lineal que indica que, a mayor cantidad de cigarrillos por día fumados, mayor riesgo de EPOC.
Se ha descripto que los fumadores que desarrollan EPOC, además de consumir una mayor cantidad de cigarrillos, los fuman con un patrón de inhalación particular: inhalaciones más profundas y de mayor volumen de humo, lo que permite una mayor cantidad de sustancias oxidantes, que eventualmente pueden conducir al desarrollo de la EPOC^{4, 5}.
El deseo de dejar de fumar fue algo menor entre los que tienen diagnóstico de EPOC respecto de los demás fumadores actuales. Sin embargo, casi la mitad de los que tienen diagnóstico de EPOC intentaron dejar alguna vez. Esto es coincidente con las características de los fumadores con EPOC que se describen con mayor dependencia, menor motivación, mayor edad y mayores índices de depresión, lo que los hace una población particular con mayor dificultad para dejar de fumar⁵.
En relación al consejo médico, poco más de la mitad de los fumadores actuales lo recibió alguna vez, siendo algo mayor en los fumadores con diagnóstico de EPOC, sin embargo, un cuarto de los fumadores con diagnóstico de EPOC nunca recibió consejo de dejar de fumar, sabiendo que esta es la medida con mayor evidencia científica para evitar la progresión de la enfermedad. Este es un dato muy importante para promover actividades de mejora, ya que si consideramos que el tabaquismo es la principal causa prevenible de muerte, el consejo médico debería ser impartido sin ninguna duda, por todos los profesionales vinculados a la salud.
Existe evidencia científica suficiente para indicar tratamiento combinado, farmacológico y apoyo psicológico a los fumadores que están dispuestos a dejar de fumar. De quienes refirieron haber sido fumadores anteriores, un altísimo porcentaje refiere no haber recibido ningún tratamiento farmacológico para dejar de fumar y sólo 7 de cada 100 fumadores actuales refiere haberlo utilizado. Los pacientes con EPOC, refieren un porcentaje algo mayor, no obstante, cabe mencionar sobre este análisis, que la diferencia en la recomendación de dejar de fumar entre las personas con EPOC puede estar condicionada, ya que las personas con EPOC son fumadores más habituales y frecuentes que los que no tienen EPOC y el consejo puede estar vinculado al tabaquismo y no por el hecho de tener la enfermedad.
Otro elemento que debemos señalar sobre la indicación médica de dejar de fumar, es el elevado número de falta de respuesta a esta pregunta (sin información en poco menos la mitad) lo que claramente dificulta el análisis de estos datos.
En el bajo porcentaje de fumadores anteriores que usaron tratamiento farmacológico, las drogas utilizadas fueron, en orden decreciente, Tratamiento Sustitutivo con Nicotina (TSN), Bupropion y Vareniclina. En el grupo de los fumadores actuales, TSN, Vareniclina y Bupropion. Se puede observar un cambio de tendencia en la indicación de fármacos, a partir de la aparición de Vareniclina (año 2016), sin embargo, es llamativa la baja utilización de medicación en los fumadores actuales.
Este bajo uso de tratamientos para dejar de fumar que han demostrado hace años evidencia científica, es llamativo y podríamos decir preocupante ya que refleja la subutilización de estrategias eficaces en una enfermedad altamente prevalente y causa de elevada mortalidad. El estudio EAGLES, demostró claramente eficacia y seguridad de las tres opciones de tratamiento de primera línea, aún en pacientes con enfermedad psiquiátrica estable^{9, 10}.
Es para destacar también, el llamativo bajo porcentaje de fumadores que refirió haber utilizado algún método no indicado por un médico.
Un alto porcentaje de la muestra general refirió exposición a humo ambiental y este porcentaje fue mayor aún, en el grupo con EPOC. Es elevado el porcentaje de exposición fundamentalmente en la casa y en el trabajo. Poco menos de la mitad de los pacientes con EPOC refiere exposición a humo de tabaco en su casa.
Casi 7 de cada 100 encuestados refiere exposición en bares y restaurantes, a pesar de la implementación de la Ley Nacional N° 26.687, ley antitabaco promulgada el 13 de junio de 2011.
Más de la mitad de la población estudiada tuvo padre fumador y casi una cuarta parte, madre fumadora. Esto puede corresponder a la curva epidemiológica del tabaquismo con significativa mayor prevalencia de fumadores varones antes de la década del 60.
También fue alto el porcentaje referido de exposición laboral a polvos o humo, incluso mayor en los que tienen diagnóstico de EPOC. Existe, además, un gradiente de riesgo entre los años de exposición y la presencia de EPOC que se ha demostrado estadísticamente significativo.
Resulta de gran importancia resaltar el conocido aumento de riesgo de EPOC en relación al tabaquismo, pero también y sería importante profundizar el estudio, en relación a la exposición laboral a humos.
Consideramos también que sería importante realizar estudios específicos de comparación de las características de tabaquismo en pacientes con o sin EPOC, ya que los datos que analizamos de este estudio, reiteramos, no tenían el objetivo específico de comparar el tabaquismo, lo que podría resultar en una mala interpretación de los datos.

Conclusiones

La mayoría de los fumadores fumaban menos de 20 cigarrillos por día con una mayor prevalencia de EPOC en hombres con un porcentaje mayor de nunca fumadores con EPOC en las mujeres.
Un alto porcentaje piensa en dejar de fumar, algo menor entre los que tienen EPOC que, paradójicamente tuvieron más intentos previos de dejar.
Casi la mitad de los fumadores nunca recibió consejo médico, un porcentaje muy bajo utilizó fármacos para dejar de fumar. Los que tenían EPOC usaron algo más, pero siempre dentro de cifras muy bajas.
Hubo alta exposición al humo de segunda mano en casas y trabajo y 6% en bares y restaurantes a pesar de la vigencia de la ley nacional que lo prohíbe completamente.
Más de la mitad trabajó alguna vez en un espacio donde hubiera polvos o humo y se halló más EPOC en los que refirieron más de 30 años de exposición.
EPOC.AR no fue un estudio diseñado específicamente para analizar las características de tabaquismo de la población, por lo que los datos analizados tienen limitaciones, principalmente en la información que se obtiene sobre población que es o fue fumadora. Sin embargo, los datos obtenidos y los análisis que se desprenden de los mismos resultan muy útiles para la caracterización de la población fumadora y la relación con la existencia de la patología, y se deben tener en cuenta a la hora de realizar campañas de concientización o programas de cesación tabáquica en nuestro país.
Claramente, los datos muestran que el abordaje y tratamiento de los pacientes fumadores con o sin EPOC son insuficientes.
Es absolutamente necesario mejorar el diagnóstico de tabaquismo y su correcto tratamiento, ya que dejar de fumar es y será siempre la medida más efectiva para evitar la progresión de la EPOC.

Anexo 1

Bibliografía

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